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Patologías que contraindican la lactancia materna exclusiva. Papel informativo de la matrona de atención primaria

Patologías que contraindican la lactancia materna exclusiva. Papel informativo de la matrona de atención primaria

Autora principal: Carmen Serrano Ibáñez

Vol. XVI; nº 6; 233

Pathologies that contraindicate exclusive breastfeeding. Informative role of the primary care midway

Fecha de recepción: 27/03/2021

Fecha de aceptación: 30/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 233

Autores:

Carmen Serrano Ibáñez. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Azcárate Pardos. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Miren González Cintora. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Jaime Sánchez Mateos Moreno. Matrón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN:

La lactancia materna suele ser el método de elección para la alimentación de los recién nacidos. Pero existen situaciones en las que queda contraindicada, bien sea por problemas maternos o neonatales. Afortunadamente no son muy frecuentes, pero si que vemos en la población general una falta de información y numerosas falsas contraindicaciones. Es papel fundamental de la matrona de atención primaria el ayudar a estas madres con la lactancia, desmontar los falsos mitos y dar alternativas a aquellas madres que realmente no pueden alimentar a sus bebés con leche materna. Es importante realizar una detallada valoración de cada caso para poder dar a esas madres una solución adecuada y acorde con sus preferencias.

El presente trabajo se ha realizado mediante una revisión bibliográfica en las principales bases de datos.

PALABRAS CLAVE:

lactancia materna, contraindicaciones, matrona.

ABSTRACT:

Breastfeeding is often the method of choice for feeding newborns. But there are situations in which it is contraindicated, either due to maternal or neonatal problems. Fortunately, they are not very frequent, but we  see a lack of information and numerous false contraindications in the general population. It is a fundamental role of the primary care midwife to help these mothers with breastfeeding, dismantling the false myths and providing alternatives to those mothers who cannot really feed their babies with breast milk. It is important to carry out a detailed assessment of each case in order to give these mothers an adequate solution according to their preferences.

The present work has been carried out by means of a bibliographic review in the main databases.

KEYWORDS:

breastfeeding, contraindications, midwife.

INTRODUCCIÓN:

La lactancia materna es el modo de alimentación a los recién nacidos inherente a los mamíferos, entre ellos el ser humano. La OMS define la lactancia materna exclusiva como el alimento ideal para los recién nacidos hasta los 6 meses de edad, continuando hasta los 2 años de vida de forma complementaria, ya que es la forma más natural y saludable de alimentar a los bebés. 2,6

Existe una amplia evidencia científica que hace hincapié en la importancia de este tipo de alimentación para los recién nacidos. Sin embargo, pese a toda la información existente que la apoya, la incidencia de la lactancia está alejada de las recomendaciones de la OMS. Es clave el papel de los profesionales de la salud para promocionar la lactancia materna y ayudar a mantenerla. 2

Son innumerables las ventajas que presenta para la madre y el recién nacido. Tanto por sus cualidades beneficiosas como por los riesgos que evita en el futuro.

En la madre son varios los beneficios que se han descrito. En cuanto a los aspectos físicos y hormonales destaca que disminuye el riesgo de hemorragia uterina posparto y proporciona largos períodos de amenorrea con importante efecto positivo en las reservas férricas. Además, disminuye el riesgo de cáncer de ovario y mama y la diabetes tipo 2. También se ha descrito un descenso en el riesgo de artritis reumatoide proporcional al número total de meses de amamantamiento. 3,4

En el recién nacido también presenta múltiples ventajas. La leche materna tiene una mejor digestibilidad y reduce el riesgo de infecciones gracias a los agentes inmunológicos que presenta. Disminuye el riesgo de alergias y previene enfermedades en la edad adulta como la obesidad, hipertensión arterial, arterioesclerosis…. La evidencia muestra que favorece el desarrollo neurológico, visual e intelectual del bebé gracias a la presencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (omega 3, omega 6). Es factor protector frente a enfermedades como la diabetes mellitus, muerte súbita del lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma… Además, favorece el correcto desarrollo mandibular y favorece el vínculo madre-hijo.1

