{"id":13267,"date":"2013-07-23T11:27:07","date_gmt":"2013-07-23T09:27:07","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=13267"},"modified":"2013-07-23T11:37:02","modified_gmt":"2013-07-23T09:37:02","slug":"tratamiento-quirurgico-estenosis-lumbar-degenerativa-adulto-mayor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-quirurgico-estenosis-lumbar-degenerativa-adulto-mayor\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor"},"content":{"rendered":"

Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor<\/b><\/h3>\n

Introducci\u00f3n:<\/b><\/p>\n

La estenosis lumbar degenerativa en pacientes adultos mayores constituye un grave problema de salud actual, el tratamiento quir\u00fargico parece ser el de mejores resultados pero presenta la disyuntiva de si a todos los pacientes que padezcan esta enfermedad se les debe tratar con igual t\u00e9cnica.<\/p>\n

El prop\u00f3sito fue mostrar los resultados obtenidos en el tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en pacientes mayores de 65 a\u00f1os atendidos en el Centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud entre el 1 de Enero del 2009 y el 1 de Enero del 2011 ambos incluidos.<\/p>\n

<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor<\/b><\/p>\n

Dr. Horacio Tabares Neyra (*), Dr. Juan Miguel D\u00edaz Quesada (**), Horacio Tabares S\u00e1ez (***), Laura Tabares S\u00e1ez (***).<\/p>\n

* <\/b>Especialistas de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe de Cirug\u00eda del Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. La Habana, Cuba.<\/p>\n

** Especialistas de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatolog\u00eda. Hospital General Docente \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. La Habana, Cuba.<\/p>\n

*** Alumnos Ayudantes del Dpto. de Cirug\u00eda, estudiantes de cuarto A\u00f1o de Medicina.<\/p>\n

Horacio Tabares Neyra. Servicio de Cirug\u00eda. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. Calle 27 y G, Vedado. La Habana, Cuba.<\/p>\n

Resumen<\/b><\/p>\n

Material y M\u00e9todo:<\/span><\/b> Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo prospectivo en pacientes mayores de 65 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, sintomatolog\u00eda, localizaci\u00f3n, principales condiciones com\u00f3rbidas, clasificaci\u00f3n radiogr\u00e1fica y por resonancia magn\u00e9tica. La decisi\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada estuvo en relaci\u00f3n con el \u00e1rea anat\u00f3mica estenosada; se empleo el \u00edndice de Oswestry y la Escala Visual Anal\u00f3gica de dolor como instrumentos evaluadores.<\/p>\n

Resultados y Conclusiones:<\/span><\/b> La serie quedo constituida por 28 pacientes, existi\u00f3 predominio del sexo masculino con 67,6%, la localizaci\u00f3n en dos niveles vertebrales y condiciones comorbidas cardiovasculares, el s\u00edntoma predominante mostr\u00f3 valores semejantes entre el dolor lumbar, el irradiado y la claudicaci\u00f3n. El \u00edndice de Oswestry y la Escala Visual Anal\u00f3gica del dolor mostraron significativa mejor\u00eda en el posquir\u00fargico y se obtuvo un 89,2% de buenos resultados. El empleo de Laminectom\u00eda para las estenosis centrales y Recalibraje para las del receso lateral parece ser adecuada.<\/p>\n

Palabras clave: <\/b>Estenosis lumbar degenerativa, localizaci\u00f3n, cirug\u00eda.<\/p>\n

Summary<\/b><\/p>\n

Introduction:<\/b> Degenerative lumbar stenosis in elderly patients is a serious health problem present, surgical treatment seems to be the best results but presents the question of whether all patients with this disease should be treated with the same technique. The purpose was to show the results of the surgical treatment of degenerative lumbar stenosis in patients over 65 years treated at the Center for Research on Longevity, Aging and Health between January 1, 2009 and January 1, 2011 inclusive.<\/p>\n

Methods:<\/span><\/b> We performed a prospective study in patients older than 65 years diagnosed with degenerative lumbar stenosis. The variables studied were age, sex, symptoms, location, major comorbid conditions, and radiographic classification by MRI. The choice of surgical technique was used in relation to the anatomical area stenosed, we used the Oswestry index and Visual Analogue Scale of pain as evaluation instruments.<\/p>\n

Results and Conclusions:<\/span><\/b> The series was composed of 28 patients, there was a predominance of males with 67.6%, the location of two vertebral levels and cardiovascular comorbid conditions, the predominant symptom showed similar values \u200b\u200bbetween LBP, the irradiated and claudication. The Oswestry index and visual analog scale pain showed significant improvement in postoperative and obtained 89.2% of good results. The use of laminectomy for central stenosis and recalibration for lateral recess appears to be adequate.<\/p>\n

Keywords: degenerative lumbar stenosis, location, surgery.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n

