David Licea-Medina (2)<\/sup><\/p>\n Jos\u00e9 Arturo Castillo-Lima (3)<\/sup><\/p>\n LauraXochihuaSaavedra (4)<\/sup><\/p>\n Mario Enrique Rend\u00f3n-Mac\u00edas (5)<\/sup><\/p>\n Froylan Leopoldo Espinosa Said (6)<\/sup><\/p>\n 1.- M\u00e9dico General, Residente de Tercer A\u00f1o de Radiolog\u00eda e Imagen Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n 2.- M\u00e9dico Radi\u00f3logo Adscrito al servicio de Radiolog\u00eda e Imagen de Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n 3.- M\u00e9dico Radi\u00f3logo Jefe de Servicio de Radiolog\u00eda e imagen, Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n 4.- M\u00e9dico Adscrito al servicio de Radiolog\u00eda e Imagen de Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n 5.- M\u00e9dico Pediatra Maestro en Medicina Adscrito al Centro M\u00e9dico Nacional HECMN Siglo XXI<\/p>\n 6.- Jefe Ense\u00f1anza de Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n Correspondiente: M\u00f3nica R\u00edos Arteaga. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. Durango 290 Col. Roma C\u00f3digo postal: 06700 Distrito Federal. M\u00e9xico.<\/p>\n Pacientes y m\u00e9todos<\/b>. Se estudiaron 20 adultos >40 a\u00f1os con diagn\u00f3stico cl\u00ednico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) por v\u00e9rtigo postural y 20 controles pareados en edad y sexo. Se midi\u00f3 la velocidad del flujo picosist\u00f3lico (FPS) (cm\/s) en ambas arterias vertebrales en posici\u00f3n dec\u00fabito y luego sentado.<\/p>\n Resultados <\/b>Todos los di\u00e1metros arteriales fueron normales. Las velocidades del flujo picosist\u00f3lico (FPS) en dec\u00fabito no difirieron entre pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) y controles, pero s\u00ed en sedestaci\u00f3n. Un cambio de la velocidad del flujo picosist\u00f3lico (FPS) \u226440 cm\/s en al menos una arteria vertebral mostr\u00f3 tener una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90% para evidenciar una insuficiencia arterial vertebral.<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/b>: La medici\u00f3n del flujo picosist\u00f3lico (FPS) en las arterias vertebral en posici\u00f3n sentada mejora el diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB), m\u00e1s que la evidencia de modificaciones al cambio de posici\u00f3n.<\/p>\n Palabras clave:<\/b> Insuficiencia vertebro-basilar, flujo picosist\u00f3lico, ultrasonido Doppler.<\/p>\n ABSTRACT<\/b><\/p>\n Introduction.<\/b> The diagnosis of vertebrobasilar insufficiency (IVB) may erroneously dismissed when there is not evident a flow reduction by ultrasound study. One explanation seems to be the assessment with the patient only in supine position ignoring the possible change at sitting.<\/p>\n Objective<\/b>:<\/b> To determine the diagnostic accuracy of peak systolic flow (PSF) measurement of the vertebral arteries with Doppler ultrasound (DU) in supine, sitting and modification to change, for IVB.<\/p>\n Patients and methods.<\/b> We studied 20 adults >40 years with clinical diagnosis of positional vertigo associated to possible IVB and 20 healthy controls. With DU, we measured the PSF velocity (cm\/s) in the V2 extra-craneal segment of the vertebral arteries. The measurements were perform with patients in supine and then in sitting position by a single observer.<\/p>\n Results:<\/b> There were no differences in age or gender. All measured vertebral artery diameters were normal. In lying position the PFS did not differ between patients with IVB and controls, but it was different at change to sit position. Those with IVB showed reduction in their PFS. A reduction on at less one artery in his PFS \u2264 40 cm\/s showed a 100% of sensitivity and 90% of specificity.<\/p>\n Conclusion<\/b>: Ultrasonographic evaluation of vertebral artery Doppler flow with the patient sitting improves the validity of the procedure for the diagnosis of IVB that its evaluation in the prone or modification of the flow to change.<\/p>\n Key words: vertebrobasilar insufficiency, peak systolic flow, Doppler ultrasound.