Riesgo de aspiración rm/p disminución de la presión del balón del tubo endotraqueal, secreciones respiratorias y digestivas. 00039
Resultados (NOC)
- Estado de deglución 1010
- Estado respiratorio: ventilación 0403
- Prevención de la aspiración 1918
Intervenciones (NIC)
- Precauciones para evitar la aspiración 3200
- Alimentación enteral por sonda 1056
- Aspiración de las vías aéreas 3160
- Ventilación mecánica 3300
Riesgo de infección m/p el tiempo que lleva colocada la vía central, la SV, la vía arterial, los drenajes y la cicatrización de la HQ. 00004
Resultados (NOC)
- Curación de la herida: por primera intención 1102
- Severidad de la infección 0703
Intervenciones (NIC)
- Cuidados de las heridas 3660
- Cuidados del paciente encamado 0740
- Manejo de la hiperglucemia 2120
- Control de infecciones 6540
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p inmovilidad y posiciones corporales (decúbito lateral, decúbito prono). 00047
Resultados (NOC)
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
- Curación de la herida por: primera intención 1102
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101
Intervenciones (NIC)
- Cuidados del paciente encamado 0740
- Manejo de presiones 3500
- Cuidados de las heridas 3660
- Prevención de las úlceras por presión 3540
Vigilancia de la piel 3590. Riesgo de síndrome de desuso m/p incapacidad para la actividad. 00040
Resultados (NOC)
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
- Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas 0205
Intervenciones (NIC)
- Manejo de la energía 0180
- Cambios de posición 0840
- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
- Manejo de la medicación 2380
- Sujeción física 6580
- Presencia 5340
EJECUCIÓN
Respecto a las medicaciones y perfusiones:
- Para la fiebre:
- AB, Antitérmicos: paracetamol, nolotil…
- medios físicos:
- húmedos: paños de agua fría
- secos: aplicación de hielo cubiertos con una tela en axilas e ingles
- Para disminuir agitaciones poner bolos de propofol
- Manejo de las drogas vasoactivas (noradrenalina, dopamina, dobutamina) por prescripción médica, utilizando las correctas vías de entrada y aplicación (siempre colocarlas por una vía exclusiva cada una de ellas):
- deben pasar por una luz de la vía central
- nunca se pasará por esta luz bolos de medicación ya que produce efecto arrastre
- cuando se acabe una perfusión de estos fármacos el cambio del suero se realizará con la mayor rapidez, en cuanto al equipo, se preparará otra bomba con la medicación y un equipo purgado, lo conectaremos al finalizar el anterior.
- Hacer sobrecargas hídricas cuando lo necesite
- Si hay un BH+ à Furosemida (fármacos diuréticos) por prescripción médica
- Si hay un BH – à Perfusión de sueros. Sobrecarga hídrica, administración de drogas vasoactivas. Si es por un sangrado: administración de hematíes, plaquetas y/o plasma fresco congelado pero antes de esto realizar pruebas cruzadas.
- Controles de glucemia, para ir modificando la dosis de IR (según protocolo)
- Tener en cuenta que fármacos como el bicarbonato o el midazolam interaccionan con otros fármacos precipitando (provocan obstrucción de la vía por la que pasan) o potenciando sus efectos.
- Cuando preparemos un fármaco disuelto en un suero para perfusión continua deberemos sacar primero la misma cantidad de suero que vayamos a introducir de medicación.
- Los cambios de los equipos se realizarán cada 48h excepto con el propofol y la NPT (24h) por su elevado contenido lipídico, caldo de cultivo excepcional para los gérmenes.
- Se quiere conseguir que llegue en la escala de Ramsay a 2-3.
Cuidados de la ventilación:
- Comprobación del neumobalón, aspirar secreciones bucales, controlar las emesis
- Aspiración aséptica con sonda de aspiración (con control de aire), el número suele ser el doble que el del TOT, en este caso un 14.
- Revisión del ventilador, las alarmas, los parámetros y las conexiones
- Verificar que están a mano el balón de reanimación (con mascarilla), caudalímetro y alargaderas y que todo el equipo funciona
- Observar su tolerancia al TOT y al ttº ventilatorio
- Comprobar la correcta colocación del mismo y registrar en observaciones de la gráfica de Enfermería el nº a la altura de la comisura bucal. Evitar la deformidad bucal y la curvatura excesiva del tubo.
- Verificar por turno la presión del neumobalón (el máximo será de 25 cm de agua) y avisar ante fugas de gas repetidas.
- Mantenerla si es posible, semiincorporada en la cama a 30-45º. Aspiración de secreciones por tubo orotraqueal (TOT) al menos una vez por turno y siempre que sea necesario, previa auscultación pulmonar. Tras realizarla anotarlo en la gráfica.