La historia de la estenosis parece comenzar en 1803 cuando Antoine Portal describi\u00f3 el estrechamiento del canal raqu\u00eddeo en su estudio de cad\u00e1veres; Gower en 1891 plante\u00f3 que el estrechamiento de los for\u00e1menes pod\u00eda provocar da\u00f1o a las ra\u00edces nerviosas y sintomatolog\u00eda dolorosa. Es Wiltse en 1893 quien realiz\u00f3 la primera Laminectom\u00eda descompresiva lo cual es seguido por Sachs y Fraenkel en 1900 quienes publicaron que el pinzamiento de las ra\u00edces era causa de dolor ci\u00e1tico en ancianos.<\/p>\n

El siglo XX como parte de sus grandes avances cient\u00edficos revolucion\u00f3 el conocimiento de la estenosis, a los trabajos de Casamajor y Dejerine en 1911 le siguen los de Donald y Volger en 1925 con la descripci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del canal vertebral en la acondroplasia. Putti (1)<\/sup><\/b> en Italia en 1927 describi\u00f3 el papel de la hipertrofia de la faceta articular superior en el atrapamiento de la ra\u00edz nerviosa y la consiguiente ci\u00e1tica. Elsberg y Dyke en 1934 iniciaron las mediciones del canal vertebral hasta que en 1954 Verbiest es el primero en dar una descripci\u00f3n detallada del s\u00edndrome de estenosis del canal vertebral lumbar (2)<\/sup><\/b>.<\/p>\n

A esto le sigui\u00f3 en 1976 Arnoldi con la clasificaci\u00f3n del s\u00edndrome de atrapamiento de la ra\u00edz nerviosa, los importantes trabajos de Kirkaldy-Willis (3)<\/sup><\/b> sobre patolog\u00eda y patog\u00e9nesis de la estenosis y posteriormente Senegas (4)<\/sup><\/b> en 1988 con la clasificaci\u00f3n por anatom\u00eda patol\u00f3gica y su t\u00e9cnica de recalibraje descompresivo.<\/p>\n

Existen dos teor\u00edas cl\u00e1sicas para explicar la patogenia del dolor: la teor\u00eda de la compresi\u00f3n neurol\u00f3gica donde el efecto de masa de las estructuras hipertrofiadas sobre el tejido nervioso provoca menor circulaci\u00f3n de liquido cefalorraqu\u00eddeo y consiguiente menor aporte de nutrientes con cambios en la microcirculaci\u00f3n y edema, ac\u00famulo de residuos, cambio a un pH \u00e1cido, muerte celular y fibrosis; y la teor\u00eda de compresi\u00f3n vascular donde el compromiso del flujo arterial y venoso provoca congesti\u00f3n venosa, aumento de la presi\u00f3n en los capilares y escaso aporte de oxigeno a las ra\u00edces nerviosas.<\/p>\n

Lo cierto es que la degeneraci\u00f3n del disco intervertebral es la principal causa que desencadena la sucesi\u00f3n de fen\u00f3menos que conducen a la estenosis del conducto vertebral (5)<\/sup><\/b> y esa degeneraci\u00f3n es un proceso b\u00e1sicamente mediado por c\u00e9lulas del<\/p>\n

<\/p>\n

n\u00facleo pulposo las cuales tan temprano como en la primera d\u00e9cada de la vida cambian su composici\u00f3n. El concepto de tres articulaciones <\/b>establece que los movimientos intervertebrales se generan en un tr\u00edpode grande, donde el disco intervertebral es la articulaci\u00f3n anterior y las facetas articulares completan los dos soportes posteriores del complejo de tres articulaciones. Cualquier alteraci\u00f3n en una de estas articulaciones, que por lo general ocurre primariamente en el disco, genera tensiones biomec\u00e1nicas sobre las otras; lo que resulta en cambios artr\u00edticos o degenerativos en las facetas articulares con el consecuente deterioro adicional del propio disco. Esta secuencia es repetitiva y se establece un grave da\u00f1o del complejo de movimiento intervertebral (6,7)<\/sup><\/b>.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico generalmente inicia con dolores referidos a la espalda baja, los cuales evolucionan a tipo crisis que van haci\u00e9ndose cada vez m\u00e1s frecuentes y dif\u00edciles de tratar, aparece despu\u00e9s el dolor irradiado a uno o ambos miembros inferiores conocido com\u00fanmente como ci\u00e1tica. Por \u00faltimo surgen las manifestaciones referidas a una toma neurol\u00f3gica mayor como la claudicaci\u00f3n y los trastornos de esf\u00ednteres lo cual limita de manera importante la capacidad f\u00edsica de estos pacientes.<\/p>\n

Los riesgos que concurren en estos pacientes adultos mayores con sus caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas y psicosociales aumentan progresivamente y decrece el impacto de nuevas condiciones favorables sobre su expectativa de vida. Por ello, las intervenciones quir\u00fargicas en los pacientes de mayor edad deben seleccionarse por ser claramente efectivas, con riesgo relativo bajo y su \u00e9xito estar relacionado con maximizar la longevidad (8)<\/sup><\/b>.<\/p>\n

