Reporte del caso<\/b>: Se presenta el caso de una paciente femenina, blanca de 21 a\u00f1os de edad con antecedentes de salud, que a las 34 semanas de gestaci\u00f3n, se le interrumpe la misma por Preeclampsia grave. Posterior a una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea aparece fiebre de 39\u00baC, toma del estado general y, dolor espont\u00e1neo en ambas regiones inguinales, con irradiaci\u00f3n a los muslos en sus caras internas, que le impide caminar y se alivia con la elevaci\u00f3n de los miembros, acompa\u00f1ada de edemas de ambos miembros inferiores. Se diagnostica una Trombosis venosa profunda (TVP) f\u00e9moro-il\u00edaca bilateral, la cual se estudia y trata con resultados satisfactorios.<\/p>\n
<\/p>\n
Trombosis venosa profunda f\u00e9moro-il\u00edaca bilateral.<\/b><\/p>\n
Autores: MSc. Dr. Elier Alain Ferrer del Castillo (1), Dr. Jos\u00e9 Regino P\u00e9rez Hern\u00e1ndez (2), Dr. Jorge Luis Morales Florat (3), MSc. Dra. Mercedes Ravelo Gonz\u00e1lez. (4).<\/p>\n
(1) Especialista de Primer y Segundo Grado en Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular, Master en Enfermedades Infecciosas, Profesor Auxiliar.<\/p>\n
(2) Especialista de Primer Grado en Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular, Profesor instructor.<\/p>\n
(3) Especialista de Primer Grado en Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular, Profesor instructor.<\/p>\n
(4) Especialista de Primer y Segundo Grado en Neonatolog\u00eda, Master en Enfermedades Infecciosas, Profesora Auxiliar.<\/p>\n
Hospital General Provincial Docente Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez. Mor\u00f3n. Servicio de Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular<\/p>\n
Resumen:<\/b><\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/b>: La trombosis venosa es el proceso morboso que produce la oclusi\u00f3n total o parcial de la luz del vaso por un trombo al producirse una coagulaci\u00f3n anormal de la sangre. Se le conoce adem\u00e1s como tromboflebitis o flebotrombosis.<\/p>\n
Conclusiones<\/b>: El \u00e9xtasis venoso en los pacientes quir\u00fargicos es un factor de gran importancia en la TVP ya que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica bajo anestesia general y la situaci\u00f3n que general favorecen claramente la aparici\u00f3n de este enlentecimiento circulatorio. Los siguientes factores son los responsables del referido enlentecimiento, en este caso, del flujo venoso de retorno.<\/p>\n
Palabras Clave: Trombosis venosa profunda.<\/p>\n
Introducci\u00f3n:<\/p>\n
La Trombosis venosa profunda (TVP) es una afecci\u00f3n en la que se forma un co\u00e1gulo sangu\u00edneo en una vena profunda en el interior del cuerpo. Afecta principalmente las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo. Un co\u00e1gulo (trombo) se forma en las venas m\u00e1s grandes del \u00e1rea. Este trombo puede interferir con el flujo sangu\u00edneo y puede desprenderse y viajar a trav\u00e9s del torrente sangu\u00edneo (embolizar). El co\u00e1gulo sangu\u00edneo que viaja (\u00e9mbolo) puede alojarse en el cerebro, los pulmones, el coraz\u00f3n o en otra \u00e1rea, causando da\u00f1o grave a ese \u00f3rgano.<\/p>\n
Algunos de los factores de riesgos para la trombosis venosa profunda son: permanecer sentado (como por ejemplo, viajes prolongados en avi\u00f3n o en auto) o reposar en cama. Tambi\u00e9n puede ser causada por cirug\u00eda (especialmente cirug\u00eda de la cadera, de la rodilla o de los \u00f3rganos reproductores femeninos), fracturas, haber dado a luz en los \u00faltimos 6 meses y el uso de medicamentos tales como estr\u00f3genos y p\u00edldoras anticonceptivas.<\/p>\n
