{"id":10548,"date":"2013-06-09T18:29:58","date_gmt":"2013-06-09T16:29:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=10548"},"modified":"2013-06-09T19:06:49","modified_gmt":"2013-06-09T17:06:49","slug":"diverticulitis-colon-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diverticulitis-colon-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"Diverticulitis de colon derecho. A prop\u00f3sito de tres casos"},"content":{"rendered":"

Diverticulitis de colon derecho. A prop\u00f3sito de tres casos <\/b><\/h3>\n

RESUMEN<\/p>\n

La diverticulitis en colon derecho es un proceso muy frecuente en el mundo oriental mientras que no es as\u00ed en Occidente donde resulta una enfermedad poco com\u00fan. Su diagn\u00f3stico ocurre con frecuencia durante las apendicectom\u00edas debido a la semejanza cl\u00ednica, o si su localizaci\u00f3n es en \u00e1ngulo hep\u00e1tico como en dos de nuestros casos puede confundirse con una colecistitis. En este art\u00edculo se presentan tres casos con diferentes formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n.<\/p>\n

<\/p>\n

Diverticulitis de colon derecho. A prop\u00f3sito de tres casos <\/b><\/p>\n

\u00c1lvarez Llano L., Al-lal Y.M., Ponce Dorrego M.D., P\u00e9rez D\u00edaz M.D., Tur\u00e9gano Fuentes F.<\/p>\n

Servicio de Cirug\u00eda General II y servicio de Radiolog\u00eda. Hospital General Universitario Gregorio Mara\u00f1\u00f3n. Madrid. Espa\u00f1a.<\/p>\n

En cuanto al manejo podemos diferenciar el tratamiento conservador de las indicaciones quir\u00fargicas. En los pa\u00edses orientales se tiende m\u00e1s a ser conservador debido a la menor frecuencia de procesos neopl\u00e1sicos del colon derecho y a que se trata de divert\u00edculos \u00fanicos cong\u00e9nitos, mientras que en los pa\u00edses occidentales existe mayor duda en si existe un proceso neopl\u00e1sico simult\u00e1neo lo que obliga a descartarlo. Si se excluyen las dudas diagn\u00f3sticas el tratamiento se reduce a mantener a los pacientes con antibi\u00f3ticos y reposo digestivo, pues estamos hablando de una enfermedad con buena evoluci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Palabras clave: Diverticulitis en colon derecho, Diverticulosis derecha.<\/p>\n

SUMMARY<\/p>\n

Right colonic diverticulitis is an uncommon condition in western countries unlike in the East, where it is frequently encountered. It is usually diagnosed during appendectomy for suspected acute appendicitis. Occasionally, as in one of our cases, the<\/p>\n

diverticula are located in the hepatic flexure of the colon, arising suspicion of acute cholecystitis. We describe cases with different clinical presentations.<\/p>\n

In eastern countries its management is mainly conservative due to the lower incidence of right colon cancer as compared to the West, and also to the fact that it is usually caused by just one congenital diverticulum. In western countries a complicated right colonic neoplasia should always be ruled out. Having done this, treatment may be conservative, since the process has a benign course with antibiotics and bowel rest.<\/p>\n

Key words: Right colonic diverticulitis, right diverticulosis.<\/p>\n

INTRODUCCION:<\/p>\n

La diverticulitis derecha es una enfermedad poco frecuente en Occidente. La prevalencia de divert\u00edculos en el colon derecho es de un 6 a un 14 % en los pa\u00edses occidentales de los cuales s\u00f3lo un 1.5% presentan diverticulitis; por el contrario, la diverticulosis derecha en Oriente es una enfermedad frecuente y con una prevalencia del 55%. (1, 2) El diagn\u00f3stico se realiza con gran frecuencia durante una apendicectom\u00eda, ya que la cl\u00ednica es dif\u00edcil de diferenciar de la de apendicitis aguda. En otras ocasiones, el diagn\u00f3stico se lleva a cabo con t\u00e9cnicas de imagen como tomograf\u00eda computarizada (TC), ecograf\u00eda o resonancia magn\u00e9tica, siendo la TC la t\u00e9cnica recomendada. (2, 3) El tratamiento es algo controvertido, plante\u00e1ndose varias posibilidades terap\u00e9uticas que incluyen desde formas conservadoras a t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00e1s resectivas.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n de los casos:<\/p>\n

