Los Tumores Estromales Gastrointestinales, denominados como GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors), constituyen un grupo de neoplasias de rara y excepcional presentaci\u00f3n cl\u00ednica, menos del 1% de los tumores gastrointestinales. Tienen una incidencia de 10 a 20 por mill\u00f3n de habitante, con una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica diferente para cada tipo de tumor.<\/p>\n
<\/p>\n
Tumor Estromal de Ciego. Consideraciones Cl\u00ednicas y Terap\u00e9uticas. Presentaci\u00f3n de Caso Cl\u00ednico<\/b><\/p>\n
Dres: Guillermo Canavosio, Bruno Taborda y Carlos Benedetti<\/p>\n
Servicio de Cirug\u00eda Cl\u00ednica Chutro<\/p>\n
C\u00f3rdoba \u2013 Argentina<\/p>\n
En 1984, Herrera y colaboradores describieron una diferenciaci\u00f3n neuronal auton\u00f3mica en algunos subtipos de este tumor que desde 1983, gracias al trabajo de Manzur y Clark, se hab\u00edan denominado gen\u00e9ricamente como \u00abtumores estromales\u00bb. Pese a los avances, aun en la d\u00e9cada de los 80 persist\u00edan las dudas, dado que estos tumores poseen diferenciaci\u00f3n miog\u00e9nica, neural, pero tambi\u00e9n pueden presentar diferenciaci\u00f3n mixta o sencillamente no presentar diferenciaci\u00f3n espec\u00edfica. Otro hito en la historia de esta enfermedad lo marc\u00f3 Hirota, que en 1998 descubre mutaciones funcionantes en el protooncog\u00e9n c-kit de los GIST, lo que permiti\u00f3, una clasificaci\u00f3n adecuada de los tumores, as\u00ed como el desarrollo de una novedosa terapia molecular dirigida contra la tirosina kinasa.<\/p>\n
El GIST puede producirse en cualquier punto del tracto gastrointestinal desde el es\u00f3fago hasta el ano, sin embargo el est\u00f3mago (39 a 60%) y el intestino delgado (30 a 42%) son los sitios m\u00e1s frecuentes de localizaci\u00f3n de estos tumores. En colon, recto, ap\u00e9ndice, es\u00f3fago, mesenterio, retro-peritoneo y otros \u00f3rganos intraabdominales, son ubicaciones no habituales.<\/p>\n
Las lesiones tumorales estromales tienen su origen histopatol\u00f3gico en las estructuras mesenquim\u00e1ticas y nerviosas de la pared del tubo digestivo. Es decir, en los derivados mesod\u00e9rmicos y neuro-ectod\u00e9rmicos de esta pared.<\/p>\n
Presentaci\u00f3n del Caso Cl\u00ednico<\/span><\/b><\/p>\n Paciente de 76 a\u00f1os de edad, sexo femenino, asintom\u00e1tica y en buen estado de salud.<\/p>\n Antecedentes Patol\u00f3gicos y Quir\u00fargicos<\/span>: obesa tipo I, operada de v\u00e1rices bilaterales con \u00falcera venosa en miembro inferior derecho hace 7 a\u00f1os – curada, histerectom\u00eda abdominal hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os. Hernioplastia por hernia de Spiegel derecha hace 9 a\u00f1os. En un chequeo habitual, en una ecograf\u00eda abdominal, demuestra una formaci\u00f3n de aspecto tumoral de 6 x 5,5 cm en regi\u00f3n de fosa il\u00edaca derecha, de aspecto s\u00f3lida y con escasa movilidad. Se realiza una TAC contrastada de abdomen que confirma una tumoraci\u00f3n ovoidea de 6 x 6 cm., s\u00f3lida y pr\u00f3xima a la pared externa del ciego, adenopat\u00edas de peque\u00f1o tama\u00f1o en mesocolon. No se hallaron otras manifestaciones patol\u00f3gicas en abdomen ni en pelvis.<\/p>\n La videocolonofibroscop\u00eda no demostr\u00f3 ninguna lesi\u00f3n ni protrusi\u00f3n en la mucosa de ciego y colon ascendente, estudio endosc\u00f3pico dentro de lo normal.<\/p>\n El Laboratorio, las radiograf\u00edas de T\u00f3rax y Abdomen, y los marcadores tumorales fueron normales.