Inicio > Cirugía General y del aparato digestivo > Uso de pruebas de imagen en el diagnóstico de gangrena de Fournier

Uso de pruebas de imagen en el diagnóstico de gangrena de Fournier

Uso de pruebas de imagen en el diagnóstico de gangrena de Fournier

Introducción y objetivos: La gangrena de Fournier es una patología relativamente infrecuente, con alta letalidad, que debe tratarse de forma agresiva, para ello es fundamental un diagnóstico tan precoz como sea posible, nuestro objetivo es evaluar el uso de pruebas de imagen en esta patología así como los hallazgos más habituales en estas.

Uso de pruebas de imagen en el diagnóstico de gangrena de Fournier

Juan Arsenio Garcelán Trigo*, Manuel Tello Moreno, Manuel Jesús Rabaza Espigares, Ildefonso Talavera Martínez, Antonio Bedmar Pérez, Isabel Romero Manjón.

 UGC Diagnóstico por la imagen, Hospital San Agustín de Linares, Avda. San Cristóbal s/n, Linares (Jaén), España.

* Autor para correspondencia: Juan Arsenio Garcelán Trigo.

Palabras clave: Fournier, Gangrena, Necrosis, TC, radiología

Resumen:

Métodos: Hemos revisado el historial clínico y pruebas de imagen realizadas en 7 casos confirmados mediante intervención quirúrgica en nuestro hospital, en un período de tiempo que abarca de enero a abril de 2013.

Resultados: De los 7 casos confirmados, en 3 de ellos se llego al diagnóstico mediante pruebas de imagen (2 TC, 1 eco) con hallazgo destacado de presencia de gas en tejidos blandos, en otros 2 se realizó radiografía simple de abdomen que no fueron diagnósticas, en los restantes 2 casos no se realizaron pruebas diagnósticas complementarias siendo intervenidos de forma urgente. Como factores predisponentes más habituales se objetivó, sexo masculino, edad entre 45 y 55 años, diabetes mellitus, obesidad y hepatopatía médica crónica.

Conclusiones: Pese a que no son imprescindibles para el diagnóstico de gangrena de Fournier, las pruebas de diagnóstico por la imagen pueden ayudar a un diagnóstico precoz de dicha patología, y sobre todo el TC delimitar su extensión de forma prequirúrgica.

Key Words: Fournier, Gangrene, Necrosis, CT, radiology.

Abstract:

Introduction and objectives: Fournier gangrene is a relatively uncommon disease, with high lethality, which must be treated aggressively, for this as early as possible diagnosis is essential. Our aim is to evaluate the use of diagnostic imaging in this entity as well as most common findings in these studies.

Methods: We reviewed the medical record and imaging studies performed in 7 cases in our hospital, confirmed by surgery, over a period of time spanning from January to April 2013.

Results: Out of 7 confirmed cases, 3 of them reached diagnosis by imaging studies (2 CT, 1 echography), with outstanding finding of gas in soft tissues, in other 2 cases plain abdominal radiography was performed, not being diagnostic, in the remaining 2 cases no imaging studies were performed, being operated as emergency. Most usual predisposing factors founded were, male sex, age between 45 and 45 years, diabetes mellitus, obesity and chronic hepatopathy.

Conclusions: Although not being mandatory for Fournier gangrene diagnosis, imaging studies can help early diagnosis of this disease, and specially CT show its preoperative extension form.

Texto:

Introducción: La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva, que constituye una emergencia quirúrgica, con considerable mortalidad potencial que alcanza entre un 15 y un 50%, según series (1,2).

Es una patología inflamatoria-infecciosa relativamente infrecuente que afecta la región genital externa, perineal y perianal, presentando habitualmente de flora polimicrobiana, con más de 3 microorganismos distintos de media, siendo el más común E. coli, seguido de bacteroides y estreptococos (3).

Hasta en un 90% de los casos, puede identificarse una clara causa desencadenante, siendo la más habitual la existencia de patología perianal (abscesos, fístulas, perforaciones colónicas…), otras causas predisponentes pueden ser enfermedades genitourinarias y afectaciones cutáneas locales, quedando aproximadamente un 10% de los casos con causa no identificada (4). Poseen asimismo gran importancia en el desarrollo de esta patología la existencia de factores predisponentes destacando entre ellos diabetes mellitus (40-60%), obesidad y enolismo, como factores predisponentes menos habituales se encuentran tabaquismo, trauma local, antecedente quirúrgico, proceso maligno local, uso de esteroides, radio o quimioterapia. Como factores predisponentes no modificables se encuentran el sexo masculino, si bien no es una patología exclusiva de varones (proporción varón: mujer de 10:1), y edad media presentando significativo aumento de incidencia entre 45 y 60 años, si bien puede darse en todas las edades (5).

Presenta una progresión rápida, con un avance de la necrosis de hasta 2-3 cm por hora (6), por tanto es fundamental alcanzar un diagnóstico tan precoz como sea posible, tradicionalmente el diagnóstico de esta entidad se realizaba mediante exploración clínica siendo los síntomas más habituales edema escrotal, dolor local, hiperemia, prurito, crepitación (entre un 19-64% de los casos), fiebre y presencia de secreción maloliente (2,4,7).