<\/p>\n Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n La insuficiencia vertebro-basilar (IVB) es un padecimiento vascular degenerativo causado por disminuci\u00f3n del aporte sangu\u00edneo a estructuras del sistema nervioso central. Cursa con s\u00edntomas como v\u00e9rtigo y alteraciones visuales en la mayor\u00eda de los casos y quiz\u00e1 constituye la causa m\u00e1s com\u00fan de v\u00e9rtigo en la quinta d\u00e9cada de la vida(<\/sup>1<\/sup>)<\/sup>. Para la valoraci\u00f3n funcional y anat\u00f3mica de la circulaci\u00f3n vertebro basilar, se han utilizado la angiograf\u00eda carot\u00eddea y la angiorresonancia. Aunque, ambas definen mejor los hallazgos vasculares, pueden ser costosas, invasivas y en ciertos casos no exentas de morbilidad. La ecograf\u00eda de la arteria vertebral <\/b>representa un m\u00e9todo barato, no invasivo y en tiempo real que aporta datos directos o indirectos de la circulaci\u00f3n anormal, incluyendo lesiones proximales o distales a la propia arteria vertebral (<\/sup>2<\/sup>)<\/sup>.<\/p>\n Adem\u00e1s, por su facilidad de realizaci\u00f3n es factible evaluar condiciones de los flujos en diferentes posturas del paciente. Estos cambios pueden hacer evidentes la desregulaci\u00f3n del tono vascular de los vasos carotideos y con ello, facilitar un diagn\u00f3stico de insuficiencia.<\/p>\n Al momento no se dispone de ninguna informaci\u00f3n sobre los cambios en el flujo picosist\u00f3lico por ultrasonido Doppler en las arterias vertebrales, ante cambios en dec\u00fabito dorsal y sedestaci\u00f3n en pacientes con s\u00edntomas de insuficiencia vertebro-basilar. El objetivo de este trabajo fue la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica del ultrasonido Doppler con cambios de postura en la insuficiencia vertebro basilar.<\/p>\n Pacientes y m\u00e9todo<\/b><\/p>\n Se realiz\u00f3 un estudio <\/b>observacional, comparativo y prospectivo en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. Se incluyeron a los pacientes enviados al departamento de Imagenolog\u00eda que cumplieron con los siguientes criterios: ser mayores de 40 a\u00f1os, de cualquier sexo, con diagn\u00f3stico de referencia de insuficiencia vertebro-basilar basada en v\u00e9rtigo postural por exploraci\u00f3n cl\u00ednica. Se<\/p>\n <\/p>\n excluyeron aquellos quienes tuvieron limitaci\u00f3n en la movilidad de la columna cervical. El grupo de comparaci\u00f3n fue tomado de pacientes, pareados por edad y sexo, enviados para estudio de ultrasonido de cuello (Exploraci\u00f3n de gl\u00e1ndula tiroides) pero sin ninguna sintomatolog\u00eda asociada a insuficiencia vertebro-basilar (IVB).<\/b><\/p>\n Una vez informado a los pacientes sobre el estudio a realizar y con su consentimiento verbal se procedi\u00f3 a realizar el ultrasonido por un mismo observador, previamente capacitado en dicha t\u00e9cnica.<\/p>\n Ultrasonido Doppler de cuello con modificaciones posturales: Se realiz\u00f3 con ultrasonido modelo HD11 con transductor lineal L8-4 (4.0-8.0 MHz) marca Phillips. En cada paciente se realiz\u00f3 la visualizaci\u00f3n del segmento V2 (las arterias se analizan en cuatro segmentos, siendo las tres primeras extracraneales). Se decidi\u00f3 realizar la medici\u00f3n de flujo en este segmento por ser m\u00e1s accesible y visible en m\u00e1s del 95% de los pacientes (2)<\/sup>.<\/p>\n Para visualizar y evaluar las condiciones de las arterias vertebrales, se procedi\u00f3 a realizar un corte longitudinal en modo B del tercio medio de la arteria car\u00f3tida com\u00fan. Una vez posicionado sobre \u00e9sta, se desplaz\u00f3 el transductor lateralmente (sin ninguna rotaci\u00f3n) hasta encontrar las sombras ac\u00fasticas de los procesos transversos de las v\u00e9rtebras. En este punto un segmento (o m\u00e1s) de la arteria debe suele verse entre las sombras. Una vez establecida la orientaci\u00f3n del segmento arterial pertinente, se explor\u00f3 con Doppler color la presencia y direcci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo. Determinado el flujo se aplic\u00f3 el Doppler pulsado para evaluar el espectro de la velocidad pico sist\u00f3lica (3)<\/sup>. Consider\u00e1ndose como normal un flujo cef\u00e1lico a lo largo del ciclo card\u00edaco y un patr\u00f3n de baja resistencia (4)<\/sup> (Figura 1).