El dolor es un problema importante en pacientes mayores de 65 a\u00f1os con una alta prevalencia que puede alcanzar del 40 al 80% de los ancianos. Este s\u00edntoma puede pasar inadvertido debido a que la evaluaci\u00f3n del dolor en la actualidad resulta insuficiente siendo el resultado el infradiagn\u00f3stico y el infratratamiento.<\/p>\n
<\/p>\n
El dolor en el anciano con demencia severa.<\/b><\/p>\n
Antonio Cardona Pel\u00e1ez. M\u00e9dico.<\/p>\n
Entidad: <\/b>Grupo El Yate.<\/p>\n
Palabras clave: <\/b>Dolor, infradiagn\u00f3stico, infratratamiento, calidad de vida, demencia avanzada, autoevaluaci\u00f3n, evaluaci\u00f3n comportamiento, polifarmacia, gu\u00edas tratamiento.<\/p>\n
Key words.<\/b><\/p>\n
Under-diagnosis, Undertreatment, pain, quality of life, advanced dementia, self-assessment, evaluation behavior, polypharmacy, guides treatment.<\/p>\n
Resumen.<\/b><\/p>\n
Evaluaci\u00f3n:<\/p>\n
El dolor diario es un factor importante de discapacidad y afecta a la calidad de vida del anciano. Estudios recientes relacionan el dolor como factor de riesgo de mortalidad. La mejor fuente de diagn\u00f3stico es el propio paciente pero la frecuencia de alteraciones cognitivas y psicol\u00f3gicas en este grupo hace que sea dif\u00edcil la autoevaluaci\u00f3n mostr\u00e1ndose muy \u00fatiles los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n del comportamiento.<\/p>\n
Tratamiento:<\/p>\n
Cualquier tipo de dolor que afecte a la funci\u00f3n f\u00edsica o calidad de vida debe reconocerse como un problema y tratarse, marcando como objetivo que el paciente contin\u00fae con sus actividades diarias. El tratamiento se basa en las gu\u00edas de manejo del dolor en personas ancianas.<\/p>\n
Abstract.<\/b><\/p>\n
Introduction:<\/p>\n
Pain is a major problem in patients older than 65 years with a high prevalence can reach 40 to 80% of the elderly. This symptom may go unnoticed due to the fact that pain assessment is currently inadequate with the result being the under-diagnosis and undertreatment.<\/p>\n
Evaluation:<\/p>\n
The daily pain is an important factor of disabilities and affects the quality of life of the elderly. Recent studies relate the pain as a risk factor for mortality. The best source of diagnosis is the patient but the frequency of cognitive and psychological disorders in this group makes difficult self-assessment showing useful methods of performance evaluation.<\/p>\n
Treatament:<\/p>\n
Any type of pain that affect physical function or quality of life must be recognized as a problem and treated, setting as a goal that the patient continue with their daily activities. The treatment is based on guidelines for management of pain in the elderly.<\/p>\n
Introducci\u00f3n.<\/b><\/p>\n
El dolor se define seg\u00fan la IASP como \u201cUna experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesi\u00f3n presente o potencial o descrita en t\u00e9rminos de la misma\u201d (1)<\/b> .<\/p>\n
El Dolor es un problema importante en pacientes mayores de 65 a\u00f1os, tiene una alta prevalencia que va seg\u00fan las series consultadas desde el 40-50% en ancianos en comunidad hasta alcanzar el 40-80% en pacientes institucionalizados (Tabla I). La demencia se da en m\u00e1s de un 60% de la poblaci\u00f3n institucionalizada (2)<\/b> siendo el dolor el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n anciana (3)<\/b>. Todo ello ha hecho que en los \u00faltimos a\u00f1os exista un aumento del inter\u00e9s sobre este tema.<\/p>\n
En el paciente anciano con demencia el dolor suele pasar inadvertido por diversos motivos como la alteraci\u00f3n en la comunicaci\u00f3n; el trastorno cognitivo en s\u00ed que no permite reconocer el s\u00edntoma; pluripatolog\u00eda potencialmente causante de dolor; miedo de los pacientes por los efectos secundarios de los tratamientos y pruebas diagn\u00f3sticas; ser considerado por profesionales y por familiares como s\u00edntoma asociado al proceso de envejecimiento.<\/p>\n