Los tratamientos conservadores consisten fundamentalmente en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, relajantes de la fibra muscular estriada, fisioterapia, bloqueos con anest\u00e9sicos y esteroides y reposo, que logran mitigar la crisis pero no resuelven la causa mec\u00e1nica de la compresi\u00f3n sobre estructuras nerviosas. El cambio de estilo de vida no siempre es aceptado por los pacientes lo que provoca que cifras superiores al 65% lleguen a necesitar tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

La t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada com\u00fanmente por la mayor\u00eda de los cirujanos es la descompresi\u00f3n con o sin fusi\u00f3n, actualmente se emplea la instrumentaci\u00f3n, quiz\u00e1s en exceso, con el objetivo de incrementar las posibilidades de lograr la fusi\u00f3n y estabilizar el segmento intervenido.<\/p>\n

En 1988 el Dr. Jacques Senegas (4)<\/sup><\/b> describe su t\u00e9cnica de Recalibraje <\/b>quir\u00fargico para las estenosis laterales, fundamentado en la l\u00f3gica de liberar las estructuras nerviosas comprimidas preservando la mayor cantidad de estructuras \u00f3seas y ligamentosas en evitaci\u00f3n de inestabilidad mec\u00e1nica postquir\u00fargica. En la actualidad este procedimiento se emplea igualmente para estenosis del canal central.<\/p>\n

El objetivo de este trabajo fue estudiar la eficacia del tratamiento quir\u00fargico de la estenosis degenerativa lumbar del adulto mayor en pacientes atendidos en el centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud entre el 1 de Enero del 2009 y el 1 de Enero del 2011.<\/p>\n

M\u00e9todos<\/b><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo prospectivo sobre el tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa mediante dos t\u00e9cnicas quir\u00fargicas: Laminectom\u00eda<\/b> y Recalibraje<\/b>. La selecci\u00f3n del tipo de cirug\u00eda estuvo determinada por el \u00e1rea esten\u00f3tica del canal vertebral: en las estenosis centrales empleamos la t\u00e9cnica de Laminectom\u00eda, mientras que en las estenosis del receso lateral se utilizo la t\u00e9cnica del Recalibraje.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n<\/span><\/p>\n

– Diagn\u00f3stico cl\u00ednico e imagenol\u00f3gico de estenosis degenerativa del segmento lumbar vertebral.<\/p>\n

– Haber agotado las posibilidades de tratamiento conservador.<\/p>\n

– Voluntariedad para ser intervenido quir\u00fargicamente seg\u00fan los criterios de consentimiento informado y autorizaci\u00f3n para ser utilizados los resultados con fines investigativos e incluso publicarlos.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n<\/span><\/p>\n

– Cirug\u00edas previas en el segmento lumbar.<\/p>\n

– Espondilolistesis mayor del 25 % de deslizamiento.<\/p>\n

– Escoliosis lumbar mayor de 25\u00b0.<\/p>\n

T\u00e9cnicas quir\u00fargicas:<\/p>\n

1-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Laminectom\u00eda<\/b><\/p>\n

Se inici\u00f3 con la laminectom\u00eda descompresiva; Con empleo de cizalla se resec\u00f3 el ligamento supraespinoso y los interespinosos, se seccionaron en las bases las espinosas de las v\u00e9rtebras donde se trabaj\u00f3 y con ayuda de la pinza gubia se complet\u00f3 la resecci\u00f3n de la base de las espinosas y del ligamento amarillo subyacente y entre dichas bases, teniendo en cuenta que la capa profunda de dicho ligamento en la l\u00ednea media est\u00e1 dividida lo cual nos alert\u00f3 de la cercan\u00eda del canal raqu\u00eddeo.<\/p>\n

A partir de este punto continuamos con el empleo de la pinza de Kerrison para completar la laminectom\u00eda auxiliados por un decolador dada la posibilidad de adherencia de la duramadre a la periferia del canal y su posible da\u00f1o accidental. Se complet\u00f3 la laminectom\u00eda de articular a articular dando espacio al saco dural y se elimin\u00f3 la compresi\u00f3n. En todas las ocasiones se evit\u00f3 ir m\u00e1s all\u00e1 de las ap\u00f3fisis articulares a cada lado, solamente cuando fue necesario se resec\u00f3 la porci\u00f3n interna hipertrofiada de las mismas eliminando posibles compresiones sobre el saco o la ra\u00edz subyacente. Si las im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica mostraron estenosis del receso lateral o del foramen se procedi\u00f3 con Kerrison fino u osteotomo y martillo a liberar la ra\u00edz en estas regiones destechando la cara posterior. En casos de estenosis central por disco duro u osteofitos se separ\u00f3 gentilmente el saco dural por cada lado y con ayuda de pinza de hip\u00f3fisis fuerte u osteotomo y martillo se recanaliz\u00f3 anteriormente el canal vertebral hasta eliminar cualquier compresi\u00f3n sin ir m\u00e1s all\u00e1 del tercio posterior de los cuerpos vertebrales.<\/p>\n

