{"id":10447,"date":"2013-06-09T07:48:18","date_gmt":"2013-06-09T05:48:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=10447"},"modified":"2013-06-09T08:05:46","modified_gmt":"2013-06-09T06:05:46","slug":"bucle-cateter-golfo-yugular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bucle-cateter-golfo-yugular\/","title":{"rendered":"Bucle del cat\u00e9ter del golfo de la yugular"},"content":{"rendered":"

Bucle del cat\u00e9ter del golfo de la yugular<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Los meningiomas son tumores benignos de crecimiento lento, que representan el 15-20% de los tumores intracraneales. El 90% de los meningiomas son intracraneales. Es m\u00e1s com\u00fan en mujeres en la sexta d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n

La cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n para la mayor\u00eda de los pacientes con meningiomas. La monitorizaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n venosa de ox\u00edgeno del golfo de la yugular (SjO2) forma parte de la monitorizaci\u00f3n multimodal en el paciente neurol\u00f3gico.<\/p>\n

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Bucle del cat\u00e9ter del golfo de la yugular<\/h3>\n

A. Serrano (1), E. Vil\u00e0 (2), C. Rodr\u00edguez (2), J. Fern\u00e1ndez Candil (2), S. Pacreu (2)<\/p>\n

1.\u00a0 M\u00e9dico Adjunto Hospital de Mollet. Barcelona.<\/p>\n

2. M\u00e9dico Adjunto Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona<\/p>\n

Aunque se desconoce su causa, se han sugerido factores predisponentes como la radiaci\u00f3n, especialmente en ni\u00f1os; los pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen tienden a desarrollar meningiomas m\u00faltiples en edad joven; los factores hormonales pueden jugar un papel en la g\u00e9nesis de meningiomas (tienen receptores hormonales que incluyen estr\u00f3genos, progesterona, p\u00e9ptidos entre otros; y pueden crecer durante el embarazo o c\u00e1ncer de mama).<\/p>\n

Palabras clave: meningioma, saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2).<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/b><\/p>\n

El meningioma es el tumor benigno m\u00e1s frecuente del sistema nervioso central en la pr\u00e1ctica neuroquir\u00fargica. Es m\u00e1s com\u00fan en mujeres en la sexta d\u00e9cada de la vida. Los meningiomas comprenden el 15% de los tumores intracraneales primarios. Su incidencia general es de 2.3\/100.000 habitantes para los meningiomas benignos y de 0.17\/100.000 para los malignos (1)<\/sup>, e incrementa con la radiaci\u00f3n, presencia de neurofibromatosis tipo 2 y factores hormonales. El 90% de estos tumores se localizan en el compartimiento intracraneal supratentorial, fundamentalmente en las regiones parasagitales, la convexidad cerebral y las alas del esfenoides (2)<\/sup>. Habitualmente son tumores s\u00f3lidos, aunque pueden existir cambios qu\u00edsticos en el 1.63 al 7.3%3<\/sup>.<\/p>\n

La cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n para la mayor\u00eda de los pacientes con meningiomas. Los objetivos de la cirug\u00eda son: la resecci\u00f3n total del tumor, hueso y dura de alrededor implicados, y, si es posible, revertir o mejorar la cl\u00ednica neurol\u00f3gica (4)<\/sup>.<\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) forma parte de la monitorizaci\u00f3n multimodal en el paciente neurol\u00f3gico.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/b><\/p>\n

Presentamos el caso de una paciente de 61 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con Ameride. A ra\u00edz de cuadro de alteraci\u00f3n del habla y\u00a0 lenguaje se realiz\u00f3 RMN cerebral que inform\u00f3 de lesi\u00f3n extraaxial dependiente de hoz cerebral, con hipervascularizaci\u00f3n, sugestiva de hemangiopericitoma versus meningioma.<\/p>\n

Se solicit\u00f3 angioRMN con fase arterial y venosa para valorar arterias englobadas en el tumor adem\u00e1s de la ocupaci\u00f3n del seno longitudinal superior. La secuencia arterial observ\u00f3 una marcada hipertrofia de las arterias men\u00edngeas medias de forma bilateral y sim\u00e9trica, con desplazamiento caudal de las arterias pericallosas, y en la secuencia venosa no identific\u00f3 flujo en la porci\u00f3n anterior del seno longitudinal superior. Se program\u00f3 para ex\u00e9resis de meningioma parasagital frontal izquierdo mediante craneotom\u00eda.<\/p>\n

En quir\u00f3fano se canaliz\u00f3 la arteria radial izquierda con la paciente despierta para monitorizar presi\u00f3n arterial invasiva (PAI) y la inducci\u00f3n anest\u00e9sica transcurri\u00f3 sin incidencias. La intubaci\u00f3n orotraqueal con tubo orotraqueal n\u00ba 7.5 result\u00f3 f\u00e1cil. Se canaliz\u00f3 vena yugular interna derecha sin incidencias. Dado que se trataba de un tumor muy vascularizado, se decidi\u00f3 monitorizar la saturaci\u00f3n de la oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna (SjO2) de forma continua mediante cat\u00e9ter en el golfo de la vena yugular interna izquierda.<\/p>\n

