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Síndrome de shock toxico puerperal

Síndrome de shock toxico puerperal

Una de las principales causas de sepsis puerperal es la endometritis, que cuando es tardía suele tener una etiología polimicrobiana, pero en su aparición precoz (primeras 48 horas) es predominantemente monomicrobiana, siendo los principales microorganismos implicados el  Estafilococo aureus, el Estreptococo pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico del grupo A o SGA)  y el Estreptococo agalactiae (Estreptococo hemolítico del grupo B o SGB) (1,2).

Síndrome de shock toxico puerperal

María Isabel Ostabal Artigas. Marta Gurpegui Puente. UCI-Polivalente. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).

Previamente a la profilaxis rutinaria con antibióticos las infecciones producidas por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) eran muy frecuentes. Sin embargo, en la actualidad es más común la infección por Estreptococo beta-hemolítico del grupo B (SGB) (1,2). No obstante, estudios recientes (3,4) indican un resurgir de cepas virulentas de Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) relacionadas con cuadros graves de shock séptico. Presentamos el caso de una mujer con endometritis puerperal precoz por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA), que presentó shock tóxico estreptocócico  con  panmionecrosis uterina y necrosis de colon ascendente y transverso.

Mujer sana de 37 años, sin antecedentes de interés, que tras presentar parto por vía vaginal sin incidencias, en las primeras 24 horas postparto comienza tanto ella como el neonato  con fiebre de hasta 39ºC, malestar general, enrojecimiento dérmico generalizado, acrocianosis distal y dolor abdominal intenso.  TAS/TAD 70/30 mm Hg, taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto (lpm), taquipnea de 25 rpm. PO2/FiO2 = 150. Analíticamente destaca: leucocitos 800/mm3, plaquetas 44.000/mm3, actividad de protrombina de 38%,  INR 2, antitrombina III 40%, pH 7,15 con EB-12, creatinina 2,1 mg/dl, GGT 482 U/l, GOT 250 U/l, GPT 190 U/l y glucemias de 40 mg/dl.  Se realiza TAC abdominal urgente que  evidencia necrosis de pared de colon ascendente y transverso, así como gas  en territorio portal.

Es intervenida quirúrgicamente realizándose hemicolectomía derecha con ileostomía terminal e histerectomía con anexectomía por panmionecrosis aguda abscesificada, detectada durante el acto quirúrgico. Fue instaurado, desde el primer momento, antibioterapia con ampicilina, gentamicina y clindamicina y, a las 48  horas informan del crecimiento de SGA en hemocultivos.

Al 6º día  de estancia en UCI la paciente presenta descamación de piel y zonas de necrosis distales en dedos de manos y pie; no obstante, es  posible iniciar  la retirada del apoyo hematológico, hemodinámico y  respiratorio, mejorando progresivamente  hasta su extubación  al  16º día. Es dada de alta a domicilio al 28º día con seguimiento de las lesiones  necróticas distales en dedos de manos y pies por el servicio de cirugía vascular, teniendo finalmente que amputar la falange distal del 3º dedo del pie derecho.

El neonato también evolucionó de forma favorable, requiriendo inicialmente ingreso en la UCI de neonatología.

Las infecciones por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) en el periodo posparto en países desarrollados son infrecuentes (1), pero pueden variar desde leves hasta a shock séptico e incluso síndrome de shock tóxico (SST) (5) y, asociado a la producción de toxinas piógenas  y factor de necrosis tisular. Es reseñable que todas las formas de infección estreptocócica habían demostrado una gran atenuación en las últimas décadas en términos de incidencia y severidad (1-5). Esto se atribuyó a una mejoría de la situación socioeconómica; sin embargo en los últimos años y, a nivel mundial, se ha notado un aumento marcado de infecciones agresivas por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) (3,4).

Esta bacteria, frecuentemente, ataca a gente joven y previamente sana, como es nuestro caso. La puerta de entrada  está localizada en la piel y tejidos blandos, muchas veces poco aparente o desencadenada por un trauma trivial y no penetrante, siendo el curso de la infección muy rápido y, frecuentemente fatal incluso bajo tratamiento antibiótico teóricamente efectivo. La patogénesis de las infecciones invasivas producidas por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) se ha asociado a factores de virulencia de las bacterias y, en un estudio prospectivo en mujeres con sepsis puerperal confirmada por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA), la morbilidad se asociaba al serotipo M1, M3 (3,4).

La gran mayoría de estas cepas agresivas elaboran toxina eritrógena (toxina pirogénica estreptocócica de tipo A o B) y que es la responsable del eritema generalizada (1-5). El resurgir de cepas virulentas de Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA) puede condicionar en el periodo puerperal  la aparición de síndrome de shock tóxico (SST) y fallo multiorgánico.

En nuestro caso, existieron criterios diagnósticos de síndrome de shock tóxico (SST) (5) (aislamiento del germen en hemocultivo, hipotensión, coagulación intravascular diseminada, afectación hepática, renal y pulmonar con síndrome de distrés respiratorio y exantema generalizado, así como necrosis de tejidos blandos y miositis.  En cuanto a la forma de manifestarse, no hemos encontrado ningún caso en que haya sido necesario hacer una hemicolectomía derecha por colitis isquémica localizada en esa zona, fenómeno que achacamos a trombosis dentro del contexto de la coagulación intravascular diseminada

BIBLIOGRAFÍA

  1. Calhoun B, Brost B. Emergency management of sudden puerperal fever. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1995: 22:357-67
  2. Solomkin JS, Mazusk JE, Baron EJ, Sawyer RG, Nathens AB, Di Piro JT et al. Guidelines for the selection of anti infective agents for complicated intraabdominal infections. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:997- 1005
  3. Scottish Centre for Infection and Environmental Health. Outbreaks of group A streptococcal infection. SCIEH Weekly Rep 2001; 35(2001/22):144-8.
  4. Scottish Centre for Infection and Environmental Health. Group A strep-tococcal infections in Scotland. Last access 10/2010.Available from: http://www.hps.scot.nhs.uk/ewr/subjectssummary.aspx?subjectid=115
  5. Baxter F, Mc Chesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome. Cita. Medline