<\/p>\n Finalmente, se midi\u00f3 el flujo pico sist\u00f3lica (FPS), las cuales se tomaron del lumen vascular, ya que debido a las caracter\u00edsticas propias del flujo laminar arterial es en esa zona donde la velocidad del flujo sangu\u00edneo es mayor (5,<\/sup>6<\/sup> )<\/sup> con \u00e1ngulo del haz en relaci\u00f3n con el eje mayor del vaso fuese menor o igual de 60\u00b0 (7<\/sup>,8<\/sup>)<\/sup>.<\/p>\n \u00a0Los valores de velocidad los calcula directamente el software del equipo ecogr\u00e1fico mediante la ecuaci\u00f3n Doppler, colocando el cursor en la parte m\u00e1s alta de la s\u00edstole y de la di\u00e1stole.<\/p>\n Se consider\u00f3 para el segmento V2 como normal una velocidad de 20 a 40 cm\/s. As\u00ed mismo, una reducci\u00f3n cl\u00ednicamente significativa ha sido considerada con velocidades < 10 cm\/s. La no visualizaci\u00f3n del flujo con Doppler en la zona de la arteria se consider\u00f3 como hipoplasia, aplasia u oclusi\u00f3n. Adem\u00e1s, se determin\u00f3 el di\u00e1metro de la arteria, cuyos valores normales son de 3.5 a 4 mm (<\/sup>9<\/sup>)<\/sup>. Estas mediciones se realizaron en ambas arterias vertebrales y el orden fue aleatorio.<\/p>\n En un primer momento las mediciones se realizaron con el paciente en dec\u00fabito dorsal y despu\u00e9s con el paciente incorporado en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n.<\/p>\n En cada paciente se obtuvo la diferencia en las velocidades de pico sist\u00f3lico restando el valor obtenido en posici\u00f3n dec\u00fabito dorsal menos el obtenido en sedestaci\u00f3n.<\/p>\n An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/b>. Los datos fueron resumidos en frecuencias simples y porcentajes para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas de di\u00e1metro arterial y las velocidades se resumieron en medias con su desviaci\u00f3n est\u00e1ndar. La comparaci\u00f3n entre los grupos de pacientes con y sin insuficiencia vertebro-basilar (IVB) se realiz\u00f3 con prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y prueba t de student para variables cuantitativas, ambas con hip\u00f3tesis de dos colas. Para ajustar la diferencia entre los cambios en las velocidades intra-sujetos e inter-sujetos, considerando el sexo y edad de los pacientes, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de variancia de dos v\u00edas (ANCOVA).<\/p>\n Se analizaron tres posibles criterios relacionados al flujo pico sist\u00f3lico como indicadores de insuficiencia vertebro-basilar (IVB): el primero fue la diferencia del flujo entre las mediciones realizadas en posici\u00f3n dec\u00fabito menos la encontrada en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n. La segunda fue la diferencia entre los flujos picosist\u00f3licos (FPS) en posici\u00f3n de dec\u00fabito y la tercera en posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n. Los an\u00e1lisis se realizaron en forma diferencial para arterias derechas e izquierdas. Para determinar el mejor m\u00e9todo de diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) se realizaron curvas del receptor operante (ROC), determinando como mejor m\u00e9todo aquel con mayor a\u00e9rea bajo la curva con sus intervalos de confianza al 95%. As\u00ed mismo, con las curvas ROC se obtuvo el nivel de corte donde se encontraba su mejor sensibilidad y especificidad. Para fines del an\u00e1lisis se consider\u00f3 positividad a una prueba cuando al menos una arteria presentaba un cambio en su flujo picosist\u00f3lico (FPS). El an\u00e1lisis estad\u00edstico se realiz\u00f3 con el paquete SPSS versi\u00f3n 18. Se consider\u00f3 un nivel de significancia estad\u00edstica con una probabilidad de error tipo I menor del 5%.<\/p>\n Aspectos \u00e9ticos. <\/b>El proyecto fue aprobado por el comit\u00e9 de investigaci\u00f3n y \u00e9tica del hospital, se consider\u00f3 como un estudio con riesgo m\u00ednimo. Se respetaron las recomendaciones emitidas en la declaraci\u00f3n de Helsinki y las normas de la ley nacional de salud. As\u00ed mismo se mantuvo vigilancia y apoyo durante todo el procedimiento y se conserv\u00f3 el anonimato de los pacientes en el an\u00e1lisis.