Por la infraestructura de nuestro hospital no se comprob\u00f3 radiol\u00f3gicamente su localizaci\u00f3n. Al realizar la craneotom\u00eda se observ\u00f3 gran vascularizaci\u00f3n, y al levantar el colgajo \u00f3seo se visualiz\u00f3 meningioma adosado a calota con lo que se abri\u00f3 el seno en su trayecto sagital. Aunque hubo cierta dificultad en controlar la hemorragia se consigui\u00f3 la ex\u00e9resis completa del tumor. Durante la cirug\u00eda destac\u00f3 gran labilidad hemodin\u00e1mica y un sangrado importante que precis\u00f3 la transfusi\u00f3n de 2 concentrados de hemat\u00edes. Adem\u00e1s se registraron unos valores iniciales de saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) de 94-96% (normal: 55%-75%), que se mantuvieron altos durante toda la intervenci\u00f3n y s\u00f3lo descendieron hasta el 69% al final de la cirug\u00eda. La paciente se traslad\u00f3 a Reanimaci\u00f3n intubada y ventilada hasta realizar TAC craneal de control que evidenci\u00f3 cambios postquir\u00fargicos secundarios a craneotom\u00eda frontal, moderado neumoenc\u00e9falo frontal sin signos de efecto masa ni de sangrado intraparenquimatoso. La paciente fue extubada a las 24 horas sin incidencias.<\/p>\n

En reanimaci\u00f3n permaneci\u00f3 con valores altos de saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2), alrededor de 90% y la diferencia arterio- venosa del contenido de ox\u00edgeno (AVDO2) result\u00f3 inferior a 4 Vol% (valor normal 4-7 Vol%). En la radiograf\u00eda de control se visualiz\u00f3 un bucle del cat\u00e9ter del golfo de la yugular con la punta situada en posici\u00f3n adecuada (figura 1). A pesar de su correcta localizaci\u00f3n, los valores de saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) permanec\u00edan elevados, y el c\u00e1lculo de la AVDO2 < 4Vol% indicaba hiperemia., por lo que se mantuvo un estricto control de la presi\u00f3n arterial media y de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral.<\/p>\n

Dado que la paciente permaneci\u00f3 asintom\u00e1tica y no se observ\u00f3 focalidad neurol\u00f3gica se decidi\u00f3 retirar el cat\u00e9ter a las 24 horas. La paciente fue dada de alta de Reanimaci\u00f3n transcurridas 36 horas de la cirug\u00eda.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/b><\/p>\n

Los s\u00edntomas causados por el meningioma se deben a\u00a0 la compresi\u00f3n del cerebro o la m\u00e9dula espinal. El tumor tiene predilecci\u00f3n por ciertas regiones y produce s\u00edntomas y signos espec\u00edficos seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor.<\/p>\n

En el 50-60% de los pacientes el diagn\u00f3stico puede sospecharse por cambios que se muestran en las radiograf\u00edas de cr\u00e1neo. La TAC es el m\u00e9todo definitivo de diagn\u00f3stico que muestra el tumor como una masa homog\u00e9nea de bordes bien definidos que realza con contraste. La resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) con contraste permite identificar muy bien el meningioma y su relaci\u00f3n con estructuras neurales y vasculares. La angiograf\u00eda demuestra la vascularizaci\u00f3n del tumor y el suministro de sangre, aportando informaci\u00f3n para la futura cirug\u00eda y \/o la posible embolizaci\u00f3n preoperatoria en ciertos casos. Tambi\u00e9n permite determinar el grado de compromiso de la arteria car\u00f3tida interna y sus ramas.<\/p>\n

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Las opciones de tratamiento incluyen la observaci\u00f3n, la cirug\u00eda y la radiaci\u00f3n:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Observaci\u00f3n: Los pacientes de edad avanzada con tumores peque\u00f1os y asintom\u00e1ticos pueden seguir controles por RMN anualmente. Dado que son tumores benignos y de crecimiento lento, no suelen causar ning\u00fan problema durante la vida de algunos pacientes.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirug\u00eda: En pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, cuando los tumores est\u00e1n localizados en zonas cr\u00edticas, y causan s\u00edntomas neurol\u00f3gicos (cefalea, alteraciones de la visi\u00f3n, trastornos convulsivos..),la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica es la mejor opci\u00f3n de tratamiento.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Radiaci\u00f3n: Se aplica en pacientes que padecen\u00a0 tumores situados en regiones de dif\u00edcil acceso o en pacientes que tienen un riesgo considerable para la cirug\u00eda. La radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica tambi\u00e9n es un tratamiento a tener en cuenta.<\/p>\n

Aunque los meningiomas son recurrentes, la resecci\u00f3n completa incluyendo la eliminaci\u00f3n del margen dural se asocia con una baja tasa de recurrencia.<\/p>\n

