- Historia de apnea
La apnea es considerada como un episodio aparentemente letal (EAL), se describe como una apnea brusca con cambios en la coloración (cianosis o palidez, y más raramente enrojecimiento o plétora), en el tono muscular (hipotonía o hipertonía), y con sensación de muerte inminente, ambos eventos, apnea y síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), comparten muchos de sus factores de riesgo 37.
Hallazgos recientes sugieren una hiperestimulación del sistema inmunitario mucoso en el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), quizás causada por factores microbianos. Una simple estimulación mucosa puede conducir a un aumento de la producción de citocina que desencadena, él circulo vicioso, primero activando el sistema inmunitario y luego deprimiendo la respiración, lo cual conduce a una hipoxia y en algunos casos a la muerte.
Varios estudios publicados sobre este tema, encontraron que los bebés que habían fallecido por muerte súbita tenían niveles de serotonina más bajos de lo normal en el tallo encefálico 38,39. La serotonina regula la respiración, el ritmo cardiaco y la presión sanguínea mientras dormimos. En estos estudios se halló que, los niveles de serotonina y TPH2 eran 26 por ciento y 22 por ciento más bajos respectivamente en los bebés que murieron por síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), en comparación con los que fallecieron por otras causas.
La apnea y otros problemas respiratorios probablemente estén implicadas en los mecanismos últimos del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), pero no parecen ser precursores inmediatos o factores causales del SMSL 17,39.
Factores ambientales
- Posición para dormir
El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) en múltiples estudios. Es el principal factor de riesgo modificable 5,8,17,40,41,42,43,44,45
Las campañas para evitar el decúbito prono durante el sueño en los lactantes han conseguido una disminución del 30 al 50% en la tasa de mortalidad por síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) en todos los países donde se ha conseguido disminuir drásticamente la prevalencia de esta postura 5,8,17,40,41. Su incidencia ha decrecido drásticamente en países en los que se ha adoptado la posición supina sin embargo, en los últimos años este descenso se ha estabilizado. En los países en los cuales se han implementado campañas aconsejando la posición supina, se ha conseguido una prevalencia del cúbito prono durante el sueño menor del 10 % de los lactantes, que es el objetivo propuesto en los países desarrollados 46.
Al disminuir drásticamente la posición prona, la postura “de lado” adquiere cierta relevancia. El decúbito lateral, es igualmente un factor de riesgo al ser considerada “inestable” dada la mayor probabilidad de que el niño, acabe durmiendo en prono al perder esa posición. Además El decúbito lateral en niños prematuros y/o de bajo peso duplica el riesgo de SMSL 47.
Uno de los argumentos más frecuentes por el cual el equipo de salud y los padres prefieren no colocar a los niños en posición boca arriba para dormir, es el gran temor al atragantamiento o a la aspiración en posición supina 48,49,50. Varios estudios en diferentes países han demostrado que no se produjo un aumento en la incidencia de aspiración desde la recomendación sobre el cambio de posición 44,51.
En el año 2013, la Sociedad de Gastroenterología, Nutrición y Hepatología Pediátrica de los Estado Unidos ratificó su recomendación de que los niños con reflujo gastroesofágico (RGE) debían dormir boca arriba 52. Dicha Sociedad expresa que la posición prona debe considerarse aceptable exclusivamente cuando el niño está despierto y, es observado por un adulto. Se debe ubicar en posición prona durante el sueño a aquellos niños en los que el riesgo de muerte por aspiración es mayor que el riesgo de muerte súbita (ejemplo: niños con trastornos neurológicos graves y niños con secuencia de Pierre Robin) 53,54
Según los expertos el decúbito supino es la posición que ha de recomendarse, a pesar de que los lactantes duermen algo menos y se despiertan con más frecuencia.
Un efecto colateral de la posición supina para dormir es el de favorecer el aplanamiento occipital asimétrico o simétrico, lo que se conoce con el nombre de plagiocefalia posicional (PP). Tiende a corregirse de modo espontáneo cuando el niño es capaz de rotar la cabeza 5.
- Ambiente que rodea al sueño
Independientemente de la posición de la cabeza, cuando el niño duerme sobre una superficie blanda, se incrementa el riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), dormir sobre un colchón o, en general, sobre una superficie blanda ha resultado ser un factor de riesgo independiente para el SMSL. La combinación de posición prona y superficie blanda llega a alcanzar una OR de 21 (IC 95%, 7,8-56,2) 7.