CASO 1<\/p>\n

Var\u00f3n de 75 a\u00f1os que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor en fosa iliaca derecha y fiebre. Presentaba leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda, sin alteraciones en el resto de los par\u00e1metros anal\u00edticos. Como antecedentes personales el paciente presentaba cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, hipertensi\u00f3n arterial, s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, hipercolesterolemia y fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

En el servicio de urgencias se le realiz\u00f3 una TC abdominal donde se observ\u00f3, (Figura 1) un engrosamiento del colon ascendente e \u00edleon terminal con alteraci\u00f3n de la grasa pericol\u00f3nica y bandas fluidas en fosa iliaca derecha sin colecciones organizadas, as\u00ed como un ap\u00e9ndice retrocecal con signos inflamatorios por vecindad; no se evidenci\u00f3 neumoperitoneo, siendo diagnosticado de diverticulitis derecha no complicada. El paciente fue ingresado con tratamiento m\u00e9dico con antibioterapia de amplio espectro intravenosa (meropenen) durante 6 d\u00edas con mejor\u00eda cl\u00ednica y anal\u00edtica. Fue dado de alta sin complicaciones, completando la pauta antibi\u00f3tica de forma oral con amoxicilina-clavul\u00e1nico durante 14 d\u00edas m\u00e1s. A los dos meses se le revis\u00f3 en la consulta donde se solicit\u00f3 una colonoscopia en la que se confirmaron los divert\u00edculos en colon derecho y se resec\u00f3 un p\u00f3lipo de 4 cm con displasia epitelial leve en colon trasverso. A los 6 meses del proceso agudo el paciente est\u00e1 asintom\u00e1tico.<\/p>\n

CASO 2<\/p>\n

Var\u00f3n de 69 a\u00f1os diab\u00e9tico que acude al Servicio de Urgencias por dolor de 6 horas de evoluci\u00f3n de inicio en flanco derecho con irradiaci\u00f3n a fosa iliaca derecha asociado a v\u00f3mitos alimentarios. A la exploraci\u00f3n el paciente presenta buen estado general con dolor a la palpaci\u00f3n en hemiabdomen derecho con defensa y fiebre. En la anal\u00edtica destaca leucocitosis con neutrofilia y elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda. Ante la sospecha de apendicitis aguda se realiz\u00f3 una ecograf\u00eda de abdomen que visualiza l\u00edquido libre en fosa iliaca derecha sin identificarse claramente el ap\u00e9ndice por lo que se decide ampliar el estudio con una TC abdomino-p\u00e9lvico. En ella se observa una pared irregular<\/p>\n

de colon ascendente con im\u00e1genes a\u00e9reas sugestivas de divert\u00edculos en el \u00e1ngulo hep\u00e1tico acompa\u00f1\u00e1ndose de alteraci\u00f3n de la grasa adyacente y l\u00edquido libre. El paciente fue diagnosticado de diverticulitis aguda de localizaci\u00f3n derecha no complicada. Fue dado de alta con antibioterapia domiciliaria acudiendo de nuevo al servicio de urgencias a los 4 d\u00edas por persistencia de la cl\u00ednica. Se realiz\u00f3 una nueva TC donde se ve\u00eda empeoramiento de las alteraciones inflamatorias de la grasa pericol\u00f3nica y se evidenciaban colecciones en \u00edntimo contacto con la pared del colon en el \u00e1ngulo hep\u00e1tico de 1,6 x 1 x 1 cm de ejes mayores, otra en el espacio perihep\u00e1tico derecho de 2,7 x 0,8 cm y otra en el espacio perihep\u00e1tico inferior derecho de 9 x 2 cm. Se decidi\u00f3 ingresar al paciente con el diagn\u00f3stico de diverticulitis derecha complicada y tratarlo con antibioterapia intravenosa de amplio espectro durante 8 d\u00edas de ingreso, (imipenen) complet\u00e1ndose pauta v\u00eda oral con levofloxacino y metronidazol durante una semana m\u00e1s en su domicilio. Se le revis\u00f3 en consulta a los dos meses donde se le solicit\u00f3 una colonoscopia que confirma los divert\u00edculos. El paciente contin\u00faa asintom\u00e1tico a los 9 meses del proceso agudo.<\/p>\n

