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Síndrome mononucleósido a estudio. Reporte de un caso.

proporción exacta es difícil de estimar. La primoinfección por VIH cursa de forma sintomática entre el 25-75% de los casos y habitualmente se presenta como un cuadro similar a la mononucleosis infecciosa. Dado lo inespecífico del cuadro inicial, el diagnóstico de VIH puede pasar desapercibido y confundirse con otros procesos, y, como hemos dicho antes, en esta fase suele la serología del VIH puede ser aún negativa. Es importante el diagnóstico de sospecha, ya que el tratamiento precoz disminuye la incidencia de complicaciones y los pacientes en esta fase son altamente contagiosos.

La aparición de síntomas suele ser a partir de la 2ª a 4ª semana desde la exposición, aunque se observan también periodos de incubación más prolongados, hasta de 10 meses. Es posible que la forma de adquisición del virus, así como la cantidad de inóculo, influyan en la duración del periodo de incubación. La mayoría de los síntomas asociados con la infección aguda de VIH se resuelven solos. En cualquier caso la duración y severidad de los síntomas puede variar de un paciente a otro.

En cuanto a los signos y síntomas, existe una gran variedad asociados con la primoinfección VIH. Los más comunes son fiebre (siendo este el más constante), adenopatías, odinofagia, rash cutáneo y afectación de mucosas, mialgias/artralgias y cefalea, así como astenia. En los casos sintomáticos la afectación cutánea se produce entre el 60 y el 75% de los pacientes en forma de exantema maculopapuloso, eritematoso, poco pruriginoso.

En la práctica totalidad de los casos las lesiones se localizan en cara, cuello y región superior del tronco, pudiendo extenderse también al resto del cuerpo, incluyendo palmas y plantas. Ninguno de ellos son específicos de la infección por VIH, pero ciertas características, especialmente la duración prolongada de los síntomas y la presencia de úlceras mucocutáneas son sugestivas del diagnóstico. La afectación de las mucosas se encuentra en el 25% de los casos en forma de enantema en paladar blando y de ulceraciones en mucosas oral, esofágica y anogenital, coincidiendo presumiblemente con el lugar de inoculación del virus. La presencia e incremento de la severidad y la duración de los síntomas parecen ser factores de peor pronóstico.

Los síntomas constitucionales como fiebre, fatiga y mialgias, son los más comunes. La fiebre entre 38-40ºC suele estar presente en la mayoría de los pacientes sintomáticos. Las adenopatías se suelen objetivar en axila, zona occipital o zona cervical. Estas se suelen desarrollar durante la segunda semana de la enfermedad. También puede presentar hepatoesplenomegalia.

La odinofagia es una manifestación frecuente en la primoinfección. El examen físico revela edema e hiperemia en faringe, usualmente sin exudado. Las úlceras mucocutáneas son una manifestación distintiva de la infección.

En cuanto al rash cutáneo, se observa con frecuencia en primoinfecciones sintomáticas. La erupción típica ocurre a las 48- 72 horas del inicio de la fiebre y suele persistir durante 5-8 días. La distribución típica abarca la zona superior del tórax, escote y cara, pudiendo extenderse hacia extremidades, incluyendo palmas y plantas. Las lesiones suelen ser pequeñas, bien circunscritas, ovaladas o redondeadas, máculas o maculopápulas eritematosas. Otras lesiones cutáneas menos frecuentes son la erupción urticariforme, vesículas y pústulas. El prurito es inusual y cuando está presente no suele ser intenso.

Pueden aparecer síntomas gastrointestinales, como náusea, diarrea, anorexia, pérdida de peso… Otras manifestaciones pueden ser pancreatitis o hepatitis pero estas son raras. Las manifestaciones neurológicas de la primoinfección son la cefalea, descrita como dolor retroocular que empeora con movimientos oculares, así como otros más graves, pero inusuales como meningitis asépticas, encefalopatía, mielopatía o afectaciones del sistema nervioso periférico. En cuanto a las infecciones oportunistas, estas, están asociadas con estadios avanzados, aunque pueden verse casos (muy raros) en la primoinfección.

El diagnostico diferencial de este cuadro se debe realizar con procesos infecciosos como la mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr virus (EBV) o citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, rubeola, sífilis, hepatitis víricas y gonorrea entre otras. Hay una serie de datos que nos podrían ayudar al diagnóstico, como por ejemplo, las úlceras en mucosas, las cuales son inusuales en otros procesos (a excepción de la sífilis), por lo que como hemos comentado antes, nos harían sospechar; el rash no es tan común en la toxoplasmosis, en la infección por citomegalovirus (CMV) o en la mononucleosis por Epstein-Barr virus (EBV) (salvo cuando hay administración de antibióticos en esta última), el rash de la primoinfección por VIH podría ser similar a la pitiriasis rosada pero con síntomas sistémicos.

El diagnóstico de la infección aguda o temprana de VIH se establece mediante la detección de la viremia en el contexto de un patrón serológico. Sin embargo, debido a la creciente sensibilidad de los test disponibles, un individuo con infección aguda o temprana por VIH (es decir, infectados dentro de los seis meses anteriores) ya puede presentar test serológicos completamente reactivos además de viremia detectable. En estos casos, para establecer si la infección es aguda/temprana/establecida es necesaria la clínica, la historia de la exposición, y cualquier prueba serológica previa disponible.

Algoritmo diagnóstico: Cuando se está considerando la posibilidad de infección aguda o temprana del VIH, habrá que realizar el test serológico más sensible disponible (idealmente, un test combinación antígeno / anticuerpo), además de una prueba virológica de VIH (carga viral). Deberiamos utilizar una prueba de carga viral basado RT-PCR, si está disponible. Una prueba virológica VIH positiva, es generalmente indicativo de infección por VIH. El tiempo aproximado de infección (es decir, temprano