Otros riesgos son producci\u00f3n excesiva de gl\u00f3bulos rojos en la m\u00e9dula \u00f3sea (policitemia vera), tumor (maligno) y padecer una afecci\u00f3n en la cual es m\u00e1s probable que la sangre se coagule (hipercoagulabilidad).<\/p>\n
La trombosis venosa profunda es m\u00e1s com\u00fan en adultos mayores de 60 a\u00f1os, pero se puede presentar en cualquier grupo de edad.<\/p>\n
S\u00edntomas<\/p>\n
\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dolor, sensibilidad, inflamaci\u00f3n (edema) en una sola pierna<\/p>\n
\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aumento del calor en una pierna<\/p>\n
\u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cambios en el color de la piel en una pierna (enrojecimiento)<\/p>\n
El examen f\u00edsico puede revelar enrojecimiento, inflamaci\u00f3n o sensibilidad en una pierna (1-3).<\/p>\n
Presentaci\u00f3n del caso:<\/p>\n
Paciente femenina, blanca de 21 a\u00f1os de edad con antecedentes de salud, que durante el embarazo, alrededor de las 34 semanas, comienza con cifras tensionales elevadas, llegando a presentar una Preeclampsia grave y se le interrumpe la gestaci\u00f3n, por riesgo para su vida. Se le realiza Hb postquir\u00fargica estando en cifras de 70g\/l, por lo que se decide transfundirla con 3 unidades de gl\u00f3bulos rojos, posteriormente aparece fiebre de 39\u00bac, toma del estado general, decaimiento inapetencia, palidez cut\u00e1neo mucosa, dolor espont\u00e1neo en ambas regiones inguinales, con irradiaci\u00f3n a los muslos en sus caras internas, que le impide caminar y se alivia con la elevaci\u00f3n de los miembros, acompa\u00f1ada de edemas de ambos miembros inferiores que deja godet, que progresa de distal a proximal, empastamiento muscular, escasa circulaci\u00f3n colateral de los muslos, maniobra de Homans positiva, signo de Mahlev positivo, taquicardia de 130\/min, \u00fatero aumentado de tama\u00f1o debido a un retardo en la involuci\u00f3n, doloroso con tacto vaginal y especuloscopia normales. Complementarios:<\/p>\n
– HB post transfusional: 100g\/l, Glicemia 4,3mmol\/l, -Creatinina normal, VSG 140mm, leucograma normal.<\/p>\n
– Rx t\u00f3rax AP y lateral, ecograf\u00eda abdominal y ecocardiograma normales, Coagulograma normal.<\/p>\n
– Hemocultivo: Estafilococo coagulasa negativa.<\/p>\n
Tratamiento:<\/p>\n
– Heparina de bajo peso molecular, Fraxiheparina, diur\u00e9ticos, analg\u00e9sicos, antibi\u00f3ticos (Amikacina, Vancomicina, Metronidazol)<\/p>\n
A los 5 d\u00edas de tratamiento persist\u00eda el cuadro inicial, mejorando la involuci\u00f3n uterina.<\/p>\n
Se asocian expansores del plasma (Dextran-40) 500ml diarios, antiagregantes plaquetarios ASA 125mg diarios, Warfarina s\u00f3dica de 2mg 4 tabletas diarias, luego de Eco-Doppler venoso en el hospital de Ciego de \u00c1vila donde se confirma Trombosis Venosa Profunda F\u00e9moro \u2013il\u00edaca bilateral.<\/p>\n
Evoluci\u00f3n: Satisfactoria. Desaparece la fiebre, la taquicardia, los edemas, los dolores, mejora el apetito y el estado general. La paciente se le da alta con seguimiento por Angiolog\u00eda y estudio hematol\u00f3gico especializado diagnostic\u00e1ndose Trombofilia (d\u00e9ficit de Antitrombina III).<\/p>\n
Discusi\u00f3n:<\/p>\n
Se entiende por trombosis venosa al proceso morboso que al producir una coagulaci\u00f3n anormal de la sangre en las venas determina la oclusi\u00f3n total o parcial de la luz por un trombo. Se le conoce con los nombres adem\u00e1s de tromboflebitis o flebotrombosis.<\/p>\n
