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Tratamiento del cáncer de pulmón. La cirugía, sus complicaciones y otros recursos terapéuticos

visual, ni palpatoria, de ganglios en ese hemitórax. Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los casos independientemente del estadio clínico, incluyen:

  • Todos los pacientes con tumores de cualquier localización de más de 3 cm de diámetro.
  • Pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro en los que se comprueba intraoperatoriamente que hay afección de las estaciones N1.
  • Pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro sin afección N1 comprobada intraoperatoriamente, pero con afección en la estación ganglionar centinela correspondiente a la localización lobar del tumor comprobada intraoperatoriamente.
  • Pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar evidencia una afección N2.

Disección ganglionar extendida: Es la realizada sobre los ganglios pulmonares y mediastínicos contralaterales, como complemento a la disección ganglionar sistemática ipsilateral al tumor. La disección ganglionar extendida “sistemática”, según Hata (14), estaría indicada en los carcinomas broncogénicos izquierdos y se realizaría por esternotomía media, con o sin toracotomía.

La disección ganglionar extendida “selectiva”, según Naruke (15), estaría indicada en los carcinomas broncogénicos izquierdos con afección ganglionar subcarínica o paratraqueal inferior, encontrada en el transcurso de la toracotomía izquierda. Se realiza mediante esternotomía media.

Según Watanabe (16), este tipo de disección ganglionar estaría indicada en carcinomas broncogénicos izquierdos N2c por criterios radiológicos y en aquellos casos en los que la condición N2 se descubre intraoperatoriamente. La disección ganglionar extendida derecha por videotoracoscopia también se ha descrito con la finalidad de evitar la esternotomía media.

Grupo miscelánea:

  • Exéresis de ganglios intrapulmonares e hiliares exclusivamente. Indicada, con reservas y asumiendo el riesgo de que pase desapercibida la afección N2p, como única forma de estadificación ganglionar intraoperatoria, en carcinomas escamosos de hasta 2 cm de diámetro, si se confirma intraoperatoriamente que no hay afección Exige tener certeza de la estirpe histológica del tumor primario.
  • Disección de la estación ganglionar centinela exclusivamente (en ausencia de afección ganglionar N1 en el estudio intraoperatorio). Indicada como única forma de estadificación ganglionar intraoperatoria en tumores de menos de 3 cm de diámetro, en cualquier localización, si el estudio anatomopatológico intraoperatorio no revela afección en esta estación.

5. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

De forma generalizada, podemos decir que la cirugía está contraindicada en los estadios IIIB, con una afectación ganglionar mediastínica contralateral o con un importante volumen tumoral e infiltración de las estructuras mediastínicas. Además, está totalmente contraindicada en los pacientes con estadios IV, salvo las excepciones que hemos visto anteriormente.

En los pacientes con enfermedad diseminada, y gracias a la mayor efectividad de la quimioterapia conseguida en los últimos años, se realizan tratamientos de inducción y, posteriormente, una evaluación radiológica para intentar el rescate quirúrgico en los casos con una respuesta favorable.

6. MORBIMORTALIDAD POSOPERATORIA.

En las últimas décadas, los avances en medicina, han supuesto un descenso significativo en la morbimortalidad postquirúrgica pero, a pesar de todo, las complicaciones se presentan aproximadamente en el 30% de los casos, pudiendo provocar una mortalidad que varía entre el 2 y el 12% (17). Los resultados obtenidos por el GCCB-S al finalizar el registro de más de 2900 casos (18), mostraron una morbilidad del 35,2%, con una mortalidad postoperatoria del 6%, siendo significativamente superior en pacientes con enfermedad vascular y en aquellos casos en los que se realizó neumonectomía (19) (Tabla 4. Complicaciones del cáncer de pulmón. Registro del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S). 2007).

En general, las complicaciones más frecuentes después de una resección pulmonar son las arritmias, especialmente la fibrilación auricular, seguidas de las atelectasias, relacionadas o no con la comorbilidad previa del paciente.

A continuación, analizaremos las complicaciones postoperatorias más frecuentes del cáncer de pulmón, analizando las complicaciones quirúrgicas locales tras toracotomía, las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y generales, así como los factores que debemos tener en cuenta para su correcta atención.

Complicaciones quirúrgicas locales:

La hemorragia tras una toracotomía puede ponerse de manifiesto por la presencia de un hematoma en la zona que, inicialmente, puede ser tratado de forma conservadora, pero que, si progresa, puede requerir revisión quirúrgica y drenaje del mismo.

La hemorragia intrapleural se pone de manifiesto generalmente a través de los tubos de drenaje, por lo que hay que destacar la importancia de la revisión de su permeabilidad en el posoperatorio inmediato, así como de la cuantificación del drenaje.

Con todo ello, el diagnóstico de una hemorragia postquirúrgica se basará en la situación clínica del paciente, en los resultados del hemograma y del hematocrito, y en la revisión radiográfica del tórax para controlar la posición de los tubos y la situación pulmonar.

  • Infección local.

Ante un nivel inmunitario normal y la excelente vascularización de la pared torácica, las posibilidades de una infección local son escasas, entre un 0,5% y el 2%. Su aparición está relacionada con el grado de inmunocompetencia, con la destrucción tisular,