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Tratamiento Escalonado del Dolor: Revisión de la Escalera Analgésica

Tratamiento Escalonado del Dolor: Revisión de la Escalera Analgésica

Autora principal: Nicole Chavarría Naranjo

Vol. XX; nº 13; 813

Stepwise Pain Management: A Review of the Analgesic Ladder

Fecha de recepción: 10 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 4 de julio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 813

Autores:

Nicole Chavarría Naranjo. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Carolina Guevara Camargo. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Raquel Jinesta Espinoza. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Sofía Rodríguez Rodríguez. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica

Resumen:

El dolor es definido como una «experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial». Se trata de una vivencia personal influida por factores biológicos, psicológicos y sociales, y representa uno de los motivos de consulta más frecuentes a nivel mundial. Por esta razón, es fundamental ofrecer un abordaje integral en la práctica clínica, que incluya una anamnesis detallada y un examen físico completo, con el fin de identificar posibles causas del dolor e iniciar un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico. En este contexto, la Organización Mundial de la Salud propuso la escalera analgésica como una estrategia para estandarizar el manejo del dolor, tanto en pacientes oncológicos como no oncológicos. Esta herramienta contempla cuatro escalones principales, que inician con el uso de analgésicos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, y progresan, según la respuesta del paciente, con la incorporación de opioides leves, opioides fuertes y terapias coadyuvantes. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar el modelo escalonado de manejo del dolor propuesto por la OMS y su aplicación en la práctica clínica.

Palabras clave:

escalera analgésica, dolor, terapia coadyuvante, estímulo doloroso, clasificación del dolor

Abstract:

Pain is defined as an «unpleasant sensory and emotional experience, associated or similar to that associated with actual or potential tissue damage». It is a personal experience influenced by biological, psychological and social factors, and represents one of the most frequent reasons for consultation worldwide. For this reason, it is essential to offer a comprehensive approach in clinical practice, including a detailed anamnesis and a complete physical examination, in order to identify possible causes of pain and initiate appropriate treatment, both pharmacological and non-pharmacological. In this context, the World Health Organization proposed the analgesic ladder as a strategy to standardize pain management in both oncologic and non-oncologic patients. This tool contemplates four main steps, starting with the use of analgesics such as paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drugs, and progressing, depending on the patient’s response, with the incorporation of mild opioids, strong opioids and adjuvant therapies. Therefore, the aim of this literature review is to analyze the stepwise model of pain management proposed by the WHO and its application in clinical practice.

Keywords:

analgesic ladder, pain, coadyuvant analgesics, pain stimulus, pain classification

Introducción

Se define dolor, de acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial.» Se considera una experiencia personal influenciada por aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Este corresponde a uno de los malestares más comunes a nivel mundial, el cual se presenta tanto en la población adulta mayor como en la población pediátrica y puede afectar gravemente la calidad de vida de las personas. Aproximadamente, 61 millones de personas en el mundo experimentan dolor en algún momento de su vida y el manejo del mismo representa un costo estimado de alrededor de 600 billones de dólares (según lo reportado por Estados Unidos en el 2019).

Asimismo, el manejo del dolor, en la mayoría de los casos, representa un reto para el personal de salud y amerita un abordaje interdisciplinario. Es debido a esto que en la sociedad actual se considera como un problema de salud pública el cual precisa atención y un adecuado control desde el inicio de su aparición. Por la razón anterior es que la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece una escalera analgésica con el fin de estandarizar el tratamiento de esta afectación.1,2

En la actualidad, el dolor representa uno de los principales motivos de consulta. Debido a esto es de gran importancia que se le brinde un abordaje adecuado en donde se realice una anamnesis y un examen físico completo que logre identificar una posible causa del dolor y se considere iniciar tratamiento farmacológico y no farmacológico. Asimismo, se debe educar al paciente, brindar acompañamiento y tomar en consideración los distintos aspectos psicológicos y sociales que influencian al dolor para así realizar las intervenciones o referencias necesarias con el fin de brindar un abordaje integral a los pacientes.3,4

Por tanto, el objetivo de este artículo es brindar una revisión del modelo de manejo del dolor escalonado descrito por la OMS, desde una perspectiva farmacológica brindando recomendaciones y precauciones a considerar en la práctica clínica.

