Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con Dímero D (DD) negativo (<500 ng/mL).
El tromboembolismo pulmonar es una entidad patológica de importancia en la medicina clínica. La presentación clínica tiene un espectro amplio, desde asintomática hasta el shock cardiogénico con muerte súbita.
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) bilateral con Dímero D (DD) negativo (<500 ng/mL).
AUTORES: Juan José Parra Jordán, Sara Neila Calvo. Caso clínico de Medicina de Urgencias.
RESUMEN:
En el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) agudo se emplea el dímero D como un parámetro de laboratorio útil y con un gran valor predictivo negativo para el diagnóstico. Los esquemas de clasificación actuales recomiendan guiarse por parámetros clínicos, de laboratorio e imagen.
PALABRAS CLAVE: disnea, tromboembolismo pulmonar, dímero D, angiotomografía pulmonar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Mujer de 68 años que ingresa por Fatiga. Independiente para actividades básicas de la vida diaria. FIS conservadas. Antecedentes Personales: Síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con escitalopram. Refiere cuadro de 4 meses de duración de disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos en los 3 días previos al ingreso. Refiere un aumento de estrés por cuidado de familiar. Niega disnea paroxística nocturna, ortopnea, ni oliguria. No dolor torácico, ni palpitaciones. No clínica catarral, afebril.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto. Temperatura: 35.7ºC. Tensión arterial (TA): 115/73 SatO2: 91% basal
BEG.NH.NC.NP. Leve taquipnea en reposo. CyOx3.
Cabeza y cuello: leve aumento de presión venosa yugular (PVY). No adenopatías palpables.
AP: murmullo vesicular conservado (MVC); no ruidos añadidos. AC: rítmica y sin soplos.
Abdomen: blando. Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos. No doloroso a la palpación, no masas ni megalias.
Extremidades inferiores (EEII): no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios +
Gasometría Arterial: FiO2: 21% pH: 7.464 pCO2: 25.9 mmHg pO2: 49.6 mmHg HCO3: 18.3 mmol/L
O2sat: 86.1%
Hemograma y Bioquímica:
Leucocitos: 16 100 (S:78%), Hemoglobina: 17.4g/dL (VCM: 83, HCM: 27.5) Plaquetas: 795 000.
Glucosa: 128 mg/dL. Urea: 48 mg/dL, Cr: 1,01 mg/dL, FG: 57 ml/min Na: 139 mEq/L, K:4.6 mEq/L, CK: 108U/L, Troponina: 2.41 ng/mL
Coagulación: TP: 68%. INR: 1.31. TTPA: 49 segundos. Fibrinógeno: 614 mg/dL. Dímero-D:309 ng/mL
Rx tórax: en sedestación. No se aprecian condensaciones. Leve aumento del cono de la Arteria Pulmonar.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal (RS) a 90 latidos por minuto (lpm). PR<0.20. QRS estrecho. QS profundas en V2-V3. T negativas en V1 a V5. Patrón S1Q3T3.
TC Arterias Pulmonares: tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral con signos radiológicos de componente agudo y crónico, y de sobrecarga derecha.
Ecocardiograma: Hipertensión pulmonar severa por aumento marcado de resistencias pulmonares.
Disfunción ventricular derecha significativa. Insuficiencia tricúspide moderada-severa. Función sistólica del VI normal con una FE: 65%.
JUICIO CLÍNICO: Tromboembolismo pulmonar bilateral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Edema agudo de pulmón (EAP). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Neumotórax. Derrame pleural. Trastorno ansioso.
COMENTARIO FINAL:
Según la Escala de Wells y de Ginebra, la paciente presenta probabilidad intermedia de un tromboembolismo pulmonar (TEP) justificando solicitar Dímero D (DD) el cual mostró cifras <500 ng/mL. A pesar de esto y por la alta sospecha clínica se solicita un Angio-TAC que informa tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral. Se inició en urgencias estando la paciente hemodinámicamente estable, terapia fibrinolítica con Alteplasa debido a la disfunción ventricular derecha significativa y aumento de troponina secundaria; pasando luego a perfusión de Heparina y HBPM. Evolución favorable luego de terapia.