Además de las ventajas citadas, cabe destacar que la lactancia materna también supone un ahorro económico directo, dado que las leches de fórmula tienen un precio elevado. Ademas es más ecológica y sostenible para el medio ambiente. 6

Es importante que las mujeres conozcan estas ventajas a la hora de decidir cómo alimentar a sus hijos. Los profesionales sanitarios tienen un papel muy importante para hacer llegar a la población este mensaje. La falta de interés de los profesionales hacia este tema puede disminuir la tasa de lactancia materna prolongada, en cambio, una buena información recibida desde el embarazo contribuye a que ésta se alcance con éxito. 1

Pese a todas las ventajas que presenta la lactancia, hay determinadas situaciones o patologías que la hacen inviable, teniendo que recurrir a alimentar al bebé con leche artificial. Afortunadamente son pocas las situaciones que contraindican la lactancia materna. En algunos casos, como son determinadas enfermedades de la madre o del lactante sería necesaria una valoración más individualizada.5

Es importante destacar, que pese a las ventajas enumeradas anteriormente, el principal factor que va a determinar la alimentación de cada bebé es la voluntad de la madre. Frente a una negativa materna para alimentar a un bebé con lactancia materna, se ha de informar y aconsejar a la madre, pero nunca deberemos juzgar o imponerle un tipo de lactancia, ni culpar a la madre si desea dar leche de fórmula. De hecho, uno de los principales factores de éxito en el desarrollo de un recién nacido es que la madre esté satisfecha con el método que ha elegido para alimentar a su bebé. 1

JUSTIFICACIÓN:

La lactancia materna es el método de elección para la alimentación de los recién nacidos, pero hay determinadas patologías que pueden contraindicarla. Por ello es importante que la matrona, principal profesional en el tema de lactancia, las conozca para poder ofrecer una información adecuada a estas madres y evitar así posibles complicaciones.

OBJETIVOS:

Enumerar las situaciones en las que se contraindica la lactancia materna.

Conocer las alternativas de alimentación para estos bebés.

METODOLOGÍA:

Se ha realizado una revisión bibliográfica enlazando las palabras clave a través de operadores boleanos en las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, Cochrane, Web of Science y Google Académico.

RESULTADOS:

Se han encontrado diversas situaciones que contraindican la lactancia, algunas son contraindicaciones relativas y otras absolutas. Las dividiremos en dos grupos en función de si el factor que las contraindica es materno o neonatal.

Factor neonatal:

En relación con el recién nacido son pocas las patologías que contraindican la lactancia, y en algunas de ellas podría utilizarse una lactancia mixta para aprovecharse de los beneficios también de la leche materna.

  • La galactosemia y el déficit congénito de lactasa es una contraindicación que presenta el recién nacido. Estos niños deben recibir una dieta sin lactosas ni galactosa desde el nacimiento. Habrá que recurrir al uso de fórmulas sin lactosa. Por suerte, es una enfermedad con una baja tasa de incidencia en recién nacidos.
  • En la fenilcetonuria es posible la lactancia materna parcial, con controles periódicos de fenilalanina. En la leucinosis también es posible la lactancia materna combinándola con leche de fórmula que no contenga leucina, isoleucina y valina.

Factor materno:

  • Cardiopatías: la indicación de suprimir o no una lactancia por una cardiopatía deberá valorarse de forma independiente en cada madre. Dependerá de la gravedad de la lesión y la incapacidad que ésta genere en la madre. Si la cardiopatía es grave, el esfuerzo de la lactancia puede dificultar la recuperación materna o empeorar su estado de salud.
  • Hipertensión arterial: la contraindicación dependería del estado materno y de la medicación que tome para controlar la tensión. Afortunadamente la incompatibilidad de la lactancia por esta patología se da en pocos casos.
  • Infecciones maternas: en este caso intervienen dos factores: el estado materno y el agente causal. La mayoría de enfermedades contagiosas permiten la alimentación por leche materna, dado que aunque puede pasarse la enfermedad a través de la leche también pasan a través de ésta los anticuerpos que protegen al bebé.