Metodología

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos publicados en los últimos 10 años acerca del manejo del dolor en bases de datos como PubMed, UpToDate y Google Scholar y en revistas como Scielo y Elsevier. Para esto se utilizaron palabras clave como: clasificación del dolor, dolor oncológico, dolor no oncológico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opioides y coadyuvantes; se utilizaron artículos tanto en español como en inglés.

Fisiopatología del dolor

La fisiología del dolor se compone de 4 procesos: la transducción, transmisión, percepción y modulación. Los estímulos dolorosos son captados por nociceptores especializados a nivel periférico, que traducen dicho estímulo, ya sea físico, térmico o químico en una señal eléctrica (transducción). Esta información es transmitida a través de las fibras nerviosas hasta alcanzar el asta dorsal de la columna vertebral (transmisión). Luego, los complejos inhibitorios y excitatorios tienen la capacidad de aumentar o atenuar la señal recibida (modulación). Las interneuronas se encargan de proyectar dichas señales hacia las distintas estructuras del sistema nervioso central (SNC), en donde surgirán las respuestas de emoción y atención. Para luego llegar a la corteza somatosensorial donde se percibe finalmente el dolor (percepción). Es relevante mencionar que este mecanismo es mucho más complejo que lo descrito e implica múltiples vías de receptores y neurotransmisores, los cuales actúan como la diana terapéutica para el manejo del dolor.4,5

Clasificación del dolor

Ahora bien, el dolor se puede clasificar de distintas maneras. Con respecto a su etiología, se pueden mencionar 4 tipos: el dolor nociceptivo, neuropático, nociplástico y el psicógeno. El dolor nociceptivo es causado por los daños directos que se pueden recibir a nivel de los tejidos corporales; por ejemplo, posterior a una intervención quirúrgica, lesión traumática o una infección, entre otras. Por otra parte, el dolor neuropático surge como una respuesta inadaptada a un daño o patología del sistema nervioso somatosensorial. Se traduce en un trastorno de la modulación del dolor ya sea a nivel central (ej: esclerosis múltiples, neuralgia del trigémino) o periférico (ej: neuropatía diabética, trastorno autoinmune).6

En el caso del dolor nociplástico, éste corresponde a un término reciente que ha sido reconocido por la IASP para escenarios en donde no se evidencia daño tisular (dolor nociceptivo) ni enfermedad nerviosa (dolor neuropático). Además, se ha evidenciado que este tipo de dolor puede aumentar el dolor nociceptivo y neuropático y se asocia a la hipersensibilidad de estímulos sensoriales como el sonido, la luz y los olores. Por ejemplo, el síndrome del intestino irritable, el dolor crónico de espalda sin lesión evidente o la cefalea tensional crónica sin causa identificable. Finalmente, el dolor psicógeno corresponde al dolor que surge como resultado de un proceso psicológico o trastorno psiquiátrico y debe diferenciarse del dolor amplificado por factores psicológicos.6

El dolor también puede clasificarse según su origen, ya sea cuando se percibe a nivel de tejidos (somático) como la piel, músculos, tendones, entre otros; o bien, en los órganos internos (visceral) como el estómago, colon, corazón, etc.7 Asimismo, puede dividirse por la cronología o localización. Cuando el tiempo de instauración es menor a 3 meses, se refiere al dolor agudo y cuando es mayor, corresponde a un dolor crónico.5 Con respecto a la localización, podría tratarse de un dolor en el que su ubicación específica puede ser identificada (localizado), cuando la transmisión cubre toda una región nerviosa y es posible identificar el dolor fuera de su sitio de origen (irradiado), o bien, cuando el dolor se percibe en una zona alejada al punto de origen sin afectación de estructuras nerviosas (referido). Finalmente, se puede clasificar el dolor según su intensidad como leve, moderado o severo.4 Es posible encontrar otras categorías de dolor, dependiendo de la literatura consultada.