Con el progresivo aumento de realización de estudios de imagen en áreas de urgencias el diagnóstico mediante pruebas de imagen de esta entidad se ha hecho más común (8), siendo la TC el estudio más adecuado para la valoración de esta patología, ya que permite alcanzar un diagnóstico precoz y evalúa con exactitud la extensión de la necrosis incluyendo y la posible diseminación a retroperitoneo, asimismo puede contribuir a demostrar causa desencadenante del proceso (9,10). El hallazgo principal en TC es la presencia de enfisema subcutáneo en área genital que diseca siguiendo planos fasciales, que pueden asimismo estar engrosados y asociar existencia de colecciones y/o abscesos (8,9,10). Otras técnica de imagen como la ecografía o radiología simple de abdomen poseen menor sensibilidad y especificidad, con escasa utilidad en evaluación de la extensión, si bien ocasionalmente pueden sugerir diagnóstico ante hallazgo de gas subcutáneo en región perineal (11).

El tratamiento debe ser necesariamente agresivo, dadas las características de la entidad, consistiendo en administración de antibioterapia de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico agresivo de tejido no viable, no siendo excepcional la necesidad de varias intervenciones para eliminar totalidad del tejido necrosado. El diagnóstico precoz y un desbridamiento quirúrgico completo se han demostrado como los factores más importantes en la mejora de la supervivencia.

Métodos: Hemos revisado la base de datos de nuestro centro hospitalario en el sureste de España, en busca de diagnóstico de gangrena de Fournier, durante los primeros meses, de Enero a Abril de 2013.

Se consideró diagnóstico positivo de gangrena de Fournier la existencia de confirmación quirúrgica del proceso. Se realizó revisión de historial clínico con atención a presentación clínica, proceso diagnóstico, evolución y factores predisponentes asociados. Se analizaron asimismo estudios de imagen realizados en los casos, en búsqueda de signos radiológicos de gangrena de Fournier, fundamentalmente presencia de gas en partes blandas y posibles complicaciones asociadas.

Resultados: Encontramos 7 casos de gangrena de Fournier siendo todos ellos varones, con edad media (entre 45 y 55 años) en 6 de los 7 casos (85%), como factores predisponentes más habituales encontramos obesidad (71%) DM (57%) hepatopatía (57%) y tabaquismo (42%).

En 3 de los 7 casos (42 %) se alcanzó el diagnóstico mediante técnicas de imagen, TC en 2 casos y ecografía en uno, siendo la presencia de gas en partes blandas el hallazgo diagnóstico fundamental. En otros 2 casos se realizó Rx simple de abdomen como estudio único de imagen, no contribuyendo al diagnóstico en ambos casos, si bien los estudios simples de abdomen no fueron informados, en análisis retrospectivo de de ellos uno de ellos pudo apreciarse acúmulo de gas anómalo a nivel perineal. En los restantes 2 casos no se realizaron estudios de imagen siendo intervenidos de urgencia tras exploración clínica.

En su evolución, 2 casos (28%) requirieron reintervenciones, no siendo necesarias nuevas pruebas de imagen para indicación de cirugía. Asimismo 2 casos (28%) requirieron ingreso en unidad de cuidados intensivos, ambos casos presentaban previamente hipertensión portal secundaria a hepatopatía. 1 caso (14%) falleció durante su ingreso hospitalario a causa de comorbilidad asociada.

A continuación presentamos un resumen de las principales características clínicas y hallazgos en los casos con estudios de imagen realizados:

Caso 1: Varón de 50 años sin antecedentes patológicos de interés salvo obesidad, consultó por proctalgia y tumoración anal de días de evolución, en analítica presentaba datos de sepsis. Se realizó TC de pelvis urgente, sin contraste endovenoso, que demostró gas en región isquiorrectal derecha con extensión en herradura a raíz del escroto (figura 1), Se realizó drenaje y desbridamiento con buena evolución en planta hasta alta.

gangrena-Fournier-gas-tomografia
Gangrena de Fournier. Gas en tomografía

Figura 1: Reconstrucciones coronales muestran gas en región isquiorrectal derecha

Caso 2: Varón de 48 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, obesidad, cirrosis enólica con hipertensión portal secundaria, varices esofágicas y rectales. Acude a urgencias por deterioro de estado general e ictericia, secundaria a descompensación de hepatopatía de base. Durante ingreso se solicita ecografía escrotal por tumoración y dolor local, en eco se objetiva tumefacción marcada de tejido celular subcutáneo y partes blandas a nivel escrotal, con testes de aspecto normal, se aprecia gran cantidad de gas que produce artefacto a nivel escrotal (figura 2), sugestivo de absceso escrotal, probable gangrena de Fournier. Tras cirugía se confirma absceso por Enterococo Facium y Escherichia coli, el paciente presentó curso postoperatorio en UCI complicado, ascitis a tensión, insuficiencia hepatorrenal y encefalopatía hepática, entrando en coma irreversible, con resultado final de éxitus.

gangrena-Fournier-gas-escroto
Gangrena de Fournier. Gas en escroto

Figura 2: presencia de gran cantidad de gas en región escrotal que ocasiona artefactos (a,e,f); tumefacción e hipervascularización de partes blandas con testes normales (b,d), áreas de colección y necrosis (c).

