Se describi\u00f3 por primera vez en 1840 por Hope (4)<\/sup> pero antes de esta fecha la enfermedad era ya conocida en el mundo. A partir de entonces, se han reportados muchos casos, se puede encontrar en diferentes partes del organismo como en la vulva, las extremidades, el cr\u00e1neo, la boca y los p\u00e1rpados. La orbitaria es una de las que tienen mayores complicaciones e incluso pueden atentar contra la vida del paciente y su frecuencia est\u00e1 en rango del 1 al 5%. Tiene una letalidad de menos del 10% y esta cuando se produce es generalmente por presencia de lesiones que alcanzan el nivel del sistema nervioso central lo que ocurre generalmente a trav\u00e9s de la cavidad nasal hasta las meninges y el par\u00e9nquima cerebral. (3-4)<\/sup><\/p>\n Antecedentes hist\u00f3ricos:<\/p>\n La terapia larval, tambi\u00e9n conocida como terapia de larvas, terapia de gusanos, terapia de desbridamiento por larvas o Biocirug\u00eda es una terapia en la que se utilizan larvas est\u00e9riles criadas en laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata<\/i> para limpiar tejidos necrosados (muertos) de heridas provocando una miasis controlada. El uso m\u00e9dico es posible por la peculiaridad de que las larvas de este insecto se alimentan tan s\u00f3lo del tejido muerto, evitando el tejido intacto, estimulando adem\u00e1s la cicatrizaci\u00f3n.<\/p>\n Desde la antig\u00fcedad era ya conocida la utilizaci\u00f3n de larvas para la curaci\u00f3n de heridas as\u00ed como por los grupos \u00e9tnicos actuales que viven fuera de nuestra cultura.<\/p>\n Los mayas utilizaban pa\u00f1os que previamente humedec\u00edan en sangre de animales y posteriormente puestos a secar al sol para que se poblaran de larvas y aplicaban a las heridas. La tribu extinta de los Ngemba o wongaibon de abor\u00edgenes australianos utilizaron este remedio durante milenios.<\/p>\n Los sanitarios del ej\u00e9rcito brit\u00e1nico destacados en Birmania, durante la segunda guerra mundial, observaron c\u00f3mo los nativos hac\u00edan un uso tradicional de las larvas sobre las heridas, cubri\u00e9ndolas con barro y hierbas h\u00famedas. Ya en los siglos XVI y XVII, los cirujanos que acompa\u00f1aban a los ej\u00e9rcitos de las guerras europeas documentaron el efecto de las larvas en las heridas de los soldados ca\u00eddos.<\/p>\n Durante la guerra de la Independencia Espa\u00f1ola, John Gideon Millingen, m\u00e9dico que presenci\u00f3 la batalla de Talavera en 1809 afirmaba que las larvas no eran peligrosas. En las d\u00e9cadas del 1970 y 1980 el tratamiento se empleaba como \u00faltimo recurso en los casos de infecci\u00f3n m\u00e1s refractarios. En la d\u00e9cada del 1990 se produce un resurgir de la terapia.<\/p>\n En 1996 se cre\u00f3 la Sociedad Bioterap\u00e9utica internacional, una asociaci\u00f3n profesional que se ocupa del estudio y la promoci\u00f3n de tratamientos con organismos vivos, y en especial de la terapia larva.<\/p>\n Ya en el a\u00f1o 2002 la terapia estaba siendo empleada en m\u00e1s de 2000 centros de salud. En 2003 la FDA determin\u00f3 que la regulaci\u00f3n de su uso se deb\u00eda ajustar a la de un tratamiento m\u00e9dico. En la actualidad actualmente, excede de los 10.000 el n\u00famero de centros que aplican esta terapia.