Inicio > Ginecología y Obstetricia > Tumores ginecológicos benignos. Revisión bibliográfica > Página 15

Tumores ginecológicos benignos. Revisión bibliográfica

suspender la medicación, por lo que en principio no ofrece ventajas aparentes sobre la gestrinona.

Los efectos de estos fármacos sobre los miomas son reversibles, y su utilización ha quedado limitada a casos excepcionales.

Análogos de GnRH

Fueron utilizados por primera vez en 1983 por Folicori y Shan.

Estos medicamentos producen una disminución del volumen de los miomas uterinos, reducen su vascularización y disminuyen la sintomatología hemorrágica, que en un 66% llega a amenorrea y en un 34% a hemorragia irregular pero escasa, lo que contribuye a la mejoría de las anemias y facilita la cirugía y la recuperación postoperatoria.

El mecanismo de acción se debe a la abolición de la función hipotálamo-hipofisiaria, con desaparición de la secreción FSH-LH y supresión del estradiol ovárico a las 3 semanas de administrar el medicamento, lo que da lugar a una sintomatología climatérica con sofocos, depresión, nerviosismo y sequedad vaginal. La pérdida de masa ósea trabecular se produce siempre que el tratamiento se prolonga 6 meses, aunque una vez retirado el medicamento se recupera.

En los 3 primeros meses después de suspendida la medicación desaparecen los síntomas de privación hormonal y retorna la menstruación, pero también se produce un crecimiento de los miomas y una reaparición de la sintomatología hemorrágica. Por ello estos productos sólo deben ser utilizados como preparatorios para la cirugía, sobre todo cuando se pretende realizar cirugía conservadora del útero, ya que las miomectomías son más fáciles de realizar y menos sangrantes al disminuir el tamaño y la vascularización del tumor, y también cuando se quieren hacer histerectomías laparoscópicas. Para prevenir la descalcificación ósea se debe aumentar el ejercicio físico, consumir abundantes productos lácteos e ingerir suplementos de calcio; existen estudios que prevén buenos resultados con la utilización simultánea de un tratamiento hormonal sustitutivo en dosis bajas.

En la histeroscopias quirúrgicas para la extirpación de miomas submucosos, el uso de análogos de GnRH es casi obligado. Los preparados más utilizados son la buserelina, el leuprolide, la triptorelina y la goserelina, en inyección mensual y durante 4-6 meses como máximo, por el peligro de descalcificación ósea señalado.

Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona)

La aplicación de este medicamento ha evidenciado una rápida involución de los miomas uterinos, en la misma proporción y más rápidamente que la obtenida con análogos GnRH, cuando se administra en dosis de 25-50mg/día de forma continua, lo que abre nuevas perspectivas en el tratamiento médico del mioma uterino.

Dado que el crecimiento de los miomas depende de los esteroides, y habiéndose demostrado que tienen un contenido de receptores de estrógenos (RE) y de progesterona (RP) superior al del miometrio circundante, es admisible que los miomas puedan ser modificados por la antiprogesterona.

Varios estudios han demostrado que a las 4 semanas de tratamiento se produce una disminución de tamaño de alrededor del 20%, disminución que llega a ser del 40% a las 8 semanas y de cerca del 50% a las 12 semanas de tratamiento. Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 mg/día, y en el 100% de los casos se produjo amenorrea.

Tratamiento quirúrgico

Hasta ahora el tratamiento quirúrgico de los miomas uterinos consistía en la histerectomía vaginal o abdominal, si la mujer tenía más de 40 años y resuelto el problema de procreación, y en la miomectomía por vía abdominal, en las menores de 40 años o con deseos de descendencia.

Sin embargo, en la actualidad, los progresos de la cirugía endoscópica han modificado espectacularmente las técnicas quirúrgicas en los tratamientos de estos tumores, mejorando los resultados y acortando el período de recuperación de estas pacientes.

Resección histeroscópica

Es el procedimiento de elección para los miomas submucosos, sobre todo en mujeres jóvenes y en aquellas que quieran conservar su función reproductora o su función menstrual. Mediante esta técnica se puede extirpar miomas submucosos únicos o múltiples. Para facilitar la intervención y disminuir la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria hay que tratar previamente a la paciente con análogos de GnRH con el fin de reducir el tamaño del mioma y su vascularización.

El restablecimiento postoperatorio es rápido y la operación puede hacerse de forma ambulatoria o con una estancia de 24 horas, aunque no está exenta de complicaciones como hemorragias, perforaciones uterinas o absorción intraperitoneal o vascular de líquidos utilizados para la distensión (que actualmente son los llamados líquidos de baja viscosidad, como el sorbitol o la glicina), habiéndose descrito también edema agudo de pulmón, trastornos electrolíticos, insuficiencia cardíaca, hipercapnia y coagulopatía.

Su gran ventaja, además de la pronta recuperación, es la restauración de la morfología de la cavidad uterina sin huellas de cicatrices y la recuperación completa de la capacidad funcional del útero, sin contar con el ahorro económico que supone esta intervención en relación con la histerectomía.

Operaciones laparoscópicas

La vía laparoscópica permite realizar miomectomías, coagulación de miomas, histerectomías e histerectomías vaginales con ayuda laparoscópica.

Miomectomías laparoscópicas

Las miomectomías están indicadas en mujeres que quieren conservar su función reproductora, o en aquellas que quieran conservar a toda costa el útero y la función menstrual, aunque esté indicada la histerectomía, por la creencia errónea y ancestral de que la histerectomía supone una disminución sensible de sus capacidades como mujer. Siempre hay que tener en cuenta que la miomectomía laparoscópica es más difícil que una operación abierta, con tiempo de intervención prolongado y necesidad de anestesia. Exige un instrumental adecuado y un laparoscopista muy experto, pero tiene grandes ventajas: la incisión abdominal es menor, la estancia en la clínica es más corta, el postoperatorio menos doloroso, y más rápida la recuperación física y laboral.

Como preparación para la operación algunos autores aconsejan utilizar análogos de la GnRH para reducir el tamaño de los miomas y disminuir su vascularización.

Una de las mayores dificultades de este tipo de intervenciones es la extirpación de los miomas grandes, una vez disecados del útero y después de reparada la cicatriz de la pared uterina. Los tumores de más de 3 cm de diámetro se extraen mejor por a través del fondo de saco de Douglas, que se abre por la vagina. Si el mioma es muy grande es necesaria la fragmentación previa. Esta apertura debe ser cuidadosa para evitar lesiones rectales, que constituirían una complicación muy grave.

Para obviar este problema Nezhat, uno de los expertos mundiales en miomectomía, ha introducido la técnica asistida por