Abordaje integral del dolor durante la consulta

Lo más recomendable es utilizar la analgesia multimodal, la cual consiste en el uso de dos o más agentes que presenten mecanismos de acción distintos, con el fin de ofrecer un enfoque integral y mayor cobertura al paciente. Cuando se tome la decisión de cuáles agentes utilizar, hay que considerar que, los opioides se asocian a efectos adversos a corto y largo plazo y que pueden interrumpir el proceso de recuperación del paciente por lo que su uso debe minimizarse. Además, se debe tomar en consideración los factores psicológicos y sociales del caso para poder ofrecer terapias no farmacológicas y educación con respecto a estilos de vida. Para alcanzar estas metas resulta necesario realizar una historia clínica detallada y examen físico dirigido al dolor de la persona.8,9

En la anamnesis hay que profundizar en la historia del dolor. Se debe preguntar acerca de la cronología, localización, irradiación, características, intensidad, agravantes y/o atenuantes. De manera que sea posible, clasificar el tipo de dolor que presenta el usuario. Esto se debe complementar con los antecedentes patológicos, hereditarios y hábitos de la persona. A pesar de que el dolor es subjetivo, se puede medir la gravedad del caso de manera objetiva con ayuda de los signos vitales del paciente y un examen físico dirigido para confirmar su estado general. Una vez definido el dolor durante la consulta, es posible ofrecer un tratamiento según la escalera analgésica de la OMS.8,9

Escalera analgésica OMS

En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la escalera analgésica como un método para estandarizar el manejo del dolor tanto en pacientes oncológicos como en no oncológicos; donde parte de la idea es brindar un tratamiento de forma lenta, escalonada e individualizada para los pacientes con dolor tanto oncológico como no oncológico. Esta escala consta de 4 etapas o escalones principales en donde los primeros tres brindan opciones de tratamiento farmacológico y el cuarto corresponde a manejo intervencionista por parte de profesionales especializados. Asimismo, como parte del manejo integral del dolor, recomienda utilizar terapias no farmacológicas como coadyuvantes y analizar de forma individual a cada paciente para así detectar causas psicosociales que puedan influir en el proceso del dolor. De acuerdo con distintos estudios observacionales, se ha logrado identificar que el uso de esta escalera analgésica tiene gran eficacia en el tratamiento del dolor.4,10

Primer escalón

El primer escalón se recomienda para pacientes que presentan dolor crónico o agudo de leve a moderado. Este corresponde al uso de fármacos analgésicos no opioides como Paracetamol, Metamizol y los Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El uso de estos medicamentos es eficaz y seguro para el control del dolor, retrasa la necesidad de implementar opioides y los riesgos que estos constituyen. Además, sus efectos adversos aparecen generalmente cuando se sobrepasa la dosis máxima recomendada. Este grupo de medicamentos presenta techo terapéutico, haciendo referencia a que no se puede continuar aumentando su dosis hasta cierto punto dado que no brindará mayor efecto; por tanto, si el dolor persiste se recomienda subir al siguiente escalón.4,10

Segundo escalón

El segundo escalón incluye el uso de fármacos no opioides en conjunto con opioides leves como el tramadol, la codeína y la hidrocodeína. Este se utiliza para el control de dolor de tipo moderado a severo o en casos en donde se haya aplicado inicialmente el primer escalón, pero el paciente persiste álgico. Al igual que los fármacos del primer escalón, estos presentan techo terapéutico. En el caso de pacientes embarazadas o en las primeras seis semanas postparto se recomienda evitar siempre y cuando sea posible.4,10

Tercer escalón

Este escalón incluye añadir el uso de opioides fuertes como el fentanilo, la oxicodona, la morfina, etc. y coadyuvantes como anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina), antidepresivos (como amitriptilina), relajantes musculares o corticosteroides. Se utiliza para casos de dolor severo o bien, falla terapéutica de los primeros dos escalones. Este grupo no presenta techo terapéutico, lo que permite que se aumente la dosis paulatinamente, siempre y cuando no exceda la dosis máxima tolerada por los pacientes. Estos fármacos brindan una mejoría notable en los síntomas y molestias de los pacientes; sin embargo, requiere de una monitorización cercana, educación al paciente ya que tienen alto potencial de desarrollar dependencia, sobredosis, sedación, constipación, náuseas, vómitos o sequedad de mucosas. Es por esto que se recomienda su uso con discreción y cuando exista un dolor que verdaderamente lo amerita, acompañado de otros medicamentos como antieméticos y laxantes.4,10