La enfermedad tromboemb\u00f3lica, concebida como entidad nosopatol\u00f3gica aparte, es un proceso que afecta al organismo en su conjunto y no solamente una patolog\u00eda local del sistema venoso. En 1856, el pat\u00f3logo alem\u00e1n R. Virchow introduce el t\u00e9rmino y el concepto de esta enfermedad en la literatura <\/p>\n
<\/p>\n
m\u00e9dica.<\/p>\n
Etiolog\u00eda:<\/p>\n
Durante casi una d\u00e9cada Virchow estableci\u00f3 los factores etiopatog\u00e9nicos de esta enfermedad, elaborando as\u00ed la triada que coincide con su nombre: -Estasis venoso, lesiones de la pared e hipercoagulabilidad.<\/p>\n
Estasis venosa:<\/p>\n
En los pacientes quir\u00fargicos es este el factor que adquiere una mayor importancia ya que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica bajo anestesia general y la situaci\u00f3n que genera favorecen claramente la aparici\u00f3n de este enlentecimiento circulatorio. Los siguientes factores son los responsables del referido enlentecimiento, en este caso, del flujo venoso de retorno:<\/p>\n
– La disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n arterial que se produce como consecuencia de la reducci\u00f3n del gasto card\u00edaco, del aumento de las resistencias perif\u00e9ricas o en definitiva, de lesiones estenosantes arteriales.<\/p>\n
– Aumento de la capacitancia del sistema venoso, provocado por la dilataci\u00f3n m\u00e1s o menos generalizada a que dan lugar los analg\u00e9sicos. Igualmente el simple dec\u00fabito ya ejerce de por s\u00ed un considerable efecto en este.<\/p>\n
– La disminuci\u00f3n de la actividad de la bomba veno-muscular de los miembros inferiores como resultado de la relajaci\u00f3n y bloqueo anest\u00e9sico.<\/p>\n
– Aumento de la viscosidad sangu\u00ednea por hemoconcentraci\u00f3n y elevaci\u00f3n de la tasa del fibrin\u00f3geno plasm\u00e1tico.<\/p>\n
– Formaci\u00f3n de sangre grumosa (Sludge) que junto a lo anterior dificulta la microcirculaci\u00f3n y retarda el flujo venoso.<\/p>\n
– Reducci\u00f3n de la funci\u00f3n que la succi\u00f3n tor\u00e1cica ejerce sobre sobre el retorno venoso por disminuci\u00f3n de la movilidad diafragm\u00e1tica, producida unas veces por la baja amplitud respiratoria durante la anestesia (de ah\u00ed la importancia del mecanismo de \u201csuspiro\u201d de los respiradores) y otras por la distensi\u00f3n abdominal presente en determinadas patolog\u00edas digestivas.<\/p>\n
– Descenso del retorno sangu\u00edneo, hecho comprobado durante la anestesia general en la que ha llegado a evaluarse en un 50% la disminuci\u00f3n del flujo venoso en los miembros inferiores.<\/p>\n
– Formaci\u00f3n de turbulencias en sectores esten\u00f3ticos de la luz vascular o en zonas de remanso circulatorio (valvas, senos venosos del tr\u00edceps sural, varices, etc.). Estas turbulencias, son mayores en los miembros inferiores por dos razones fundamentalmente:<\/p>\n
1- Como demostr\u00f3 Bardeleben en 1880, seg\u00fan la denominada \u201cley de distribuci\u00f3n valvular\u201d, a este nivel, el n\u00famero de v\u00e1lvulas venosas es netamente superior al existente en las venas del resto del organismo.<\/p>\n
2- En los miembros inferiores existen diversos puntos de compresi\u00f3n natural o anat\u00f3mica:<\/p>\n
– Arco del soleo<\/p>\n
– Anillo de los abductores.<\/p>\n
– Ligamento inguinal.<\/p>\n
– Compresi\u00f3n de la vena il\u00edaca primitiva izquierda por la arteria il\u00edaca primitiva derecha.<\/p>\n
Hipercoagulabilidad sangu\u00ednea: es debida a:<\/p>\n
– Activaci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n
