difícilmente se le puede negar la asistencia por el riesgo que ello conlleva (a pesar de hacerle un minitriaje y preguntarle qué le sucede). En estos casos, el rechazo de pacientes y derivación a su médico de cabecera no ha demostrado efectos perjudiciales para el usuario (33), pero las implicaciones éticas de negar tratamiento a un paciente que lo solicita y la posibilidad de cometer algún error en el triaje, no aconsejan su uso.
3. Criterios explícitos, basados en la definición de Urgencia Hospitalaria y en protocolos de adecuación. Buscan poner de manifiesto, bien con definiciones o con criterios preestablecidos, la existencia de un potencial riesgo vital, la necesidad de pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas complejas, que no pueden administrarse en otros dispositivos asistenciales como los Puntos Fijos de Atención Sanitaria.
Presentan la ventaja de ser objetivos, pero también algunas limitaciones importantes para nosotros: son ajenos a la disponibilidad de recursos extrahospitalarios y dependientes del proceso asistencial, por lo que serán candidatos a ser derivados a los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Según estos criterios, los valores de inadecuación varían entre un 26,8% (34) y un 38% (35).
Para estudiar esta cuestión, se desarrolla y valida un instrumento objetivo de identificación de urgencias inadecuadas (36): Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH).
En la atención de Urgencias Extrahospitalarias, nos es de suma utilidad este protocolo y es tomado como referencia para contar con unos criterios objetivos que, de cumplirse, justifican inmediatamente la derivación al medio hospitalario.
El Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH) valora como inadecuados aquellos casos cuya asistencia podría haberse realizado de forma similar extrahospitalariamente, comportándose como un instrumento muy específico, pero muy poco sensible para detectar inadecuación, altamente reproducible y capaz de identificar la fracción más claramente inadecuada de las visitas inadecuadas a los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
Consta de un total de 26 criterios: 20 aplicables a pacientes derivados por un médico (criterios de gravedad, de tratamiento, de intensidad diagnóstica y otros criterios); y 6 aplicables a pacientes que acuden espontáneamente. Cuando se cumple cualquiera de ellos, la visita se cataloga como adecuada.
Sobre este modelo de Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH), se han modificado algunos aspectos y se ha validado el Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias modificado (PAUHm) (37). El cumplimiento de un solo criterio de cualquiera de los apartados siguientes, identificaría la visita a urgencias como adecuada, mientras que aquellos casos que no cumplieran ningún criterio, se considerarían inadecuados.1. Criterios de gravedad:
1.1. Pérdida de conciencia, desorientación, coma, insensibilidad (brusca o muy reciente).
1.2. Pérdida brusca de visión, audición o alteración en la articulación y/o comprensión del lenguaje.
1.3. Pérdida brusca de la capacidad funcional de cualquier parte del cuerpo incluidas las acontecidas de forma transitoria (<72 horas).
1.4. Alteración del pulso (<50/>140 lpm), excluir deportistas y tratados con fármacos que disminuyen la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, verapamilo, diltiacen y otros fármacos depresores de la conducción auriculoventricular). Arritmias, se excluyen saltos, vuelcos en pacientes sin cardiopatía estructural conocida y pulso radial normal, así como pacientes con fibrilación auricular conocida y cuyo motivo de consulta sea diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.
1.5. Alteración de la presión arterial (sistólica: <90/>200 mmHg; diastólica: <60/>120 mmHg). Excluir cuando se conoce el diagnóstico de hipotensión arterial y el motivo de consulta no está relacionado con labilidad hemodinámica.
1.6. Frecuencia respiratoria >30 o <10.
1.7. Signos de mala perfusión cutánea: sudoración, frialdad, cianosis, livideces.
1.8. Alteración de electrolitos o gases sanguíneos (no considerar en pacientes con alteraciones crónicas de estos parámetros: insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica, etc.; se exige criterios de estabilidad/similitud de valores con respecto a sus basales).
1.9. Fiebre persistente (5 días) no controlada con tratamiento en Atención Primaria.
1.10. Hemorragia activa (hematemesis, epistaxis, melenas, etc.). Se excluyen heridas superficiales que sólo requieren sutura y hematoquecia leve (manchado de papel, sin coágulos) roja rutilante posdefecación.
2. Criterios de tratamiento:
2.1. Administración de medicamentos intravenosos (excluidos la administración puntual de medicación intravenosa sin necesidad de fluidoterapia o vigilancia posterior como, por ejemplo, corticoides intravenosos en paciente con cuadro urticarial sin compromiso de la vía aérea y estabilidad hemodinámica) o fluidos por vía intravenosa (excepto mantenimiento de vía, vías secas o heparinizadas). No incluye medicación oral, rectal, intramuscular o subcutánea.
2.2. Administración de oxígeno; quedan excluidos pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria que acuden por un motivo diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.
2.3. Colocación de yesos (excluye vendajes).
2.4. Intervención/procedimiento realizado en quirófano (excepto intervenciones realizadas en la sala de curas sin requerir anestesia general o regional o de materiales disponibles sólo a nivel hospitalario).
3. Criterios de intensidad diagnóstica:
3.1. Monitorización de signos vitales o toma de constantes cada 2 horas.
3.2. Radiología de cualquier tipo; para la radiología simple sólo se considera criterio si la petición se justifica