– trocánteres,
– maléolos,
– cóndilos,
– costillas,
– acromion y
– orejas.
• Decúbito prono:
– dedos pies,
– rodillas,
– genitales masculinos,
– pelvis,
– mamas en mujeres,
– acromion,
– mejillas y orejas.
• Sedestación:
– isquion y
– coxis.
Los pacientes con espasticidad pueden desarrollar úlceras por presión sobre los cóndilos femorales internos y los maléolos internos con gran rapidez, debido al continuo roce de estas zonas, una contra otra, como consecuencia del espasmo.
Las úlceras arteriales tienen generalmente una base pálida y están localizadas en general en los dedos, el talón o el maléolo lateral.
Las úlceras venosas son hiperémicas y aparecen justo por encima del maléolo medio.
En los enfermos hansenianos y neuropatías diabéticas aparecen perforantes plantares en zonas de presión del pié insensible, fundamentalmente en las cabezas del 1º y 5º metatarsianos y el talón.
CARACTERÍSTICAS
Se clasifican dependiendo tanto de la localización como de la profundidad de la afectación hística.
El tipo de gradación clínica más frecuente es el siguiente:
GRADO 1: Áreas de piel eritematosa o indurada que habitualmente recubren una prominencia ósea. Piel roja-rosada que no recupera su color normal al desaparecer la presión.
GRADO 2: Ulceras superficiales que se extienden hasta la epidermis o la dermis. Piel agrietada, descamada, con vesícula que posteriormente confluyen en la flictena con afectación dérmica.
GRADO 3: Se extienden hasta el tejido celular subcutáneo. Pérdida de continuidad de la piel, lesión con exudado y úlcera diferenciada que afecta a la capa dérmica y subcutánea. Aparición de escara (placa negra y dura)
GRADO 4: Se extienden hasta el tejido muscular y generalmente dan lugar a un amplio socavamiento de la piel. Ulcera extensa que penetra hasta la musculatura. Exudado abundante y tejido necrosado.
GRADO 5: Afectan a hueso, articulaciones, cavidades del organismo, grandes vasos o nervios importantes.
La úlcera venosa es unilateral, única o algunas veces múltiple. Tiene una configuración redonda u ovalada, polilobulada, crateriforme con contornos irregulares. Su tamaño es variable (desde una lesión puntiforme a una gran úlcera que puede alcanzar los 20 cms. de diámetro. Es superficial, de fondo rojo intenso, hiperémico y mamelonado, con bordes adherentes con pendiente suave o costados a pico. La secreción es variable generalmente poco abundante. La etiología venosa es sin duda la más frecuente.
La úlcera simple es por lo general de tipo varicoso, aplanada, superficial y con escaso edema.
La úlcera postflebítica es más profunda, extensa, de bordes engrosados, intenso edema vespertino, enrojecimiento eccematoso y gran induración. Se palpan los pulsos de las arterias poplíteas, pedias y tibial posterior.
La úlcera arterial es pequeña (desde milímetros a pocos centímetros cuadrados) Tiene forma irregular con bordes bien delimitados (cianóticos o grisáceos). Es profunda con base pálida y fondo necrótico. Carece de tejido sano o éste es escaso. Son de evolución lenta y progresiva y tienden a secarse.
La etiología arterial es crónica y progresivamente incapacitante. Los individuos más afectados son los de edad más avanzada. La frecuencia entre fumadores es 15/20 veces mayor.
Podríamos decir que:
– El 90% de los casos son de origen venoso (incluidas las de presión)
– El 5% de origen arterial.
– El 5% (microangiopatías, neuropatía diabética y hanseniana)
ALTERACIONES ASOCIADAS
• Ulceras venosas:
– Edema en los tobillos firme y no depresible.
– Indicios de úlceras ya curadas.
– Venas superficiales dilatadas y tortuosas.
– Aumento de calor local en relación con el lado opuesto (síndrome postflebítico)
– Hiperpigmentación en forma de placas de color pardo/rojizo.
– Como consecuencia de la permeabilidad capilar e incremento de la tensión, los hematíes escapan a través de los capilares hacia los tejidos circundantes y los pigmentos hemosiderina y melanina infiltran los tejidos subcutáneos y la piel y progresa hasta una gran mancha de dermitis eczematosa, roja, exudativa y descamativa que se ulcera a menudo.
• Ulceras arteriales:
– Edema periulceroso.
– Piel firme, brillante, seca, fría y pálida.
– Dedos entumecidos y fríos.
– Uñas gruesas por distrofia ungueal.