– Disminuci\u00f3n de los inhibidores de la coagulaci\u00f3n. En la enfermedad post operatoria est\u00e1 disminuida la cantidad de antitrombina III (AT lll) que ser\u00eda la que inhibe el factor X a.<\/p>\n
– Descenso de la actividad fibrinol\u00edtica. La alfa-2-antiplasmina que es el m\u00e1s potente de todos los inhibidores conocidos de la fibrinolisis.<\/p>\n
– Incremento del nivel del activador del plasmin\u00f3geno.<\/p>\n
– Conjunci\u00f3n de factores tromb\u00f3genos.<\/p>\n
Existen una serie de circunstancias o factores con las cuales se asocia la trombosis venosa profunda (TVP):<\/p>\n
1- En relaci\u00f3n con el embarazo: Anteparto, Postparto y Postaborto.<\/p>\n
2- Postquir\u00fargica (principalmente en operaciones ginecol\u00f3gicas y abdominales).<\/p>\n
3- En las personas que est\u00e1n tomando anticonceptivos orales y esteroides.<\/p>\n
4- En los pacientes portadores de v\u00e1rices o con antecedentes de flebitis.<\/p>\n
5- En los pacientes que tienen que permanecer durante mucho tiempo en cama inmovilizados como los hemipl\u00e9jicos, parapl\u00e9jicos, fracturados de pelvis, cuello de f\u00e9mur.<\/p>\n
6- En el transcurso de enfermedades infecciosas.<\/p>\n
7- En las neoplasias.<\/p>\n
8- Insuficiencia Card\u00edaca.<\/p>\n
9- Ancianidad.<\/p>\n
10- Obesidad.<\/p>\n
11- Discrasias sangu\u00edneas.<\/p>\n
12- Traumatismos severos.<\/p>\n
13- Colagenosis (periarteritis nodosa, lupus eritematoso sist\u00e9mico – LES).<\/p>\n
14- Colitis ulcerativa Idiop\u00e1tica.<\/p>\n
15- Inflamaci\u00f3n P\u00e9lvica.<\/p>\n
16- Quemados.<\/p>\n
17- En los mu\u00f1ones de amputaci\u00f3n.<\/p>\n
18- Permanencias prolongadas de pie o sentado.<\/p>\n
19- En relaci\u00f3n con esfuerzos (3,4).<\/p>\n
Diagn\u00f3stico:<\/p>\n
La idea de que existen trombosis venosas totalmente sintom\u00e1ticas de forma local y general es una constante en la medicina pr\u00e1ctica, que ha motivado una continua preocupaci\u00f3n y una l\u00ednea de estudio en esta patolog\u00eda, en la b\u00fasqueda de m\u00e9todos diagn\u00f3sticos precoces exactos y fiables.<\/p>\n
Para el diagn\u00f3stico precoz de la trombosis venosa profunda (TVP) no puede eludirse una confirmaci\u00f3n por ex\u00e1menes paracl\u00ednicos objetivos. La estrategia se centra actualmente en ex\u00e1menes no invasivos y la flebograf\u00eda aparece como un examen en segunda intensi\u00f3n, pero necesario.<\/p>\n
Ex\u00e1menes complementarios generales:<\/p>\n
Test biol\u00f3gico, M\u00e9todos isot\u00f3picos (fibrin\u00f3geno marcado con I-125).<\/p>\n
Tc-99, Estudios hemodin\u00e1micos Pletismograf\u00eda, Doppler continuo<\/p>\n
Duplex Scanning (Ecotomograf\u00eda vascular bidimensional), Ecograf\u00eda venosa, Termograf\u00eda venosa, Estudios de qu\u00edmica sangu\u00ednea, Coagulograma completo: TPT-K, Tiempo de Protrombina, Tiempo de sangramiento, Recuento plaquetario, Agregabilidad y adhesividad plaquetaria, Dosificaci\u00f3n de antitrombina 3, PDF (productos de degradaci\u00f3n de fibrina).<\/p>\n
Estudios invasivos:<\/p>\n
Flebograf\u00eda: En la b\u00fasqueda de una correlaci\u00f3n m\u00e1s exacta entre trombosis venosa anat\u00f3mica y cl\u00ednica se han descrito numerosos trabajos. En los que el control se ha hecho in vivo por medio de flebograf\u00edas del sistema colector de las extremidades inferiores hasta su desembocadura en la vena cava, siendo esta exploraci\u00f3n la considerada como fundamental en el diagn\u00f3stico de la trombosis venosa profunda (TVP) concretando su exacta localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n e informando de las caracter\u00edsticas del trombo.<\/p>\n