Todo lo anterior conlleva que la evaluaci\u00f3n del dolor en la actualidad sea insuficiente y los mayores con demencia est\u00e9n infradiagnosticados. La dificultad estriba en medir objetivamente algo tan subjetivo como es el dolor. Esto ser\u00eda el argumento m\u00e1s claro a favor de la necesidad de utilizar escalas de valoraci\u00f3n del dolor con regularidad (2)<\/b>.<\/p>\n
Como consecuencia de esta baja tasa de diagn\u00f3stico se explica que entre el 45 y el 80% de los mayores con dolor persistente est\u00e1n infratratados. En pacientes institucionalizados con dolor o que tienen alguna causa que lo produzca menos del 30,8% reciben tratamiento analg\u00e9sico (4)<\/b>. Pacientes neopl\u00e1sicos mayores de 75 a\u00f1os reciben menos analgesia que los j\u00f3venes y en ellos, adem\u00e1s, la presencia de deterioro cognitivo supone un predictor independiente de infradetecci\u00f3n. Pacientes en convalecencia de fractura de cadera que presentan demencia reciben un tercio menos de dosis de morfina que las personas sin demencia con la misma lesi\u00f3n (5)<\/b>.<\/p>\n
Estudios de evaluaci\u00f3n del dolor en pacientes con demencia ingresados en hospital de agudos detectan que solo en el 22.4% de los casos aparec\u00eda el s\u00edntoma dolor reflejado en su historia cl\u00ednica y en un 43.1% se detect\u00f3 la presencia de dolor mediante exploraci\u00f3n f\u00edsica, pero no se encontraba recogido en su historia cl\u00ednica. Menos de la mitad de los pacientes con dolor ten\u00edan tratamiento analg\u00e9sico (4).<\/b><\/p>\n
El dolor\u00a0diario\u00a0es un\u00a0factor de riesgo importante\u00a0para el desarrollo de\u00a0la discapacidad y\u00a0las cohortes\u00a0de edad m\u00e1s avanzada\u00a0son los m\u00e1s vulnerables, afectando a la calidad de vida del anciano, un inadecuado control del mismo produce alteraciones fisiol\u00f3gicas, tendencia a la depresi\u00f3n, trastorno de la movilidad, empeoramiento cognitivo, trastorno del sue\u00f1o, alteraciones en la nutrici\u00f3n, aislamiento social e incremento de los costes sanitarios (5)(6)<\/b>. Estudios recientes relacionan el dolor como factor de riesgo de mortalidad (7)<\/b>.<\/p>\n
Fisiopatolog\u00eda.<\/b><\/p>\n
El dolor es detectado por los receptores nociceptivos que lo transmiten fundamentalmente por dos v\u00edas; el componente lateral del dolor que est\u00e1 formado por el sistema neoespinotal\u00e1mico para finalizar en el t\u00e1lamo contralateral, enviando a su vez fibras a la formaci\u00f3n reticular, su principal neurotransmisor es el glutamato y se encarga de la transmisi\u00f3n de la sensibilidad del tracto protop\u00e1tico, dolor agudo y temperatura, en definitiva, de la localizaci\u00f3n e intensidad del dolor. La segunda v\u00eda es el componente medial del dolor que est\u00e1 formado por el sistema paleoespinotal\u00e1mico y alcanza la formaci\u00f3n reticular troncoencef\u00e1lica y la sustancia gris periacueductal finalizando en hipot\u00e1lamo y t\u00e1lamo, transmitiendo el dolor sordo con gran componente emocional.<\/p>\n
Para complicar m\u00e1s el caso, las aferencias sensitivas del t\u00e1lamo llegan a corteza cerebral, implicando a muchas \u00e1reas corticales y n\u00facleos tal\u00e1micos. Esto junto a los factores moduladores y reguladores del dolor, hacen que tanto el procesamiento como la percepci\u00f3n del dolor sea un fen\u00f3meno de gran<\/p>\n
<\/p>\n
complejidad y que la alteraci\u00f3n de cualquiera de sus partes pueda alterar el mismo.<\/p>\n