<\/p>\n La especie de mosca Cochliomyia hominivorax fue descrita por primera vez por Coquerel en 1858, se distribuye por varios de los pa\u00edses de Am\u00e9rica y es un par\u00e1sito obligado de los mam\u00edferos en los que se incluye el hombre. La hembra de la mosca pone los huevecillos en los bordes de heridas o cualquier otro tipo lesi\u00f3n en la piel o en las mucosas de animales vivos. Depositando un promedio de 200 huevos en cada puesta, las larvas nacen antes de las 24 horas, entonces comienzan a alimentarse de los l\u00edquidos h\u00edsticos situ\u00e1ndose con la cabeza hacia abajo y penetrando en forma de barreno hacia el seno de la lesi\u00f3n la que se hace cada vez m\u00e1s grande y profunda y con mayor destrucci\u00f3n del tejido como si se estuviera formando una bolsa. En Camag\u00fcey Cuba se reporta un caso de miasis intraorbitaria. (5) <\/sup><\/p>\n La larva puede medir hasta 15 mil\u00edmetros de largo por 3.5 de ancho. El desarrollo de la larva dentro de los tejidos provoca varios procesos patol\u00f3gicos de tipo irritativo, traum\u00e1tico, t\u00f3xico e infeccioso. Las larvas por s\u00ed solas, si se dejan desarrollarse, abandonan la herida entre los cuatro y ocho d\u00edas, para pasar a otro estadio de desarrollo fuera del organismo pero hay que tener mucho cuidado pues en el caso de las larvas de Cochliomyia hominivorax son clasificadas como biont\u00f3fagas y pueden destruir hueso y penetrar a la cavidad craneana. (2, 8,9)<\/sup><\/p>\n En Estados Unidos de Am\u00e9rica se han reportado casos en los que las miasis nasales invasivas suelen llegar a la cavidad craneana a trav\u00e9s de la l\u00e1mina cribosa trayendo como consecuencia la muerte del paciente. (8, 10,11)<\/sup><\/p>\n Presentaci\u00f3n de Caso:<\/p>\n Paciente JMS, masculino, de 49 a\u00f1os con antecedentes de ser alcoh\u00f3lico cr\u00f3nico, se encontraba deambulando solo por una calle cuando sufri\u00f3 inconsciencia y cay\u00f3 al suelo, fue recogido en la v\u00eda por unos transe\u00fantes que lo auxilian y le observan una extensa herida en el<\/p>\n <\/p>\n cr\u00e1neo, recibe los primeros auxilios en el CDI cercano y de all\u00ed remitido a nuestra instituci\u00f3n. Al responder al interrogatorio se pudo saber que se trataba de un indigente y que hab\u00eda sido agredido 5 d\u00edas antes con un arma blanca no habiendo recibido atenci\u00f3n m\u00e9dica en ning\u00fan momento.<\/p>\n Al examen f\u00edsico se observa ligera somnolencia, puntuaci\u00f3n de la escala de Glasgow de 14 puntos y extensa herida incisa orbito fronto parietal izquierda no reciente a trav\u00e9s de la cual se observaba lesi\u00f3n \u00f3sea con exposici\u00f3n de masa encef\u00e1lica y abundantes larvas vivas, llamando la atenci\u00f3n que los bordes de la herida se encuentran secos y limpios de coloraci\u00f3n roja y ausencia de secreciones ni material purulento. Figura 1.<\/b><\/p>\n Se le realiza amplia toilette bajo anestesia general endotraqueal extray\u00e9ndose 82 larvas que se encontraban en el \u00e1rea de la heridla en espacio epidural, subdural e intraparenquimatosas as\u00ed como infraorbitaria. Se observ\u00f3 estallamiento del globo ocular y presencia en su interior de miasis que hab\u00edan fagocitado todo su contenido por lo que realizamos enucleaci\u00f3n. Se le realiz\u00f3 esquirlectom\u00eda, aspiraci\u00f3n amplia de todo el tejido cerebral dilacerado, y hemostasia, duro plastia con aponeurosis epicraneal, regularizaci\u00f3n de los bordes de la herida y sutura de la piel. Figura 2<\/b><\/p>\n El paciente se traslada a sala de neurocirug\u00eda con tratamiento m\u00e9dico con cefazolina, manitol, analg\u00e9sicos y anticomiciales. Se realiz\u00f3 2 tomas de muestra para cultivo y