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Síndrome de Stevens-Johnson por glibenclamida. Presentación de un caso

por síndrome de Stevens-Johnson, que tuvo un paciente el cual admitimos en el servicio de urgencias de nuestro hospital provincial “Saturnino Lora Torres”, en abril del año 2013.

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino, negro de 75 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial para lo cual lleva tratamiento con captopril 25mg 2 tabletas diarias y de diabetes mellitas para lo cual llevaba tratamiento con glibenclamida 5mg 6 tabletas diarias, desde el 13 de marzo. Refiere el familiar que desde el día 22 o 23 de este mes el paciente comenzó con prurito generalizado y comenzaron a salirle lesiones vesiculosas primero y luego ampollosa, las cuales fueron aumentando en número y se extendieron por el tronco, cara, y la parte proximal de las cuatro extremidades, debido a esto el día 27 de marzo en la consulta con el especialista en medicina interna deciden suspenderle todos los medicamentos. Este cuadro clínico fue empeorando progresivamente, y el dia 2 de abril recibimos al paciente en el servicio de urgencias de nuestro hospital, hipotenso, taquicárdico, con signos de deshidratación severa, con láminas de epidermis necróticas en la cara, lesiones desepitelizadas en región proximal de ambas extremidades, el tórax, la espalda y glúteos, con exantemas, la mucosa oral y conjuntiva ocular muy inflamada y con punteado hemorrágico. Es reportado de grave y hospitalizado.

Se indicó hemoquímica completa, Rx de tórax, cultivo de secreciones, seguimiento clínico, dermatológico, oftalmológico y de otorrinolaringología, medidas generales de sostén, abordaje venoso profundo, monitorización cardiorrespiratoria, oxígeno por catéter nasal, sonda vesical y registro de balance hidromineral.

Se administró hidratación parenteral, albúmina humana al 20%, ceftriaxona 1 gramo Intravenoso (IV) cada 12 horas, hidrocortisona 500mg vía intravenosa (iv) cada 8 horas, ranitidina 50mg vía intravenosa (iv) cada 12 horas, dipirona 600mg Intramuscular si fiebre. Por vía tópica se administró gentamicina en crema dos veces al día, fomentos de solución salina fisiológica al 0.9% en pliegues infraabdominales cada dos horas por 30 minutos, baños de permanganato de potasio (solución acuosa) 1×16000, fomentos de suero fisiológico constantes en ambos ojos, gentamicina (col. 0.3%) una gota en ambos ojos cada 3 horas.

Resultado de los complementarios: Hemograma con diferencial, Hemoglobina 94g/l, Leucocitos 12.0×109/l, Polimorfonucleares 0.82, Linfocitos 0.28, creatinina 150 µmol/l, Glucemia 11.0 mmol/l. Radiografía de tórax: lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares.

Luego de estabilizado el paciente, en las salas de observaciones y UCIE, se traslada al servicio de dermatología del hospital “Juan Bruno Zayas”.

Discusión.

En 1993, para la realización de un estudio de casos y controles se planteó la necesidad de definir inequívocamente estos cuadros. Se publicó una clasificación basada en el tipo de lesiones y el porcentaje de superficie corporal erosionada o erosionable (con signo de Nikolsky). La conclusión fundamental del trabajo era que, de forma reproducible, se pueden distinguir el eritema multiforme mayor y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). Esta propiedad de la clasificación supuso una importante novedad, facilitando la realización de estudios clínicos sobre grupos homogéneos de pacientes. Así, los pacientes con eritema multiforme mayor presentan, además de las erosiones mucosas, placas en diana típicas (menores de 3 cm, con más de tres anillos concéntricos bien definidos, y alguno de las cuales es edematoso, pudiendo tener un centro ampolloso), con distribución predominantemente acra (1). No se encontraron casos con más del 10% de superficie corporal afectada.

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ocasiona también erosiones mucosas, pero las lesiones corporales son máculas de tono purpúrico, con tamaño y forma irregulares, tendencia a la confluencia, signo de Nikolsky y localización predominante en el tronco, no observándose lesiones en diana típicas. Lo que distingue clínicamente eritema multiforme mayor y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) no es el número de mucosas afectadas como se afirmaba previamente, sino la morfología de las lesiones. Posteriormente surgieron pruebas de que ambos responden a etiologías distintas, e incluso de que su histología es distinta. El eritema multiforme mayor suele ser recurrente, postinfeccioso, con baja morbilidad y nula mortalidad. Histológicamente presenta un patrón inflamatorio, con infiltrado liquenoide y necrosis de queratinocitos basales. El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una enfermedad inducida casi exclusivamente (si no exclusivamente) por fármacos, con una mayor morbilidad y mortalidad. Presenta un patrón histológico en el que predomina la necrosis epidérmica, con escasa inflamación.

La diferencia entre el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrolisis epidérmica tóxica, es el porcentaje de superficie afectada, el sss afecta entre un 10 y un 30% de superficie de la piel y la necrolisis epidérmica tóxica afecta más del 30%.

Dentro de las características del complejo Stevens-Johnson /necrolisis tóxica epidérmica, el paciente presentaba las siguientes:

1. Lesiones desepitelizadas: vesículas, ampollas, costras, láminas de epidermis necróticas, erosiones y exantemas con signo de Nikolsky positivo.
2. Distribución predominantemente truncal, cara, tronco y parte proximal de las extremidades.
3. Lesiones mucosas y/o viscerales.
4. Este paciente presentaba entre un 10 y un 30% de la superficie corporal afectado.

El período de tiempo transcurrido desde la administración del medicamento hasta la aparición del cuadro clínico está descrito que es de 1 a 3 semanas, en el primer episodio, el cual corresponde con el periodo de tiempo transcurrido desde que el paciente consumió el medicamento hasta la aparición de los primeros síntomas de este síndrome. Se refiere además que este periodo puede variar dependiendo del tipo de fármaco y que cuando ocurre una recidiva del cuadro suele aparecer a las 48 horas de administrado el medicamento.

Cualquier fármaco es susceptible de desencadenar este cuadro clínico, pero las sulfamidas es el grupo farmacológico que se asocia con mayor frecuencia a la aparición del síndrome Stevens-Johnson /necrolisis tóxica epidérmica (24-35%), y la glibenclamida es una sulfonilurea.

Otros anticonvulsivantes (10-18%), antiinflamatorios no esteroideos (43-5%), y el alopurinol (36%)7.
La Fisiopatología de la enfermedad sugiere que los metabolitos activos de los medicamentos se comportan como haptenos unidos a proteínas en la membrana basal y en los puentes de fijación de las células epidérmicas mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con liberación de citoquinas. Esto genera una reacción tóxica y una necrosis celular directa que induce a la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos, lo que suscita la separación extensa de la epidermis y las mucosas 8

El mecanismo patogénico fundamental parece ser una alteración cuantitativa y cualitativa de la citotoxicidad celular retardada, que actúa contra los queratinocitos. En concreto se trataría de una respuesta de memoria inmunológica en la