2.<\/sup> Unidad de Endoscopia Digestiva, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.<\/p>\n Palabras clave:<\/b> C\u00e1ncer colorrectal, quimioterapia, obstrucci\u00f3n intestinal, pr\u00f3tesis.<\/p>\n Obstrucci\u00f3n intestinal aguda neopl\u00e1sica: tratamiento paliativo definitivo mediante pr\u00f3tesis met\u00e1lica autoexpandible y complicaciones asociadas.<\/b><\/p>\n Discusi\u00f3n:<\/b> Las pr\u00f3tesis met\u00e1licas autoexpandibles suponen una alternativa terap\u00e9utica no quir\u00fargica para la obstrucci\u00f3n intestinal, pero su empleo no est\u00e1 exento de complicaciones por lo que se debe realizar una valoraci\u00f3n individualizada y multidisciplinaria de cada paciente.<\/p>\n ABSTRACT<\/b><\/p>\n Background<\/b>: Traditionally the treatment of malignant colorectal obstruction was the surgery, but with a discharge morbi mortality and of accomplishment of stoma, which affects of negative form the quality of life of the patient. From the appearance in the 90s of the self-expanding metal stents his employment like palliative definitive treatment has increased.<\/p>\n Clinical case<\/b>: We report a case of a 73-year-old patient diagnosed of adenocarcinoma of sigma metastatic, that makes d\u00e9but with picture of intestinal obstruction that self-expanding metal stents solves. The patient receives palliative chemotherapy presenting in the course of the same new picture of obstruction that oblige to the placement of new prothesis. Since complication the patient suffers an intestinal perforation and her died for the above mentioned reason.<\/p>\n Discussion<\/b>: The self-expanding metal stents metallic suppose a therapeutic not surgical alternative for the intestinal obstruction, but his employment is not exempt from complications for what it is necessary to to realize an individualized and multidisciplinary valuation of every patient.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n Entre el 10-30% de los enfermos con c\u00e1ncer colorrectal presenta s\u00edntomas obstructivos. La cirug\u00eda urgente se asocia a una alta morbi-mortalidad y a la necesidad de realizaci\u00f3n de colostom\u00eda, ya sea temporal o definitiva, impactando en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores (1,2). Hasta la aparici\u00f3n de las pr\u00f3tesis col\u00f3nicas, el tratamiento de la obstrucci\u00f3n neopl\u00e1sica aguda de colon era quir\u00fargico. Las pr\u00f3tesis col\u00f3nicas suponen una alternativa al tratamiento quir\u00fargico y se pueden usar en dos escenarios diferentes: como puente para una cirug\u00eda programada o como m\u00e9todo de paliaci\u00f3n definitivo (3-6).<\/p>\n En los \u00faltimos a\u00f1os se han producido importantes avances en el tratamiento oncol\u00f3gico del c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1tico, asociado a la incorporaci\u00f3n de nuevos f\u00e1rmacos que han impactado de forma significativa en la supervivencia de los pacientes, que supera los dos a\u00f1os. Sin embargo ello ha ido acompa\u00f1ado, en ocasiones, de una mayor toxicidad y de efectos secundarios, que es necesario manejar de forma adecuada ya que podr\u00edan aumentar las complicaciones asociadas a la propia enfermedad cuyo tumor primario no ha sido resecado. Todo esto hace que aumente la posibilidad de aparici\u00f3n de complicaciones con el empleo de pr\u00f3tesis colorrectales como tratamiento paliativo definitivo para la obstrucci\u00f3n intestinal (7).<\/p>\n CASO CL\u00cdNICO:<\/b><\/p>\n Presentamos el caso de una paciente de 73 a\u00f1os con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial, insuficiencia renal cr\u00f3nica, dislipemia, hiperuricemia e intervenci\u00f3n de colecistitis aguda.