La neuromonitorizaci\u00f3n durante la cirug\u00eda incluye: PAI, presi\u00f3n venosa central (PVC) por v\u00eda yugular, subclavia o antecubital, bloqueo neuromuscular, end\/tidal CO2, gasometr\u00edas (GSA) intermitentes, temperatura cerebral por term\u00f3metro timp\u00e1nico o nasofar\u00edngeo, diuresis mediante sondaje vesical, control del estado del flujo sangu\u00edneo cerebral\/oxigenaci\u00f3n cerebral mediante saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2), saturaci\u00f3n regional de O2 (SRO2) y Doppler transcraneal (DTC).<\/p>\n

La SjO2 proporciona informaci\u00f3n del metabolismo cerebral, ya que mide la relaci\u00f3n entre el flujo sangu\u00edneo cerebral (FSC) y el consumo metab\u00f3lico cerebral de ox\u00edgeno (CMCO2). Es muy utilizada en los traumatismos craneales y se est\u00e1 introduciendo en los procesos neuroquir\u00fargicos. La vena yugular interna (VYI), se origina dentro del cr\u00e1neo y se localiza en el cuello dentro de la vaina carot\u00eddea por detr\u00e1s del esternocleidomastoideo y posterolateral a la car\u00f3tida. La vena yugular interna recoge la mayor parte del flujo sangu\u00edneo cerebral, con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo m\u00ednimo.<\/p>\n

El bulbo de la yugular es una dilataci\u00f3n\u00a0 en la base del cr\u00e1neo y es el sitio de elecci\u00f3n para obtener las muestras venosas. El 70% del flujo sangu\u00edneo del bulbo de la yugular deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral, y s\u00f3lo un 0.6-6% representa sangre extracerebral (venas faciales..). En la mayor\u00eda de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.<\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n se realiza\u00a0 a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter de fibra \u00f3ptica que mide la saturaci\u00f3n de hemoglobina (Hb) en la sangre recogida en el bulbo de una de las venas yugulares internas, a trav\u00e9s de espectrometr\u00eda. El empleo de cat\u00e9teres de fibra \u00f3ptica permite obtener lecturas de forma continua o intermitente, sin embargo su principal inconveniente es que la correcta interpretaci\u00f3n depende de la calibraci\u00f3n y de la posici\u00f3n del cat\u00e9ter (5)<\/sup>.<\/p>\n

Estos cat\u00e9teres consisten en un sistema de doble fibra \u00f3ptica (uno emisor y otro receptor) junto con una v\u00eda lateral de infusi\u00f3n y extracci\u00f3n de muestras, con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm. Tambi\u00e9n se pueden utilizar cat\u00e9teres venosos centrales habituales (sin fibra \u00f3ptica) \u00a0para mediciones de oximetr\u00edas discontinuas. El principio fundamental para la correcta interpretaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) es que las muestras de sangre venosa tengan un origen exclusivamente cerebral, por lo que el cat\u00e9ter debe introducirse hasta alcanzar el bulbo de la yugular, lo cual minimiza el riesgo de contaminaci\u00f3n por sangre extracerebral (6)<\/sup>.<\/p>\n

Los estudios efectuados a este respecto han demostrado que a nivel del bulbo de la yugular s\u00f3lo un 2 a 3% de la sangre tiene un origen extracerebral. Cuando la punta se encuentra a m\u00e1s de 1 cm por debajo del bulbo, la contaminaci\u00f3n con sangre extracerebral puede ser mayor a un 17%, lo que incrementa a un 50% cuando la punta se localiza por debajo de la quinta v\u00e9rtebra cervical. La localizaci\u00f3n de la punta del cat\u00e9ter obliga a tener controles radiol\u00f3gicos antes de obtener las muestras. En una radiograf\u00eda cervical lateral, la punta del cat\u00e9ter debe localizarse al mismo nivel y por delante de la ap\u00f3fisis mastoides.<\/p>\n

En caso de lesiones difusas debe colocarse el cat\u00e9ter en la vena yugular derecha, que recoge mayor flujo que la izquierda.\u00a0 En presencia\u00a0 de lesiones focales se debe colocar el cat\u00e9ter homolateral al hemisferio cerebral con mayor afectaci\u00f3n. Otra opci\u00f3n es identificar mediante compresi\u00f3n yugular alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevaci\u00f3n \u00a0de la presi\u00f3n intracraneal (PIC))\u00a0y colocarlo en esta yugular.<\/p>\n

La saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)\u00a0permite calcular otros par\u00e1metros: la oxigenaci\u00f3n cerebral y el CMCO2, el FSC, el cociente FSC\/CMCO2\u00a0y la diferencia arterio-venosa cerebral de O2<\/sub> (AVDO2). La SjO2 es \u00fatil para detectar de forma precoz isquemia cerebral, valorar la capacidad de autorregulaci\u00f3n del FSC y optimizar el tratamiento.<\/p>\n

Los valores que se consideran normales de SjO2<\/sub>\u00a0oscilan entre 55%-75% con una AVDO2 de 4-7 ml O2 \/ 100 ml sangre. Los valores anormales de\u00a0 saturaci\u00f3n venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)\u00a0 se muestran en la Tabla 1:<\/p>\n