antibiograma en los cuales no hubo crecimiento bacteriano. Mantiene una evoluci\u00f3n satisfactoria y fue dado de alta a los 10 d\u00edas de operado deambulando por sus propios medios con traslado a un hogar de ancianos desamparados. Figura 3<\/b><\/p>\n Discusi\u00f3n:<\/p>\n En la presencia de miases en el ser humano se recoge como aspectos comunes como coincide en nuestro caso en que la mayor\u00eda de los pacientes son generalmente adultos mayores o pacientes con disminuci\u00f3n de las funciones f\u00edsicas y mentales, alcoh\u00f3licos o drogadictos. En los seres humanos, los ancianos y ni\u00f1os en estado de abandono, desaseo y descuido son los m\u00e1s parasitados por la Cochliomyia hominivorax. (2,4,8), <\/sup>En estos casos generalmente exist\u00eda una lesi\u00f3n como una \u00falcera, una herida o un carcinoma de base. (2,4)<\/sup>, coincidiendo en nuestro paciente una puerta de entrada que era la herida penetrante en cr\u00e1neo y factores predisponentes de \u00edndole social dados por el alcoholismo y ser un deambulante con abandono de h\u00e1bitos higi\u00e9nicos y un modo de vida depauperado.<\/p>\n General mente a estos pacientes se les ingresa y se les realiza una toilette de urgencia realiz\u00e1ndosele una minuciosa limpieza de la zona extrayendo cada larva presente a la inspecci\u00f3n. Se pueden utilizar agentes como el \u00e9ter, el cloroformo, el agua oxigenada, acido ac\u00e9tico, etc, n el objetivo de buscar la hipoxia de las larvas, en nuestro caso utilizamos esencia de an\u00eds con o cual se produjo la salida r\u00e1pida y total de las larvas hacia la superficie de la piel.<\/p>\n Se describe en la literatura que la mayor\u00eda de los casos se observa abundante exudado sanguinolento con olor a putrefacci\u00f3n dado a que las larvas son gregarias, pues se alimentan en masa y producen una lesi\u00f3n cavernosa caracterizada por necrosis licuefactiva e incluso hemorragia. Muchas veces pueden provocar m\u00faltiples cavidades que se abren en diferentes lugares en la piel por agujeros peque\u00f1os. Se muestra una falta de sensaci\u00f3n en el sitio de la herida y la zona que lo rodea.<\/p>\n Es com\u00fan que en estos casos, donde permanece abierta una puerta de entrada para infecciones secundarias, estas se produzcan. Con el fin de evitar estas sobreinfecciones se indica el uso antibioticoterapia. (1,8,10),<\/sup> en nuestro caso los utilizamos de forma t\u00f3pica y de parenteral.<\/p>\n En Am\u00e9rica Latina y en muchas otras regiones del mundo, las miasis en humanos y en animales constituyen importantes problemas sanitarios y econ\u00f3micos. Siendo este tipo de asociaci\u00f3n hu\u00e9sped-par\u00e1sito de forma obligada, facultativa o accidental y el estado patol\u00f3gico resultante de este hecho puede tener mayor o menor significaci\u00f3n para la salud en dependencia de la especie involucrada, las \u00e1reas afectadas y la parasitemia (11)<\/sup>.<\/p>\n ANEXOS:<\/p>\n Figura 1: Herida parieto-fronto-orbitaria izquierda con lesi\u00f3n \u00f3sea y laceraci\u00f3n meningocortical, se observa la ausencia total de secreci\u00f3n purulenta y la presencia de m\u00faltiples miases.<\/p>\n Figura 2: Gusanos extra\u00eddos de la herida del paciente distribuidos en espacio epidural e intraparenquimatosa y en cavidad orbitaria.<\/p>\n![\"herida-traumatismo-craneoencefalico\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-herida-traumatismo-craneoencefalico.jpg\")
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