En países desarrollados la principal enfermedad infecciosa que impide la lactancia es la infección por VIH. En estos países esta infección es una contraindicación total para la lactancia. Sin embargo, en países en vías de desarrollo, a pesar de la contraindicación, en algunas situaciones puede justificarse su implementación, dado que por situaciones socioeconómicas, no se tenga la posibilidad de un alimento sustitutivo que cumpla con los requerimientos mínimos nutricionales y de higiene. En caso de que se decida amamantar se contemplan dos estrategias; la primera realizarlo por un tiempo corto y la segunda, que se extienda la profilaxis antirretroviral con lo cual se previene la transmisión.

Otra connotación especial es la de la infección materna por citomegalovirus, en este caso, casi todas las madres seropositivas sufren reactivaciones de la infección y excretan el virus durante la lactancia. De tal manera que, los lactante expuestos a esta leche, van a adquirir la infección. En un recién nacido sano y a término, esto no supondría un problema, pero habría que prestar especial atención a los bebés prematuros o con otras enfermedades.

La infección por el virus de la leucemia humana de células T (HTLV-1): este virus presenta una mayor incidencia en países asiáticos y africanos. Junto con el VIH son las dos infecciones que contraindicarían radicalmente la lactancia en países desarrollados. Solo debería alimentarse a recién nacidos con lactancia materna si no existe otra alternativa por falta de medios económicos y sociales.

También estaría contraindicada en madres con lesión activa de herpes simple en la zona mamaria. Las lesiones herpéticas en cualquier localización deberían cubrirse.

La madre afectada de tuberculosis no tratada no podría dar lactancia materna. La transmisión de la tuberculosis tiene lugar por vía respiratoria, no a través de la lactancia. El problema existe en decidir aislamiento además de tratamiento. La OMS aconseja no separarlos y tratar al niño durante los seis primeros meses con isoniacida. Sin embargo, varios autores recomiendan el aislamiento hasta que la madre no sea contagiosa (esputo negativo) y lleve al menos dos semanas de tratamiento. 4

  • Neoplasias maternas: supone una contraindicación salvo en situaciones de remisión. Pero si la madre está en tratamiento se contraindica la lactancia dado que los fármacos antineoplásicos y los compuestos radiactivos se excretan a través de la leche materna y tienen efecto acumulativo. No deben retrasarse los procedimientos diagnósticos o terapuéticos que sean precisos, pues la salud de la madre es lo principal.
  • Patología digestiva: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son compatibles con la lactancia. Hay que presar especial atención en los niños prematuros por el mayor riesgo de hiperbilirrubinemia por el tratamiento con sulfalazina.
  • Patología endocrina: En la diabetes la producción de leche no se ve afectada por la enfermedad, además la lactancia es un factor antidiabetógeno. La madre diabética tiene que adaptarse al nuevo equilibrio hormonal tanto de insulina como de dieta para garantizar una glucemia estable.

Si la madre presenta una alteración del tiroides, la lactancia no debe verse suprimida tanto si necesita tratamiento hiper como tipotiroideo. Pero cabe destacar que el tratamiento requiere mayor control, siendo también recomendable un control periódico de la función tiroidea del lactante.

Si es necesario realizar pruebas diagnósticas con isótopos radiactivos, se debe interrumpir la lactancia en función de la vida media del isótopo. No debe administrarse yodo radioactivado, ni povidona yodada.

  • Prolactinomas: la hiperprolactinemia sin evidencia de tumor o el microadenoma son compatibles con la lactancia. En cambio, si existe un macroadenoma se desaconseja lactar.
  • Síndrome de Sheenan: es la única enfermedad endocrina común que causa un fracaso en la lactancia.
  • Patología mamaria: Cuando se detecta una tumoración en la mama, deben realizarse las pruebas diagnósticas necesarias para llegar a su identificación.