Todo el procedimiento se realiz\u00f3 eliminando lo necesario para que no quedara compresi\u00f3n sobre el tejido nervioso, pero se preserv\u00f3 lo que no creaba compresi\u00f3n para no producir inestabilidad iatr\u00f3gena posquir\u00fargica. Se cubri\u00f3 con Gelfoam el saco dural y cerr\u00f3 por planos tomando en cuenta la necesidad de drenaje seg\u00fan el caso. Esto se visualiza en la figura 1.<\/p>\n

Figura 1.- Radiograf\u00edas que muestran la Liberaci\u00f3n simple en estenosis L5-S1.<\/p>\n

\"radiografia-liberacion-estenosis-lumbar\"<\/a>
Radiograf\u00eda. Liberaci\u00f3n estenosis lumbar<\/figcaption><\/figure>\n
\"liberacion-simple-estenosis-lumbosacra\"<\/a>
Liberaci\u00f3n simple. Estenosis lumbosacra<\/figcaption><\/figure>\n

2-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Recalibraje<\/b><\/p>\n

El recalibrado vertebral descrito por Senegas en 1988 es una descompresi\u00f3n selectiva del canal vertebral que busca eliminar las compresiones sobre el tejido nervioso y conservar elementos estabilizadores como el arco posterior con los ligamentos supra e interespinosos, y al menos dos tercios de las facetas articulares. Como intenci\u00f3n se conserv\u00f3 la movilidad del segmento intervenido.<\/p>\n

La t\u00e9cnica quir\u00fargica consisti\u00f3 en<\/p>\n

<\/p>\n

abordar bilateralmente el o los segmentos afectados por estenosis a trav\u00e9s del espacio lateral entre las l\u00e1minas, se resec\u00f3 el ligamento amarillo y de ser necesario con empleo de Kerrison se ampli\u00f3 ese foramen resecando los bordes de hueso de las l\u00e1minas contiguas. Se resec\u00f3 todo el ligamento amarillo que estaba engrosado y produc\u00eda compresi\u00f3n al saco dural, as\u00ed como el tercio interno de las articulares hipertrofiadas. Por estos abordajes laterales del canal pudo eliminarse cualquier compresi\u00f3n anterior del saco dural procedente de los discos intervertebrales o la parte posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior, as\u00ed como ampliar destechando la salida de las ra\u00edces nerviosas por los recesos laterales y el foramen intervertebral. No se realiz\u00f3 fusi\u00f3n intervertebral. Se cubrieron con Gelfoam los orificios laterales interlaminas y se cerr\u00f3 por planos al igual que en las otras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas descritas. La figura 2 muestra una radiograf\u00eda del procedimiento de Recalibraje en cuatro espacios.<\/p>\n

Figura 2.- Radiograf\u00eda que muestra el Recalibraje en espacios L2, L3, L4 y L5.<\/p>\n

\"recalibraje-lumbar\"<\/a>
Recalibraje lumbar<\/figcaption><\/figure>\n

Se emplearon como ex\u00e1menes imagenol\u00f3gicos para confirmar los diagn\u00f3sticos y precisar la localizaci\u00f3n de las estenosis los estudios de radiograf\u00edas simples en vistas AP, lateral y oblicuas derecha e izquierda as\u00ed como im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica (IRM) las cuales fueron clasificadas seg\u00fan los criterios de Pfirrmann (11)<\/sup><\/b> para la degeneraci\u00f3n discal en cortes T2.<\/p>\n

A todos los pacientes se les realiz\u00f3 la evaluaci\u00f3n de la intensidad del dolor mediante la escala visual anal\u00f3gica de dolor (EVA) (9)<\/sup><\/b> y los resultados funcionales a trav\u00e9s del \u00edndice de discapacidad de Oswestry (ODI) (10)<\/sup><\/b> antes de la cirug\u00eda y al mes de operado. Para evaluar la eficacia de las intervenciones quir\u00fargicas se tom\u00f3 una variable principal combinada de respuesta la cual se clasific\u00f3 en tres niveles:<\/p>\n

1-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bueno.- \u00edndice de Oswestry de discapacidad en m\u00ednima o moderada y Escala visual anal\u00f3gica de dolor en 3 o menos.<\/p>\n

2-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Regular.- \u00edndice de Oswestry de discapacidad en severa y Escala visual anal\u00f3gica de dolor entre 4 y 5.<\/p>\n

3-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Malo.- \u00edndice de Oswestry de discapacidad mayor a severa y Escala visual anal\u00f3gica de dolor en 6 o mayor.<\/p>\n