<\/p>\n <\/p>\n Se decide Laparotom\u00eda exploradora \u2013 terap\u00e9utica el 17\/12\/2012; incisi\u00f3n mediana infraumbilical prolong\u00e1ndola 3 cm. por encima del ombligo. Semiolog\u00eda prolija de toda la cavidad peritoneal, encontrando una Tumoraci\u00f3n para cecal externa y subserosa, que formaba parte \u00edntima con el ciego de 6 a 7 cm. de longitud por 5,5 cm. de ancho y 4,5 cm. de espesor; no se hall\u00f3 plano de disecci\u00f3n o separaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n Esta circunstancia y ubicaci\u00f3n nos llevo a pensar que se pod\u00eda tratar de un Tumor Estromal de ciego \u2013 GIST. Se observaron adenopat\u00edas peque\u00f1as en el meso \u00edleo-ceco\u2013col\u00f3nico, que nos hizo dudar de la etiolog\u00eda benigna o maligna de la lesi\u00f3n, a pesar de estar encapsulada y no presentar ninguna manifestaci\u00f3n de met\u00e1stasis intra ni extra peritoneal.<\/p>\n Con esta posibilidad diagn\u00f3stica decidimos una Hemicolectom\u00eda Derecha Oncol\u00f3gica resecando 20 cm. de \u00edleon terminal, ciego, colon ascendente, \u00e1ngulo hep\u00e1tico del colon y parte del colon transverso (derecho) con epipl\u00f3n mayor. Se procedi\u00f3 a una anastomosis latero \u2013 lateral con sutura mec\u00e1nica GIA y cierre terminal con otra sutura GIA (cartucho de recarga).<\/p>\n La resecci\u00f3n fue satisfactoria, drenaje de cavidad tubular y por contrabertura. Cierre Laparot\u00f3mico con Surget de Prolene N\u00ba 1, con 4 capitones internos de refuerzo.<\/p>\n El postoperatorio transcurri\u00f3 en forma normal hasta el 5 d\u00eda, en que present\u00f3 Embolia de Pulm\u00f3n Difusa, trat\u00e1ndose en forma intensiva en UTI con heparina, oxigenoterapia, con buena recuperaci\u00f3n y alta al 12 d\u00eda.<\/p>\n Anatom\u00eda Patol\u00f3gica<\/span><\/b><\/p>\n Macroscop\u00eda: Segmento de intestino grueso correspondiente a hemicolectom\u00eda derecha \u201camplia\u201d, constituida por 20 cm de \u00edleon terminal, ciego, colon ascendente y parte de colon transverso derecho. Al corte a nivel del ciego, se reconoce una tumoraci\u00f3n subserosa de 6 cm x 5,5 cm de di\u00e1metro de color amarillento y consistencia firme. L\u00edmite de la resecci\u00f3n libres de lesi\u00f3n. Del tejido adiposo peric\u00f3lico se a\u00edslan 5 ganglios linf\u00e1ticos, el mayor de 8 mm de di\u00e1metro.<\/p>\n Microscop\u00eda<\/span>: Los cortes muestran una Neoplasia de estirpe Mesenquim\u00e1tica, constituida por una proliferaci\u00f3n \u201cfusocelular\u201d, con c\u00e9lulas que exhiben n\u00facleos elongados, de bordes romos, con moderado n\u00famero de figuras de mitosis (menos de 5 por cada 10 campos a gran aumento); se disponen en bandas y haces entrelazados, con escaso col\u00e1geno interpuesto y zonas mixoides, se observan algunas \u00e1reas de hemorragia. Los l\u00edmites quir\u00fargicos pasan por tejido sano.<\/p>\n <\/p>\n T\u00e9cnicas de Inmunohistoqu\u00edmica<\/span><\/b><\/p>\n Se realiza estudio por inmunohistoqu\u00edmica al tumor, mediante el sistema Avidina \u2013 Biotina, utilizando Anticuerpos Monoclonales, interpretado de la siguiente manera:<\/p>\n CD 117: Negativo, S 100 Positivo, DOG 1: Negativo, Ki 67: 10 % (Bajo \u00edndice de proliferaci\u00f3n celular), CD 34: Positivo.<\/p>\n Diagn\u00f3stico:<\/span><\/b> Tumor Estromal de Intestino Grueso \u201cCiego\u201d GIST.