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Revisión bibliográfica. Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar

simulando una neumonía parcheada o un área de edema.

Es importante su evolución para el diagnóstico. Generalmente el tromboembolismo pulmonar (TEP) desaparece de periferia a centro, de forma gradual manteniendo su homogeneidad y su forma («Melting sign» o hielo fundido). Esto ocurre al contrario que las neumonías en resolución. La hemorragia suele aclararse en 4-7 días, sin secuelas. Sin embargo el infarto puede durar unos 20 días de media, pudiendo llegar hasta 5 semanas.

Si ya ha habido necrosis, puede persistir una cicatriz fibrosa, evidenciada como opacidades lineales en el parénquima.

Derrame pleural: Es la regla en los casos de infarto pulmonar. Generalmente es unilateral, pero puede ser bilateral, aunque es generalmente asimétrico.

Atelectasias laminares. Se ven frecuentemente como sombras lineales en el área de un tromboembolismo pulmonar (TEP), con o sin infarto.

TEP asociado a enfermedad cardiaca o pulmonar. Un fallo cardiaco izquierdo, con derrame pleural bilateral, etcétera, puede camuflar un tromboembolismo pulmonar (TEP) con o sin infarto.

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

Consiste en inyectar contraste con un catéter con el extremo en la arteria pulmonar derecha o izquierda (también se puede medir la presión en la arteria pulmonar). Es la técnica individual más fiable y con mayor utilidad para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), aunque hay dificultades para interpretar las embolias subsegmentarias. No debe olvidarse tampoco su 4% de morbilidad y 0.2% de mortalidad.

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AngioTAC. Trombo oclusivo pulmonar

Figura 3. Angio TAC que revela un trombo oclusivo en el tronco de la arteria pulmonar derecha y trombos menores en la arteria pulmonar izquierda (flechas).

Indicaciones:

La indicación primaria es la duda diagnostica persistente, que suele producirse por una gammagrafía indeterminada.

Otras indicaciones:

Presencia de enfermedad pulmonar previa extensa, que pueda interferir todas las pruebas.

Posibilidad de embolismo masivo para el que se contemple embolectomía o una interrupción de la vena cava.

Contexto clínico en el que la anticoagulación tenga un riesgo particularmente alto (roturas internas, ictus, úlcera péptica, o sangrado gastroduodenal, por ejemplo).

Pacientes jóvenes previamente sanos con menor riesgo de recurrencias y morbilidad que el de complicaciones de una terapia anticoagulante a largo plazo.

Hallazgos Angiográficos.

El signo primario para el diagnóstico es la observación directa de un defecto de repleción intraluminal. Puede verse como una radiolucencia intraluminal persistente, central o marginal, sin obstrucción completa al flujo sanguíneo.

Otros criterios, secundarios, no son diagnósticos pero pueden orientarnos hacia algunas áreas y hacer una arteriografía segmentaria o con enclavamiento.

1. Obstrucción brusca, amputación, de una arteria pulmonar sin visualizar un defecto de llenado intraluminal.

2. Defectos focales de perfusión (llenado asimétrico).

Cuando se ven precozmente los defectos de repleción, pueden ser sorprendentemente grandes, 8-12 mm de diámetro y 5-15 cm de longitud. Después de la trombolisis puede aparecer como placas excéntricas que estrechan la luz irregularmente.

Pueden medirse presiones en las arterias pulmonares, previo a la angiografía. A veces puede hacerse en la infusión de fibrinolíticos en el tronco de la arteria pulmonar para la disolución de los émbolos, sobre todo en la fase inicial del tromboembolismo pulmonar (TEP). La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clínica de embolia pulmonar. Este procedimiento además posee un rol terapéutico muy importante en los casos de embolia pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de embolia pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (P masivo).

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TEP. Angiografía venosa por sustracción digital

Figura 4: Se aprecia una obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda

Angiografía Venosa Con Sustracción Digital.

Es menos costoso, más segura, más rápida y más fácil de realizar que una angiografía convencional, pero hay dudas sobre que sea un sustituto aceptable de ella.

GAMMAGRAFÍA:

Dado que la angiografía pulmonar es cara, agresiva y laboriosa, actualmente se acepta que la gammagrafía de ventilación- perfusión es la técnica de elección como procedimiento inicial en el diagnóstico del embolismo. Se trata de una evidencia indirecta de tromboembolismo pulmonar (TEP), ya que existen otras causas que alteren la perfusión pulmonar.

Un estudio prospectivo (PIOPED) determinó que una gammagrafía normal excluye el diagnóstico de TEP. Sin embargo solo son normales un 14% de los estudios. Son más frecuentes los resultados indeterminados. Una gammagrafía de probabilidad intermedia representa un 30% de posibilidades de tromboembolismo pulmonar (TEP), mientras la probabilidad alta en la gammagrafía implica un 85% de