Resultados<\/b><\/p>\n

En este estudio fueron reclutados de manera secuencial probabil\u00edstica 28 pacientes, la mayor\u00eda de los cu\u00e1les (67,6%) correspondieron al sexo masculino; aunque el sexo femenino present\u00f3 tendencia a presentar una edad media superior (Mas=71 a\u00f1os y Fem =74,3 a\u00f1os), esto obedeci\u00f3 al hecho de que la mayor n\u00famero de casos en el sexo femenino se present\u00f3 en el grupo de edades 70-79.<\/p>\n

De los 28 pacientes del estudio 16 fueron clasificados como grado V de degeneraci\u00f3n discal seg\u00fan Pfirrmann, siete como grado IV y los restantes cinco como grado III de la mencionada clasificaci\u00f3n.<\/p>\n

En referencia al n\u00famero de niveles afectados, en la tabla 1 se aprecia que predomino la afectaci\u00f3n de dos niveles con 9 pacientes para el 32,1% del total, seguido por la afectaci\u00f3n de los espacios L4-L5 y L5-S1 con 8 pacientes cada uno para un 28,6%; a continuaci\u00f3n se ubicar\u00f3n el nivel L3-L4 con 2 pacientes y la afectaci\u00f3n de tres niveles con 1 caso.<\/p>\n

Tabla 1.- N\u00famero de casos seg\u00fan nivel afectado y porcientos<\/p>\n

Nivel anat\u00f3mico afectado – N\u00famero de casos (N) – %<\/p>\n

L3-L4 \u2013 2 – 7,1%<\/p>\n

L4-L5 \u2013 8 – 28,6%<\/p>\n

L5-S1 \u2013 8 – 28,6%<\/p>\n

Dos niveles \u2013 9 – 32,1%<\/p>\n

Tres niveles \u2013 1 – 3,6%<\/p>\n

Total \u2013 28 – 100,0%<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n

Las principales condiciones com\u00f3rbidas de nuestros pacientes se clasificaron en: cardiovasculares con 12 pacientes presentando hipertensi\u00f3n arterial, respiratorias con 5 casos, endocrino-metab\u00f3licas en 3 con obesidad m\u00f3rbida y otras comorbilidades con 4 pacientes.<\/p>\n

En cuanto a la sintomatolog\u00eda predominante encontramos que ocho pacientes refer\u00edan de forma preponderante dolor en la regi\u00f3n lumbar, mientras que en 10 la mayor afectaci\u00f3n fue el dolor irradiado o ciatalgia y otros 10 refirieron presentar claudicaci\u00f3n a la marcha. Como dijimos se realiz\u00f3 Laminectom\u00eda<\/b> a los pacientes que fueron diagnosticados como estenosis central, quedando 18 casos en este grupo, mientras que el Recalibraje<\/b> se emple\u00f3 en los diez restantes con diagn\u00f3stico de estenosis del receso lateral. Al relacionar el s\u00edntoma predominante con la t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada (Tabla 2) encontramos que los diez pacientes a los cuales se les realiz\u00f3 como t\u00e9cnica quir\u00fargica Recalibraje refirieron como s\u00edntoma principal el dolor irradiado a miembros inferiores o ci\u00e1tica, intervini\u00e9ndose mediante Laminectom\u00eda los restantes 18 que aquejaron dolor lumbar o claudicaci\u00f3n a la marcha.<\/p>\n

Tabla 2.- Relaci\u00f3n entre s\u00edntoma predominante y t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
S\u00edntoma Predominante<\/td>\nDolor lumbar<\/td>\nDolor irradiado (ci\u00e1tica)<\/td>\nClaudicaci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/td>\nTotal<\/td>\n<\/tr>\n
T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Laminectom\u00eda<\/td>\n8<\/td>\n–<\/td>\n10<\/td>\n18<\/td>\n<\/tr>\n
Recalibraje<\/td>\n–<\/td>\n10<\/td>\n–<\/td>\n10<\/td>\n<\/tr>\n
Total<\/td>\n8<\/td>\n10<\/td>\n10<\/td>\n28<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n

El tiempo quir\u00fargico como promedio en los casos de Laminectom\u00eda fue de 90 minutos, mientras que para el recalibraje fue de 125,3 minutos.<\/p>\n

Como \u00fanicas complicaciones se produjeron dos rupturas de la duramadre, tratadas mediante sutura y reposo en dec\u00fabito de los pacientes por 7 d\u00edas y dos sepsis superficiales de la herida que evolucionaron satisfactoriamente con curaciones y antibi\u00f3ticos orales.<\/p>\n

La tabla 3 muestra la mejor\u00eda reportada a trav\u00e9s de los evaluadores empleados en este estudio, la escala visual anal\u00f3gica de dolor (EVA) y el \u00edndice de discapacidad de Oswestry (ODI).<\/p>\n

