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La tuberculosis durante el embarazo

La tuberculosis durante el embarazo

Resumen:

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis. Comprende un problema de salud mundial afectando a 1/3 de la población, siendo responsable de la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa. La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada, siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de la tos o estornudo.

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: tuberculosis, embarazo, Mycobacterium tuberculosis, tratamiento, prevención.

Objetivos: Conocer cómo actúa la tuberculosis (TBC) en la embarazada su tratamiento y su prevención.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través del meta buscador Gerion (buscador de la biblioteca del Servicio Andaluz de Salud). Todos los términos utilizados como palabras claves están incluidos en los Descriptores MESH (Medical Subjetc Headings).

Resultados: La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, Entre los problemas presentados por embarazadas con TBC se han descrito: aumento del riesgo de preeclampsia y sangrado vaginal, aumento de la tasa de abortos, aumento de la mortalidad perinatal y mortalidad fetal anteparto. Mayor incidencia de parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para la dad gestacional.

Discusión/Conclusiones: la mayoría de los estudios sugieren que en las placientes embarazadas tratadas adecuadamente, la infección por tuberculosis (TBC) no debería tener un efecto negativo sobre los resultados maternofetales. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno.

Introducción

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis. Comprende un problema de salud mundial afectando a 1/3 de la población, siendo responsable de la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa.

La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. 1

La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada, siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de la tos o estornudo.1

Una vez producida la infección se desencadena una respuesta inmunitaria de tipo celular, en un período de 2 a 10 semanas de duración que se manifiesta con la positivización del test de tuberculina. En la mayoría de los casos, los macrófagos y linfocitos T consiguen detener la multiplicación de los bacilos (TBC latente). Sólo en un 5% la inmunidad será insuficiente (VIH, inmunodeprimidos, infección reciente de menos de 2 años) y se producirá la tuberculosis (TBC) primaria. En otro 5% de los infectados tras el paso de meses o años se producirá la enfermedad por reactivación endógena (TBC primaria). 2

Signos y síntomas

La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio. 1

Entre los problemas presentados por embarazadas con tuberculosis (TBC) se han descrito: aumento del riesgo de preeclampsia y sangrado vaginal, aumento de la tasa de abortos, aumento de la mortalidad perinatal y mortalidad fetal anteparto. Mayor incidencia de parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para la dad gestacional. Sin embargo la mayoría de los estudios sugieren que en las placientes embarazadas tratadas adecuadamente, la infección por tuberculosis (TBC) no debería tener un efecto negativo sobre los resultados maternofetales. 3

Diagnóstico y tratamiento

Para el diagnóstico es importante la historia, examen físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, así como la baciloscopia de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis. 1

Criterios de positividad para la prueba de tuberculina: 1

Induración de 5 mm o mayor:

– Persona infectada con VIH

– Contacto reciente de persona con tuberculosis

– Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis

Induración de 10 mm o mayor:

– Inmigrante de área endémica de tuberculosis

– Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa

– Trabajadores de la salud

– Usuarios de drogas endovenosas

Induración de 15 mm o mayor:

– Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

El tratamiento antituberculoso debe instaurarse cuando se demuestre la presencia de Mycobacterium tuberculosis y es el mismo que el recomendado fuera de la gestación. Consiste en la asociación de isoniazida (5-10 mg/kg/día; dosis máxima 300 mg), rifampicina (10 mg/kg/día; dosis máxima 600 mg), pira-zinamida (25-30 mg/kg/día; dosis máxima 2.000 mg) yetambutol (15-20 mg/kg/día; dosis máxima 1.600 mg) durante 2 meses, seguido de isoniazida más rifampicina 4 meses más, siendo el total de tratamiento de 6 meses 2. En la meningitis tuberculosa se completará un total de 12 meses de tratamiento. En la meningitis y pericarditis tuberculosas se administrarán además corticoides en las primeras semanas de tratamiento por su acción anti-inflamatoria. La dosis aconsejada es de 0,5-1 mg/kg/día de metilprednisolona durante un mes, con disminución progresiva hasta retirarla a los 2 meses. La toxicidad hepática por isoniazida, pirazinamida y rifampicina es uno de los efectos adversos principales del tratamiento. 4

El control del tratamiento debe ser estricto para asegurar su cumplimiento, su eficacia y detectar los efectos secundarios de los fármacos. En la mayoría de las pacientes será suficiente hacer controles a los 15 días, al mes y a los 2,4 y 6 meses de tratamiento, con evaluación radiográfica y microbiológica cuando se considere necesario. 4

