Tratamiento endovascular de la isquemia mesentérica crónica. A propósito de un caso
Varón de 55 años de edad, que refiere clínica de pérdida de peso desde enero 2013 hasta octubre de unos 4 Kg, también refiere sensación de plenitud y dolor postprandial, anorexia y astenia. En la exploración física destacaba lesiones psoriásicas en forma de placas en extremidades, abdomen: blando, depresible, sin dolor, sin defensa.
Tratamiento endovascular de la isquemia mesentérica crónica. A propósito de un caso
Dres. Marcelin Necial MD, MD. Miguel Ángel Araujo De Pazos, Ph, Jefe de servicio de cirugía vascular. Manuel De La Quintana Gordón, Ph. Esther Vázquez Rodríguez, Ph.
Hospital: Universitario Severo Ochoa.
Unidad de Angiología, cirugía vascular y endovascular del Hospital Severo Ochoa, Madrid, Leganés.
Caso clínico.
Se realizó gastroscopia donde se objetivó ulcus gástrico en el antro pilórica. TAC abdominal: Se identificó estenosis en el origen del tronco celiaco por placa de ateroma mixta con dilatación postestenótica visualizándose permeabilidad de sus ramas. Trombosis proximal de la arteria mesentérica superior de aproximadamente 22 mm de longitud desde su origen con recanalización posterior a esta zona.
Se realizó una arteriografía que se confirmó la existencia de una estenosis de más de un 70% de la arteria mesentérica superior de aproximadamente de 4 cm de longitud. Se le realizó tratamiento endovascular mediante angioplastia con stent (Figura 1).
El paciente tuvo una evolución satisfactoria y se fue de alta a los 2 días y sigue en seguimiento en nuestra consulta.
Discusión
La isquemia mesentérica crónica es una entidad infrecuente que aparece por oclusión ateroesclerótica en el origen de las ramas viscerales en la aorta abdominal. Afecta más a mujeres en edades comprendidas entre los 40-70 años. El dato clínico cardinal de la isquemia mesentérica crónica (IMC) es el dolor abdominal tipo cólico, que se produce en torno a los 30 minutos siguientes a la ingesta. La asociación del dolor con las comidas produce miedo a comer, con la consiguiente pérdida de peso.
El diagnóstico es difícil debido a la imprecisión de los síntomas y a la ausencia de una prueba diagnóstica especifica. Tradicionalmente la revascularización quirúrgica ha sido el tratamiento de elección, a pesar de la elevada morbimortalidad perioperatoria, pero en las últimas décadas el desarrollo de la angioplastia mesentérica transluminal percutánea (AMTP) se ha convertido en una alternativa y en el tratamiento de elección para autores. El objetivo de la revascularización es aliviar los síntomas del paciente pero, principalmente, se trata de evitar el infarto intestinal y mejorar el estado nutricional.
Introducción.
La isquemia mesentérica crónica (IMC) supone menos del 5% de las enfermedades isquémicas intestinales, fue descrita por Goodman hace ya casi un siglo, en 1918. La clínica clásicamente descrita es el dolor postprandial, la pérdida de peso y el miedo a la ingesta. El mecanismo fisiopatológico que la desencadena es la disminución del flujo arterial mesentérico necesario durante la hiperemia postprandial que ocurre entre 15-20 minutos tras la ingesta, por lo cual se produce una hipoxia a nivel visceral. La cirugía convencional había sido el tratamiento de elección en todos los pacientes afectados de esta patología, hasta que en 1980 se realizó la primera angioplastia de AMS. El desarrollo de las técnicas endovasculares ha abierto nuevas puertas al tratamiento de esta patología, ya que la morbimortalidad de las técnicas quirúrgicas clásicas no es despreciable en pacientes añosos pluripatológicos. Aunque no hay estudios aleatorizados y prospectivos por ahora que comparen ambas técnicas, existen en la bibliografía múltiples revisiones de series que han sido de gran utilidad para orientar la actitud terapéutica tan compleja en estos pacientes.
Discusión
La ateroesclerosis es la causa más frecuente de obstrucción en el origen de las ramas viscerales en la aorta abdominal. Se presenta en personas mayores de 60 años y es 3 veces más común en mujeres como ocurre en nuestras pacientes. La causa más común es la ateromatosis proximal del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria mesentérica inferior. El cuadro clínico característica se denomina ¨angina intestinal¨, que caracteriza por dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, aumenta gradualmente de intensidad y suele desaparecer en unas 2 o 3 horas. El miedo a la ingesta y la cronicidad del cuadro ocasional la pérdida de peso. Las técnicas de imagen que podemos emplear para el diagnóstico son la ecografía Doppler (US), la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) y la arteriografía convencional. La eco-Doppler color ha demostrado ser un método preciso no invasivo en el diagnóstico de las estenosis significativas de los vasos mesentéricos y en el seguimiento tras una intervención sobre ellos. La TAC helicoidal multicorte permite valorar las consecuencias de la isquemia intestinal y excluir otras posibles causas de la clínica. Obtiene imágenes de las fases venosa y arterial, y hace reconstrucciones tridimensionales del sistema vascular abdominal.
La arteriografía sigue siendo el método más preciso, ya que cuantifica fielmente las lesiones de las arterias esplácnicas e informa del estado de la circulación colateral y las posibles vías de abordaje. La arteriografía sigue siendo crucial para el tratamiento. Debe mostrar una estenosis de más del 70% de la luz de 2 o más arterias esplácnicas para justificar una isquemia mesentérica crónica, aunque estas oclusiones en si mismas no establecen el diagnóstico de isquemia mesentérica crónica.
Tradicionalmente la cirugía ha sido el tratamiento de elección por su eficacia cercana al 100%, con una morbilidad del 5-30% y una mortalidad del 5-12% según las series. La tasa de recurrencia después de la cirugía es del 9 al 35%.
Multitud de estudios consideran la angioplastia mesentérica una alternativa a la cirugía y confirman una eficacia cercana al 100%, morbilidad del 9% y mortalidad del 3% menor que las de la revascularizaciones quirúrgicas y sin mayor frecuencia de recidiva frente a la cirugía.
Desde que se publicó el primer caso tratado mediante angioplastia en 1980, varios autores han presentado sus resultados. La mayoría refieren un alto éxito técnico y una mortalidad periprocedimiento del 0-13%, con un