<\/p>\n Se diagnostica mediante colonoscopia de neoplasia estenosante de sigma a 22cm del margen anal infranqueable con gastroscopio. En el mismo acto se procede a colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis: se pasa cat\u00e9ter y contraste que dibuja estenosis irregular de aspecto neopl\u00e1sico de unos 4-5 cms de longitud, se toman biopsias, se pasa gu\u00eda met\u00e1lica y se introduce pr\u00f3tesis met\u00e1lica autoexpandible parcialmente recubierta, de 90 mm de longitud por 25 mm de di\u00e1metro comprobando por fluoroscopia su correcta colocaci\u00f3n. Se completa el estudio de extensi\u00f3n con PET\/TAC: focos-masas hipermetab\u00f3licas inguinales bilaterales que se correlacionan con estructuras adenop\u00e1ticas; masa hipermetab\u00f3lica en pelvis que asienta sobre un engrosamiento de la pared en sigma-recto en cuya grasa perirrectal adyacente se aprecian varias im\u00e1genes nodulares compatibles con adenopat\u00edas metast\u00e1sicas. Anatom\u00eda patol\u00f3gica: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.<\/p>\n Con el diagn\u00f3stico de adenocarcinoma de colon metast\u00e1tico comienza tratamiento quimioter\u00e1pico paliativo con esquema FOLFOX. En la reevaluaci\u00f3n tras 6 ciclos de tratamiento se confirma progresi\u00f3n tumoral. Estando la paciente pendiente de inicio de 2\u00aa l\u00ednea de quimioterapia acude a consulta refiriendo dolor abdominal tipo c\u00f3lico, junto con escasa emisi\u00f3n de heces y gases. La radiograf\u00eda simple de abdomen muestra dilataci\u00f3n de asas de colon e intestino delgado sin gas distal. Se consulta con el Servicio de Digestivo y se programa para nueva colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis, que se realiza el mismo d\u00eda.<\/p>\n Dos d\u00edas despu\u00e9s la paciente empeora cl\u00ednicamente, con dolor abdominal agudo, abdomen no depresible y doloroso a la palpaci\u00f3n, hipotensi\u00f3n arterial y taquicardia. Se solicita TAC abdominal urgente que muestra endopr\u00f3tesis de sigma cuya mitad proximal se localiza fuera de la luz intestinal en cavidad peritoneal, con abundante neumoperitoneo y l\u00edquido libre peritoneal asociados (Fig. 2). Con el diagn\u00f3stico de perforaci\u00f3n intestinal de sigma secundaria a<\/p>\n <\/p>\n endopr\u00f3tesis se procede a laparotom\u00eda urgente. En el acto operatorio se encuentra perforaci\u00f3n de colon con salida de la endopr\u00f3tesis y peritonitis fecaloidea. Se realiza extirpaci\u00f3n de unos 15 cm de colon y colostom\u00eda terminal. En el postoperatorio empeora su insuficiencia renal cr\u00f3nica, entrando en fallo renal, edema agudo de pulm\u00f3n y fallo multiorg\u00e1nico. La paciente es \u00e9xitus a los diez d\u00edas de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N:<\/b><\/p>\n Las revisiones sistem\u00e1ticas existentes sobre el empleo de pr\u00f3tesis col\u00f3nicas presentan unas tasas de \u00e9xitos t\u00e9cnicos entre 92-96% y de \u00e9xitos cl\u00ednicos entre 88-92%, con una mortalidad menor del 1%, una tasa de perforaciones del 4% y un 11% de migraciones (3-6).<\/p>\n En el escenario de uso como tratamiento paliativo definitivo se han realizado dos ensayos prospectivos randomizados (8,9). Fiori y cols randomizaron 22 pacientes a colostom\u00eda vs. pr\u00f3tesis, la mortalidad fue del 0% en ambos grupos, no hubo diferencias en morbilidad; el grupo de pr\u00f3tesis tuvo menor estancia hospitalaria y menor tiempo para el inicio de la ingesta oral (8). El otro estudio, del grupo holand\u00e9s (9), se tuvo que cerrar prematuramente por la alta tasa de complicaciones observadas en el grupo de pr\u00f3tesis (50% perforaciones).