Utilidades de la capnografía
Resumen:
La monitorización capnográfica es una monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. Ha de ser empleada conjuntamente con la oximetría para conseguir una correcta valoración del paciente. Las situaciones en las que esta monitorización ha demostrado ser útil son muy amplias, y es conveniente conocerlas ya que se trata de una técnica que implica un mínimo riesgo y que aporta una mejor y más temprana valoración del paciente crítico.
Utilidades de la capnografía
Autores.
Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía Hepatobiliar, hospitalización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo, hospitalización. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Sonia Santafé López. DUE. Pediatría, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
Sara Morlán Pociello. DUE. Cirugía, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
Palabras clave: capnografía, CO2, monitorización continua.
Introducción:
La monitorización capnográfica es una monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo que permite añadir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnóstica a la atención del paciente crítico.
Su utilización debe de ser un método más de monitorización, conjuntamente a las usadas más tradicionalmente como la oximetría de pulso o la electrocardiografía.
Se ha demostrado que la detección de eventos graves se retrasa entre 2 – 4 minutos cuando se utiliza la oximetría de pulso, a cuando ésta se utiliza en conjunto a la monitorización capnográfica.
Ha habido muchos avances desde la primera descripción del capnograma por Aiken y Clark Kennedy en 1928.
En los años 70 en Europa, y en los años 80 en Estados Unidos, comenzó a emplearse para monitorizar a los pacientes intubados en quirófano. Los buenos resultados obtenidos han llevado a la extensión de la monitorización capnográfica a otros ámbitos.
Aunque inicialmente su uso fue exclusivo de pacientes intubados, actualmente es posible realizar esta monitorización a pacientes no intubados, y ya forma parte de las recomendaciones de múltiples guías de atención de pacientes críticos, pacientes politraumatizados, enfermedades pulmonares obstructivas o guías de reanimación cardiopulmonar.
Es imprescindible un adecuado conocimiento de esta técnica, pues su correcta interpretación conlleva la valoración no sólo de la concentración de CO2 al final de la espiración, conocida como captometría, sino de la correcta interpretación de la gráfica que nos ofrece la capnografía, en la que se valora la concentración de CO2 durante todo el proceso ventilatorio.
La medición del CO2 exhalado puede verse afectada por tres factores:
- El metabolismo (donde se produce el CO2)
- La perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón)
- La ventilación (sistema de eliminación).
Así, es necesario valorar la capnografía en conjunto con la oximetría y las características clínicas del paciente para poder hacer una correcta valoración, que nos llevarán a un diagnóstico más rápido y concreto del problema del paciente, permitiendo así un tratamiento eficaz de manera más temprana, pudiendo monitorizar también la respuesta del paciente al tratamiento administrado.
Teniendo en cuenta pues todo lo anterior, el correcto conocimiento de la curva capnográfica y su significado, podremos utilizarla para determinar distintas situaciones dependiendo de las variaciones que esta curva realice respecto a aquella que representa una normal función respiratoria.
La monitorización capnográfica es una técnica segura, prácticamente exenta de riesgos mientras ésta sea utilizada por profesionales entrenados.
Evolución histórica:
La primera descripción del capnograma como método para determinar la vía aérea “muerta” fue en 1928 por Aiken y Clark-Kennedy. Fowler, en 1948 describió la división de la curva de capnografía en cuatro fases.
Elam et al, en 1954, investigaron el problema de la eliminación de CO2 de los sistemas de anestesia de circuito cerrado, concluyendo su investigación con las características normales y anormales del perfil capnográfico.
Utilizando esta investigación como base, en 1967 Smalhout, considerado por muchos el padre de la capnografía clínica, publicó su tesis doctoral estudiando 6000 capnogramas y sus variaciones. Más adelante, junto a Kalenda, publicaron un atlas de capnogramas en el que se ilustraban muchas de las aplicaciones de esta técnica.
Aunque todo el periodo de gestación llevado a cabo por los anteriores autores en los Paises Bajos, Weingarten exportó esta técnica a Estados Unidos en mayo de 1978, presentándolo en el congreso de medicina intensiva de Washington DC.
Desde los estudios clínicos realizados por Smallhout y Kalenda, se ha venido empleando para monitorizar a pacientes intubados en quirófano, primero en Europa y posteriormente, en los años 80, en Estados Unidos.
Desde 1991, la American Society of Anesthesiologist (ASA) considera que el estándar de atención en el quirófano es la monitorización conjunta de la capnografía y la pulsioximetría.
Desde 1995 el American College of Emergency Physicians (ACEP) indica el uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario.
La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el año 2000 durante la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento cardiovascular urgente.
En Europa, desde el año 2002, la Intensive Care Society considera que la capnografía es un estándar de atención en el transporte del paciente crítico adulto en el Reino Unido.
Desde el 2005, el European Resucitation Council (ERC) recomienda su uso para verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal durante la parada cardiorrespiratoria.
En el año 2007, el European Committee for Standardization elaboró los estándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C.
Utilidades de la capnografía:
A continuación se describen las situaciones en las cuales el uso de la capnografía ha demostrado ser útil para un correcto manejo del paciente:
- Confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal: La intubación esofágica no reconocida se estima en el medio extrahospitalario en un 15%. Es una complicación potencialmente fatal si no se detecta y solventa con rapidez. El registro continuo de la onda de capnografía es el método más sensible y específico para confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal, y debería suplementar a la valoración clínica. En el caso de la intubación selectiva (habitualmente en el bronquio principal derecho), se ha confirmado que la capnometría no es un signo predictivo de corta latencia, ya que en más del 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables; Sin embargo el capnograma sí puede presentar un cierto patrón obstructivo; Este es un ejemplo de que la capnografía debe utilizarse en conjunto, ya que en este caso, la pulsioximetría sí presenta un descenso brusco en más del 50% de los casos.
- Monitorizar la ventilación del paciente intubado de forma continua alerta de forma inmediata de la extubación accidental, especialmente útil en el medio extrahospitalario.
- La monitorización capnográfica también debe emplearse durante la ventilación manual con mascarilla más bolsa autohinchable con reservorio para asegurar que la técnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay pérdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilación, la hipoventilación, e incluso en ocasiones la apnea accidental.
- El uso de la capnografía durante la realización de la RCP es una de las aplicaciones más conocidas. Algunos estudios indican que el EtCO2 inicial está elevado en las paradas de origen respiratorio respecto a las primariamente cardiacas, pudiendo ayudar en la valoración del mecanismo subyacente. Las fluctuaciones que se observan en la tendencia del EtCO2 durante la RCP son útiles para valorar la calidad del masaje cardiaco realizado, ya que compresiones torácicas ineficaces estarán asociadas con un bajo nivel de CO2 Así mismo, puede aplicarse la capnografía como valoración pronóstica, habiéndose descrito que la persistencia de valores de EtCO2 iguales o menores a 10 mmHg a los 20 minutos de RCP es indicador de pocas posibilidades de recuperación de la circulación espontánea (indicado por Levine). La elevación súbita y sostenida del EtCO2 es una alerta precoz de recuperación de la circulación espontánea. Un punto importante a tener en cuenta en este aspecto, es que al administrar bicarbonato de sodio, este se disocia en agua y CO2, provocando un aumento transitorio del EtCO2, que no debe confundirse con un retorno a la circulación espontánea. La reducción del gasto cardiaco o un nuevo paro en un paciente al que se le había restablecido la circulación espontánea también provoca una disminución del CO2.