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Tratamiento con exenatide más detemir en obesos mórbidos con diabetes

prospectivo. Fueron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, ambulatorios y seguidos de forma ambulatoria por el equipo multidisciplinar establecido por el médico, enfermero y farmacéutico comunitario, en el período 2009-2010, que siendo tratados con insulinoterapia intensiva en combinación con hipoglucemiantes orales, presentaban mal control metabólico (HbA1c >7%) según los criterios de la ADA de 2008.

Se recopilaron datos físicos: peso (Kg), altura (metros), parámetro de cintura (cm) e Índice de Masa Corporal (Kg/m2), tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica (mmHg) y bioquímicos: colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad en mg/dl (cHDL), colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad en mg/dl (cLDL), colesterol total en mg/dl, tensión arterial sistólica en mmHg (TAS), tensión arterial diastólica en mmHg (TAD), triglicéridos en mg/dl (TG), hemoglobina glicosilada (HbA1c) en tanto por ciento y péptido C.

Se consideraron tres puntos de corte evolutivo: 3, 6 y 12 meses. Así, desde un punto de vista estadístico es un diseño de efectos mixtos, con un factor de medidas repetidas, el tiempo de la medida (pretest-postests), y diversos factores entre sujetos (los que se presentarán más adelante, en relación con el perfil de los mismos).

El tratamiento incluyó Exenatide e insulina detemir. Además, se mantuvo su tratamiento previo con antidiabéticos orales como metformina, pioglitazona, y sulfonilureas de acción rápida para conseguir los objetivos de control óptimo según criterios de la SED. En todos los casos, se informaron, según corresponda: momento de la ingesta, unidades de insulina/día, concomitante al tratamiento con Exenatide, tanto por ciento de insulina basal/prandial y unidades de insulina/kg/día. Todos los pacientes empezaron el primer mes con Exenatide5 µg y al segundo mes se pasaron a 10 µg, siempre 2 veces/ día, manteniendo esta dosis en los meses sucesivos.

En su forma aprobada, la exenatida está disponible en forma de plumas precargadas de 5 y 10 µg de administración inyectable subcutánea. Se recomienda iniciar el tratamiento administrando 5 µg/ 2 veces/ día durante 1 mes, para aumentar la tolerancia. La aplicación se recomienda realizarla en los 60 minutos previos al desayuno y la cena, o a las dos comidas principales, separadas por un mínimo de 6 horas. En el segundo mes, para mejorar el control glucémico, la dosis debe aumentarse a 10 µg/ 2 veces/ día, siguiendo las anteriores recomendaciones de administración [1, 2]. Se considerarán como criterios de control óptimo los de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Todos los análisis fueron realizados con el software SPSS versión 15.0 para Windows, considerando un nivel de significación p < 0,05.

Resultados

Las características generales del grupo de diabéticos en tratamiento combinado con exenatide y detemir fue el siguiente: Edad promedia 55,60 años (desviación típica de 9,093), 60% mujeres, 40% hombres, peso inicial promedio 119,94 Kg (desviación típica 13,86 Kg), índice de masa corporal (IMC) inicial 40,60 kg/ m2 (desviación típica de 6,542), duración del tratamiento promedio 5,60 meses (desviación típica de 2,971 meses), evolución de la diabetes promedio 9 años.

Tanto en el grupo tratado durante 3 meses como en el tratado durante 6 meses, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) respecto de los factores sexo, edad e índice de masa corporal (IMC) inicial, ello considerando las instancias final e intermedia para el segundo grupo (momento de tres meses).

Las condiciones basales de la muestra de diabéticos seleccionados presenta parámetros no óptimos de control metabólico según los criterios adoptados en el estudio. En el grupo tratado de tratamiento combinado con Exenatide durante 3 meses, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el parámetro HbA1c: 9,55%, DT=1,086 en la instancia inicial, y 7,77%, DT=1,164 en la instancia final. En el grupo tratado con Exenatide durante 6 meses, también se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el parámetro HbA1c : 8,71%, DT=0,932 en la instancia inicial, y 7,21, DT=0,644 en la instancia final. Relacionado con ello, las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) también se hallaron al contemplar conjuntamente las instancias inicial, 3 y 6 meses (F2,17=5,839; p=0,012). En este caso, el test de Duncan permitió identificar dos subgrupos homogéneos: los momentos iniciales y 3 meses por un lado (medias de 8,71% y 8,28%, respectivamente) y 6 meses por otro (media de 7,21%).

Por lo tanto, observamos que la mayor reducción significativa de hemoglobina glicosilada tiene lugar hacia los 6 meses del tratamiento con Exenatide más insulina detemir. Respecto a los casos tratados con Exenatide durante 12 meses, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en ninguno de los parámetros físicos o bioquímicos, correspondiéndose con valores promedio de 8,70%, DT=1,556 al inicio 7,90%, DT=1,272 a los 3 meses, 7,30%, DT=0,849 a los 6 meses, y 7,00%, DT=0,707 a los 12 meses. Se observó que la HbA1c es menor (reducción máxima) en el grupo tratado durante 12 meses.

Respecto a los grupos tratados durante 3,6, y 12 meses no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) respecto del índice de masa corporal (IMC) inicial aunque sí se observó una tendencia a la reducción del índice de masa corporal (IMC). No se observó aumento de los efectos secundarios de los tratamientos (Exenatide más insulina detemir) al combinarlos ni tampoco interacciones entre los mismos.

Se valoró de forma global la evolución de los anteriores tres indicadores: HbA1c, peso y UI/kg/día. Para ello, se consideró el total de los pacientes en cada punto de corte (0, 3, 6 y 12 meses). De esta forma, se observa que en todos los grupos tratados con Exenatide más insulina detemir se objetiva una reducción estadísticamente significativa de HbA1c, pudiendo inferir una favorable eficacia de Exenatide más insulina detemir en el perfil de pacientes con diabesidad tanto a los 3 meses, como a los 6 y a los 12 meses. Se objetivó una tendencia a la reducción no estadísticamente significativa (p < 0,05), tanto en el peso (F3,26=0,457; p=0,715) como en las necesidades de insulina (UI/kg/día) (F3,26=0,212; p=0,887). En ambos casos, la prueba de Duncan arrojó un único subconjunto homogéneo, de acuerdo a las medias representadas en la figura. En el caso de la hemoglobina glicosilada, si hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (F3,36=8,611; p=0,000), ubicando en distintos subconjuntos homogéneos a los valores iniciales, y los valores de los 6 y 12 meses.

Los valores de HbA1c se reducen significativamente ya en el primer punto de corte, los 3 meses, en el cual se halla el punto de convergencia hacia la disminución de dicho