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Comportamiento de la ventilación mecánica neonatal

alveolar, con lo que es posible efectuar el intercambio gaseoso, como la diferenciación de las células epiteliales pulmonares en neumocitos tipo I y II. Gracias a un proceso continuo de maduración pulmonar esta se alcanza alrededor de las 37 semanas.(8, 9)

Hay problemas respiratorios propios del prematuro y otros que ocurren principalmente en el recién nacido a término. En el caso del recién nacido prematuro la inmadurez en los mecanismos de adaptación respiratoria se expresa en problemas específicos. En el neonato a término los mecanismos de adaptación son principalmente alterados por la asfixia y las malformaciones congénitas. Las infecciones perinatales ocurren tanto en el recién nacido a término como en el recién nacido prematuro y son una causa frecuente de problemas respiratorios.(8, 9)

La dificultad respiratoria como la enfermedad de la membrana hialina (EMH), bronconeumonías, hipoplasia pulmonar, hernias diafragmáticas y los escapes aéreos son los padecimientos más frecuentes en los recién nacidos (RN) que necesitan apoyo ventilatorio. Está íntimamente relacionada con problemas del desarrollo pulmonar, trastornos de la adaptación respiratoria tras el nacimiento, patologías infecciosas, trastornos de otros sistemas como: anemia, infecciones del sistema nervioso central, hipotermia, asfixia perinatal, afecciones cardiovasculares.(8, 9)

La sobrevida de los recién nacidos con insuficiencia respiratoria en la etapa neonatal se incrementa progresivamente, sobre todo con la introducción de técnicas más modernas de ventilación mecánica, por lo que en diversas partes del mundo se realizan estudios para determinar los factores de riesgo, la incidencia de las complicaciones y la mortalidad que presentan durante el manejo ventilatorio.(11-16)

Ventilación mecánica

La ventilación mecánica (VM) es la técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al paciente que puede ser a través de un tubo endotraqueal o en el caso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), por vía nasal. (11- 20)

Sus objetivos clínicos son: mantener el intercambio de gases, reducir o sustituir el trabajo respiratorio, disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico, conseguir la expansión pulmonar, permitir la sedación, anestesia y relajación muscular, estabilizar la pared torácica.(11- 20)

El apoyo ventilatorio para neonatos muchas veces es requerido por aquellos con prematuridad y bajo peso al nacer, se optimiza así, el intercambio gaseoso y estado clínico. (11-20)

La ventilación asistida en el neonato, hoy día, constituye una terapia indispensable en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La ventilación temprana suele ser útil, sobre todo en el recién nacido pretérmino con demanda de oxígeno elevada y una capacidad de reserva pulmonar y energética disminuida; el inicio temprano de la ventilación mecánica contribuye a evitar la insuficiencia respiratoria. Muchas de las enfermedades del neonato tratadas en la terapia intensiva requieren de ventilación temprana.(11-16)

Las primeras descripciones sobre la respiración aparecen en las primitivas escrituras egipcias, chinas y griegas y la primera referencia sobre la aplicación de un medio artificial para mantener la ventilación se remonta a unos 9 siglos antes de Cristo, apareciendo en el “libro de los reyes”, en la que se describe la resucitación de un niño por Elías. Los primeros antecedentes conocidos de intentos de ventilar artificialmente a un paciente fueron ideas de Paracelso y Vesaliusal al colocar un tubo hueco en la tráquea de un fallecido y de un perro en el 1530. (1-6)

En 1944 Macklin y Macklin hacen su histórica descripción del enfisema pulmonar intersticial, dando lugar al posteriormente conocido barotrauma pulmonar o escape de aire extraalveolar, mucho más frecuente entre las complicaciones de la ventilación mecánica, a partir de la introducción del uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), un poco más de dos décadas después. Poisvert en 1963, describió la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y cinco y siete años después Asbaugh y Petty describen el síndrome de distress respiratorio del adulto (ARDS) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) respectivamente, técnica capaz de resolver algunas de las hipoxemias refractarias, pero no todas.(1-10, 14)

La asistencia respiratoria mecánica (ARM) comenzó a usarse en la década del sesenta para corregir la hipoxemia y la acidosis respiratoria en recién nacidos con riesgo de vida. En esta época la tasa de mortalidad en recién nacidos con enfermedades pulmonares graves, generalmente debidas al síndrome de dificultad respiratoria (SDR), era muy elevada.(6, 11, 14)

Fue entonces que se introdujo la técnica de ventilación mecánica en estándar a aquellos niños con probabilidad de morir, la que constituye en los tiempos actuales un tratamiento para neonatos con severa dificultad respiratoria. (1-6)

Aún hay países subdesarrollados con una sobrevida muy pobre en neonatos con pesos al nacer menor de 1000 gramos, precisamente porque en sus Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales no se aplica la ventilación mecánica a este grupo de recién nacidos. (6, 11, 14)

Cuando se comienza a emplear la ventilación mecánica en el tratamiento de fallos respiratorios graves, en recién nacidos portadores de afecciones pulmonares, se observa una disminución de la mortalidad en los a término y peso al nacer superior a 2000 gramos, este comportamiento experimentó cambios como consecuencia del surgimiento de nuevos métodos en la década del 80, en la que ya se produce, una reducción global de la mortalidad, es decir, tanto en neonatos a término, como en los pretérminos.(6, 11, 14)

Fueron Bennett y Bird quienes crearon el primer ventilador a presión positiva que fue utilizado por primera vez en el neonato con dificultad respiratoria en el año 1969. (11, 14-17)

En la década de 1970, en Estados Unidos se comienza a aplicar la ventilación en el neonato lo cual se expandió al resto del mundo de forma rápida. En 1971 Gregory introduce la presión de distensión continua en el recién nacido, (cámara de Gregory). En 1973 Katlwinkel informó de un método para proporcionar presión de distensión continua por catéter nasal. Ya en 1985 se llevan equipos de alta frecuencia oscilatoria para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria. La ventilación con alta frecuencia se comenzó a aplicar a finales del siglo anterior.(11,