radicales libres y eventualmente de una respuesta inflamatoria sistémica (4).
La pancreatitis aguda grave se ha dividido en dos fases: en la primera existe una respuesta inflamatoria sistémica y los objetivos de tratamiento son terapia de sostén y tratar las complicaciones; “no hay papel para la cirugía en la fase primaria” según el consenso internacional. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: necrosis pancreática infectada, necrosis pancreática estéril asociada con necrosis persistente o pancreatitis fulminante, y complicaciones de la pancreatitis aguda como sangrado o perforación intestinal. La mortalidad en pacientes intervenidos quirúrgicamente va de 20 a 80%. (4).
Por otra parte en las formas graves es necesario el uso de medidas de soporte como ventilación mecánica, drogas vasoactivas, depuración extrarrenal, y nutrición parenteral. La ventilación mecánica suele ser prolongada y puede presentar las dificultades específicas en casos de distrés, o neumonía. Las drogas vasoactivas son necesarias en los casos iniciales de shock distributivo y en el manejo de las complicaciones sépticas de las fases tardías. El papel de las técnicas de depuración extrarrenal no está bien definido. En cuanto a la prevención de la afectación sistémica por liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria en las fases iniciales; se usan para el manejo de la insuficiencia renal que acompaña a los casos graves. (5)
Se carece de consenso en la preferencia de alguna estratificación de riesgo. El uso de uno u otro, junto con el juicio clínico, son esenciales para dar seguimiento y tratamiento al paciente. Entre ellos: Ranson (1974), Innsz (1988), Atlanta (1992), APACHE (1985, validado para pancreatitis aguda en 1990, POP-SCORE (2007), Obesidad-APACHE-O (6)
El tratamiento en el 80% de los pacientes con pancreatitis aguda se trata mediante medidas de sostén, suspensión de la vía oral, hidratación intravenosa, analgésicos y nutrición parenteral cuando la vía oral se restringe más de una semana. (12). La indicación de la suspensión de la vía oral se basa en disminuir la estimulación pancreática y su seguimiento clínico se realiza a través del dolor y la intolerancia digestiva. No debe ser prolongada y se debe restablecer secuencialmente luego de 48 horas sin dolor. (6)
En el año 2003 Vargas Benítez, Walter evalúa el tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, con la finalidad de comprobar la eficacia del procedimiento relacionado con la evolución y presencia de complicaciones postoperatorias evidenciando que la necrosectomía presentó mayor morbimortalidad que la laparotomía más drenaje en los pacientes con pancreatitis aguda severa operados con oportunidad. (7)
Según Domínguez y Gómez (2007) existen varias indicaciones claras de intervención quirúrgica en los pacientes con pancreatitis aguda grave (PAG): perforación de víscera hueca, isquemia intestinal, hemorragia intraabdominal, y síndrome compartimental abdominal. En la pancreatitis aguda grave (PAG), el importante proceso inflamatorio a nivel del retroperitoneo conduce a la formación de colecciones líquidas peripancreática y necrosis pancreática, la cual perpetúa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), produciéndose una PA necrotizante estéril, con mortalidad en torno al 10%. El tejido necrótico puede contaminarse con microorganismos entéricos, produciéndose entonces una PA necrotizante infectada, de mal pronóstico, con cifras de mortalidad del 30 al 80% según las series, y de hasta el 100% si el tratamiento es exclusivamente conservador (médico). (8)
Rodríguez y Reinoso en el 2008 En un estudio observacional, transversal, retrospectivo, comparativo y abierto no evidenciaron diferencias significativas entre la técnica con abdomen abierto y las reintervenciones seriadas y la técnica con irrigación continua con mortalidad de 39.5% (9)
En una investigación realizada en el año 2009 por Erick Servín-Torres, et al e. titulada: “Pancreatitis aguda grave, manejo quirúrgico en un hospital de tercer nivel” Concluyen: En los pacientes con pancreatitis aguda grave debe ser manejado por un equipo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos; la nutrición parenteral y los antibióticos no deben ser utilizarlos en forma rutinaria (10).
Rabanal Galdós, Pedro T (2009) Realiza un trabajo comparativo entre técnica abierta con múltiples lavados y técnica con irrigación continua en celda pancreática en pacientes con diagnostico de Pancreatitis Aguda Grave con Necrosis Infectada. Concluyendo que la Técnica Operatoria Rediseñada, (técnica con irrigación continua de la celda pancreática y drenajes a gravedad, a cargo de un único equipo quirúrgico tratante) es eficiente y segura, pues logra en un solo acto operatorio (en casos seleccionados), eliminar toda la necrosis pancreática infectada. (10).
El Tratamiento Quirúrgico de la Necrosis Pancreática ha evolucionado progresivamente en las últimas décadas, Moyniha en (1925) describe por primera vez la Necrosectomía Pancreática como alternativa frente a la Pancreatectomía para eliminar la necrosis del tejido pancreático; luego Altemeir y Alexander en 1963 fueron los primeros en informar los accesos quirúrgicos con debridamiento y drenaje. Posteriormente el procedimiento para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave (PAG) se confinó sólo en algunas técnicas quirúrgicas que son las que se utilizan hasta el momento. El procedimiento más utilizado en la actualidad es la Necrosectomía como tratamiento quirúrgico para la pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis. Su fundamento se enfoca en el desbridamiento, tanto del tejido Pancreático desvitalizado como de la grasa peripancreática, procurando siempre de preservar el tejido pancreático viable que se pueda encontrar entre las áreas de necrosis.(6)
La resección de tejido necrótico infectado y la evacuación post operatoria continua de líquido acumulado en el espacio peripancreático y en la cavidad peritoneal, evitan la diseminación sistémica de sustancias tóxicas y bacterias que son responsables del gran compromiso séptico del paciente así como de la falla orgánica, estas medidas contribuyen a la eficacia de la cirugía. (6)
Las resecciones pancreáticas parciales o totales que en épocas pasadas se efectuaban para el tratamiento de la Pancreatitis aguda han quedado obsoletas, aún en pacientes que macroscópicamente presentan necrosis total del Páncreas, pues como sucede algunas veces, la necrosis corresponde solamente al área superficial de la glándula y ante esta confusión efectuarle una pancreatectomía total resulta innecesaria.
Actualmente se utilizan dos técnicas para el manejo de la pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis:
b) Técnica abierta o semiabierta.
c) Técnica cerrada. (6)
Hoy en día el tratamiento para la resolución de la necrosis y de las colecciones infectadas puede ser quirúrgico a cielo abierto o mediante laparoscopia, percutáneo o mixto y eventualmente endoscópico. Todas las técnicas presentan riesgo de fistula digestivas,