Paracetamol

El paracetamol es un fármaco con acción analgésica y antipirética, cuya principal característica es la inhibición de la ciclooxigenasa a nivel central. Además, actúa bloqueando las vías nerviosas del dolor e interfiriendo con diversos mediadores implicados en la percepción dolorosa. Aunque no posee propiedades antiinflamatorias, es considerado el medicamento de elección para el manejo inicial del dolor leve a moderado. Su administración puede realizarse por vía oral, intravenosa o rectal, siendo preferible la vía oral en pacientes que la toleran adecuadamente. Según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), se clasifica como categoría B en el embarazo, lo que indica que es seguro y no requiere ajustes de dosis durante la gestación.4

Las dosis recomendadas dependen de la vía de administración utilizada. Para la vía oral, se sugiere administrar entre 325 y 650 mg cada 4 a 6 horas, o bien 1 gramo cada 6 horas, con una dosis máxima de 4 gramos al día. En pacientes con filtración glomerular reducida (<50 ml/min), se aconseja una dosis de 600 mg cada 6 a 8 horas, y en pacientes con hepatopatía se debe reducir la dosis a la mitad. La vía intravenosa se reserva principalmente para pacientes hospitalizados, recomendando una dosis de 650 mg cada 4 horas o 1 gramo cada 6 horas en adultos con peso mayor o igual a 50 kg; en personas con peso inferior a 50 kg, se sugiere 12.5 mg/kg cada 4 horas. En cuanto a la vía rectal, la dosis habitual es de 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas. Para la población pediátrica, la dosis corresponde a 10 -15 mg/kg cada 4 a 6 horas, con un máximo de cinco dosis diarias o 75 mg/kg por día.4,11,12

Antiinflamatorios No Esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo farmacológico heterogéneo que, al pertenecer al primer escalón de la OMS, presentan un uso muy alto en la práctica clínica. Su acción se basa en la inhibición de las enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), las cuales participan en la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. La disminución de prostaglandinas reduce la inflamación, el dolor y la fiebre. Además, algunos AINEs presentan un efecto anticoagulante, derivado del bloqueo del tromboxano A2 mediado por la inhibición de la COX-1 en las plaquetas.13

El uso de AINEs debe individualizarse cuidadosamente. Aquellos que inhiben la COX-2 selectivamente, como etoricoxib, parecoxib y celecoxib, no están recomendados en pacientes con enfermedades cardiovasculares, ya que pueden aumentar el riesgo de eventos adversos. Por otra parte, a nivel digestivo, estos medicamentos están vinculados con el riesgo de sangrado digestivo, úlceras y/o lesiones en la mucosa. En estos casos, se recomienda la administración conjunta de omeprazol a dosis de 20 mg/día como gastroprotector.Asimismo, los AINEs se asocian a la insuficiencia renal por lo que no se deben usar en pacientes nefrópatas, sobre todo en estadío III.4

Entre los AINEs más comúnmente utilizados se encuentra el ibuprofeno, cuya vida media es corta. Se administra por vía oral en dosis de 5 a 10 mg/kg cada 6 a 8 horas, con un máximo de 40 mg/kg por día. En procesos reumatológicos puede aumentarse hasta 20 mg/kg por dosis. El naproxeno, de vida media intermedia, se administra por vía oral, rectal o intramuscular a una dosis de 5 mg/kg cada 8 a 12 horas, sin superar los 500 mg/kg diarios. Es uno de los fármacos de elección para pacientes adultos mayores y cardiópatas. El dexketoprofeno presenta una vida media corta; por vía oral se utilizan 25 mg cada 8 horas (máximo 100 mg/día) y por vía intramuscular o intravenosa, 50 mg cada 8 a 12 horas, con un límite de 150 mg al día. Por otra parte, el diclofenaco ha demostrado que presenta menos efectos secundarios a nivel gastrointestinal y se puede administrar por vía oral, rectal o intramuscular, con una dosis máxima de 150 mg diarios. La indometacina, con una vida media corta, se administra por vía oral o rectal a una dosis de 50 mg cada 8 horas, pero su uso en adultos mayores no es recomendable debido a la alta frecuencia de efectos adversos. Por último, el ácido acetilsalicílico se administra por vía oral, a una dosis inicial de 500 mg cada 6 horas, con una dosis máxima de 6 gramos al día. Además de su uso en artritis, destaca por su efecto antitrombótico en la prevención cardiovascular.4,13

