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Vía intraósea. Revisión sistemática

Vía intraósea. Revisión sistemática

En los últimos años, la vía intraósea (IO) está adquiriendo cada vez más importancia en situaciones de urgencia y emergencia, en las que el acceso intravenoso (IV) se hace lento, muy dificultoso o imposible y es preciso disponer de una vía venosa adecuada para la perfusión de líquidos y medicamentos; donde el tiempo es un factor decisivo.

Vía intraósea. Revisión sistemática

AUTORES:

Sonia Santafé López. DUE. Pediatría, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca

Sara Morlán Pociello. DUE. Cirugía, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca

Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo, hospitalización. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía Hepatobiliar, hospitalización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN:

Introducción:

La Asociación Americana del Corazón (AHA), el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), Advanced Trauma Life Support (ATLS) y Pediatric Advanced Life Support (PALS), reconocen el acceso IO como segunda vía de elección, cuando no se dispone de un acceso venoso periférico. El propósito de esta revisión es dar una visión global de la IO centrándose en las principales indicaciones y contraindicaciones, así como las técnicas de inserción y principales regiones anatómicas y dispositivos; para ser conocidos por el personal de Enfermería. Se deduce que la IO constituye una vía de acceso rápida, fácil y eficaz al sistema vascular, sobre todo en niños menores de 6 años.

Palabras Clave: acceso intraóseo, mortalidad, instrumentación, epidemiologia, utilización.

INTRODUCCIÓN:

Los primeros estudios sobre la vía intraósea (IO) se realizaron en 1922 1. El conocimiento de la vía IO está en constante evolución. En la guía de 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (E.R.C), se expone textualmente:

‘La canulación venosa periférica es más rápida, más fácil de realizar y más segura que la canulación venosa central (…). Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraósea. La inyección intraósea de fármacos consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de un catéter venoso central (…) Cuando se administran fármacos por un tubo traqueal se consiguen concentraciones plasmáticas impredecibles y la dosis traqueal óptima de la mayoría de los fármacos se desconoce; así pues, ya no se recomienda la vía traqueal para la administración de medicación (…) Durante la RCP de un lactante o un niño puede ser difícil conseguir un acceso venoso: si después de un minuto no se consigue una vía venosa, se colocará un aguja intraósea. Tanto la vía venosa como la intraósea son accesos preferibles a la vía traqueal para la administración de fármacos” 2.

La vía IO está indicada, no sólo en situaciones de parada cardiorrespiratoria, sino en aquellas situaciones de riesgo vital en las que no es posible obtener una vía venosa periférica. El Advanced Trauma Life Support (A.T.L.S.) recomienda la utilización de la vía IO en todos los pacientes, tanto niños como adultos, en los que no se ha conseguido canalizar una vía periférica antes de intentar una vía central 3. En el año 2010 tanto el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), como la Asociación Americana del corazón (AHA) también ampliaron las recomendaciones a todos los grupos de edad, hasta ese año la vía IO estaba recomendada exclusivamente para uso pediátrico 2,4.

La ventaja de la vía IO se debe a que la médula ósea se puede considerar como una vena rígida de gran calibre que no se colapsa durante los procesos de shock; así pues se considera una vía segura y rápida pues conlleva un alto porcentaje de éxitos (>90%). El inconveniente de esta vía está referido a que trata de una vía de urgencia y no es recomendable que esté colocada más de 24 horas 5.

Las contraindicaciones pueden ser relativas o absolutas 6:

  • Contraindicación relativa: osteoporosis en el sitio de aplicación, osteogénesis, infección, tumores óseos, celulitis, quemadura en el lugar de punción 7,8,9 y cirugías previas sobre el hueso diana 2.
  • Contraindicación absoluta: punción de un hueso con una fractura o traumatismo grave, punción en el hueso en el que ya se ha intentado la colocación de un catéter y ha fallado 2 y punción en huesos de las extremidades inferiores en un paciente con traumatismo abdominal grave 10.