CASO 3<\/p>\n

Mujer de 67 a\u00f1os de edad que acude al Servicio de Urgencias por un episodio de dolor en hemiabdomen derecho inici\u00e1ndose en flanco e hipocondrio derecho con leucocitosis y desviaci\u00f3n izquierda. Para descartar colecistitis vs apendicitis se realiza una ecograf\u00eda abdominal que no es concluyente por lo que<\/p>\n

<\/p>\n

decide realizar una TC que visualiza engrosamiento de la pared de colon en \u00e1ngulo hep\u00e1tico, con im\u00e1genes compatibles con divert\u00edculos en dicho punto e inflamaci\u00f3n de la grasa pericol\u00f3nica. La paciente es tratada de forma conservadora con antibioterapia intravenosa (imipenen) durante 5 d\u00edas continuando la pauta antibi\u00f3tica v\u00eda oral de forma ambulatoria con metronidazol y levofloxacino. Al mes y medio del proceso agudo inicial, la paciente acudi\u00f3 de nuevo al<\/p>\n

Servicio de Urgencias por nuevo episodio de dolor abdominal, nauseas, fiebre y leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda. Se realiz\u00f3 una nueva TC donde se visualiz\u00f3 diverticulitis sigmoidea, que de nuevo se trat\u00f3 de forma conservadora con el mismo antibi\u00f3tico intravenoso. La paciente ha presentado otros dos episodios similares de diverticulitis sigmoidea sin aparecer de nuevo diverticulitis de \u00e1ngulo hep\u00e1tico y se ha decidido tratamiento quir\u00fargico de su diverticulosis sigmoidea.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

La diverticulitis derecha es una enfermedad poco frecuente en pa\u00edses occidentales, a diferencia de los orientales. Se caracteriza por la presencia generalmente de un divert\u00edculo \u00fanico verdadero, al contrario que la diverticulitis de colon izquierdo donde suelen existir m\u00faltiples pseudodivert\u00edculos. La primera aparece de forma cong\u00e9nita no relacion\u00e1ndose con la edad, al contrario de la izquierda que resulta m\u00e1s frecuente a mayor edad del paciente. (2)<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es dif\u00edcil de diferenciar de la de una apendicitis aguda, aunque pueden existir peque\u00f1os matices diferenciadores como la edad superior a la de la apendicitis y s\u00edntomas sist\u00e9micos menos comunes. En dos de nuestros casos, el diagn\u00f3stico diferencial principal fue de colecistitis, debido a la localizaci\u00f3n de los divert\u00edculos en \u00e1ngulo hep\u00e1tico del colon, localizaci\u00f3n poco caracter\u00edstica. El otro caso simulaba apendicitis aguda puesto que el dolor apareci\u00f3 en hemiabdomen derecho bajo. No se puede olvidar la posibilidad diagn\u00f3stica de neoplasia de colon ascendente en aquellos casos con aparici\u00f3n de una masa en hemiabdomen derecho, aunque la diverticulitis derecha suele tener una forma benigna de presentaci\u00f3n y rara vez debuta con formaci\u00f3n de abscesos y menos a\u00fan con perforaci\u00f3n a cavidad peritoneal. (4, 5) Para su diagn\u00f3stico la TC es la prueba recomendada por su mayor sensibilidad y especificidad.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica es \u00fatil especialmente en j\u00f3venes y embarazadas, gracias al uso de radiaciones no ionizantes. (5) En todos nuestros casos se llevo a cabo con una TC y se confirm\u00f3 posteriormente con una colonoscopia una vez pasado el episodio agudo.<\/p>\n

En cuanto a las opciones terap\u00e9uticas existen varias posibilidades desde el tratamiento conservador al quir\u00fargico y dentro de \u00e9ste desde diverticulectom\u00eda con o sin apendicetom\u00eda hasta hemicolectom\u00eda derecha de urgencia o programada posterior a un tratamiento conservador. Dicha elecci\u00f3n quir\u00fargica depender\u00e1, como en la diverticulitis izquierda, del estado del paciente y la forma de presentaci\u00f3n. Generalmente gracias a la historia natural autolimitada de la enfermedad puede evitarse el tratamiento quir\u00fargico en la mayor\u00eda de los casos, siendo preferible el tratamiento m\u00e9dico incluso en los casos de recurrencia como ocurri\u00f3 en dos de nuestros tres pacientes.<\/p>\n