Analgésicos opioides

Los opioides representan una herramienta importante en el tratamiento del dolor severo, dolor agudo o dolor crónico refractario. No obstante, su uso debe estar cuidadosamente regulado debido a que la tolerancia, la dependencia, y los efectos adversos podrían variar dependiendo del paciente. Se ha visto que, el uso de opioides se ha relacionado a una alta prevalencia de efectos adversos, entre los más comunes se encuentran; el estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, dificultades en la coordinación motora y la retención urinaria. Asimismo, la dosis inadecuada de opioides puede aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria, renal o hepática, apnea del sueño o trastornos mentales como los trastornos por uso de sustancias que podrían evolucionar eventualmente a muerte por sobredosis. Por lo tanto, el uso prolongado de opioides no se recomienda de forma rutinaria, y debe reservarse para casos específicos. Se ha demostrado que las terapias sin opioides para muchos dolores comunes podrían llegar a ser igual de efectivas que el manejo con opioides. Sin embargo, se pueden destacar algunas indicaciones donde se puede recurrir al uso de opioides.14,15,16

Indicaciones para el uso de opioides para el manejo del dolor:

15,17

  • Dolor agudo asociado a trauma severo.
  • Dolor moderado a severo secundario a cirugías invasivas.
  • Dolor crónico cuando otras terapias más seguras no han funcionado o están contraindicadas.
  • Dolor que afecta significativamente la funcionalidad o calidad de vida.
  • El beneficio supera los riesgos.
  • El paciente ha sido informado y es consciente del tratamiento, tras discutir riesgos, beneficios y alternativas.

Los opioides actúan sobre los receptores opioides en el sistema nervioso central y periférico, los cuales pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteínas G. Los principales receptores involucrados son: el receptor opioide μ (MOR), el receptor δ (DOR), el receptor κ (KOR) y el receptor no clásico de nociceptina (NOP). Su activación produce una disminución en la liberación de neurotransmisores relacionados con la transmisión del dolor. Existen distintas clasificaciones según su mecanismo de acción, incluyendo agonistas puros (como morfina, fentanilo, tramadol), agonistas parciales (como buprenorfina), agonistas-antagonistas mixtos (como pentazocina, nalbufina) y antagonistas puros (como naloxona y naltrexona).18,19

Entre los opioides más comúnmente utilizados se encuentra la codeína, a dosis de 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas, con un máximo de 240 mg al día. El tramadol se administra en dosis de 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas, sin superar los 400 mg diarios. Estos dos son opioides comúnmente utilizados en el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS, indicada para el tratamiento del dolor leve a moderado. Ambos fármacos son ampliamente utilizados en el ámbito clínico debido a su eficacia y a un perfil de seguridad relativamente favorable en comparación a los opioides más potentes. Por otra parte, en casos de dolor más severo o refractario, se utilizan opioides de mayor potencia como morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo y metadona. La morfina es el opioide de preferencia en el tercer escalón de la escala analgésica, y su principal ventaja es la posibilidad de administración por múltiples vías: oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, intratecal, epidural y en infusión continua. Puede administrarse por vía oral (30 mg cada 12 horas) o parenteral (5 a 20 mg cada 4 horas).4

Entre las alternativas a la morfina, la oxicodona se presenta como una opción eficaz, con una mayor biodisponibilidad oral, lo que permite una mejor absorción. Se utiliza en formulaciones de liberación inmediata (5 mg cada 6 horas) o prolongada (10 mg cada 12 horas), pudiendo alcanzar una dosis máxima de 400 mg al día. La hidromorfona, un derivado más potente de la morfina, se emplea en dosis iniciales de 8 mg diarios por vía oral. Por otra parte, el fentanilo es un opioide sintético con una potencia muy superior a la de la morfina y se administra principalmente en forma de parches transdérmicos (12 mcg/h cada 72 horas). Finalmente, la metadona es un opioide sintético de larga duración, con propiedades adicionales como el antagonismo del receptor NMDA, lo que la hace particularmente útil en el tratamiento del dolor neuropático y en pacientes con tolerancia previa a otros opioides. Se administra por vía oral con dosis de 5 a 10 mg cada 4 a 12 horas.4