Los objetos sueltos presentes, en la cuna, como colchas, mantas, almohadas y protectores constituyen, sin tener en cuenta la postura para dormir, un factor de riesgo con una OR de 5 en algunos trabajos, como mecanismo causal, al cubrir la cabeza del pequeño, provocarían su ahogamiento o asfixia, aunque este extremo no se ha podido demostrar, excepto por su evidencia epidemiológica 55,56,57.
Thach y cols., en 2007 comunicaron 27 casos de niños fallecidos en 10 años, cuyas muertes fueron atribuidas a sofocación o estrangulamiento con protectores 58. Rossato reseña en 2013, el incremento de las muertes por sofocación, asfixia o entrampamiento de la cabeza relacionado con el uso de nidos de contención, posicionadores y almohadillas laterales 59. Con datos compilados en Estados Unidos de América, Nueva Zelandia, Australia y en Europa, Moon & Hauck informan que la ropa de cama colocada por debajo del niño o alrededor de él incrementa el riesgo de SMSL con odds ratio de entre 3,1 y 6,760. En aquellos niños que están habituados a dormir excesivamente arropados no se altera el tiempo de sueño, el despertar espontáneo o la variabilidad de la frecuencia cardíaca 61, pero el riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) aumenta con la cantidad de ropa que se pone sobre un niño. No queda claro si esto está en relación con el mayor riesgo de ahogo o por el aumento de temperatura 17,40.
Existen numerosos estudios que informan de la asociación del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) y el hecho de dormir con el pequeño en la misma cama (colecho)7,17,40,55. Cuando ninguno de los padres fuma, y el bebé tenía menos de 3 meses, era alimentado con leche materna y sin otros factores de riesgo, la ORa para compartir habitación versus compartir cama fue 5.1 (2.3 a 11.4) 43. Este riesgo se incrementa si el lactante tiene menos de 3 meses de vida, es hijo de madre fumadora y si la superficie sobre la que duerme, es blanda, o se trata de un sofá. También si existen objetos con riesgo de ahogo o asfixia, como los referidos arriba y si la cama es compartida tanto por los padres como por otro hermano o cuando quien comparte la cama ha consumido alcohol 7,17,40,62.
Existen estudios que relacionan el colecho, con el hecho de facilitar la lactancia materna 63. Parece existir acuerdo en que bastaría compartir la habitación, sin compartir cama, para favorecer la lactancia materna sin incurrir en factor de riesgo40,48.
Las sillas de coche, especialmente diseñadas para llevar a los niños en el automóvil, son usadas a veces, de forma inapropiada, para que los pequeños duerman en ella, el uso de estas sillas especialmente en los niños más pequeños ha sido asociado con síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), independientemente que éstos haya nacido prematuramente o no 64.
El mecanismo implicado estaría en relación con la postura que potenciaría el reflujo gastroesofágico y podría reducir la oxigenación en los más pequeños 17,40
Factores Protectores
- Uso del chupete:
En las más recientes recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), se recoge la sugerencia del uso del chupete durante el sueño, procurando que no interfiera con el establecimiento de la lactancia materna. 5
Usar el chupete durante el sueño tiene un efecto protector del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), con una asociación sin causalidad con una OR de 0,71. Se calcula que con el uso del chupete al dormir se evitaría una muerte por cada 2733 niños. 1
Las explicaciones causales propuestas para explicar la relación entre ambas variables fueron: la presencia del chupete puede proteger la vía aérea del niño; succionar el chupete, o su presencia, puede disminuir la probabilidad de apnea, y el uso del chupete puede reducir comportamientos del sueño de alto riesgo, como la posición de decúbito prono. 65
Por lo que se ha visto en los diferentes estudios, el efecto protector del chupete se obtiene en el sueño que se inicia usando chupete, mientras que sólo algunos, y en menor magnitud, lo detectan por el uso habitual. Es decir, si es usuario habitual, pero no lo utiliza en esa noche, disminuiría o incluso desaparecería tal efecto protector.
Pero el mayor limitante es la posibilidad de efectos perjudiciales asociados. Estos efectos serían: la disminución de la duración de la lactancia materna, las infecciones asociadas, la maloclusión dental, el riesgo de accidentes, etc. 66
Las recomendaciones actuales son ofrecer al niño el chupete para dormir en todos los episodios de sueño durante el primer año: 67
-Ofrecérselo al ponerlo a dormir en decúbito supino y no reintroducirlo en la boca una vez que el niño se haya dormido. Si el niño no quiere el chupete, no forzarlo.
-No mojar el chupete en ninguna sustancia dulce.
-Limpiar el chupete y sustituirlo por otro nuevo con frecuencia
– En el caso de lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida, cuando la lactancia materna ya está establecida. La creencia de que el chupete interfiere con la lactancia materna no está suficientemente confirmada.