<\/p>\n

Tabla 3.- Evaluadores ODI y EVA seg\u00fan s\u00edntoma predominante<\/p>\n\n\n\n\n\n\n
Evaluadores<\/td>\nDolor lumbar<\/td>\nDolor irradiado<\/td>\nClaudicaci\u00f3n neur\u00f3gena<\/td>\n<\/tr>\n
Prequir\u00farg.<\/td>\nPosquir\u00farg.<\/td>\nPrequir\u00farg.<\/td>\nPosquir\u00farg.<\/td>\nPrequir\u00farg.<\/td>\nPosquir\u00farg.<\/td>\n<\/tr>\n
EVA<\/td>\n9<\/td>\n2<\/td>\n8<\/td>\n2<\/td>\n8 – 9<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
Oswestry<\/td>\n68,1<\/td>\n17,5<\/td>\n67,3<\/td>\n18,4<\/td>\n75,2<\/td>\n21,6<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n

Como se aprecia fue muy significativo el cambio tanto en la escala de dolor como en el nivel de discapacidad, ninguno de nuestros pacientes reflejo dolor mayor a 6 en la escala partiendo de niveles 8 y 9; mientras que no existi\u00f3 paciente con discapacidad severa posquir\u00fargica.<\/p>\n

En la tabla 4 se muestran los resultados de nuestra variable principal de respuesta acorde con nuestra clasificaci\u00f3n en tres niveles, en relaci\u00f3n con el s\u00edntoma que predomino en los pacientes.<\/p>\n

Tabla 4.- Variable de respuesta al tratamiento seg\u00fan s\u00edntoma predominante<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Respuesta<\/td>\nDolor lumbar<\/td>\nDolor irradiado<\/td>\nClaudicaci\u00f3n neur\u00f3gena<\/td>\nTotal<\/td>\n<\/tr>\n
No<\/td>\n%<\/td>\nNo<\/td>\n%<\/td>\nNo<\/td>\n%<\/td>\nNo<\/td>\n%<\/td>\n<\/tr>\n
Buena<\/td>\n8<\/td>\n100,0<\/td>\n9<\/td>\n90,0<\/td>\n8<\/td>\n80,0<\/td>\n25<\/td>\n89,2<\/td>\n<\/tr>\n
Regular<\/td>\n–<\/td>\n0,0<\/td>\n–<\/td>\n0,0<\/td>\n1<\/td>\n10,0<\/td>\n1<\/td>\n3,7<\/td>\n<\/tr>\n
Mala<\/td>\n–<\/td>\n0,0<\/td>\n1<\/td>\n10,0<\/td>\n1<\/td>\n10,0<\/td>\n2<\/td>\n7,1<\/td>\n<\/tr>\n
Total<\/td>\n8<\/td>\n28,6<\/td>\n10<\/td>\n35,7<\/td>\n10<\/td>\n35,7<\/td>\n28<\/td>\n100,0<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas<\/p>\n

Como se aprecia para el grupo cuyo s\u00edntoma predominante fue el dolor lumbar se obtuvieron buenos resultados en el 100% de los pacientes, para los de dolor irradiado ese resultado bueno fue para el 90% y en el caso de la claudicaci\u00f3n se obtuvieron 80% de buenos resultados con un total para los 28 pacientes de 89,2% de resultados buenos.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/b><\/p>\n

El proceso de degeneraci\u00f3n vertebral comienza tan temprano como en la primera d\u00e9cada de la vida a nivel del disco intervertebral, es un fen\u00f3meno celular con repercusiones bioqu\u00edmicas donde los cambios que ocurren en las facetas articulares en su inmensa mayor\u00eda son secundarios a la degeneraci\u00f3n discal y se contin\u00faan con el deterioro de los ligamentos y de los m\u00fasculos paravertebrales. En esa primera d\u00e9cada se inicia el cambio en el tipo de c\u00e9lulas que conforman el n\u00facleo pulposo discal lo cual es un proceso continuo \u00edntimamente relacionado con la viabilidad celular predeterminada gen\u00e9ticamente, las alteraciones nutricionales locales y las fuerzas mec\u00e1nicas a que es sometida la columna vertebral durante toda la vida. El envejecimiento y los cambios degenerativos inician las alteraciones bioqu\u00edmicas en el interior del disco las cuales van seguidas por cambios en la microestructura que llevan finalmente a gruesos cambios estructurales de las unidades espinales.<\/p>\n

Como enfatizaron Garfin y Herkowitz (12)<\/sup><\/b> el envejecimiento es muy dif\u00edcil de distinguir de los cambios de tipo degenerativos. Por ello la edad cronol\u00f3gica es reconocida por muchos como una variable importante en el desenlace de cualquier tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico en afecciones de la columna vertebral (13,14)<\/sup><\/b> de ah\u00ed que m\u00e1s que variable de tipo demogr\u00e1fico posea un gran valor como variable relacionada con el desenlace terap\u00e9utico.<\/p>\n

