tratamiento por pasos, típicamente con más de un agente anti hipertensivo (4 – 6). El séptimo informe de la Unión del Comité Nacional VII (JNC VII) para la prevención, diagnóstico, evaluación, y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) (7), estableció que cuando la tensión arterial (TA) es >20/10 mmHg sobre la normal, debe tomarse en consideración comenzar la terapia con dos agentes. No así el 8º reporte del JNC que sugiere ir agregando medicamentos paso a paso, (8) Semejantemente, la Sociedad Internacional en la Hipertensión en el afro americano recomienda el uso de terapia combinada para los pacientes con tensión arterial sistólica (TAS) > 15 mm Hg sobre Lo normal y la diastólica (TAD) > 10 mm Hg sobre lo normal. (9) La viabilidad de comenzar el tratamiento con terapia combinada fue demostrado por el estudio Simplified Intervention to Control Hypertension (STITCH). (10)
El análisis estuvo basado en los datos obtenidos de 2 104 pacientes con hipertensión descontrolada, de los cuales el 49% llevaba tratamiento en el momento de la valoración. En este estudio, se utilizó un algoritmo basado en comenzar con una droga a bajas dosis, v/s un régimen de combinación de dosis fijas establecido previamente por el médico familiar, resultando este último en un mejor control comparado con el tratamiento convencional. En este estudio el tratamiento combinado obtuvo un control adecuado en 64.7% comparados con 52.7% para aquéllos con terapia por pasos, (la diferencia del entre-grupo: 12.1%; 95% intervalo de confianza [CI]: 1.5-22.4%; p = 0.026). 10 Otro estudio reciente mostró que la terapia combinada desde un inicio estuvo asociada con una reducción significativa de riesgo de eventos cardiovasculares, lo que fue atribuido a un control mucho más rápido de la tensión arterial (TA). (11,12)
Inercia terapéutica
El fracaso de los profesionales de la salud de obtener un control adecuado de la tensión arterial (TA) mediante el aumento de las dosis del medicamento, o cambio de las drogas se ha descrito como inercia terapéutica o clínica, y se ha comportado como una barrera para lograr el control de la tensión arterial (TA), (13,14) Heisler, et al (13) encontró en su investigación que los médicos hicieron cambio en la terapia en solo el 13,1% de los pacientes que vinieron a la consulta con cifras elevadas de tensión arterial (TA).
Las elevaciones mantenidas de la tensión arterial (TA) sistólica de 13,8 mm de Hg y la diastólica de 4,5 mm de Hg, se debieron a la inercia terapéutica, (15) un estudio retrospectivo de cohorte en los Veterans Affairs (n = 38 327) se encontró que a pesar de una bien documentada elevación de la tensión arterial (TA), (68 610 eventos; [desviación estándar] tensión arterial sistólica (TAS) 151.7 [12.3] mm Hg); la terapia antihipertensiva se intensificó sólo en el 30%. (14)
Entre las razones potenciales que se han sugerido para la inercia terapéutica de los médicos están: (a) sobrestimación del control de la tensión arterial (TA); (b) satisfacción de la disminución de la tensión arterial (TA) aunque no alcance el objetivo; (c) tener una mala percepción al uso de varios medicamentos, temiendo la complejidad del manejo y las reacciones adversas. (16,17)
Poca adherencia al tratamiento
Muchos factores pueden contribuir a la pobre adhesión al tratamiento. En un estudio de 1 432 pacientes con hipertensión, un grupo informó dificultad para tomar los medicamentos, (n = 407) identificada como la razón más frecuente: ‘olvido’ (32.4%); el costo en un 22.6%; falta de seguro (22.4%); los efectos colaterales (12.5%). (17) Por otro lado las comorbilidades; como la depresión, ansiedad, o migraña también fue muy común entre los pacientes que informan la dificultad con la adhesión al tratamiento. (17)
La pobre adhesión a la terapia anti hipertensiva es un poderoso contribuyente al fracaso para lograr el control de la tensión arterial (TA) y así puede asociarse con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares y la enfermedad cerebrovascular (ECV). (18,19) Un estudio retrospectivo de una población de Medicaid (18), demostró que si existiera una adhesión de un 80% a la medicación anti hipertensiva en los adultos americanos con hipertensión, se salvarían 200 000 vidas en 5 años, esto se basó en que el estimado de no adherencia al tratamiento fue de un 60% lo que significó 68 millones de adultos americanos hipertensos en el momento del análisis; el número estimado de pacientes con hipertensión ha aumentado subsecuentemente a 77.9 millones, (19) así, que se necesitan estrategias que pueden ayudar mejorar la adhesión al tratamiento.
El tratamiento con la combinación de dosis fijas ha reportado una mayor adherencia que el uso de simples componentes. (20-22) En un estudio el promedio de tiempo del paciente para acceder a la medicación (MPR) fue estimado del 72,8% para el grupo de dosis fijas y solo el 61,3% para el uso de dosis simples, lo que produjo una diferencia entre ambos grupos de 11.6% (odds ratio, 11.6%; 95% CI, 11.4-11.7%). (21) Los meta análisis que han comparado estas conductas han estimado que la adherencia y persistencia a las combinaciones de dosis fijas mejoraron en un 29% y reduce el riesgo de incumplimiento en un 24%. (20,22) Otro reciente análisis de 12 estudios sobre hipertensión notó que, en cada uno de los 7 estudios que informaron MPRs, la adhesión era significativamente más alta con las combinaciones fijas en una sola tableta contra las combinaciones de múltiples tabletas. (23) En un meta-análisis de estos datos se reveló que el MPR para las combinaciones de una sola tableta era superior en un 14% contra las combinaciones libres entre pacientes que consumían medicamentos anti hipertensivos (un 8% MPR más alto se informó entre los pacientes con nuevo tratamiento). (24)
La adhesión a las medicaciones anti hipertensivas tiene muchos beneficios potenciales para los pacientes, por ejemplo, un estudio poblacional acerca de las demandas de médicos y farmacéuticos, se encontró un mejor control de la tensión arterial (TA) en los pacientes con una buena adherencia al tratamiento. (48) La mejoría en la adhesión a la terapia está relacionada con un menor número de ingresos por enfermedades del corazón, y un menor índice ocupacional. (25,26) Un beneficio potencial de la adhesión al tratamiento esta la disminución del ausentismo laboral. (27) Finalmente, una buena adhesión se puede traducir en menos pacientes con enfermedades de la arteria coronaria, cardiovascular, y la insuficiencia cardíaca crónica. (51)
Régimen de una droga
Una serie de ensayos clínicos