<\/p>\n Existen dos estudios prospectivos no randomizados, uno espa\u00f1ol y otro internacional, sobre seguridad y eficacia de las pr\u00f3tesis WallFlex. Se incluyen dos cohortes de pacientes seg\u00fan la indicaci\u00f3n: paliativa o como puente para cirug\u00eda programada. Recientemente se han presentado los datos de la cohorte de pacientes paliativos, con un seguimiento de 12 meses, la cual representa la mayor serie prospectiva (10). Reporta un \u00e9xito del procedimiento del 91,4% (colocaci\u00f3n endosc\u00f3pica en la posici\u00f3n correcta), un \u00e9xito cl\u00ednico a los 30 d\u00edas del 87,8% (restauraci\u00f3n adecuada del tr\u00e1nsito intestinal desde la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis hasta los 12 meses o hasta la muerte, sin efectos adversos relacionados con el dispositivo) y en relaci\u00f3n a la seguridad una tasa de perforaci\u00f3n del 5,1%, una tasa de migraci\u00f3n del 5,5% y dos muertes por perforaci\u00f3n. La principal limitaci\u00f3n del estudio es la no existencia de grupo control.<\/p>\n En cuanto a la seguridad del empleo de pr\u00f3tesis colorrectales en pacientes en tratamiento con quimioterapia disponemos de escasa evidencia cient\u00edfica tanto para recomendar como para contraindicar su uso, tan s\u00f3lo disponemos de estudios retrospectivos. En el a\u00f1o 2007 Karoui analiza el impacto de la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis frente a cirug\u00eda en la administraci\u00f3n de quimioterapia, es un estudio retrospectivo de pacientes metast\u00e1sicos o irresecables. No hay diferencias en mortalidad pero el empleo de pr\u00f3tesis se asocia de forma significativa a una menor estancia hospitalaria, menor necesidad de estoma y menor tiempo hasta el inicio de la quimioterapia (11); adem\u00e1s muestra una tendencia a una mayor supervivencia que explican puede ser causa del inicio precoz de la quimioterapia. Tambi\u00e9n advierte sobre el riesgo de perforaci\u00f3n (un 6%) en pacientes en tratamiento con quimioterapia paliativa.<\/p>\n Posteriormente encontramos una revisi\u00f3n retrospectiva de pacientes tratados con pr\u00f3tesis por el grupo de la Cl\u00ednica Mayo (7), en 162 pacientes la indicaci\u00f3n fue paliativa. En este grupo de pacientes el 24,4% present\u00f3 complicaciones: 9% perforaciones, 9% obstrucciones, 5% migraciones. El 88,8% estuvo libre de obstrucci\u00f3n hasta la muerte. Realizaron un an\u00e1lisis univariante para identificar factores de riesgo de complicaciones: el sexo masculino, la obstrucci\u00f3n completa, el di\u00e1metro de la pr\u00f3tesis \u2264 22 mm y la dilataci\u00f3n previa a la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis se asociaron a un mayor riesgo de complicaciones. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa hubo una mayor tasa de complicaciones frente a los que no (29,8% vs 19%, p=0,0536), rozando la significaci\u00f3n estad\u00edstica. El 35% de los pacientes que recibieron bevacizumab, un nuevo antiangiog\u00e9nico, tras la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis tuvo una complicaci\u00f3n relacionada. En este grupo la tasa de perforaci\u00f3n fue del 17% con una mediana de 21 d\u00edas (p=0,06), tambi\u00e9n cerca de la significaci\u00f3n. Ninguno de los pacientes tratados con bevacizumab antes de la inserci\u00f3n de la pr\u00f3tesis present\u00f3 complicaciones. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado indicado en combinaci\u00f3n con quimioterapia basada en fluoropirimidinas para el tratamiento de pacientes con CCRm que presenta como efecto adverso propio un riesgo de perforaci\u00f3n gastrointestinal del 2%.