Coadyuvantes para el manejo de dolor

Los tratamientos coadyuvantes para el manejo del dolor son medicamentos que pertenecen a diferentes clases de fármacos y aunque el objetivo principal de estos es otro diferente al manejo del dolor, se utilizan por su colaboración en la analgesia. Ejemplo de estos medicamentos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina, anticonvulsivantes, corticosteroides y cannabinoides.20

Desglosando las terapias coadyuvantes, se menciona en primera instancia el uso de corticoesteroides. Hay evidencia limitada en cuanto al uso de estos en pacientes con cáncer; sin embargo, estos se han utilizado en pacientes con dolor óseo o neuropático. La duración de esta terapia depende del contexto del paciente y tomando en consideración que un uso prolongado puede causar intolerancia a la glucosa, miopatía, inmunocompromiso, hipoadrenalismo, etc. Dentro de las opciones de glucocorticoides, se encuentra la dexametasona, la prednisona y la metilprednisolona. Principalmente, en pacientes oncológicos se prescribe la dexametasona con un rango entre 1-2 mg dos veces al día, vía oral o intravenosa. Si el paciente presenta una crisis de dolor que no atenúa a pesar del uso de opioides, se puede recomendar el uso de dosis altas de dexametasona.21

Por otra parte, dentro de la categoría de los antidepresivos, los tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina (ISRN) son efectivos para dolores de tipo neuropático como la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética, entre otros, y a su vez, pueden ser útiles en el dolor nociplástico como la fibromialgia y el síndrome de intestino irritable. Los antidepresivos tricíclicos se recomiendan dado que gran cantidad de pacientes con dolor crónico, concomitantemente, padecen de ansiedad y depresión. Asimismo, son de utilidad dado que contribuyen a la mejoría de alteraciones en el sueño y humor. Para la dosificación, se sugiere iniciar con dosis bajas con escalonamiento lento; con la amitriptilina se recomienda una dosis de 25-125 mg y con la nortriptilina, la dosis usual es entre 25-75 mg, ambos se administran vía oral una vez al día. Se debe considerar la potencial aparición de efectos secundarios (antihistamínicos, cardíacos).14

En el caso de los ISRN, la venlafaxina y duloxetina se han utilizado para el dolor neuropático periférico y la duloxetina y milnacipran para la fibromialgia. Específicamente, la duloxetina es el fármaco que presenta mayor evidencia para su efecto analgésico en pacientes con neuropatía diabética, fibromialgia y dolor musculoesquelético crónico. La dosis sugerida es entre 60-120 mg diarios vía oral, con dosis iniciales escalonadas a partir de 20mg con el fin de evitar los efectos secundarios y con particular cuidado en pacientes con hepatopatía o nefropatía. Similarmente, la venlafaxina se puede usar en pacientes con dolor neuropático agudo o crónico. Se prescribe entre 75-225 mg diarios vía oral con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas.14

De igual modo, los anticonvulsivantes como la gabapentina y la pregabalina son de primera línea en pacientes con dolor neuropático. En cuanto a la dosificación de la gabapentina, se debe iniciar con la dosis mínima efectiva, con frecuencia esta dosis es de 300 mg vía oral en la noche y puede aumentarse hasta 1200-2400 mg al día. Igualmente, con la pregabalina se debe iniciar con la dosificación en la noche y conforme la respuesta del paciente, se puede utilizar dos veces al día, comenzando con 50-75 mg hasta 150-450 mg vía oral.14

Otros anticonvulsivantes como la carbamazepina, fenitoína y valproato fueron estudiados décadas atrás; sin embargo, no hay evidencia de buena calidad que respalde su uso como coadyuvante analgésico en general.14,21

