ETIOPATOGENIA
La causa de la esclerosis múltiple (EM) se desconoce, pero se sospecha que existe una interacción de factores ambientales en pacientes genéticamente predispuestos, que da lugar a un trastorno inmune cuyos protagonistas son las células T y en el que intervienen otros mediadores de la inmunidad humoral (como anticuerpos específicos contra antígenos del sistema nervioso central (SNC), citoquinas proinflamatorias [como la IL-1, IL-6 o el TNF-α], NO, leucotrienos…) y celular (macrófagos, células NK…) [9]. La presumible elevación del TNF-α y de la IL-1 que se da en la esclerosis múltiple (EM), tiene un efecto somnífero mediado por la activación secundaria del factor nuclear kappa B (NFkB), la liberación de adenosina y el aumento de producción de NO y PGD2, incrementando la duración del sueño NREM [9].
Así, algunos de estos mediadores (como las citoquinas proinflamatorias) actúan sobre el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal provocando la liberación de cortisol, noradrenalina, dopamina y serotonina, dando así lugar a fatiga, pérdida de apetito, aumento de la temperatura corporal y somnolencia [9]. Por otro lado, la escasa exposición solar (fundamental en el metabolismo de la vitamina D y la síntesis de melatonina) se ha descrito como factor de riesgo ambiental para presentar esclerosis múltiple (EM), observándose una menor prevalencia de dicha enfermedad en zonas cercanas a la línea ecuatorial [9].
Además de los mediadores involucrados en el proceso inflamatorio, son múltiples las causas que van a provocar las alteraciones de sueño en la esclerosis múltiple (EM), pudiendo estar relacionadas tanto a lesiones en estructuras involucradas en el sueño, efectos adversos de los fármacos usados o incluso trastornos específicos de sueño sin clara asociación [9]. Por lo tanto, se pueden hablar de trastornos objetivos y subjetivos de sueño.
El hecho de que la esclerosis múltiple (EM) está mediada por alteraciones inmunológicas y que se hayan implicado varios factores inmunológicos séricos en el desarrollo de la somnolencia y los trastornos de sueño en estos pacientes, hace razonable plantear que tengan algún tronco en común. No obstante, todos los trastornos de sueño han de ser estudiados de forma global en el enfermo y de forma individualizada dada su diferente etiopatogenia.
FATIGA
Aunque no se conoce bien la etiología de la fatiga en pacientes con esclerosis múltiple (EM), esta puede llegar a afectar hasta al 87.5% de dichos enfermos [5]. Las alteraciones metabólicas y estructurales a nivel de las conexiones nerviosas relacionadas con los ganglios basales, el tálamo, el sistema límbico y el neocórtex están implicadas en la fisiopatología de la fatiga [3]. Además, los trastornos del sueño (especialmente los trastornos del ritmo circadiano) pueden ser un factor importante en el desarrollo de ésta [3].
Resulta importante valorar los trastornos de sueño objetivos y subjetivos en la esclerosis múltiple (EM) con el fin de comprender sus relaciones con la fatiga y el exceso de somnolencia diurna. Son importantes la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) para conocer el grado subjetivo de somnolencia diurna y la Escala de Severidad de Fatiga (FSS) ya que, aunque la mayoría de los estudios han encontrado solo correlaciones moderadas entre las puntuaciones elevados en la ESS y la FSS, algunos hablan de una correlación elevada entre dichas escalas [5].
Además, los trastornos del ánimo asociados a esta enfermedad podrían aumentar en gran medida la probabilidad de fatiga crónica. Por lo tanto, la fatiga podría reflejar una fragmentación del sueño por múltiples factores (como la depresión o los MPP), apoyado en la hipótesis de que la el estado de alerta conduce a la hiperactivación del sistema nervioso central (SNC) (influenciado por la edad, el sexo, el estado civil o el nivel educativo) y es un mecanismo precursor de la fatiga excesiva [5].
INSOMNIO
Diversos estudios han mostrado una prevalencia del insomnio superior a la población general en pacientes con sistema nervioso central (SNC) (superior al 40%) [8,9], siendo el despertar precoz la queja más frecuente;
El insomnio se asocia a una etología multifactorial [8,9], de tal manera que hasta el 42.5% de los pacientes con sistema nervioso central (SNC) hablan de síntomas que interfieren en la calidad del sueño [5]. Dentro de las causas que se han asociado al incremento del tiempo para el inicio del sueño en estos pacientes encontramos los trastornos psiquiátricos (en particular el estado de ánimo depresivo y la ansiedad), las piernas inquietas, la espasticidad, el dolor, la nicturia o la disfunción sexual [5, 8]. La nicturia ha resultado ser la causa principal de un sueño fragmentado y un despertar precoz [8]. Por otro lado, estudios de sueño han mostrado una eficiencia del sueño disminuida y un incremento de los despertares nocturnos que han correlacionado con las quejas de los pacientes de cansancio, fatiga o pérdida de energía [9].
No existen pautas específicas para el tratamiento del insomnio en la sistema nervioso central (SNC): en general, el tratamiento del insomnio comprende un componente no farmacológico y terapia farmacológica. El tratamiento inicial debe orientarse hacia la reducción de la frecuencia y severidad de estos síntomas. Sin embargo, algunos estudios basados en la población general han demostrado que el tratamiento de la causa médica subyacente puede resultar insuficiente para ayudar a aliviar o curar el insomnio [8] por lo que se puede requerir una intervención adicional.
La terapia cognitivo conductual, sola o en combinación con medicamentos, han resultado útiles para los pacientes que sufren de insomnio crónico. Los fármacos antidepresivos que actúan sobre los receptores 5-HT2 pueden reducir el