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Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

producidos por obstrucción a la salida uterina del flujo menstrual pueden ser la dismenorrea, dolor durante la ovulación, hematometra o la endometriosis (por probable retorno del flujo menstrual); además existe mayor riesgo de aborto de repetición, placentación anormal en el embarazo (placenta ácreta, íncreta o pércreta), parto prematuro e insuficiencia cervical.

Mientras que el diagnóstico de sospecha viene dado por la clínica y la ecografía en una mujer con antecedentes sugerentes, la histeroscopia es la prueba gold standar, permitiéndonos la valoración de la cavidad uterina así como del grado del síndrome adherencial; por otro lado, proporciona la posibilidad de realización del tratamiento en el mismo paso en muchos de los casos. La histerosalpingografía y la sonohisterografía también pueden aportar datos que orienten hacia esta patología, al observar defectos de repleción en las zonas afectas por las cicatrices. Las analíticas nos van a mostrar un perfil hormonal normal, pero en los escasos eventos debidos a tuberculosis o esquistosomiasis pueden aportar información reveladora de la etiología.

Como ya se ha mencionado, el tratamiento inicial se realiza mediante histeroscopia; en los casos más leves la vaina es suficiente para la resección de las adherencias pero en otros se requiere del uso hábil de las tijeras o, criticado por algunos, el resectoscopio. Es importante realizar una cirugía muy cuidadosa para evitar la tendencia a la formación de nuevas uniones; la mayoría de los estudios apunta a un riesgo de recurrencia postoperatoria del 28% en los casos moderados, y hasta del 50% en los severos, siendo mínima en los leves. Por ello, en muchas ocasiones se coloca tras la intervención una barrera mecánica intrauterina tipo sonda de Foley, globo con solución salina o DIU (con cobertura antibiótica protectora), o se usa tratamiento hormonal secuencial con estrógenos seguidos de progesterona, todo ello enfocado a la prevención de nuevas adherencias. Las pruebas de continuación (histeroscopia, histerosalpingografía, sonohisterografía) son fundamentales para el seguimiento del proceso, y en ocasiones las cirugías adicionales son ineludibles.

La posibilidad de resolución del proceso está relacionada con la gravedad del cuadro; los casos más severos suelen requerir varias intervenciones quirúrgicas y farmacológicas, sin que ello lleve siempre al éxito de la técnica. Los estudios más optimistas muestran que la instauración de la fertilidad se consigue en un 93, 78 y 57% según el síndrome adherencial fuera leve, moderado o grave, respectivamente; además, en el último caso la tasa puede variar considerablemente en función de la edad de la paciente (de un 66% en las menores de 35 años a un 23% en las que superan esa edad).

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