Referente a otras terapias, se hace mención de los tratamientos tópicos. Estos en ocasiones se pueden prescribir de primera línea para dolor neuropático y nociceptivo bien localizado como terapia coadyuvante a la sistémica. Dentro de las opciones existentes, se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos, ya sea en gel, crema o spray, los cuales son particularmente útiles en dolor agudo musculoesquelético. También, está disponible el uso de lidocaína tópica como terapia de segunda línea para el dolor neuropático y la capsaicina tópica para pacientes con neuralgia postherpética, neuropatía diabética y aquellos con osteoartritis con afectación de más de una articulación.14

Finalmente, el uso de cannabinoides y cannabis para el dolor es de gran controversia. Por lo tanto, la recomendación de su uso se reserva para aquellos pacientes que desean hacer una prueba terapéutica dado que no obtuvieron mejoría o resultados significativos con las terapias previamente mencionadas. En el espectro de opciones se menciona el dronabinol, el cannabis medicinal y el aceite de CBD. Los anteriores con base en la disponibilidad y legalidad de cada país.14,21

Se debe considerar el uso de otras terapias concomitantes y los potenciales efectos adversos como mareos, astenia, fatiga, náuseas, entre otros.22

Del mismo modo, se mencionan las terapias que funcionan como coadyuvantes y que no son farmacológicas como la psicoterapia, particularmente el rol de la terapia conductivo-conductual para el manejo emocional y su implicación en el dolor. Otras opciones incluyen la crioterapia, acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea y música. Si bien es cierto las mencionadas, no cuentan con evidencia robusta y sólida que respalde su uso, a la vez son de bajo riesgo y podrían brindar cierto beneficio para las personas.8

Conclusiones

La escalera analgésica propuesta por la OMS sigue siendo una herramienta útil para el manejo del dolor, ya que ofrece una guía clara sobre cómo abordarlo de forma progresiva, permitiendo comprender su progresión, reconocer su complejidad y ajustar diversas terapias de forma escalonada. Esta estrategia facilita al personal de salud la toma de decisiones clínicas, buscando siempre que el paciente alcance un estado de confort y bienestar.

Sin embargo, es importante recordar que se trata de una guía y no de una regla estricta. En la práctica diaria, cada caso debe ser valorado de forma individual, considerando no solo la causa del dolor, sino también los factores emocionales, sociales y culturales que lo rodean. Este enfoque integral, centrado en el paciente, permite seleccionar intervenciones más precisas y efectivas.

En este sentido, el rol del médico es fundamental, ya que muchas veces es el primer punto de contacto del paciente con el sistema de salud. Su labor no solo consiste en indicar un tratamiento, sino también en acompañar, educar y reevaluar constantemente la respuesta terapéutica, con el fin de mejorar la calidad de vida de quienes enfrentan el dolor en sus distintas formas.