La hemicolectom\u00eda derecha est\u00e1 indicada exclusivamente cuando existen complicaciones o no remite con tratamiento conservador. Dentro de los casos con complicaci\u00f3n merece menci\u00f3n especial la perforaci\u00f3n de un divert\u00edculo \u00fanico. En Oriente, al ser mucho m\u00e1s frecuente la patolog\u00eda benigna del colon derecho que la maligna, se puede ser menos agresivo en la cirug\u00eda realizando diverticulectom\u00eda, con o sin apendicetom\u00eda. En Occidente, aun en pacientes j\u00f3venes y si existe duda acerca de la posibilidad neopl\u00e1sica, el procedimiento correcto es una hemicolectom\u00eda derecha ya que la neoplasia de ciego o de colon ascendente es mucho m\u00e1s frecuente que la patolog\u00eda exclusivamente benigna. Existen autores que en lo referente a estos casos de divert\u00edculo \u00fanico complicado que destacan el uso de cecoscopia en el diagn\u00f3stico intraoperatorio para visualizar la mucosa cecal para descartar neoplasia evitando as\u00ed resecciones m\u00e1s ampliadas. (4, 6) En lo referente a nuestros casos, el tratamiento elegido fue conservador, manteni\u00e9ndose asintom\u00e1ticos durante el seguimiento. En el segundo paciente que presentaba una diverticulitis complicada no fue necesario el drenaje quir\u00fargico de las colecciones abdominales, y en ninguno de nuestros casos se ha planteado la necesidad de realizar una hemicolectom\u00eda, s\u00f3lo en el \u00faltimo caso se ha planificado una sigmoidectom\u00eda en la paciente donde coexisten ambas diverticulosis.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la diverticulitis derecha en Occidente es un proceso totalmente diferenciado de la que ocurre en Oriente, semej\u00e1ndose en su presentaci\u00f3n a la diverticulitis de colon izquierdo. En ambos medios es una enfermedad de buena evoluci\u00f3n que se beneficia de un tratamiento m\u00e9dico conservador sin requerir un importante gasto m\u00e9dico-quir\u00fargico pero se requiere de comparaciones interhospitalarias para poder presentar experiencias como presentan en Oriente.<\/p>\n

FIGURAS<\/p>\n

Figura 1: Im\u00e1genes radiol\u00f3gicas de la TC del paciente del CASO 1, donde se observan divert\u00edculos en colon ascendente cerca de ciego con inflamaci\u00f3n de su pared y de la grasa adyacente. (Se\u00f1alada con flecha blanca)<\/p>\n

\"TAC-diverticulo-colon-ascendente\"<\/a>
TAC. Divert\u00edculo colon ascendente<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-diverticulitis-colon-ascendente\"<\/a>
TAC. Diverticulitis colon ascendente<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

Figura 2: Imagen radiol\u00f3gica de la TC del CASO 3, donde se observan divert\u00edculos en el \u00e1ngulo hep\u00e1tico del colon con inflamaci\u00f3n subyacente. (Se\u00f1alados con flecha)<\/p>\n

\"TAC-diverticulo-angulo-hepatico-colon\"<\/a>
TAC. Divert\u00edculo \u00e1ngulo hep\u00e1tico colon<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-diverticulo-colon-inflamacion\"<\/a>
TAC. Divert\u00edculo colon. Inflamaci\u00f3n<\/figcaption><\/figure>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

1. Wing-Wa L., Janet\u00a0Lee, Shirley Liu, Jennifer M, Simon Ng, Raymond YC et al. Critical Appraisal on the Role and Outcome of Emergency Colectomy for Uncomplicated Right-sided Colonic Diverticulitis. World J Surg. 2007; 31: 383-7.<\/p>\n

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":10551,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[692,2067,2066,2065,2064,1527,1316,1318],"class_list":["post-10548","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-caso-clinico","tag-casos-clinicos-2","tag-colecistitis","tag-colica","tag-colon","tag-colonica","tag-diverticulitis","tag-diverticulosis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiverticulitis de colon derecho. A prop\u00f3sito de tres casos<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diverticulitis de colon derecho. 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