<\/p>\n RESULTADOS<\/b><\/p>\n 40 pacientes participaron, 20 en cada grupo, no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en cuanto a su sexo y edad, en donde predominaron las mujeres y el promedio de edad alrededor de los 60 a\u00f1os (Tabla I).<\/p>\n En \u00e9sta misma tabla se observa que el di\u00e1metro de las arterias vertebrales fue menor para el lado derecho, pero sin diferencia entre los grupos. Con relaci\u00f3n a los flujos pico sist\u00f3licos en las arterias, tanto derechas como izquierdas entre los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) y los controles, fueron semejantes [arterias derechas 43.9\u00b115.5 cm\/s vs 48.2\u00b122.5 cm\/s y arterias izquierdas 41.7\u00b17.9 vs 46.5\u00b113.5; p>0.05). Sin embargo, al cambio de posici\u00f3n (sedestaci\u00f3n) los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) redujeron m\u00e1s sus velocidades, tanto para las arterias derechas como para las izquierdas [arterias derechas 37.5\u00b117.5 cm\/s contra 58.7\u00b124.5 y arterias izquierdas 39.1\u00b114.8 cm\/s contra 59.4\u00b127.1 cm\/s; p<0.001. En el promedio de ambas 38.8\u00b111.7 cm\/s contra 59.1\u00b123.7 m\/s; p=0.001].<\/p>\n Como se muestra en la figura 2 los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) mostraron una reducci\u00f3n en sus velocidades al cambio de posici\u00f3n, condici\u00f3n contraria para los sujetos del grupo control; quienes sus velocidades aumentaron. Esto aconteci\u00f3 tanto para las arterias derechas como izquierdas. Los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) mostraron una reducci\u00f3n 3.9 \u00b1 7.9 cm\/s, contra un incremento en los controles de 11.7 \u00b1 21.7cm\/s al cambio de posici\u00f3n (p=0.004). En el an\u00e1lisis ajustado por la edad y sexo (Tabla II), se observ\u00f3 que este comportamiento fue diferente entre los grupos (significancia inter-grupos, p=0.05 para la arteria derecha y p=0.02 para arteria izquierda); pero, solo hubo un cambio<\/p>\n <\/p>\n estad\u00edsticamente significativo para los controles, tanto en la arteria derecha (p=0.01) como en la arteria izquierda (p=0.03).<\/p>\n Para establecer la mejor medici\u00f3n se construyeron curvas ROC (figura 3), en donde se observa que diferencia en la medici\u00f3n al cambio mostr\u00f3 ser el criterio con mejor desempe\u00f1o como prueba de diagn\u00f3stico con un \u00e1rea bajo la curva de 0.77 (IC95% 0.62 a 0.92) que la sola medici\u00f3n del flujo en las posiciones de dec\u00fabito o sedestaci\u00f3n. As\u00ed mismo, el mejor nivel de corte para la prueba de diferencia FPS dec\u00fabito- FPS sedestaci\u00f3n fue un valor \u2264 40 cm\/s, el cual tuvo una sensibilidad de 100%; y una especificidad del 90%; (IC95% <\/sub>74 a 100%) para el diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB).<\/p>\n El diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) puede ser dif\u00edcil de establecer solo con la exploraci\u00f3n f\u00edsica. El sustento fisiol\u00f3gico de esta condici\u00f3n es la reducci\u00f3n moment\u00e1nea de la circulaci\u00f3n hacia el cerebro. En varias ocasiones esta se hace manifiesta en los cambios de postura y\/o cambios de posici\u00f3n de la cabeza (<\/sup>10<\/sup>)<\/sup>. La evidencia objetiva de la obstrucci\u00f3n anat\u00f3mica (ateromatosis, vasculitis, robo subclavio, etc.) suele realizarse con im\u00e1genes contrastadas de los sistemas vasculares, no siempre disponibles y con riesgos asociados al procedimiento.<\/p>\n Adem\u00e1s de poder escarparse los diagn\u00f3sticos de obstrucci\u00f3n temporal o fisiol\u00f3gica. Por ello, el ultrasonido Doppler ha sido una opci\u00f3n para confirmar el diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) (<\/sup>11<\/sup>)<\/sup>.<\/p>\n Sin embargo, este estudio puede dar falsos negativos cuando hay limitaciones en la visualizaci\u00f3n de las arterias, por ello, en este trabajo evaluamos la utilidad diagn\u00f3stica del cambio postural. Esto es, observamos que individuos con v\u00e9rtigo, al cambiar su posici\u00f3n cef\u00e1lica con incorporaci\u00f3n a una posici\u00f3n de sedestaci\u00f3n; no lograron corregir la presi\u00f3n necesaria para la suplementaci\u00f3n adecuada de sangre al cerebro. Esto evidenciado por la ausencia de un incremento en el flujo pico-sist\u00f3lico. Condici\u00f3n diferente a los controles.