En nuestro trabajo con 28 pacientes como muestra, todos mayores de 65 a\u00f1os encontramos una edad media de 72,1 a\u00f1os lo cual guarda gran relaci\u00f3n con lo que encontramos en la bibliograf\u00eda revisada; Best (13)<\/sup><\/b> con una muestra de 233 pacientes comprendidos entre 65 y 92 a\u00f1os de edad encontr\u00f3 una edad media de 73,2; Cassinelli (14)<\/sup><\/b> en 166 pacientes mayores de 65 a\u00f1os encontr\u00f3 una media de 72,4 a\u00f1os; Deyo (15)<\/sup><\/b> en un muy reciente metaan\u00e1lisis con trabajos publicados en Estados Unidos de pacientes intervenidos con el diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa mayores de 66 a\u00f1os encontr\u00f3 una edad media de 75 a\u00f1os; Jakola (16)<\/sup><\/b> en 101 pacientes mayores de 70 a\u00f1os de edad refleja una edad media de 75,3. En nuestro pa\u00eds es poco lo publicado sobre estenosis degenerativa, Santos Coto (1)<\/sup><\/b> en el 2009 en 15 pacientes mostro una edad media de 49,6.<\/p>\n

Otro hallazgo encontrado es que el sexo en los trabajos revisados muestra diferencias en su incidencia: En algunos como el de Li (17)<\/sup><\/b> es muy notable el predominio del sexo masculino, sin embargo en otros como Jansson (18)<\/sup><\/b>, el metaan\u00e1lisis de Deyo (15)<\/sup><\/b> y Str\u00f6mqvist (19)<\/sup><\/b> predomina el sexo femenino. Algunos muestran cifras semejantes para ambos sexos como Jakola (16)<\/sup><\/b>. En nuestro trabajo encontramos una relaci\u00f3n de m\u00e1s de dos hombres por una mujer (69 hombres y 33 mujeres) menor que lo publicado por Santos Coto (1)<\/sup><\/b> de tres a uno todo ello en Cuba.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con los niveles anat\u00f3micos m\u00e1s frecuentemente afectados (tabla 1), nuestros resultados muestran la mayor frecuencia en la estenosis a dos niveles lo que concuerda con Santos Coto (1)<\/sup><\/b> seguido por las de un nivel en L4-L5 y L5-S1; si recordamos que estos son precisamente los niveles de mayor<\/p>\n

<\/p>\n

movilidad en toda la columna vertebral y que adem\u00e1s por ser los \u00faltimos son los sometidos a mayor n\u00famero de solicitaciones funcionales, comprendemos la l\u00f3gica de estos resultados encontrados. Igualmente coinciden con los reportes de Li (17)<\/sup><\/b> y Jansson (18)<\/sup><\/b> que fundamentan su explicaci\u00f3n en lo ya planteado.<\/p>\n

La degeneraci\u00f3n del disco intervertebral es un proceso fisiopatol\u00f3gico que aunque para algunos pudiera ser fluctuante y no necesariamente progresivo (20)<\/sup><\/b> tiene una secuencia y por ello la aparici\u00f3n de manifestaciones cl\u00ednicas consecutivas a ese proceso se manifiestan igualmente de manera secuencial. Los estadios iniciales del proceso se traducen por dolor en la regi\u00f3n lumbar lo que est\u00e1 en concordancia con los cambios celulares, bioqu\u00edmicos y biomec\u00e1nicos que ocurren al interior del espacio limitado por el anillo fibroso donde se altera la naturaleza isotr\u00f3pica del disco causada por la disminuci\u00f3n de proteoglicanos, la trasmisi\u00f3n de fuerzas se hace irregular sobre las placas terminales de los cuerpos vertebrales superior e inferior y sobre el anillo perif\u00e9rico de manera fundamental en la regi\u00f3n posterior de este<\/b>que<\/b>se encuentra \u00edntimamente adherido al ligamento vertebral longitudinal posterior que si posee inervaci\u00f3n (21)<\/sup><\/b>. Por ser el n\u00facleo pulposo la mayor estructura aneural del organismo, esa irregular trasmisi\u00f3n de fuerzas estimula las terminaciones nerviosas de las placas terminales del cuerpo vertebral, contribuye a aumentar la presi\u00f3n intra\u00f3sea y altera la propiocepci\u00f3n del anillo posterior lo que explica los episodios in\u00edciales de dolor referidos solo a la espalda baja.<\/p>\n