En la flebograf\u00eda anter\u00f3gradas:<\/p>\n
<\/p>\n
Los signos de trombosis venosa profunda (TVP) ser\u00edan: Ausencia de un sector venoso (defecto de llene), im\u00e1genes valvulares, Circulaci\u00f3n colateral, Derivaci\u00f3n de contraste hacia S. V. S.5, Irregularidad de la pared.<\/p>\n
Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP):<\/p>\n
Profil\u00e1ctico:<\/p>\n
Medidas que tienden a mejorar el flujo sangu\u00edneo: incluimos en este grupo el levantamiento precoz, elevaci\u00f3n de las piernas en la cama a 15 grados, movilizaci\u00f3n pasiva y activa de los pies, gimnasia respiratoria, evitar la constipaci\u00f3n y el meteorismo abdominal, los vendajes apretados, el ileo paral\u00edtico, medias y vendajes el\u00e1sticos y bombas de compresi\u00f3n plantar.<\/p>\n
Medidas que tienden a disminuir la coagulabilidad: con el empleo de f\u00e1rmacos como la heparina, depresores de la protrombina Dextr\u00e1n 40 0 70, antiinflamatorios y anticoagulantes orales.<\/p>\n
A nivel mundial los m\u00e9todos de profilaxis actuales est\u00e1n basadas en:<\/p>\n
1- Heparina a bajas dosis: 500UI subcut\u00e1neas 2 horas antes de las intervenciones quir\u00fargicas y posteriormente cada 8 o 12 horas y no es necesario el control de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n
2- Anticoagulantes orales.<\/p>\n
3- Heparina de bajo peso molecular (HBPM)<\/p>\n
4- Compresi\u00f3n neum\u00e1tica intermitente de la pierna (5-7).<\/p>\n
Conclusiones:<\/b> La trombosis venosa profunda es m\u00e1s com\u00fan en adultos mayores de 60 a\u00f1os, pero se puede presentar en cualquier grupo <\/b>de edad. Existen m\u00faltiples factores de riesgo para las mismas, por lo que el tratamiento profil\u00e1ctico es un pilar de gran importancia para la prevenci\u00f3n de esta grave entidad patol\u00f3gica.<\/p>\n
Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n
1- Couto N\u00fa\u00f1ez D, N\u00e1poles M\u00e9ndez D, Caveda Gil AE, D\u00edaz Hern\u00e1ndez D, Cumb\u00e1 Tamayo O. Enfermedad tromboemb\u00f3lica y embarazo. MEDISAN 2005; 9 (2).<\/p>\n
2-Vanoni S. Embarazo y Tromboembolismo pulmonar. Rev Argent Med Resp 2004; 1: 6-11.<\/p>\n
3- Kiekebusch HG, Perucca PE. Trombofilias hereditarias. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68 (5): 424-9.<\/p>\n
4- G\u00f3mez C, Lozano S, Alberca S. Trombofilias y trombosis venosas profundas. MAPFRE Med 2002; 13: 53-62.<\/p>\n
5- Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353 (9160): 1258-65.<\/p>\n
6- Sellman JS, Holman RL. Thromboembolism during pregnancy. Postgrad Med 2000; 108 (4):15-9.<\/p>\n
9. Lugones Botell M. Ram\u00edrez Berm\u00fadez M, L\u00f3pez J.\u201d S\u00edndrome antifosfolip\u00eddico. Algunos aspectos de inter\u00e9s para nuestra especialidad – Rev Cubana Obstet Ginecol 2006; 32 (3).<\/p>\n
7- http:\/\/escuela.med.puc.cl\/deptos\/CxVascular\/PubliCxvascular\/CirVasc_043.html. Factores predisponentes y manejo de trombosis venosa profunda. Drs Francisco Vald\u00e9s E. y Renato Mertens M. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile- Fecha 18 de abril de 2008<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Trombosis venosa profunda f\u00e9moro-il\u00edaca bilateral. Reporte del caso: Se presenta el caso de una paciente femenina, blanca de 21 a\u00f1os de edad con antecedentes de salud, que a las 34 semanas de gestaci\u00f3n, se le interrumpe la misma por Preeclampsia grave. Posterior a una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea aparece fiebre de 39\u00baC, toma del estado general y, … <\/p>\n