Con el envejecimiento se van a producir alteraciones neuropsicol\u00f3gicas y alteraciones macrosc\u00f3picas (atrofia cerebral, placas y ovillos neurofibrilares) que dar\u00e1n gran variabilidad cl\u00ednica a la expresi\u00f3n del dolor, no se aprecian cambios en el umbral de respuesta pero s\u00ed en la tolerancia al mismo (8).<\/b> Mientras que el componente sensorial no se altera el afectivo se modifica. En la Enfermedad de Alzheimer existe un ac\u00famulo de amieloide y prote\u00edna tau hiperfosforilada en la corteza entorrinal, am\u00edgdala e hipocampo que alteran las estructuras moduladoras y reguladoras del dolor, adem\u00e1s de afectar a estructuras implicadas en el control inhibitorio del dolor (n\u00facleo del rafe, sistema nervioso vegetativo y el n\u00facleo tal\u00e1mico intralaminar). Esto implica que en este tipo de pacientes la respuesta vegetativa al dolor disminuye, de ah\u00ed la poca importancia que tiene esta sintomatolog\u00eda en la medida final del dolor ya que se manifestar\u00e1 tan solo con est\u00edmulos dolorosos importantes.<\/p>\n
En la demencia vascular esta incrementado el componente emocional del dolor dado que las lesiones que se instauran en la sustancia blanca aumenta la sensibilizaci\u00f3n por desafrenaci\u00f3n, estando esto relacionado con la presencia de dolor central.<\/p>\n
En la demencia frontotemporal se da una reducci\u00f3n del pensamiento y del componente emocional, aumentando la tolerancia al mismo.<\/p>\n
El la demencia de Cuerpos de Lewy se produce una reducci\u00f3n de la percepci\u00f3n del dolor y del sufrimiento y aunque las alteraciones en sustancia blanca son iguales a la EA, la alteraci\u00f3n fundamental se da en el \u00e1rea parasilviana.<\/p>\n
Evaluaci\u00f3n.<\/b><\/p>\n
El dolor es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n anciana y uno de los que m\u00e1s sufrimiento genera, hoy en d\u00eda hay estudios suficientes que demuestran que la evaluaci\u00f3n del dolor es insuficiente en las personas mayores con demencia y que por lo tanto est\u00e1n infratratados.<\/p>\n
Todos los estudios analizados defienden que la declaraci\u00f3n del propio paciente (autoevaluaci\u00f3n) es la mejor fuente de informaci\u00f3n pero en los pacientes mayores con demencia los trastornos de la comunicaci\u00f3n y cognitivos fundamentalmente hacen que lo m\u00e1s indicado sea la observaci\u00f3n de conductas que pueden reflejar dolor.<\/p>\n
El dolor se puede evaluar, pues, por medio de autoevaluaci\u00f3n, medidas fisiol\u00f3gicas o de comportamiento. Respecto a las medidas de autoevaluaci\u00f3n existen un gran n\u00famero, la mayor\u00eda mide la intensidad del dolor, entre ellas la Escala Anal\u00f3gica Visual (EVA), la Verbal Rating Scales (VRS) y Dolor Facial Scales (FPS). Estas escalas requieren tener integra la capacidad de comprensi\u00f3n y comunicaci\u00f3n del dolor experimentado, lo cual, en edades avanzadas las hace m\u00e1s dif\u00edcil su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n
La mayor\u00eda de personas de edad avanzada y sobre todo aquellas que viven en instituciones no est\u00e1n en condiciones de entender y menos responder a preguntas de si o no, por lo que la autoevaluaci\u00f3n se hace imposible. En estas etapas avanzadas de la demencia los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n del comportamiento se han mostrado los m\u00e1s \u00fatiles. Estos m\u00e9todos se basan en observaci\u00f3n de los cambios del comportamiento, alteraci\u00f3n en el sue\u00f1o, apetito, actividad f\u00edsica, movilidad facial (9)<\/b> y el lenguaje corporal. Otras medidas como las fisiol\u00f3gicas proporcionan informaci\u00f3n sobre los cambios cardiacos, en vasos sangu\u00edneos, etc. Su investigaci\u00f3n ha sido escasa debido sobre todo a sus limitaciones pr\u00e1cticas, estas respuestas fisiol\u00f3gicas a menudo no son espec\u00edficas del dolor sino de respuesta aut\u00f3noma que puede estar asociada a estados ansiosos. Existen m\u00faltiples Escalas de observaci\u00f3n comportamental, entre ellas EDAD, PACSLAC, PAINAD y DOLOPLUS 2, (6),(10),(11),(12)<\/b> son las m\u00e1s valoradas en pacientes con demencia, han demostrado fiabilidad y validez, aunque a\u00fan con muestras peque\u00f1as.<\/p>\n
