Valoración y consideración del impacto del dolor en una paciente en la consulta de Medicina rural

RESUMEN:

Realizamos consulta programada para evaluar el impacto del dolor en la calidad de vida de una paciente. Empleamos escalas de valoración del dolor.

Valoración y consideración del impacto del dolor en una paciente en la consulta de Medicina rural

AUTORES: Manuel Maestre Moreno (médico de familia), Antonio F. Aragonés Jiménez (médico de familia), Antonia Márquez Herzog (enfermera).

Centro de trabajo: Unidad de Gestión Clínica de Estepa (Sevilla).

Dirección de correo electrónico de contacto:

PALABRAS CLAVE: Dolor, escala y conciliación de medicación.

INTRODUCCIÓN:

Para realizar un diagnóstico completo del dolor debemos definir:

1. Etiología del dolor.
2. Tipo y calidad del dolor (nociceptivo, neuropático y mixto).
3. Patrón del dolor: Inicio, localización e irradiación, factores desencadenantes y moduladores, secuencia temporal e intensidad del dolor en situación basal y en la crisis.
4. Impacto del dolor en la calidad de vida.
5. Respuesta a los tratamientos previos.
6. Establecer el pronóstico del dolor.

Es fundamental en este punto, la intervención de Enfermería para realizar una valoración exhaustiva del dolor, observando además las claves no verbales de las molestias, considerando las influencias culturales sobre la respuesta al dolor y empleando medidas de control del dolor antes de que sea severo.

Para evaluar la intensidad del dolor existen diversos instrumentos que facilitan al paciente definirla y transmitirla al profesional que le atiende, y también es útil como forma reglada de compartir la información de la severidad entre los profesionales; nos referimos a las escalas.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA:

Paciente de 48 años de edad, alérgica a la penicilina y derivados y con antecedentes personales de: hernia discal L4-L5, rinitis alérgica, cefalea en racimos, cervicoartrosis, e hipotiroidismo, la cual presenta numerosas quejas relacionadas con la columna cervical, dorsal y lumbar. Dada la falta de respuesta a los diferentes tratamientos instaurados (analgésicos, aines y mórficos menores). Se decide de acuerdo con Enfermería citación para consulta programada y realizar una evaluación del dolor y del impacto de este sobre su calidad de vida antes de decidir derivación a especializada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Realizamos valoración del dolor mediante cuestionarios y escalas que evalúan funcionalidad, calidad de vida, afrontamiento y apoyo social.

• Valoración numérica del dolor (puntuaciones de 0 no dolor a 10 máximo dolor)
• La paciente se sitúa en el punto 8.
• Escala visual del dolor (caras)
• La paciente se sitúa en el máximo (10 cara de insatisfacción, de máximo dolor)
• Escala de Lanss del dolor neuropático.
• Se obtiene una puntuación de 11 +8 en las pruebas sensoriales.
• Cuestionario del dolor Español (CDE).
• Valor de intensidad sensorial: 7 puntos (valor oscila entre 0 y 7).
• Valor de intensidad afectiva: 6 puntos (valor oscila entre 0 y 6).
• Valor de intensidad evaluativa: 1 punto (valor oscila entre 0 y 1).
• Valor de intensidad total: 14 puntos.
• Escala tipo Likert (de 0 a 5).
• Valor de intensidad actual: 4 puntos.
• Escala visual analógica: 8 puntos.
• Palpación de puntos de fibromialgia positivos en la mayoría de los 18 puntos.
• Indice de Barthel: Puntuación 100.
• Puntuación 100, en conclusión La paciente es independiente.
• Cuestionario de Oviedo del sueño:
• Satisfacción subjetiva del sueño: 3 puntos.
• Insomnio: 31 puntos.
• Hiperinsomnio: 5 puntos.
• Total: 39 puntos.

Los otros dos ítems de este cuestionario son de información clínica, indican que la paciente toma medicación para dormir todos los días, que a veces tiene pesadillas y además que ronca.

• Subescala de ansiedad de Glolberg:
• Puntuación (existe ansiedad debido a la falta de control del dolor).
• Cuestionario de afrontamiento del dolor crónico (CAD):

Puntuación total 48 puntos. Indica que la paciente no cuenta sus problemas a otros, busca información sobre dolor, le es indiferente la religión, no busca distracciones, no tiene autocontrol ni autoafirmación.

• Cuestionario de DUKE-UNC:
• Puntuación total 31, refleja apoyo social percibido bajo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

• Fibromialgia
• Síndrome ansioso-depresivo.
• Hipotiroidismo
• Insomnio

Ya estaba tomando escitalopram 10 por las mañanas, eutirox 25 mgrs, lormetazepam 1 mgrs por la noche, flunarizina 5 mgrs a tomar 2 comprimidos por la noche (para prevenir crisis de migraña), se le decide cambiar mórfico menor (tramadol), por oxicodona 5 mg/ naloxona 2.50 mg a razón de 1 comprimido cada 12 horas, se añade celecoxibs 200 cada 24 horas y paracetamol 1000 mgrs cada 12 horas en caso de no notar alivio de su dolor.

EVOLUCIÓN:

En visita posterior de control la paciente reconoce estar algo más aliviada pero que el dolor continua, a pesar de los nuevos tratamientos, reconoce tener problemas para llevar a cabo su trabajo sin problemas (es cocinera en la guardería municipal), no ha notado posibles efectos secundarios de nueva medicación y duerme algo mejor. Pero persiste el dolor.

Creemos que se beneficiaría de valoración por parte de especializada (unidad del dolor) a la vista de valoración del dolor y del impacto de este en su quehacer diario.

DISCUSIÓN:

El dolor en uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria, siendo fundamental en los pacientes con dolores crónicos, una adecuada valoración del mismo así como llegar a determinar como éste influye en la calidad de vida de nuestros pacientes, así de acuerdo a dichas valoraciones sabremos qué actitud tomar, si decidirnos por la puesta en marcha de tratamientos más o menos potentes, de acuerdo al control del dolor, como para el asesoramiento a cerca de determinados ejercicios o posturas que pudieran influir en la atenuación del mismo o bien en el caso de escasa respuesta, a la derivación a especializada según las puntuaciones y valoraciones realizadas.

Las escalas para la valoración de dolor son muy simples y asequibles para cualquier profesional de atención primaria y nos muestran de forman personalizada como se siente el paciente y las repercusiones que sus dolores tienen en su vida.

Resaltar el papel de Enfermería en la realización de dichas valoraciones y en el seguimiento de este tipo de pacientes crónicos.

BIBLIOGRAFÍA:

Formación básica en cuidados paliativos entrenamiento Iavante. Carmen Aguilera González…et al. Campanillas, Málaga. Fundación Iavante. 2010.

Golob AL, Wipf JE. Low back pain. Med Clin North Am. 2014; 98:405-28.PMID:24758954.

CADIME. Uso de opioides en dolor oncológico. Boletín Terapéutico Andaluz 2007;23:3.

Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Manual Oxford de Cuidados Paliativos. Madrid: Ed. Grupo Aula Médica. 2007.