laparoscópica (LAM), que pretende resolver la reconstrucción de la cicatriz uterina tras la miomectomía y la extracción del mioma mediante una minilaparotomía, una vez finalizada la cirugía endoscópica.
Es una técnica mixta que combina la cirugía endoscópica con la minilaparotomía sobre un útero dirigido desde vagina con el movilizador.
Con la LAM, Nezhat pretende disminuir el sangrado mediante una más fácil sutura, prevenir las adherencias y asegurar la integridad uterina para evitar el riesgo de fístula uteroperitoneal o, en un futuro embarazo, la cesárea o la posible ruptura o dehiscencia de cicatriz.
Los criterios de exclusión de las miomectomías laparoscópicas son:
- Tamaño uterino mayor del correspondiente a una gestación de 14 semanas.
- Miomas mayores de 7 cm de diámetro, tras tres meses de tratamiento con análogos de la GnRH.
- Miomas intramurales profundos.
Coagulación laparoscópica de miomas
Es un método moderno, descrito por Geldforb para casos muy seleccionados, que disminuye los riesgos de miomectomía y de las histerectomías en mujeres con miomas de hasta 10 cm, sintomáticas y próximas a la menopausia. Requiere tratamiento previo con análogos de GnRH durante 3 a 4 meses para disminuir el tamaño del mioma y del útero y reducir la vascularización. Se realiza con instrumental de laparoscopia y anestesia general. Los miomas se coagulan con láser, agujas bipolares e incluso electrodos de diaterma, que elevan la temperatura de los tejidos tumorales hasta causar la desnaturalización proteica del tumor, lo que da lugar casi siempre a una reducción significativa del tamaño e incluso a su desaparición. Además, este método diatérmico reduce al mínimo la formación de adherencias. Cuando estas técnicas se perfeccionen y se adquiera mayor experiencia, es posible que se consiga disminuir el número de histerectomías en mujeres perimenopáusicas.
Histerectomía laparoscópica
Se utiliza la misma técnica laparoscópica que para las miomectomías. Está indicada en mujeres con más de 40 años y que hayan satisfecho sus deseos de procrear.
Se pueden conservar o no los anejos, y la técnica es igual que en las laparotomías, debiendo ligarse y seccionarse los ligamentos infundíbulopelvianos, los vasos uterinos y los ligamentos redondos, y disecar y separar cuidadosamente la vejiga. Si sólo se utiliza la vía abdominal es mejor conservar el cuello. En estos casos es imprescindible que la citología previa sea completamente normal. Esta técnica exige una vigilancia anual del cérvix restante.
Histerectomía vaginal con ayuda laparoscópica
La vía laparoscópica también puede servir para realizar una histerectomía total por vía vaginal en aquellos casos en que no exista un cierto grado de prolapso uterino que permita la histerectomía vaginal, ya que con la ayuda laparoscópica se seccionan los ligamentos redondos, los infundíbulo-pelvianos y los vasos uterinos, con lo que se facilita enormemente la extracción por vía vaginal; además, en mujeres perimenopáusicas se pueden extirpar fácilmente los ovarios, lo que por vía vaginal pura la mayoría de las veces resulta dificultoso, cuando no imposible.
Operaciones laparotómicas
Miomectomías abdominales
A principios del siglo XX la miomectomía abdominal tenía una morbilidad muy elevada, de hasta un 40%, en comparación con la histerectomía, que sólo era del 6%.
El mayor riesgo de la miomectomía es la reproducción de los miomas, lo que sucede en un 30% de los casos, aunque no necesiten una nueva intervención nada más que el 10%, ya que la recurrencia de estos tumores no precisa siempre un segundo tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones son las mismas que en las miomectomías laparoscópicas, cuando no se pueda realizar esta técnica por no disponer del instrumental laparoscópico adecuado, por carecer de experiencia suficiente, por obesidad de la paciente o por antecedentes quirúrgicos que contraindiquen la vía endoscópica.
Siempre hay que explicar a la paciente la posibilidad de que haya que realizar una histerectomía por tratarse de un útero polimiomatoso o por hemorragias imposibles de controlar durante la extirpación de los miomas. El tratamiento preoperatorio con análogos de la GnRH sólo está indicado en casos muy seleccionados, pese a que estos fármacos disminuyen el tamaño del útero y de los miomas, así como su vascularización, pues mediante laparotomía se puede conseguir una hemostasia adecuada con cierta facilidad, sobre todo si se hace un torniquete a nivel del istmo uterino.
La incisión de la pared puede ser transversal, tipo Pfannenstiel, que es la más utilizada por sus ventajas estéticas y por la ausencia de hernias laparotómicas; pero en grandes miomas que se extienden por encima del ombligo es preferible una incisión vertical amplia, lo mismo que cuando se sospecha la presencia de grandes adherencias.
En cuanto a la incisión uterina para la extirpación de los miomas, todos los autores aconsejan una única incisión vertical en la cara anterior del útero siempre que sea posible, ya que las incisiones en la cara posterior aumentan enormemente las adherencias anexiales, disminuyendo la fertilidad futura.
Histerectomía abdominal
Puede ser total, con extirpación completa del cuerpo y cuello uterino, y subtotal o supracervical, en la que se conserva el cuello.
En mujeres de más de 40 años y que hayan cumplido su deseo de procrear, es el procedimiento de elección cuando está indicado el tratamiento quirúrgico. Es una intervención de técnica generalmente sencilla en manos expertas, pero no exenta de riesgos tales como hemorragia intraoperatorias y postoperatorias, infecciones, lesiones ureterales o de la vejiga, lesiones intestinales y lesiones del intestino delgado o grueso presentando incluso una mortalidad del 0,5%.
La complicación más frecuente es la depresión postoperatoria, que se produce según algunas estadísticas, hasta en el 30% de los casos.
Por su sencillez y menor número de complicaciones la histerectomía supracervical, también llamada subtotal, ha sido la técnica quirúrgica más utilizada hasta 1960, en que fue sustituida por la histerectomía total al comprobarse el riesgo de cancerización del muñón cervical, con una frecuencia entre el 2 y el 4%.
Sin embargo, hay casos en que, por procesos adherenciales o coexistencia de endometriosis o procesos inflamatorios pelvianos, es preferible conservar el cuello, siempre que la citología previa sea normal, ya que la cirugía se simplifica mucho y se eliminan casi totalmente las complicaciones, tanto intraoperatorias como postoperatorias.
En estos últimos años la histerectomía subtotal, que estaba prácticamente abandonada, salvo en casos excepcionales, ha vuelto a utilizarse aduciendo que la conservación del cuello deja la vagina más apta para las relaciones sexuales, que evita el prolapso de cúpula vaginal y que la