<\/p>\n Un aspecto muy importante en los pacientes tratados con intenci\u00f3n paliativa es la calidad de vida. La calidad de vida es un concepto muy amplio que se relaciona con la capacidad y posibilidad de realizar funciones vitales. Refleja c\u00f3mo la enfermedad es percibida por el paciente y qu\u00e9 consecuencias se derivan de ella en su desarrollo socio personal. La necesidad de realizaci\u00f3n de una colostom\u00eda definitiva en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal, tratamiento est\u00e1ndar de la obstrucci\u00f3n intestinal causada por tumores irresecables, supone un mayor impacto negativo en la calidad de vida en comparaci\u00f3n con aquellos en los que no se realiza (1,2). Tan s\u00f3lo disponemos de un estudio prospectivo en el que se valora la calidad de vida y el control de s\u00edntomas tras el tratamiento paliativo de la obstrucci\u00f3n intestinal con cirug\u00eda o con pr\u00f3tesis. Realizado por el grupo del Memorial, inicialmente se dise\u00f1\u00f3 como un estudio randomizado, pero la negativa del paciente a la randomizaci\u00f3n y la preferencia del profesional por un tratamiento u otro hizo que se convirtiese en observacional (12). En cuanto a los s\u00edntomas obstructivos ambas t\u00e9cnicas los mejoraron de forma significativa. La calidad de vida inicialmente mejor\u00f3 en ambos grupo, pero tras 8 semanas s\u00f3lo hubo mejor\u00eda en los pacientes tratados con pr\u00f3tesis.<\/p>\n Las pr\u00f3tesis autoexpandibles met\u00e1licas ofrecen una elevada tasa de \u00e9xito t\u00e9cnico y de efectividad en la resoluci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n, por encima del 90% y su uso es seguro, con una baja tasa de complicaciones mayores. La perforaci\u00f3n, que se produce en el 4,5%, es una complicaci\u00f3n grave, por lo que es recomendable un control cl\u00ednico riguroso. Se ha observado una mayor tasa de perforaciones en los enfermos con quimioterapia, sobre todo antiangiog\u00e9nicos, y en los sometidos a la dilataci\u00f3n de la estenosis o de la pr\u00f3tesis, por lo que se desaconseja. La estancia hospitalaria, complicaciones m\u00e9dicas y mortalidad postoperatoria son menores tras implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis con criterio paliativo que con una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente paliativa, con una elevada tasa de permeabilidad de la pr\u00f3tesis a largo plazo.<\/p>\n En el escenario del paciente con c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico irresecable el tratamiento sobre el tumor primario se debe realizar de forma individualizada tras una valoraci\u00f3n multidisciplinaria. No se recomienda el empleo profil\u00e1ctico sin cl\u00ednica ya que la t\u00e9cnica no est\u00e1 exenta de complicaciones, tampoco se debe descartar la cirug\u00eda en enfermos con razonable expectativa de vida. Pueden emplearse las pr\u00f3tesis con car\u00e1cter paliativo en pacientes con enfermedad metast\u00e1sica o avanzada locorregionalmente, considerada irresecable, cuando exista una corta expectativa de vida y se considere posible el control de los s\u00edntomas con buena funcionalidad y calidad de vida. Otras indicaciones son la inoperabilidad por elevado riesgo quir\u00fargico y la negativa del paciente a la cirug\u00eda.<\/p>\n Figura 1: Radiograf\u00eda (Rx) simple de abdomen<\/p>\n <\/p>\n![\"radiografia-abdomen-obstruccion-intestinal\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-radiografia-abdomen-obstruccion-intestinal.jpg\")
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