La continuidad del proceso degenerativo acelerado ya por los cambios en el disco y la repartici\u00f3n irregular de las fuerzas provoca cambios estructurales en el anillo fibroso, la aparici\u00f3n de ruptura anular del disco y cambios en las articulaciones facetarias; las fuerzas irregulares se trasmiten m\u00e1s all\u00e1 del ligamento y comienzan a influir sobre el saco neural en su totalidad o las ra\u00edces nerviosas derecha o izquierda del espacio afectado, aparece la sintomatolog\u00eda del dolor irradiado o ciatalgia que puede ser un\u00ed o bilateral en dependencia de las estructuras comprimidas. Al final y como consecuencia de la mayor afectaci\u00f3n de las ra\u00edces bajas producto de la formaci\u00f3n de osteofitos anteriores, hipertrofia de las facetas articulares y engrosamiento compensatorio de los ligamentos aparece la claudicaci\u00f3n de tipo neurol\u00f3gico para algunos relacionada con la afectaci\u00f3n de al menos dos niveles intervertebrales (22)<\/sup><\/b> y los posibles trastornos esfinterianos.<\/p>\n

En nuestro trabajo que relacion\u00f3 la t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada con la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica de la estenosis encontramos que los diez pacientes tratados mediante recalibraje aquejaban en lo fundamental dolor irradiado a miembros inferiores; mientras que los tratados mediante laminectom\u00eda se repart\u00edan en ocho con dolor lumbar y diez con claudicaci\u00f3n como s\u00edntoma predominante lo cual se corresponde con expresado anteriormente de la etiopatogenia del cuadro cl\u00ednico de la estenosis.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con nuestros instrumentos de evaluaci\u00f3n vemos como en ambos instrumentos, el \u00edndice de Oswestry de desempe\u00f1o funcional y la Escala Visual Anal\u00f3gica del dolor, con los dos procedimientos quir\u00fargicos nuestros pacientes lograron mejor\u00edas ostensibles en la evaluaci\u00f3n un mes despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n en relaci\u00f3n con su estado preoperatorio; analizando detalladamente cada uno, vemos que en los dos grupos con las intervenciones quir\u00fargicas de Laminectom\u00eda simple y Recalibraje, los pacientes pasaron de el estado de invalidez al de discapacidad m\u00ednima; en todos los casos mejorando dos niveles; en el caso de la Escala Visual Anal\u00f3gica del dolor, igualmente se obtuvo gran mejor\u00eda en los dos grupos evaluados un mes posterior a las intervenciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

Los resultados seg\u00fan nuestros par\u00e1metros fueron buenos en semejante proporci\u00f3n con las dos t\u00e9cnicas quir\u00fargicas empleadas, De los 18 pacientes intervenidos mediante Laminectom\u00eda 16 mostraron resultado bueno, uno regular y uno malo, mientras que de los diez a quienes se les realizo recalibraje quir\u00fargico, nueve finalizaron con resultado bueno y solamente uno reflejo un resultado malo lo que result\u00f3 en un 89,2% de resultados buenos en el total de nuestros 28 casos. Queda claro que con los procedimientos menos invasivos (laminectom\u00eda y recalibraje) no solamente se logra un beneficio al paciente, sino tambi\u00e9n un notable ahorro econ\u00f3mico al no emplearse material met\u00e1lico de gran costo.<\/p>\n

En la evaluaci\u00f3n de los resultados, los obtenidos por nosotros se corresponden o son superiores a los de otros autores, aunque estos emplearon otras escalas evaluativas. As\u00ed Best (13)<\/sup><\/b> reporto 69,1% de resultados excelentes, muy buenos y buenos, con 14,7% de regulares y 16,2% de malos. Jakola (16)<\/sup><\/b> report\u00f3 resultados buenos en 89,1% de sus pacientes a los tres meses que disminuy\u00f3 a 86,9% a los 12 meses; Jansson (18)<\/sup><\/b> por su parte encontr\u00f3 80,0% de buenos resultados en su serie de 230 pacientes evaluados al a\u00f1o de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Santos Coto (1)<\/sup><\/b> en 15 pacientes encontr\u00f3 100,0% de mejor\u00eda del dolor.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n seg\u00fan nuestro trabajo la estenosis degenerativa lumbar es una afecci\u00f3n que evoluciona con el tiempo, lo cual la hace mucho m\u00e1s frecuente en adultos mayores, donde predomin\u00f3 el sexo masculino en nuestros casos quir\u00fargicos afectados de dos niveles, con alto \u00edndice de comorbilidad. La determinaci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica a emplear seg\u00fan la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica de la estenosis result\u00f3 ser adecuada al obtenerse buenos resultados en el 89,2% de los pacientes intervenidos con alguna de las t\u00e9cnicas empleadas: Laminectom\u00eda y<\/b> Recalibraje.<\/b><\/p>\n

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Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor Introducci\u00f3n: La estenosis lumbar degenerativa en pacientes adultos mayores constituye un grave problema de salud actual, el tratamiento quir\u00fargico parece ser el de mejores resultados pero presenta la disyuntiva de si a todos los pacientes que padezcan esta enfermedad se les debe tratar con … <\/p>\n

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