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Trastorno Bipolar. Diagnóstico diferencial. Presentación de un caso

En el curso de un estudio prospectivo de cohortes Zúrich que abarca un período de 26 años, el 39% de los sujetos con diagnóstico primario de trastorno unipolar, había sido finalmente asignado a un grupo bipolar. 12

En el estudio de Dominika, se obtuvo que el tercio de los sujetos diagnosticados con trastorno depresivo, se convirtieron en trastorno bipolar. La velocidad de la conversión fue de 1,8% por año, así mismo en este estudio se concluyó, que la edad joven, la aparición repentina o la edad temprana de inicio, múltiples episodios de depresión, síntomas psicóticos, historia de episodios de hipomanía, retraso psicomotor, y el antecedente de un diagnóstico de trastorno bipolar en la historia de la familia constituyen los principales factores de riesgo para la conversión de diagnóstico de trastorno depresivo a trastorno bipolar. 13

Los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar, que comienzan con episodios depresivos parecen ser un mayor riesgo de morbilidad a largo plazo, la discapacidad, y el suicidio, así mismo si se encuentra alguna comorbilidad, como el trastorno de estrés postraumático. 14-18

Nuevas evidencias sugieren que la historia de trauma puede estar relacionado con la etiología y el curso de trastorno bipolar.19, 20

La pérdida de padres en edad temprana, aumenta el riesgo de trastorno bipolar. 21

Así mismo se describe que la enfermedad bipolar puede ser tanto una consecuencia de eventos traumáticos (desastres, ataque físicos o sexuales) y también como adversidades interpersonales (por ejemplo, hechos violentos). 19, 22

Se ha sugerido, pero no se ha estudiado todavía sistemáticamente, que la exposición a trauma interpersonal sigue al inicio de trastorno bipolar, pudiendo ser el resultado de la falta de criterio y conductas de riesgo (consumo de sustancias, irritabilidad) que parcialmente definirían episodios de hipomanía y manía. 19

En el siguiente caso se describe el cambio de diagnóstico en un paciente atendido en el hospital psiquiátrico número 22, IMSS.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 49 años de edad, casado, escolaridad licenciatura, religión católica, tiene negocio propio, cohabita con esposa y dos hijas en casa propia, que cuenta con todos los servicios.

Antecedentes. Niega enfermedades psiquiátricas en la familia. Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías negadas. Refiere accidente de moto a la edad de 15 años, sin pérdida de la conciencia, solo lesiones superficiales en miembros pélvicos.

Psicobiografia. Desarrollo psicomotor aparentemente normal, relaciones interpersonales caracterizadas por ser de larga duración, adecuado desempeño escolar, se le caracteriza por ser espontáneo, emprendedor, de muchos amigos.

Padecimiento actual. Inicia hace 2 años, cuando es amenazado verbalmente de su integridad física así como de su familia, teniendo que pagar una cuota por 6 meses, y en una ocasión donde viaja, es secuestrado por un lapso de 24 horas, refiere que se le agrede físicamente, desde entonces comienza con miedo generalizado, recuerdos angustiosos recurrentes del evento, evita salir de la casa, expectativas negativas persistentes, de que no puede confiar en nadie. También presenta hipervigilancia, problemas de concentración, insomnio de inicio, taquicardia, palpitaciones, diaforesis, razón por lo que acude con médico privado tras continuar con sintomatología por un periodo de 3 meses, se le diagnóstica trastorno de estrés postraumático, y es tratado a base de antidepresivo y benzodiacepinas no especificadas, así como terapia individual, pero el paciente abandona el tratamiento refiriendo problemas económicos para continuar el tratamiento.

Dos meses después refiere agudización del cuadro, debido a que se agravan sus problemas económicos, agregándose anhedonia, astenia, adinamia, retraso psicomotor notable, culpabilidad excesiva, llanto espontáneo, ideas de tristeza, ideas de muerte e ideación suicida, presentando intento de suicidio al ingerir veneno no especificado, se arrepiente al estar ingiriéndolo y le cuenta a su esposa, quien lo lleva a urgencias, donde se decide su internamiento para vigilancia, se estabiliza, y se canaliza posterior a 24 horas al hospital psiquiátrico número 22, IMSS, en el cual tras entrevista y exploración se decide su internamiento, se maneja a base de fluoxetina 20 mg, iniciando de manera gradual, así como alprazolam 2mg dosificado en caso de ansiedad, permanece 10 días hospitalizado, refiriendo mejora significativa. A las dos semanas de su egreso, acude al servicio de urgencias, donde su pareja, lo refiere hipersexualizado, verborreico, hipercinético, a la entrevista se observa al paciente con múltiples errores de juicio, y se decide su internamiento. Se realiza estudios laboratoriales, incluyendo perfil tiroideo, siendo el resultado de todos los laboratoriales dentro de parámetros normales.

Requiere de una estancia de 3 semanas, en su internamiento se observa un comportamiento desorganizado, a su egreso se maneja a base de risperidona de 2mg 1 tableta cada 24 horas y valproato de magnesio 200 mg una tableta cada 8 horas, y se suspende fluoxetina. Actualmente se mantiene en consulta externa de psiquiatría, se realiza psicoeducación individual y a toda la familia, se le ha observado estable, sin recaídas hasta el momento, mantiene esquema farmacológico, así como terapia psicológica individual.

Conclusiones

Los expertos concuerdan, que el trastorno por estrés postraumático, así como el trastorno bipolar, se correlaciona con un mayor riesgo de conductas suicidas, por lo cual advierten que los profesionales de la salud mental deben incrementar las precauciones en los sujetos con cualquiera de estos diagnósticos, aún mas si tienen ambos diagnósticos.

En el caso se puede observar como un paciente es diagnosticado con un trastorno por estrés postraumático, y posteriormente como un trastorno depresivo mayor, y posteriormente abre con un cuadro caracterizado por manía y psicosis, estableciéndose un diagnóstico de trastorno bipolar II.

La atención precoz, así como