Como lugares de inserción del acceso IO la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association (PALS) 2002 recomiendan 4,11:

  1. Neonatos y menores de 6 años, como zona de elección, la tibia proximal (en su superficie plana antero-interna, entre 1 y 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial). También en fémur distal (2-3 cm del cóndilo externo) 5 y otras opciones son la cara posterior de la metáfisis del radio, la cara anterior de la cabeza humeral, el cóndilo humeral, el fémur distal, el esternón y las crestas ilíacas.
  2. En mayores de 6 años, como zona de elección, la tibia distal (1 ó 2 cm por encima del maléolo interno, evitando la vena safena). También puede emplearse el maléolo externo 7, cresta ilíaca: cara inferior espina ilíaca 5 y esternón: 2-3º espacio intercostal, a 1 cm a lateral a la línea esternal. Otras localizaciones menos frecuentes son el calcáneo 12, metáfisis distal del radio 13, apófisis estiloide cubital 12, extremo proximal clavicular, cabeza humeral 8,14

El avance tecnológico ha permitido que durante los últimos años se hayan desarrollado dispositivos que alcanzan un acceso IO de forma fácil y rápida siempre que se haya llevado a cabo una correcta educación y entrenamiento. Existen tres tipos de dispositivo diferentes:

  • Dispositivo de colocación manual. Existen diferentes modelos comerciales (Cook, Dieckmann, Sur Fast, Sussmane-Razynski, Baxter…). Comúnmente se llaman “Seta” por su apariencia física. Este tipo de dispositivos son complicados de utilizar, como demuestran varios estudios publicados 15,16
  • Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido. En esta categoría se distinguen dispositivos para acceso esternal (FAST) y no esternal (B.I.G) . El dispositivo no esternal es más efectivo y con menos complicaciones
  • Dispositivos de taladro recargable (EZ-IO de VidaCare). Este dispositivo consiste en un taladro que posee una batería que alimenta un motor eléctrico recargable. Permite inserciones donde el acceso es difícil 19.

Por su mayor frecuencia de uso, exponemos la técnica de inserción a nivel tibial 20:

  • Material: agujas de punción intraósea (especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G), trocar para punción de médula ósea 13G-16G, agujas de punción lumbar 18G-20G, agujas hipodérmicas 18G-20G, agujas epicraneales 16G-18G, dispositivo de punción intraósea., solución antiséptica, guantes estériles, paños estériles, gasas y vendas, jeringas de 5, 10 y 20ml, agujas convencionales, pinza Kocher, esparadrapo, sistema de perfusión, llave de 3 vías con alargadera, suero fisiológico, suero salino heparinizado 5, y anestésico local sin adrenalina (Lidocaína al 1-2%).
  • Paciente en decúbito supino con la extremidad semiflexionada, en rotación externa y con apoyo estable.
  • Técnica aséptica mediante desinfección de la zona y lavado de manos.
  • Si el paciente no se encuentra inconsciente deberemos anestesiar la zona previamente con 1-2ml de lidocaína al 1-2%.
  • Si el dispositivo es tipo aguja, trocar o seta (COOK®) sujetar firmemente con la palma de la mano y entre los dedos, atravesar la piel en el punto elegido con el bisel de la aguja con un movimiento giratorio, hasta que notemos una resistencia (periostio), hacemos más presión para vencerla.
  • Si el dispositivo IO es tipo pistola autodisparador (B.I.G®), regularemos el dispositivo según profundidad. Retiramos el seguro. El sentido de la flecha hacia el punto de punción.
  • Si el dispositivo IO es tipo taladro (EZ-IO®), insertar la aguja en un ángulo de 90º respecto al hueso, con una sujeción suave y guiando al taladro hacer la inserción hasta que la última marca de la aguja sea visible a 5mm de la piel.
  • Retirar la aguja del catéter o dispositivo IO, en las de tipo seta girando el trocar de la base y en las tipo pistola-muelle se desinsertará sola. En el taladro, desconectar con una mano mientras se estabiliza con los dedos de la otra mano la aguja y retirarla.
  • Inyectar un bolo de 10ml de SSF, comprobando la permeabilidad de la vía y la no extravasación. Conectar un sistema de suero y comenzar la infusión.
  • Fijar la aguja a la extremidad: con una pinza Kocher paralela a la extremidad y perpendicular al eje, almohadillando el punto de punción y protegiéndolo con gasa y esparadrapo a la extremidad. Algunos dispositivos traen sus propios sistemas de fijación que evitan el movimiento vertical del mismo.
  • Retirar el sistema IO en cuanto se canalice un acceso venoso periférico.

