Se han intentado muchas clasificaciones, los autores clásicos casi siempre se han referido a dos grupos: a) megacolon congénito o Enfermedad de Hirschsprung y b) megacolon del adulto; nosotros preferimos utilizar en éste último el término de megacolon adquirido.
El megacolon tóxico complicación severa de las enfermedades inflamatorias del colon no debe ser incluida en ésta clasificación, por ser un fenómeno agudo y que revierte si se controla la causa desencadenante.
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS.
En 1959 en más de tres mil personas -todas del medio rural de Puno (3,850m de altura)- que fueron evaluadas con radiografía de tórax, llamó la atención observar en forma preponderante el hemidiafragma izquierdo más elevado que el derecho; además en lugar de la cámara aérea gástrica se veía una asa colónica interpuesta llena de gas.
Alfonso Bouroncle en una encuesta tuberculino-radiológica para descubrir casos de tuberculosis en el Departamento de Puno, describe radiografías en las que el colon eleva tanto el hemidiafragma izquierdo que incluso simulan hernias diafragmáticas.
Las radiografías del colon con enema baritado de contraste, demuestran claramente el colon elongado y ancho, especialmente el asa sigmoidea que puede dar formas de «M», «W» u «O»; igualmente el colon transverso a veces desciende hasta la cavidad pelviana.
ASPECTOS ANATÓMICOS.
En las intervenciones quirúrgicos por diversas causas, así como en las necropsias, se observan las asas colónicas de gran volumen y longitud, con tenias o cintillas colónicas anchas (25 cm).
Las longitudes del sigmoides y del colon medidas por investigadores peruanos y bolivianos son mayores a las descritas en los textos clásicos de anatomía: Testud Jacob 48 cm y 155 cm, Oviedo 71 cm y 191 cm, Escudero 84 cm y 171 cm, Frisancho 68 cm y 191 cm; también los diámetros del sigmoides son mas grandes: Testud Jacob 2.5 cm, Oviedo 8 cm y Frisancho 7.5 cm.
Salta a la vista la mayor longitud del colon en los andinos del Perú y Bolivia; además las asas colónicas tienen el lumen amplio con pocas haustras a diferencia del colon de los habitantes del llano.
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena): se procede a la desvolvulación, sigmoidectomía y anastomosis término-terminal en un solo tiempo.
En los pacientes en mal estado general y asa colónica gangrenada se realiza la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía en «cañón de escopeta», es decir a lo Paul Mickulicz; si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los límites con el recto se practica la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía a lo Hartmann.
Clasificación
Según su topografía y los elementos comprometidos, los vólvulos del colon derecho pueden ser:
- Ileo-ceco-colónicos.
- Ceco-colónicos (del ciego y colon derecho).
- Vólvulos del ciego.
Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vólvulos en agudos y crónicos, siendo estos últimos formas incompletas o iterativas de los vólvulos del colon derecho.
Es uno de los vólvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los 20 y 60 años teniendo predilección por los sujetos jóvenes.
Etiopatogenia
Para que se produzca una volvulación, deben existir:
a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente móvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotación que pueden llevarlo al vólvulo.
El ciego móvil, debido a una falta de fijación o coalescencia, es la anomalía del desarrollo más frecuente de esta porción del intestino; ésta es una condición indispensable para que se produzca el vólvulo.
b) Factores determinantes: Se menciona la ingestión de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensión gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formación de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc.
Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulación del colon derecho está favorecida por tres condiciones que son: válvula ileocecal continente, distensión cecal y estrechez del colon ascendente.
El vólvulo cuyo eje de rotación ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la línea media. El giro puede variar entre 90º y 360º y aún más. Según la altura que pasa la línea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon.
Las torsiones mayores de 180º producen una obstrucción vascular con isquemia y necrosis que se halla en relación directa con las horas de evolución del cuadro.
Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego.
Cuadro Clínico
Según el grado de torsión y compromiso vascular el cuadro clínico variará entre los episodios de suboclusión intestinal característicos de las formas crónicas y recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas.
En el primer caso predomina el síndrome de lucha; hay falta de eliminación de materia fecal y gases; esto puede concluir con despeños diarreicos-gaseosos por destorsión espontánea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisión de los síntomas debido al compromiso vascular con rápida estrangulación del asa volvulada. Aquí la sintomatología es la de una estrangulación colónica en asa cerrada con gran distensión, la que se halla en íntima relación con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstrucción
Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el síndrome peritonítico.
La distensión abdominal es evidente produciendo una asimetría abdominal con vacuidad en fosa ilíaca derecha y abombamiento ovoide timpánico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la línea media.