- Signos a tener en cuenta para aspirar: Secreciones visibles en el tubo orotraqueal (TOT), sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o ásperos, disnea súbita, crepitantes en la auscultación, aumento de las presiones torácicas y caída del volumen minuto, desaturaciones y aumento de las presiones de gas carbónico, vibración del tubo orotraqueal (TOT), aumento de la frecuencia respiratoria
Técnica de aspiración de secreciones:
- Comprobación previa del equipo de aspiración, no debiendo superar la presión de succión 200 mmHg
- Extremar las medidas de asepsia
- Pre-oxigenación de la paciente
- Con ayuda de la auxiliar, introducir la sonda sin aspirar y retirar la misma con movimientos rotatorios en aspiración continuos durante no más de 15 segundos.
- Vigilar la recuperación de los parámetros respiratorios (SatO2, volúmenes) y posibles complicaciones inmediatas (hipotensión, arritmias, bradicardia…)
- Si las secreciones son muy espesas y existe riesgo de formarse tapón mucoso habrá que instilar suero fisiológico seguido de varias insuflaciones con el balón reanimador
- Se registrarán las características y cantidad de las secreciones en la gráfica
- Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando el acumulo de secreciones, lavar con oraldine diluido si fuese necesario y aplicar vaselina en los labios.
- Cambiar la cinta de sujeción del TOT por turno y su posición al menos una vez cada 24 h y siempre que sea necesario, evitando los puntos de presión continuos. Extremar la vigilancia de posibles desplazamientos o extubación accidental.
- Cambiar el filtro y gusano cada 24 horas
- Realizar fisioterapia respiratoria: Clapping, además de realizarlo con las manos huecas también es útil realizado con una mascarilla ya que no se pierde la forma correcta de darlo.
- Realizar cambios posturales para movilizar secreciones por gravedad
- Vigilar y registrar en la gráfica los parámetros del ventilador: modo ventilatorio (IPPV, BIPAP, CPAP), volumen minuto, volumen tidal, FR, Peep/Trigger, Presión soporte, Presión pico, SatO2.
- Administración de NO a 0’6 L, (disminuyéndolo poco a poco hasta su retirada)
- Las modificaciones de las presiones del ventilador, FiO2 al 100% teniendo en cuenta que más de dos días con el FiO2 al 100% es tóxico, con lo que habrá que ir disminuyéndolo.
- Vigilar los efectos secundarios de las medicaciones como con los EOLOS, posible taquicardia por salbutamol.
- La postura de decúbito prono se realiza para fomentar el funcionamiento de los alvéolos posteriores.
- Prestar atención a las posibles complicaciones que pueden aparecer respecto a los parámetros anteriormente nombrados: ver tabla 1.
Circulación:
- FC y ritmo: alteraciones de estos son signo de hipoxemia y acidosis
- TA invasiva y no invasiva: en ventilación mecánica se produce tendencia a hipotensión por aumento de presiones intratorácicas, y esta aumenta cuanto más se necesita del apoyo de PEEP
- PVC: aparece discretamente elevada
- Temperatura: su aumento puede indicar infección respiratoria, acidosis, descenso de PCO2
- FR y SatO2
- Aspectos a tener en cuenta:
- Durante la inflación del manguito de TA desaparece momentáneamente la curva de SatO2 en el monitor y suena la alarma
- Colocar el pulsioxímetro asegurando una curva correcta y cambiarlo de zona cada cierto tiempo. Si vemos que se cae de forma continua, se puede optar por uno adhesivo.
- Cambio de electrodos cada 24 h por la mañana.
Respecto a la nutrición y eliminación:
- Al principio se le administró solamente la nutrición parenteral total (NPT) y poco a poco se le fue disminuyendo para combinarla con la nutrición enteral (NE).
- Cambiar el equipo de la nutrición parenteral total (NPT) cada 24 horas
- Verificar por turno permeabilidad de sonda nasogástrica (SNG) y existencia de peristaltismo intestinal
- Vigilar la tolerancia de nutrición enteral (NE), recordando su interrupción durante movilizaciones, procedimientos…
- Las diarreas que tuvo los últimos días puede que estén relacionados con el tipo de nutrición administrada (se modifica), como solución se optó por colocarle una sonda Flexi Seal, de este modo se podía contabilizar mejor las deposiciones y se evitaba el riesgo de afectación tisular perianal.
- Monitorización horaria de diuresis
- Controlar y anotar aportes y pérdidas
- Realizar balance hídrico por turno (13h, 20h y 6h) y cada 24 horas, anotar aparición y evolución de edemas