<\/p>\n Nota: Los hallazgos Inmunohistoqu\u00edmicos son vinculables a Tumor Estromal con diferenciaci\u00f3n Neural<\/b>. De acuerdo a la bibliograf\u00eda consultada un 5 % de los Gist son negativos con la tinci\u00f3n con C-KIT (CD 117). Dr. Ricardo Ferraris \u2013 Anatomopat\u00f3logo<\/p>\n Discusi\u00f3n<\/span><\/b><\/p>\n El termino GIST -Tumor Estromal Gastrointestinal se utiliz\u00f3 por vez primera en 1983, Mazur y Clark lo emplearon para designar unos tumores no epiteliales del tubo digestivo, que carec\u00edan de rasgos ultraestructurales de m\u00fasculo liso y caracter\u00edsticas inmunohistoqu\u00edmicas de c\u00e9lula de Schwann (2). Es el sarcoma m\u00e1s frecuente del tracto gastrointestinal (TGI). Supone el 2% de tumores a este nivel del colon (7,13).<\/p>\n Los tumores Gist generalmente se localizan en estomago (60-70%), seguido de intestino delgado (20-25%), colon y recto (5%) y es\u00f3fago (<5%). La mayor\u00eda son espor\u00e1dicos y en un 95 % de los casos es solitario y se presenta generalmente entre la quinta a s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida con igual distribuci\u00f3n de genero. (1,2,3,4)<\/p>\n Se estima una incidencia de 2.500 a 6.000 casos por a\u00f1o en Estados Unidos. Aunque la presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda dependiendo del tama\u00f1o de tumor y la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del mismo, frecuentemente se encuentran incidentalmente al realizar una endoscopia o estudio de im\u00e1genes; como es el caso que presentamos (22).<\/p>\n Constituyen un grupo heterog\u00e9neo de lesiones que para su clasificaci\u00f3n correcta, requieren el concurso no solo de la histolog\u00eda cl\u00e1sica, sino tambi\u00e9n de la inmunohistoqu\u00edmica, la microscop\u00eda electr\u00f3nica para valoraci\u00f3n cito estructural, y en algunos casos hasta de la citogen\u00e9tica (18).<\/p>\n Si bien algunos de ellos re\u00fanen las caracter\u00edsticas inmunohistoqu\u00edmicas del m\u00fasculo liso, lo cual los califica para la denominaci\u00f3n de leiomioma – leiomiosarcoma, otros presentan caracter\u00edsticas de vaina de nervio perif\u00e9rico, los Schwannomas y la gran mayor\u00eda no presentan las caracter\u00edsticas antig\u00e9nicas ni de las c\u00e9lulas musculares de la pared ni la de los nervios perif\u00e9ricos. Surge de este nuevo hallazgo una nueva clasificaci\u00f3n de los tumores, abarcan un amplio espectro de cuadros que va desde tumores benignos hasta tumores altamente agresivos (3).<\/p>\n Los tumores peque\u00f1os pueden ser asintom\u00e1ticos y encontrarse como un hallazgo endosc\u00f3pico, laparosc\u00f3pico o por im\u00e1genes. Estas neoplasias con potencial maligno incierto,\u00a0comport\u00e1ndose virtualmente como tumores benignos hasta canceres muy agresivos, muchas veces metast\u00e1sicos al diagn\u00f3stico. El grupo de tumores agresivos representa entre un 20 y un 45% de todos los GIST, y tendr\u00eda una incidencia de 5 por mill\u00f3n de habitantes.<\/p>\n Todav\u00eda hoy estas lesiones despiertan controversia en cuanto a su nomenclatura, histog\u00e9nesis, diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico.<\/p>\n Nuestro inter\u00e9s es de comunicar un tumor estromal de ciego, con diferenciaci\u00f3n neural por la escasa incidencia quir\u00fargica, llamar la atenci\u00f3n a los cirujanos e internistas, de estas excepcionales neoplasias.<\/p>\n Los GISTs son neoplasias mesenquimatosas derivadas de las c\u00e9lulas intersticiales de Cajal, c\u00e9lulas \u201cmarcapaso\u201d gastrointestinales encargadas de la regulaci\u00f3n de la peristalsis intestinal y por tanto muy importantes en la motilidad aut\u00f3noma del TGI (5,6). Existen tres tipos histol\u00f3gicos: celular ahusada (70%), celular epitelioide (20%) y, raramente, el tipo celular mixto (2)<\/p>\n Los GISTs son tumores mesenquimatosos KIT-positivos (7). La expresi\u00f3n intensa de CD117 (prote\u00edna KIT) se observa en la mayor\u00eda de los casos