Tuberculosis congénita

La transmisión vertical puede ocurrir intraútero, por diseminación hematógena a través de la placenta; intraparto por aspiración de secreciones genitales o líquido amniótico infectado o en el período postparto, debido al contagio respiratorio o a través de una lesión tuberculosa activa en la mama. Tras el parto debe realizarse un examen cuidadoso de la placenta y del recién nacido para descartar infección tuberculosa perinatal. La incidencia de tuberculosis (TBC) congénita es mayor en aquellas pacientes con VIH, enfermedad extrapulmonar, tuberculosis (TBC) miliar y endometritis tuberculosa. 5

Lactancia

Excepto en el caso de mastitis tuberculosa, la enfermedad tuberculosa durante la gestación o el puerperio no contraindica la lactancia materna siempre y cuando la madre haya recibido 2 semanas de tratamiento adecuado, no sea bacilífera, la cepa sea sensible a los fármacos de primera línea y el recién nacido esté recibiendo profilaxis con fármacos antituberculosos. Si no se cumple alguna de estas condiciones, la madre puede extraerse la leche para que sea administrada en biberón al recién nacido. M. tuberculosis no se transmite por la leche materna y las pequeñas concentraciones de los fármacos en la leche no producen efectos tóxicos significativos en el lactante.

Sin embargo, deben utilizarse con precaución los fármacos de segunda línea por su escasa experiencia y su potencial toxicidad. Los hijos de madres tratadas con isoniazida, cicloserina o etionamida/protionamida que reciban lactancia materna deben recibir suplementos de piridoxina (1-2 mg/kg/día).4

Profilaxis y prevención

Entre las medidas de prevención a tomar serían mejorar las condiciones de vida, aumentar la ventilación en espacios cerrados, evitar las aglomeraciones y mejorar el estatus nutricional. Por supuesto, la educación sanitaria para la prevención del contagio de VIH es necesaria y en las gestantes con infección por VIH ya conocida se debería realizar de manera protocolizada el cribado de enfermedad tuberculosa activa. En caso de ausencia de enfermedad, la profilaxis con isoniacida estaría indicada. 3

Vacunación con bacilo de Calmette-Guérin

La vacuna BCG está contraindicada durante la gestación. En España, no está incluida en el calendario vacunal de ninguna comunidad autónoma y únicamente debería considerarse en las siguientes circunstancias:

1) viaje para estancia prolongada (> 3 meses) o definitiva a países con alta incidencia de tuberculosis (TBC) y que tienen incluida la vacuna BCG en su calendario,

2) exposición a madre u otro conviviente con TB multirresistente o extremadamente resistente,

3) ITBL neonatal por cepa multirresistente o extremadamente resistente, ya que en esta situación no está demostrada la eficacia de la profilaxis y la vacuna puede prevenir las formas diseminadas de tuberculosis (TBC) en los primeros años de vida y

4) contacto íntimo y prolongado con paciente diagnosticado de tuberculosis (TBC) bacilífera y mal cumplimiento terapéutico, cuando no se puedan realizar o hayan fracasado otras estrategias de prevención. En estas circunstancias, si el recién nacido está recibiendo profilaxis primaria o secundaria, la vacuna se administrará tras completar el periodo de profilaxis. 4

Conclusión

A pesar que la incidencia de tuberculosis (TBC) en el embarazo es similar a la población general, es importante estar alerta, ya que en el último tiempo se ha visto un aumento de la infección en todo el mundo, en especial por su relación con el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazada del problema. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. 1

Referencias bibliográficas

1.- Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jiménez Ga. Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2006; Vol 1(2): 140-144.

2.- Marimon E. Tuberculosis y embarazo. En: XVI Curso Intensivo formación continuada en Medicina Materno-Fetal; 2009.p.161-164.

3.- Olabisi M. Loto and Ibraheem Awowole, “Tuberculosis in Pregnancy: A Review,” Journal of Pregnancy, vol. 2012, Article ID 379271, 7 pages, 2012. doi:10.1155/2012/379271

4.- F. Baquero-Artigao et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre tuberculosis en la embarazada y el recién nacido (I): epidemiología y diagnóstico. Tuberculosis congénita. An Pediatr (Barc). 2015;83(4):285.e1—285.e8.

5.- Mnyani CN, McIntyre JA. Tuberculosis in pregnancy. BJOG enero 2011; 118(2):226-31.