– Pacientes antiagregados. Estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares.
– Pautas de manejo de los pacientes antiagregados que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos. Procedimientos quirúrgicos en pacientes con stents coronarios.
ANTICOAGULACIÓN
Un anticoagulante es una sustancia endógena o endógena que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando un estado antitrombótico o prohemorrágico. Se distinguen sustancias endógenas, producidas por el propio organismo y sustancias exógenas que son los fármacos anticoagulantes.
- Fármacos más utilizados como anticoagulantes: heparinas y ACO.
Las heparinas actúan inhibiendo la trombina, se utilizan dos tipos:
- HNF, heparinas no fraccionadas (por vía intravenosa)
- HBPM, heparinas de bajo peso molecular (por vía subcutánea)
Las heparinas HNF son de administración intravenosa y requieren un control estricto para evitar la sobre o subdosificación.
Las HBPM surgen como resultado del fraccionamiento químico o enzimático de la HNF, dando lugar a moléculas más pequeñas. Al igual que las HNF actúan sobre la misma vía para producir su efecto anticoagulante, sin embargo a diferencia de estas se unen menos a las células, se absorben mejor por vía subcutánea y tienen menor unión a proteínas plasmáticas, lo que hace que solo se requieren su administración una o dos veces al día y que no precisen control estricto de laboratorio. Estas heparinas son imprescindibles durante el cateterismo para prevenir que se formen coágulos al introducir los catéteres y ponerlos en contacto con la sangre y, por supuesto, al manipular las arterias coronarias.
Los anticoagulantes orales, ACO, principalmente el Acenocumarol (Sintrón) y también la Warfarina (Aldocumar) impiden la coagulación de la sangre actuando sobre la vitamina K necesaria para que funcione todo el mecanismo de la coagulación. Se utilizan en la prevención a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas. Tienen un uso frecuente en fibrilación auricular, en valvulopatías y en prótesis valvulares, así como en la prevención de complicaciones tromboembólicas.
El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado cuidadosamente. La dosis se ajusta a cada persona después de hacer una analítica y revisar su administración con otros fármacos con los que pueden interactuar (Amiodarona, Omeprazol, Carbamacepina, AINES, tiroxina y antibióticos de amplio espectro entre otros), también se observará el tipo de dieta que puede incrementar o disminuir el efecto anticoagulante. Por todo ello son precisos los frecuentes controles para ajustar la dosis.
INDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN
La profilaxis con heparina, teniendo en cuenta los factores de riesgo y la indicación de la cirugía, se suele hacer con Clexane 40 mg/24h/sc, si el paciente tiene menos de 60 kg, será Clexane 20 mg/24h/sc.
-Valvulopatía mitral: es indicación anticoagular con Sintróm a dosis suficiente para mantener un INR entre 2y 3, en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolia sistémica previa, o aurícula izda. mayor de 55 mm. Si recidiva la embolia durante el tto., mantener el INR entre 3 y 4.5.
-Prolapso de la válvula mitral: tras accidente isquémico transitorio (AIT), se administrará AAS (325 mg/24h) por tiempo indefinido. Se dará Sintróm para mantener un INR entre 2 y 3 cuando se produzca recidiva de AIT en tto. con AAS, embolismo sistémico previo FA asociada, y aurícula izda. mayor de 55 mm.
-FA no asociada a valvulopatía reumática:
Pacientes mayores de 40 años con alguna anomalía cardíaca, Sintróm para mantener el INR entre 2 y 3. AAS si están contraindicados los anticoagulantes. En embolismo sistémico previo, mantener el INR entre 2 y 3. En pacientes mayores de 60 años sin anomalía cardíaca asociada, se dará AAS (325 mg/24h).
– Fibrilación auricular y cardioversión electiva: en FA o flutter de más de 3 días de duración, Sintróm para mantener el INR entre 2 y 3,al menos dos semanas antes de la cardioversión, y continuarlos durante 3-4 semanas después.
– Prótesis valvulares mecánicas: Sintrom a partir de las 24h postcirugía para mantener el INR entre 2.5 y 3.5 para prótesis aórticas y entre 3 y 4 para prótesis mitrales. De forma práctica, en nuestro medio, se puede mantener el INR entre 2 y 3 en ambos casos. Si existe embolismo a pesar de la correcta anticoagulación, se asocia Dipiridamol o Sulfinpirazona.
-Bioprótesis:
- bioprótesis mitrales: Sintrom durante 3 meses si está en RS, manteniendo INR entre 2 y 3. Posteriormente, AAS 325mg/día de forma indefinida y Sintrom indefinidamente si FA, gran dilatación o trombos en aurícula izda.
- bioprótesis aórticas: AAS 325 mg/dia. Sintrom indefinidamente en los supuestos anteriores.
-Endocarditis infecciosa: en pacientes previamente anticoagulados (valvulopatía mitral embolígena o en FA, prótesis valvulares mecánicas), mantener la coagulación con heparina sódica.
Plastia mitral y CIA con parche o edad > a 30 años: Sintrom durante 3 meses.
Tras la cirugía cardíaca, el Sintrom se pauta a partir de las 24h postcirugía según valores de hemostasia en ese momento. Para pautar la dosis inicial, hay que tener en