de todas las variantes histol\u00f3gicas de los GISTs, tanto benignos como malignos, independientemente de su localizaci\u00f3n. Sin embargo, la expresi\u00f3n de KIT se debe interpretar con cautela, ya que los liposarcomas, angiosarcomas, sarcomas Ewing y seminomas tambi\u00e9n pueden expresar KIT. Adem\u00e1s del CD117, otros marcadores \u00fatiles para el diagn\u00f3stico de los GISTs incluyen: el ant\u00edgeno CD34, positivo en muchos tumores de origen mesenquimatoso, que se expresa en el 60-70% de los GISTs; la actina es otro elemento que normalmente se expresa en los GISTs de m\u00fasculo liso y es positiva en 20-40% de los casos; mientras que la positividad a desmina es muy rara en los GISTs. Por otra parte, son uniformemente positivos para caldesmina de alto peso molecular, pero en general no expresan la prote\u00edna S100, (8,9), lo cual es un rango indicador de diferenciaci\u00f3n de m\u00fasculo liso en los GISTs. Cuando las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas, presentaci\u00f3n cl\u00ednica y reacciones inmunohistoqu\u00edmicas son consistentes con GIST, la tinci\u00f3n positiva para KIT confirma el diagn\u00f3stico.<\/p>\n Aproximadamente 25 al 40% de los GISTs son malignos. Los criterios para esta designaci\u00f3n incluyen que ya hayan provocado met\u00e1stasis y\/o que muestren invasi\u00f3n a \u00f3rganos o estructuras adyacentes (2). Los criterios morfol\u00f3gicos m\u00e1s importantes y f\u00e1cilmente aplicables para predecir el comportamiento tumoral son su tama\u00f1o (di\u00e1metro m\u00e1ximo de 2 cm) y el \u00edndice mit\u00f3tico. Un \u00edndice mit\u00f3tico menor a 5 mitosis por 50 campos se usa como un indicador de comportamiento benigno de estos tumores (10).<\/p>\n El cariotipo no es un m\u00e9todo confiable para establecer el diagn\u00f3stico de GIST. El hallazgo citogen\u00e9tico caracter\u00edstico tanto de los GISTs benignos como malignos es la monosom\u00eda del cromosoma 14, pero la p\u00e9rdida del cromosoma 22 tambi\u00e9n es frecuente. Otras alteraciones citogen\u00e9ticas, como la deleci\u00f3n de 1p y 9p, coinciden con progresi\u00f3n maligna (9).<\/p>\n Los tumores mesenquim\u00e1ticos gastrointestinales (GIST), han sido bien definidos en<\/p>\n el est\u00f3mago y el intestino delgado, pero no han sido documentados extensamente o contrastados con los verdaderos tumores de m\u00fasculo liso del colon. El leiomioma de colon (3% del total) generalmente es un hallazgo incidental durante la colonoscop\u00eda. Frecuentemente son asintom\u00e1ticos, ocasionalmente se pueden presentar como una masa abdominal, hemorragia, obstrucci\u00f3n intestinal o perforaci\u00f3n (13).<\/p>\n La mayor\u00eda son espor\u00e1dicos y en un 95 % de los casos es solitario y se presenta generalmente entre la quinta y la s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida con igual distribuci\u00f3n de g\u00e9nero.<\/p>\n Existe una entidad rara, llamada tr\u00edada de Carney<\/b> (11), que ocurre generalmente en mujeres j\u00f3venes, e incluye GIST (en cualquier sitio del TGI), paraganglioma y condroma pulmonar.<\/p>\n La cirug\u00eda es el est\u00e1ndar de tratamiento para el GIST no metast\u00e1sico. Debiera resecarse con criterio oncol\u00f3gico parecido a otros sarcomas intraabdominales, es decir, con un margen libre de tumor y no a trav\u00e9s de la pseudoc\u00e1psula que se produce en la interfase entre tumor y \u00f3rganos y tejidos adyacentes, sin embargo el criterio para considerar una resecci\u00f3n RQ no ha sido precisado (12,14). De involucrar \u00f3rganos adyacentes se recomienda una resecci\u00f3n en bloque de modo de obtener el margen oncol\u00f3gico. La ruptura del tumor espont\u00e1neamente o en el intraoperatorio se asocia a un alto riesgo de implante peritoneal y debe ser evitado, ya que son tumores fr\u00e1giles cuando tienen hemorragia, degeneraci\u00f3n qu\u00edstica o necrosis intratumoral. Debido a la baja frecuencia de met\u00e1stasis ganglionares no se recomienda realizar linfadenectom\u00eda regional (13).