Tratamiento.<\/b><\/p>\n
A pesar de la alta prevalencia del dolor en las instituciones geri\u00e1tricas, existe un reducido n\u00famero de estudios que eval\u00faen los procedimientos paliativos aplicados (13)<\/b>.<\/p>\n
En los diferentes estudios revisados lo que si se demuestra como factor com\u00fan es que existe un infratratamiento de este tipo de enfermos. En un estudio realizado de Catalu\u00f1a por X. Rojano y cols en pacientes institucionalizados en 2009 confirma que el 42.7% de la poblaci\u00f3n estudiada refer\u00eda dolor, un 12.1% de tipo severo y de todos ellos un 29,9% de las personas que requer\u00edan tratamiento no lo reciben y en otro 44% el tratamiento no es suficiente.<\/p>\n
Si a esto a\u00f1adimos que no se disponen en la actualidad de evidencias de seguridad y eficacia de los f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos porque los pacientes mayores suelen ser excluidos de los ensayos cl\u00ednicos (3)<\/b> especialmente por la comorbilidad y la polifarmacia que conllevan la disminuci\u00f3n de la validez externa de los mismos (5).<\/b> Factores como los cambios fisiopatol\u00f3gicos (alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica fundamentalmente), cambios en la composici\u00f3n del organismo (agua y grasas) que pueden alterar a distribuci\u00f3n de muchas drogas lipof\u00edlicas e hidrof\u00edlicas, los cambios psicol\u00f3gicos y cognitivos, se han demostrado como los de m\u00e1s impacto en el uso seguro de medicaci\u00f3n en edades avanzadas.<\/p>\n
La polifarmacia y la pr\u00e1ctica de prescripciones inadecuadas llevan a altas tasas de efectos adversos en este grupo etario. Algunos s\u00edntomas como la letargia, confusi\u00f3n, agitaci\u00f3n, diarrea, depresi\u00f3n, etc. Pueden ser causados por m\u00faltiples f\u00e1rmacos en pacientes mayores. Es com\u00fan que al presentarse estos efectos adversos estos se traten con otro f\u00e1rmaco lo que da lugar a una prescripci\u00f3n en cascada y a la multiplicaci\u00f3n de los efectos adversos provocados por la medicaci\u00f3n.<\/p>\n
Cualquier tipo de dolor que afecte la funci\u00f3n f\u00edsica o la calidad de vida deben reconocerse como un problema significativo. Deben establecerse metas terap\u00e9uticas de confort que le permita al paciente continuar con sus actividades diarias. Al iniciar el tratamiento siempre se tendr\u00e1 en cuenta las diferencias asociadas a la edad en cuanto eficacia, sensibilidad y toxicidad adem\u00e1s de las propiedades farmacodin\u00e1micas y farmacocin\u00e9ticas que en estos pacientes son diferentes (14)<\/b>. Hay que tener en cuenta que para muchos pacientes es \u00fatil la combinaci\u00f3n de estrategias farmacol\u00f3gica y no farmacol\u00f3gica (fisioterapia, terapia conductual, terapia cognitiva y quiz\u00e1 la m\u00e1s importante la educaci\u00f3n del paciente y de su cuidador).<\/p>\n
El tratamiento aconsejado se genera de los resultados del consenso de expertos, existen diferentes gu\u00edas del manejo del dolor en personas ancianas, siguiendo los escalones terap\u00e9uticos de la OMS (15)<\/b> y los consejos de la American Geriatric Society que en 2009 actualiz\u00f3 su gu\u00eda (14)<\/b>.<\/p>\n
Los escalones de tratamiento del dolor de la OMS son: 1er escal\u00f3n reservado para dolor leve y se tratar\u00edan con f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos no opioides (Paracetamol, AINES) y terapia adyuvante si es necesaria; el segundo escal\u00f3n ser\u00eda para dolor leve a moderado y se utilizar\u00edan analg\u00e9sicos opioides y tramadol. En el tercero opioides mayores como la morfina y fentanilo (15)<\/b>.<\/p>\n