En caso de cirugía por cáncer de mama, hay que suprimir a lactancia para disminuir el tamaño y la vascularización de la mama. Un diagnóstico reciente de cáncer de mama contraindica la lactancia por la elevación de la prolactina.

La patología benigna de la mama como la enfermedad fibroquística, los quistes y los fibroadenomas no contraindican lactar.

En madres con cirugía mamaria previa, se pierde totalmente la posibilidad de lactar en casos de mastectomía radical, extirpación de áreas de papilomatosis múltiples o galactoforitis crónica recidivantes que extirpe el cono mamario principal, cirugía de colocación de implantes en los que se lesionó el sistema excretor mamario y mamoplastias de reducción con sección de conductos galactóforos, vasos y nervios.

Las pacientes sometidas a biopsias amplias con pechos pequeños y aquellas que sufrieron cirugia oncológica con fines conservadores y radioterapia, presentan disminución de la producción de leche. Hay mayor concentración de sodio, fosfatasas alcalina y magnesio, y disminución del valor energético de la leche de la mama enferma en relación con la sana.

De todas formas, si la glándula conserva el sistema excretor íntegro se aconseja intentar la lactancia con ambos pechos y continuar con el sano si el tratado no produce leche.

  • Patología neurológica:

En la epilepsia es posible la lactancia, aunque los fármacos pasen a la leche, algunos no contraindican la lactancia. Es necesario controlar si la medicación produce efectos en el bebé. La madre debe estar informada de estos efectos (disminución del reflejo de succión, vómitos y somnolencia)

La miastenia gravis no contraindica la lactancia, pero no se recomienda porque supone un sobreesfuerzo para la madre. Además, un porcentaje reducido de recién nacidos prodría presentar la enfermedad por el paso por la leche de anticuerpos maternos.

  • Patología respiratoria: El asma es compatible con la lactancia, excepto en las crisis graves por razones maternas. Medicaicones como la teofilina puede alterar al bebé y causarle irritabilidad o insomnio.
  • Patología psiquiátrica y psicológica: se debe realizar una evaluación individualizada, en función de la medicación requerida y el grado de control de la enfermedad materna. En ocasiones, las alteraciones psíquicas de la madre no les permite el manejo adecuado de la lactancia, por la ansiedad excesiva o por no estar capacitadas para interpretar correctamente las señales del bebé.
  • Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar: el mayor problema en estas patologías son los métodos diagnósticos. Habría que suprimir temporalmente la lactancia en función de la vida media del isótopo radiactivo.

El tratamiento anticoagulante no impide la lactancia materna, la heparina no pasa a la leche y la warfarina se excreta en pequeñas cantidades.

  • Trasplantes: habrá que realizar una valoración detallada, dependerá del estado materno y el tratamiento inmunosupresor indicado. No se recomienda la lactancia en pacientes tratadas con ciclosporina porque se alcanzan concentraciones en leche similares a las plasmáticas.
  • Fármacos y lactancia materna: hay varios factores que determinan el paso de un medicamento a la leche materna: absorción, vía, cantidad administrada…además también influyen características del lactante como la edad gestacional, la edad cronológica, la patología asociada etc.

Se recomienda la utilización de fármacos de vida media corta y emplear unicamente las dosis mínimas eficaces. En algunos casos puede suprimirse la lactancia sólo el tiempo en que se tome ese fármaco.

Junto con los fármacos antineoplásicos y las drogas de abuso, los fármacos absolutamente contraindicados durante la lactancia son: finindiona, amiodarona, derivados de la ergotamina, anfetaminas y ioduros.

  • Anticoncepción y lactancia: los anticonceptivos hormonales combinados no son de primera elección en las 6 primeras semanas y reducen la producción de leche. Si se desea una anticoncepción hormonal se recomienda una con sólo gestágenos.