<\/p>\n Es un tumor radiorresistente, adem\u00e1s como otros sarcomas intraabdominales no pueden ser tratados con radioterapia por la importante morbilidad que se producir\u00eda al estar ubicados vecinos a otros \u00f3rganos, que toleran limitadamente las dosis de radiaci\u00f3n a administrar.<\/p>\n El mesilato de imatinib es un derivado 2-fenilaminopirimida administrado por v\u00eda oral (GlivecR, GleevecR) que act\u00faa como un inhibidor competitivo del dominio que liga ATP de kit, PDGFRA y otras tirosina kinasas (4,19). As\u00ed el imatinib inhibe la actividad kinasa de la tirosina kinasa evitando su fosforilaci\u00f3n y la activaci\u00f3n de la cascada de se\u00f1ales intracelular. En estudios precl\u00ednicos se demostr\u00f3 una inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n celular y un aumento de la apoptosis dosis dependiente, es \u00fatil en los tumores metast\u00e1sicos (8,16).<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/span><\/b><\/p>\n 1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En tumores gastrointestinales de la pared del \u00f3rgano afectado, que no invade la mucosa, pensar en \u201cTumor Estromal\u201d.<\/p>\n 2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El hallazgo puede presentarse en forma \u201cincidental\u201d, en un n\u00famero importante de casos y cuando no sobrepasan los 5 cm, en estudios por im\u00e1genes.<\/p>\n 3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La resecci\u00f3n quir\u00fargica es la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica, con resecciones amplias o en bloque en tumores de gran tama\u00f1o.<\/p>\n 4)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La posibilidad de neoplasia maligna y metast\u00e1sica es de un 40 %; depende del tama\u00f1o del tumor y la cantidad de \u201cmitosis\u201d, por campo a la microscop\u00eda.<\/p>\n 5)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El diagn\u00f3stico definitivo (estirpe tumoral \u2013 benignidad o malignidad), lo informa la anatom\u00eda patol\u00f3gica y la inmunohistoqu\u00edmica.<\/p>\n Resumen<\/span><\/p>\n Se presenta una enferma con Tumor Estromal de Ciego (GIST), hallazgo en forma incidental en una ecograf\u00eda abdominal. El estudio sistem\u00e1tico<\/p>\n <\/p>\n y ordenado con Tac de abdomen, Videocolonofibroscop\u00eda normal, nos condujo a pensar en esta patolog\u00eda.<\/p>\n La cirug\u00eda practicada Hemicolectom\u00eda Oncol\u00f3gica, se realiz\u00f3 con anastomosis con sutura mec\u00e1nica G.I.A, anastomosis latero \u2013 lateral y cierre terminal con cartucho recargable G.I.A 75 mm.<\/p>\n La Anatom\u00eda Patol\u00f3gica e Inmunohistoqu\u00edmica confirmo \u201cTumor Estromal Benigno de Ciego\u201d.<\/p>\n La recuperaci\u00f3n de la paciente, aunque con complicaciones fue satisfactoria.<\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/span><\/b><\/p>\n 1. Golden T, Stout AP. Smooth muscle tumours of the gastrointestinal tract and retroperitoneal tissues. Surg Ginecol Obstet 1941; 73: 784-810. [Links]<\/p>\n 2. Stout AP. Bizarre smooth muscle tumours of stomach. Cancer 1976; 15: 400-9. [Links]<\/p>\n 3. Herrera GA, Pinto DM, Grizzle WE, Han SG. 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