En resumen la Sociedad Americana de Geriatr\u00eda<\/p>\n
<\/p>\n
recomienda (Se describen las que tienen alta o moderada calidad de evidencia y recomendaci\u00f3n fuerte):<\/p>\n
Tabla I. Prevalencia del dolor en ancianos.<\/p>\n
A. Ruiz (2001) – Pacientes con demencia ingresados en unidad de agudos hospitalaria – 22.4%<\/p>\n
S. Zwakhaler (2006) – Mayores 65 – 40-80%<\/p>\n
E. Lim\u00f3n (2007) – Poblaci\u00f3n espa\u00f1ola > 65 – 80%<\/p>\n
M. Kunz (2009) – Comunidad esp.> 65 – 25-50%. Residencias – 49-83%<\/p>\n
J. Alaba (2009) – Comunidad esp.> 65 – 25-40%. Residencias – 71-88%<\/p>\n
Bibliograf\u00eda<\/b><\/p>\n
1. Una nueva definici\u00f3n del dolor. Un imperativo de nuestros d\u00edas. Ibarra, E. 2006, Sociedad Espa\u00f1ola del Dolor 13, p\u00e1gs. 2:65-67.<\/p>\n
2. El dolor en ancianos con demencia severa: Una revisi\u00f3n sist\u00e9mica de los instrumentos de evaluaci\u00f3n del comportamiento del dolor. Zwakhalen, Sandra MG. (Supl.2), s.l.: Rev. ESp. Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda, 2009, Vol. 44, p\u00e1gs. 9-14.<\/p>\n
3. Evaluaci\u00f3n y tratamiento del dolor en el paciente con demencia avanzada. Lim\u00f3n, E. y Planells, G. s.l.: Jano, 2010.<\/p>\n
4. Evaluaci\u00f3n del dolor en pacientes con demencia ingresados en un hospital de agudos. Ruiz, A. y Iranzo, J.M. 8, s.l.: Rev. Soc. Esp. Dolor, 2001, p\u00e1gs. 392-396.<\/p>\n
5. Demencia y dolor. Alaba, J., y otros, y otros. 3, La Coru\u00f1a: s.n., Mayo-Junio de 2011, Revista Sociedad Espa\u00f1ola del Dolor, Vol. 18, p\u00e1g. 16.<\/p>\n
6. Dolor y s\u00edntomas no expresados: la otra demencia. Mar\u00edn, J.M. [ed.] Rev. Esp. Geriatr\u00eda Gerontolog\u00eda. Supl. 2, Madrid: s.n., 2009, Vol. 44, p\u00e1gs. 9-14.<\/p>\n
7. Hearing, morbility and pa\u00edn predict mortality: a longitudinal population-based study. Feeny, S.L., y otros, y otros. 7, Jul. de 2012, J. Clin. Epidemiol, Vol. 65, p\u00e1gs. 764-677.<\/p>\n
8. Experimental approaches in the stydy of pain in the elderly. lautenbacher, S. Supl. S2, Bamberg: s.n., April de 2012, Pain Med, Vol. 13, p\u00e1gs. 44-50.<\/p>\n
9. Pain in the ederly: validity of facial expression components of observacional measures. Sheu, E., y otros, y otros. 7, British Columbia: s.n., Sep. de 2011, Clin. J. Pain, Vol. 27, p\u00e1gs. 593-601.<\/p>\n
10. The pain situation for residents of nursing homes: Results of a study in M\u00fcnster. Hufnagel, M., y otros, y otros. 1, Feb. de 2012, Schmerz, Vol. 26, p\u00e1gs. 27-35.<\/p>\n
11. Comparison on of two pain assessment tools in nonverbal critical care patients. Paulson-Conger, M., y otros, y otros. 4, Milwaukee: s.n., Dec. de 2011, Pain Manag Nurs, Vol. 12, p\u00e1gs. 218-24.<\/p>\n
12. The psychometric qualities of four observacional pain tools (OPTs) for the assessment of pain in elderly people whit osteoarthritic pain. Liu, JY., Briggs, M. y Closs, SJ. 4, Hong Kong: s.n., Oct. de 2010, J. Pain Symptom Manage., Vol. 40, p\u00e1gs. 582-98.<\/p>\n
13. Prevalencia y tratamiento del dolor en Ancianos en Instituciones geri\u00e1tricas y de Cuidados cr\u00f3nicos. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Fox, P., Raina, P. y Jadal, A. 3, Feb. de 1999, Canadian Medical Association Journal., Vol. 160, p\u00e1gs. 329-333.<\/p>\n
14. AGS panel on persistent pain older persons. Pharmacological Manegement of persistent pain in older persons. Geriatria, Sociedad Americana de. 8, August de 2009, Journal of the American Society., Vol. 57, p\u00e1gs. 1331-46.<\/p>\n
15. Management of pain in the elderly at the end of life. Prommer, E. y Ficek, B. 1, Apr. de 2012, Drug Aging., Vol. 29, p\u00e1gs. 285-305.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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