A pesar de ser una técnica invasiva las complicaciones al utilizar esta vía son poco frecuentes (1%). Se ha asociado principalmente al tiempo que el sistema está conectado y a la perfusión de adrenalina 21. La correcta elección del dispositivo, una técnica adecuada y el posterior control radiológico así como la detección precoz del síndrome compartimental, son medidas recomendadas para evitar la aparición de complicaciones 22,23, 24.

Por la vía IO se pueden administrar los mismos fármacos que por vía IV 7,8,14, consiguiéndose niveles similares, también se puede obtener muestras de sangre (se analiza sodio, potasio, magnesio, lactato, calcio y gases en sangre, pH, hematocrito y hemoglobina). Aunque a los 30 minutos la médula ósea comienza a perder fiabilidad para algunos parámetros (magnesio, potasio y glucosa) 24,25, 26.

El objetivo de esta revisión sistemática es poner de manifiesto la creciente importancia del uso de la vía IO en el manejo del paciente crítico por Enfermería en el campo de la emergencia extrahospitalaria.

MÉTODOS:

Perfil de búsqueda

Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE a través de PUBMED y DIALNET.

La búsqueda se llevó a cabo por dos investigadoras desde el 28 de octubre hasta el 11 de noviembre de 2016, realizando una revisión sistemática de los artículos seleccionados.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en las bases de datos mencionadas fueron:

“ACCESO INTRAOSEO” en DIALNET.

“INTRAOSSEUOS”, “MORTALITY”, “INSTRUMENTATION”, “EPIDEMIOLOGY” y “UTILIZATION” en PUBMED.

Para la elección de los términos se utilizó el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), para utilizarlos en la base de datos de PubMed.

Criterios de inclusión y exclusión

Se seleccionaron los estudios publicados en diversas revistas científicas que planteaban entre sus objetivos de investigación el uso del acceso intraóseo en situaciones de emergencia. Se incluyeron los estudios con resúmenes disponibles y publicados en inglés o español. No se pusieron criterios de edad, se incluyeron estudios de diferentes rangos.

Se limitó la búsqueda temporalmente en la base de datos de Pubmed, de manera que se excluyeron todos los estudios indexados en la base de datos citados que no fueran de los últimos cinco años. En la base de datos de Dialnet no se tuvo en cuenta la temporalidad de los estudios.

RESULTADOS:

En la base de datos de Pubmed se identificaron 329 artículos relacionados con el tema a estudio, que tras limitar la búsqueda a los últimos cinco años y texto gratuito quedó reducido a 10 artículos. En la base de datos de Dialnet se identificaron 19 artículos y tras limitar la búsqueda a texto gratuito quedo reducido a 8 artículos.

Por lo que se parte finalmente de los 18 artículos y de éstos se excluyeron 7 que no tratan de la creciente importancia del acceso IO en situaciones de emergencia, sino que centran el análisis de estudio en comparaciones de diferentes dispositivos comerciales, en características de las paradas cardiorrespiratorias y casos clínicos de no interés para el estudio.

Se incluyeron para la revisión sistemática 11 artículos, los más antiguos en publicación son del 2001 29,35 y el más reciente del 2016 31, entre los cuales encontramos 6 revisiones sistemáticas 20,22,27,29,31,35, 2 estudios descriptivos 28,32, 1 estudio descriptivo observacional prospectivo 34, 1 ensayo clínico 33 y 1 cohorte retrospectivo 30. De ellos 4 se publicaron en España 20, 22, 29,34, 1 en Brasil 27, 1 en Dinamarca 28, 1 en Turquía 30, 1 en Francia 31, 1 en Canadá 32, 1 en Sajonia 33 y 1 en Paraguay 35.

Estos artículos tienen en común la creciente importancia del uso de la vía IO en las situaciones de emergencias extrahospitalarias, donde numerosos estudios han confirmado la seguridad y eficacia de la técnica IO 27,29, 35, en todas las edades 27.