<\/p>\n La forma de evidenciar esta falta de recuperaci\u00f3n en la tonalidad y por tanto la velocidad del flujo arterial vertebral, fue evaluada con dos criterios: la persistencia de una velocidad pico persistente a la sedestaci\u00f3n de < 40 cm\/s; o la falta de evidencia en el incremento de la velocidad del flujo. Con relaci\u00f3n a estos dos criterios, el primero mostr\u00f3 ser m\u00e1s espec\u00edfico, mientras que el segundo fue m\u00e1s sensible. Esto refleja que la insuficiencia vertebro-basilar (IVB), suele manifestarse predominantemente a las correcciones posturales, en donde los cambios deben ser m\u00e1s marcados para evitar la reducci\u00f3n de flujo, si estos son m\u00e1s lentos el paciente manifestar\u00e1 datos de hipoperfusi\u00f3n. La persistencia de un flujo bajo despu\u00e9s de la incorporaci\u00f3n, fue m\u00e1s espec\u00edfico dado que traduce una lesi\u00f3n m\u00e1s permanente.<\/p>\n En un estudio previo de Mesa y Scherle (<\/sup>12<\/sup>)<\/sup>, los autores no encontraron diferencias en el ultrasonido Doppler espectral de las arterias vertebrales y tronco basilar al analizarlos en diferentes posiciones cef\u00e1licas, sin embargo los autores no evaluaron los cambios en un mismo sistema vascular, tal como lo realizamos en este estudio.<\/p>\n Este trabajo tiene varias fortalezas metodol\u00f3gicas; la principal es la de ser un estudio prospectivo, comparativo, con mediciones realizadas por un observador capacitado. Todas realizadas con la misma t\u00e9cnica y equipo. Ello, permiti\u00f3 realizar una evaluaci\u00f3n estandarizada y reproducible. Por otro lado, los pacientes controles fueron pareados por edad y sexo, dada los cambios esperados encontrar asociados sobre todo a la edad. Las mediciones de las velocidades son obtenidas directamente por el aparato y libres de la predisposici\u00f3n o percepci\u00f3n del observador.<\/p>\n Las limitaciones tambi\u00e9n son variadas. La principal es no disponer de un est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico confirmatorio, el cual puede ser por arteriograf\u00eda o angiorresonancia. No pudimos establecer diagn\u00f3sticos etiol\u00f3gicos sino solo sindrom\u00e1tico. Es necesaria la valoraci\u00f3n a futuro de la variabilidad inter-observadores. Consideramos as\u00ed mismo, que se necesita un tama\u00f1o de muestra mayor para tener mejores estimadores de la sensibilidad y especificidad.<\/p>\n Por el momento, consideramos que el ultrasonido con Doppler espectral de arterias vertebrales es un estudio, relativamente f\u00e1cil de realizar y reproducible. Que permite, detectar en pacientes con posible insuficiencia vertebro-basilar (IVB), aquellos que tienen alteraci\u00f3n funcional importante que amerite un estudio m\u00e1s invasivo.<\/p>\n CONCLUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n El ultrasonido del flujo arterial vertebral con Doppler realizado en cambios posturales, puede ser una herramienta \u00fatil para el diagn\u00f3stico de insuficiencia vertebro basilar. O al menos apoyar la posibilidad de estudios m\u00e1s invasivos y no someter a riesgos a pacientes con baja sospecha. El mejor indicador de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) por este m\u00e9todo es la falta de incremento en el flujo vertebral ante la incorporaci\u00f3n de acostado a sentado.<\/p>\n Figura 1. <\/b>Arteria vertebral normal. A, Segmento de la arteria vertebral entre las sombras ac\u00fasticas de las ap\u00f3fisis transversas. B, Imagen Doppler color que muestra el flujo de la arteria vertebral. C, Espectro Doppler de la arteria vertebral, con patr\u00f3n de baja resistencia.<\/p>\n <\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Figura 2. Distribuci\u00f3n de velocidades en pico m\u00e1ximo en arterias vertebrales derecha e izquierda en dec\u00fabito y sentado en pacientes con insuficiencia vertebro-basilar y controles sanos.<\/b><\/p>\nDISCUSI\u00d3N<\/b><\/h5>\n
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