Caso 3: Varón de 49 años con antecedentes de hepatopatía enólica y obesidad. Acude a urgencias por proctalgia y tumoración perianal de 3 días de evolución, con fiebre, en analítica presenta leucocitosis, neutrofilia y alteración de coagulación. Se realiza TC urgente sin contraste intravenoso, mostrando abundante gas en fosa isquiorrectal derecha, con tumefacción de partes blandas (figura 3). Con diagnóstico de gangrena de Fournier se realiza cirugía urgente. Tras sucesivas curas, con buena evolución en planta es dado de alta.

gangrena-Fournier-gas-TAC
Gangrena de Fournier. Gas en TAC

Figura 3: abundante gas en región isquiorrectal derecha

Caso 4: Varón de 51, años con antecedentes de DM tipo II, obesidad y hepatopatía crónica con hipertensión portal secundaria. Acude a urgencias por cuadro de malestar general y fiebre. Como estudio de imagen se realiza Rx simple de abdomen (figura 4), no informada. En exploración física se refiere necrosis grasa anorrectal, con diagnóstico de gangrena de Fournier se interviene de forma urgente. Tras alta reingresa por nuevo cuadro requiriendo reintervención, varias curas, estancia de 7 días en UCI y transfusiones. Dado de alta tras lenta recuperación en planta.

gangrena-Fournier-gas-Rx-abdomen
Gangrena de Fournier. Gas en radiografía de abdomen

Figura 4: En revisión de Rx simple de abdomen puede apreciarse acumulo de gas en localización anómala a nivel isquiorrectal, consistente con su diagnostico conocido de gangrena de Fournier.

Las características de los restantes casos se resumen en la tabla.

  Sx Edad Prueba imagen DM Obesidad
Caso 1 V 50 TC No Si
Caso 2 V 48 Eco Si Si
Caso 3 V 49 TC No Si
Caso 4 V 51 Rx Si Si
Caso 5 V 45 No Si No
Caso 6 V 80 Rx No No
Caso 7 V 55 No Si Si
  Hepatopatía HTP Tabaco Complicaciones
Caso 1 No No No No
Caso 2 Si Si No UCI, éxitus
Caso 3 Si No Si No
Caso 4 Si Si Si UCI, reintervención
Caso 5 No No No No
Caso 6 Si No Si Reintervención
Caso 7 No No No No

Conclusiones: La gangrena de Fournier es una patología grave, que requiere para su tratamiento adecuado diagnóstico precoz, no necesariamente mediante pruebas de imagen, y manejo quirúrgico agresivo.

Cabe resaltar la importancia de factores predisponentes tanto en su aparición como en su posterior evolución clínica.

El uso de pruebas de imagen pueden contribuir a un diagnóstico precoz, en casos sin clara sospecha clínica, siendo la TC el estudio de mayor utilidad por su capacidad de detección y su utilidad en la delimitación de extensión previa a cirugía y en el hallazgo de una posible causa desencadenante.

Las restantes pruebas de imagen (Rx, ecografía) poseen menor utilidad para esta patología, si bien incidentalmente pueden sugerir un diagnóstico no sospechado.

Bibliografía:

  1. Amendola MA, Casillas J, Joseph R, Galindez O. Fournier´s gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994; 19:471.474
  2. Eke N. Fournier´s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000;87:718-28
  3. Atakan IH, Kaplan M, Kaya E, Aktoz T, Inci O. A life-threatening infection: Fournier´s gangrene. Int Urol Nephrol 2002; 34:387-392
  4. Safioleas M, Stamatakos M, Mouzopulos G, Diab A, Kontzoglou K, Papachristodoulou A. Fournier´s gangrene: report of thirty-three cases and review of the literature. Int J Urol 2005;12:1041-1044
  5. Medina Polo J, Tejido Sánchez A, De la Rosa Kehrman F, Felip Santamaría N, Blanco Alvarez M, Leiva Galvis O. Gangrena de Fournier: estudio de los factores pronósticos en 90 pacientes. Actas Urol Esp. 2008; 32: 1024-30
  6. Uppot RN, Levy HM, Patel PH. Case 54: Fournier gangrene. Radiology 2003; 226:115-117
  7. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier´s gangrene. Surgeon 2012; 11 (4) 222-32
  8. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier gangrene: role of imaging. Radiographics. 2008;28:519-28
  9. You Js, Chung YE, Cho KS, Kim SW, Park I. The emergency computed tomography as important modality for early diagnosis of Fournier gangrene. Am J Emer Med 2011; 29 (8):959
  10. Lang EK, Hanano A, Rudman E, Macchia RJ. Computerized tomography of Fournier´s gamgrene. J Urol 2010; 183 (2) 740
  11. Rajan DK, Scharer K. Radiology of Fournier´s gangrene. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:163-168.