Referencias Bibliográficas

1. Cerdio Domínguez D. Manejo del dolor crónico –no oncológico: un reto bioético emergente. MedEtica [Internet]. 2022 Jun [citado 2025 May 15];33(2):505–46. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2594-21662022000200505&script=sci_arttext
2. Castillo Fernández D. Dilemas bioéticos en la práctica clínica y el manejo del dolor crónico. MedEtica [Internet]. 2023 Jul [citado 2025 May 16];34(3):720–62. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2594-21662023000300720&script=sci_arttext
3. García Espinosa MV, García Vila SF, Fernández de Paul M, Moreno Carrero P, Prieto Checa I, Izquierdo Enríquez G. Falsas creencias en torno al dolor. Consejos educativos breves en la consulta de atención primaria. Aten Primaria [Internet]. 2024 Dec [citado 2025 May 17];56(12):103-120. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2024.103120
4. García Martos J. Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios Npunto.es.[Internet] 2024 Oct [citado 2025 May 20];2(79): 63-86 Disponible en: https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/672349876aa2aart3.pdf
5. García-Andreu J. Manejo básico del dolor agudo y crónico. Anestesia en México. 2017; 29(1). https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-87712017000400077&lang=es
6. Tauben D, Stacey B. Evaluation of chronic pain in adults [Internet]. UpToDate. Abril, 2025 [citado el 31 de mayo, 2025]. Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?search=fisiopatologia%20del%20dolor%20&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H1860007358
7. Rivero P. Fisiopatología del Dolor Visceral. Universidad Anáhuac Querétaro. 2021; 13-19. https://anahuacqro.edu.mx/escuelacienciasdelasalud/wp-content/uploads/2021/09/EVIDENTIA_12VA-EDICIONpdf-13-19.pdf
8. Mariano E. Approach to the management of acute pain in adults [Internet]. UpToDate. Abril 2025. [citado el 31 de mayo, 2025]. Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/approach-to-the-management-of-acute-pain-in-adults?search=fisiopatologia%20del%20dolor%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H244227766
9. Chatchumni M. Pain and Pain Management. [Internet]. Chapter Metrics Overview. Abril 2024. [citado el 31 de mayo, 2025]. Disponible en: DOI: 10.5772/intechopen.1004731
10. Albiac Cubelles M, Grao Fernández B, Piedrita Rodríguez L, García Castellanos R, Zamora Sotomayor A. Revisión del uso de analgésicos en el manejo del dolor agudo y crónico. Desafíos, evidencias y perspectivas. Revista sanitaria de investigación [Internet]. 2024 Jul [citado 2025 May 21];5(7). Disponible en: http://dx.doi.org/10.34896/rsi.2024.52.45.001
11. Lexicorop. UptoDate [Internet] 2025 [citado 2025 May 21]. Disponible: https://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/drug-information/pediatric-drug-information
12. Schwenk E.Nonopiode pharmacotherapy for acute pain in adults.Uptodate.com [Internet]. 2025 Abr [citado May 22]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/nonopioid-pharmacotherapy-for-acute-pain-in-adults?search=Acetaminophen%20(paracetamol)%3A%20Drug%20information&source=search_result&selectedTitle=9~150&usage_type=default&display_rank=9
13. Regueras E, Velázquez I, Torres L. Actualización en farmacología de los antiinflamatorios no esteroideos: actualización. Revisiones. 2024; 4: 36-58. DOI: 10.20986/mpj.2024.1059/2023
14. Tauben D, Stacey BR. Overview of pharmacologic management of chronic pain in adults.UpToDate [Internet].2025 [citadoel 31 de mayo del 2025]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pharmacologic-management-of-chronic-pain-in-adults
15. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(3):1–95. Disponible en: https://www.cdc.gov/opioids/resources/2022-guideline.html
16. Sandbrink F, Murphy JL, Johansson M, Olson JL, Edens E, Clinton-Lont J, Sall J, Spevak C. The use of opioids in the management of chronic pain: Synopsis of the 2022 updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2023 Feb 14;176(3):392–400. doi:10.7326/M22-2917. Disponible en: https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2917?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
17. Rosenquist R, Aronson MD, Fishman S, Swenson S, Crowley M, Yushak M. Use of opioids in the management of chronic pain in adults [Internet]. UpToDate. Waltham (MA): UpToDate; 2024 [citado 2025 jun 9]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-pain-in-adults
18. Paul B, Sribhashyam S, Majumdar S. Opioid signaling and design of analgesics. Prog Mol Biol Transl Sci. 2023;195:153–176. doi:10.1016/bs.pmbts.2022.06.017. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10325139/pdf/rr7103a1.pdf
19. Król W, Machelak W, Zielińska M. Positive allosteric modulation of µ-opioid receptor – A new possible approach in the pain management? BiochemPharmacol. 2025 Feb;232:116686. doi:10.1016/j.bcp.2024.116686. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006295224006877
20. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.
21. Portenoy RK, Ahmed E, Keilson YY. Cancer pain management: Role of adjuvant analgesics (coanalgesics). UpToDate [Internet].2022 [citado el 31 de mayo del 2025]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/cancer-pain-management-role-of-adjuvant-analgesics-coanalgesics
22. Rottnek F, Lyss S, Hartman J, Panjeton G, Hilmer A. Cannabis and Pain Management. JABFM [Internet]. 2024 Jul [citado el 30 de mayo del 2025];37 (4): 784-789. Disponible en: https://www.jabfm.org/content/37/4/784.long

Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.