Como hemos citado, las contraindicaciones de la lactancia materna no son muy frecuentes. Sin embargo, las falsas contraindicaciones son muy numerosas y no ayudan a la madre a establecer una buena lactancia materna exclusiva. Entre las más comunes encontramos: las dificultades en el amamantamiento previo, las grietas en los pezones, la congestión mamaria severa, el dolor mamario persistente, la enfermedad aguda o crónica, las anomalías de la mama o el pezón y la cirugía o trauma mamario.

CONCLUSIONES:

El inicio y mantenimiento de la lactancia materna es un proceso muy vulnerable a las influencias externay falsas contraindicaciones. Éstas pueden provocar un fracaso en la lactancia de muchas mujeres que desean amamantar.

La matrona debe ser la figura de referencia en torno a la lactancia. El papel formativo de la matrona sobre este tema empieza en el centro de salud. Incluso puede empezar antes de la concepción, cuando la mujer manifiesta un deseo de embarazo.

Durante el embarazo, la mayoría de mujeres toman la decisión sobre cómo alimentar a su bebé. A lo largo del control de la gestación, en sucesivas visitas de control y en las clases de educación maternal la matrona establece una relación de confianza con la futura mamá. Es su función informar, explicar y fomentar la lactancia materna entre las gestantes. Esta información siempre debe estar basada en la evidencia científica actual y debe ser fácilmente comprensible.

Las mujeres van a recibir formación sobre embarazo y lactancia en las clases de educación maternal. Pero aun así es importante unas consultas de seguimiento individualizadas para poder hacer una correcta valoración de cada gestante. En estas revisiones se puede detectar algún factor materno o fetal que contraindique la lactancia materna.

Es la matrona de atención primaria la que tiene que estar especialmente formada en estos temas para que la mujer sea informada en su embarazo y en el momento del parto y crianza tenga tomada su decisión de una manera meditada. La matrona de atención especializada que le atienda en parto y postparto debe también conocer estas patologías para informar a la paciente.

Además, en un adecuado control de la matrona, se puede detectar la causa que produce la contraindicación y corregirla si es reversible. Un ejemplo sería el uso de drogas de abuso que podría corregirse con una buena educación para la salud. Otro ejemplo podría ser el uso de un determinado fármaco que se excrete con la leche y que en colaboración con su médico de familia o especialista podría cambiarse con otro que fuera compatible con la lactancia.

Independientemente de la decisión que tome la madre, los profesionales deben respetarla. Una vez explicada toda la información basada en la evidencia sobre los beneficios de la lactancia, la mujer debe tomar la decisión de manera libre e individual.

Al igual que la matrona tiene una amplia formación en lactancia materna, también debe tenerla en lactancia artificial. Dado que en casos que la mujer no quiera o no deba dar pecho tiene que explicar a la paciente el funcionamiento de este tipo de lactancia. Debe dar unas pautas correctas sobre preparación de biberones, esterilidad, horario de tomas…

Las pacientes que tengan contraindicada la lactancia, a pesar de su deseo de amamantar deben ser apoyadas y orientadas por su matrona. Al igual que en aquellas patologías que permiten una lactancia mixta deben recibir información al respecto.

BIBLIOGRAFÍA: 

  1. Viñas Vidal A. La lactancia materna: técnica, contraindicaciones e interacciones con medicamentos. Pediatr Integral 2011; XV(4):317-328.
  2. de Antonio Ferrer L. Lactancia materna: ventajas, técnicas y problemas. Pediatr Integral 2015; XIX (4): 243-250
  3. González Mariño MA. La lactancia y la madre. Med Uis 2012; 25(1):55-62
  4. Consejería de salud de Gobierno de La Rioja. Guía de Lactancia Materna para profesionales de la salud. 2010.
  5. Asociación Española de Pediatría. Comité de Lactancia Materna. Lactancia materna: guía para profesionales. Ergón, 2004.
  6. Brahm P, Valdés V. Beneficios de la lactancia materna y riesgos de no amamantar. Rev. chil. pediatr. vol.88 no.1 Santiago  2017