clopidogrel<\/strong>.<\/p>\n2. Si ACTP 1\u00aa administrar heparina no fraccionada: Bolo v\u00eda intravenosa (iv). de 100 U\/kg (60 U\/kg si se administran antagonistas de la GPIIb\/IIIa, nuevo grupo de antiagregantes plaquetarios: tirofib\u00e1n o abciximab). M\u00e1ximo 5.000 UI de HNF.<\/p>\n
3. Tratamiento de las arritmias<\/p>\n
\u2022 Bradiarritmias:<\/p>\n
– Sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardia sinusal, bloqueo AV (aur\u00edculo-ventricular) o asistolia ventricular.<\/p>\n
– Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensi\u00f3n o complejos ventriculares prematuros se usar\u00e1 atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un m\u00e1ximo de 3 mg. Si no responde a la atropina se usar\u00e1 estimulaci\u00f3n temporal con palas de marcapaso externo.<\/p>\n
\u2022 Arritmias ventriculares:<\/p>\n
El uso de betabloqueantes disminuye la incidencia de arritmias malignas.<\/p>\n
– Ectopia ventricular: No requiere tratamiento espec\u00edfico<\/p>\n
– La TV(taquicardia ventricular) no sostenida o el ritmo idioventricular acelerado (FC < 120 lat\/min; es indicativo de reperfusi\u00f3n coronaria) no requieren tratamiento antiarr\u00edtmico.<\/p>\n
– La TV monom\u00f3rfica y estable hemodin\u00e1micamente se puede intentar tratar con lidoca\u00edna o amiodarona.<\/p>\n
– Si la TV es inestable hemodin\u00e1micamente se proceder\u00e1 a cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica sincronizada bif\u00e1sica con 200 julios (monof\u00e1sica: 360J).<\/p>\n
– La FV (fibrilaci\u00f3n ventricular) primaria, la TV sin pulso y la TV polim\u00f3rfica son indicaci\u00f3n de cardioversi\u00f3n no sincronizada con una descarga bif\u00e1sica de 200 julios (monof\u00e1sica: 360J) e iniciar maniobras de soporte vital avanzado convencional, con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min y bolo de amiodarona de 300 mg.<\/p>\n
S\u00cdNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) SIN ELEVACI\u00d3N DEL ST:<\/b><\/p>\n
1. Tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n
1. Fondaparinux (anticoagulante, inhibidor del factor Xa) 2,5 mg\/ 24 horas (por su perfil eficacia\/seguridad m\u00e1s favorable) o HBPM (heparina de bajo peso molecular) (preferiblemente enoxaparina) a dosis de 1 mg\/kg\/12 horas subcut\u00e1nea.<\/p>\n
2. Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg. Posteriormente 75 mg\/24 horas<\/p>\n
3. Nitratos sl (sublingual) y\/o iv (intravenoso).<\/p>\n
4. Betabloqueantes si no existe contraindicaci\u00f3n y si mantiene la FC\u2265 50 lpm y la TAS \u2265100 mmHg.<\/p>\n
5. Estatinas a dosis altas (atorvastatina).<\/p>\n
2.- Estratificaci\u00f3n de riesgo<\/p>\n
Existen diversas escalas de estratificaci\u00f3n del riesgo en el SCASEST. La recomendada por las Gu\u00edas Europeas de Cardiolog\u00eda es la clasificaci\u00f3n de riesgo Grace. Esta escala tiene un buen poder discriminativo, sin embargo, es compleja y requiere herramientas especiales (Se encuentra disponible en http:\/\/www.outcomes.org\/grace) Por esto se han dise\u00f1ado otras escalas, de las cuales la m\u00e1s importante dada su sencillez de aplicaci\u00f3n es la escala de riesgo TIMI. Es una estratificaci\u00f3n del riesgo que incluye 7 par\u00e1metros y la presencia de cada uno supone 1 punto: TIMI RISK SCORE.<\/b><\/p>\n
3.- Estrategia invasiva en el SCASEST<\/p>\n
En el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilizaci\u00f3n inicial con tratamiento m\u00e9dico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de detecci\u00f3n de isquemia positivas, realizaci\u00f3n de cateterismo). En funci\u00f3n de variables cl\u00ednicas, electrocardiogr\u00e1ficas y anal\u00edticas, se decidir\u00e1 cu\u00e1l es la mejor opci\u00f3n.<\/p>\n
\u2022 Estrategia invasiva urgente:<\/p>\n
– Angina persistente o recurrente con\/sin cambios ST (\u22652 mm) u onda T muy negativa, resistente a tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n
– S\u00edntomas cl\u00ednicos de insuficiencia cardiaca o que progresan a inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n
– Arritmias que ponen en peligro la vida (FV, TV)<\/p>\n
\u2022 Estrategia invasiva precoz (<72 horas):<\/p>\n
– Troponinas elevadas.<\/p>\n
– Cambios din\u00e1micos del ST o cambios en la onda T (\u2265 0,5 mm).<\/p>\n
– Diabetes mellitus.<\/p>\n
– Funci\u00f3n renal reducida (TFG (tasa de filtraci\u00f3n glomerular) < 60 ml\/min\/1,73 m2).<\/p>\n
– Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda deprimida (< 40%).<\/p>\n
– Angina precoz postinfarto.<\/p>\n
– Angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) en los \u00faltimos 6 meses.<\/p>\n
– Cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n previa.<\/p>\n
<\/p>\n
– Riesgo intermedio a alto seg\u00fan una clasificaci\u00f3n del riesgo.<\/p>\n
\u2022 No estrategia invasiva o electiva<\/p>\n
– Ausencia de recurrencia del dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n
– Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.<\/p>\n
– Ausencia de anomal\u00edas en el electrocardiograma (ECG) inicial o en el segundo ECG (6-12 h).<\/p>\n
– Ausencia de elevaci\u00f3n de las troponinas (al llegar y a las 6-12 h).<\/p>\n
ANGINA ESTABLE:<\/b><\/p>\n
Se puede iniciar el tratamiento en r\u00e9gimen ambulatorio, deriv\u00e1ndose a consultas externas de cardiolog\u00eda de forma preferente para confirmar el diagn\u00f3stico de la isquemia y su estratificaci\u00f3n pron\u00f3stica.<\/p>\n
2.- Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/p>\n
1. Aspirina (100 mg\/d\u00eda).<\/p>\n
2. Betabloqueantes.<\/p>\n
3. IECAS.<\/p>\n
4. Nitratos o Antagonistas del calcio en caso de persistir angina o contraindicaci\u00f3n para la toma de betabloqueantes.<\/p>\n
5. Estatinas.<\/p>\n
6. Nitratos de acci\u00f3n r\u00e1pida para alivio de los s\u00edntomas.<\/p>\n
Fallo del ventr\u00edculo derecho:<\/b><\/p>\n
El infarto del ventr\u00edculo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara inferior. En estos casos existe hipotensi\u00f3n arterial con gasto card\u00edaco bajo y elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central. Por ello ante la sospecha diagn\u00f3stica realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4. El tratamiento se basa en incrementar el volumen sist\u00f3lico del ventr\u00edculo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su funci\u00f3n contr\u00e1ctil.<\/p>\n
Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiol\u00f3gico. Valoraremos la inestabilidad hemodin\u00e1mica con frecuencia card\u00edaca, tensi\u00f3n arterial y auscultaci\u00f3n de los campos pulmonares. En caso de hipotensi\u00f3n recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es un potente f\u00e1rmaco inotr\u00f3pico que aumenta el gasto card\u00edaco sin aumentar la frecuencia ni el consumo de ox\u00edgeno mioc\u00e1rdico. Iniciaremos la administraci\u00f3n a dosis de 5 microgramos\/kg\/min para lo cual diluimos una ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos\/kg\/min = 7 gotas\/min = 21 ml\/hora. Esta dosis puede incrementarse hasta un m\u00e1ximo de 20 microgramos\/kg\/min = 28 gotas\/min = 84 ml\/hora.<\/p>\n
Durante la perfusi\u00f3n de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n
Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica es menor de 90 mmHg. Es un f\u00e1rmaco inotr\u00f3pico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adren\u00e9rgicos dependiendo de la dosis: A bajas dosis (1-2 microgramos\/kg\/min) estimula los receptores dopamin\u00e9rgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis.<\/p>\n
Entre 2-10 microgramos\/kg\/min aumenta la contractilidad y el volumen\/minuto sin variaci\u00f3n significativa de la frecuencia card\u00edaca ni de las resistencias perif\u00e9ricas.<\/p>\n
A partir de 10 microgramos\/kg\/min el efecto vasoconstrictor por la estimulaci\u00f3n alfa se hace progresivamente evidente. En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos\/kg\/min; para ello preparamos una perfusi\u00f3n de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml\/hora (20 gotas\/min).<\/p>\n
Fallo del ventr\u00edculo izquierdo:<\/b><\/p>\n
– Si el enfermo esta normotenso:<\/p>\n
1. Nitroglicerina.<\/p>\n
2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).<\/p>\n
– Si el enfermo est\u00e1 hipotenso:<\/p>\n
1. Inotr\u00f3picos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).<\/p>\n
– Si el enfermo est\u00e1 hipertenso:<\/p>\n
1. Controlar el dolor con analgesia y sedaci\u00f3n.<\/p>\n
2. Nitroglicerina a dosis altas.<\/p>\n
3. Valorar la utilizaci\u00f3n de Furosemida.<\/p>\n
Arritmias:<\/b><\/p>\n
Aplicar protocolo espec\u00edfico.<\/p>\n
Complicaciones Mec\u00e1nicas:<\/b><\/p>\n
– Roturas: tratamiento quir\u00fargico urgente:<\/p>\n
– De pared libre ventricular: Taponamiento.<\/p>\n
– De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda.<\/p>\n
– De m\u00fasculo papilar: Insuficiencia mitral aguda – EAP.<\/p>\n
– Aneurisma o dilataci\u00f3n aguda de la zona necrosada.<\/p>\n
– Tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/p>\n
– Embolismo sist\u00e9mico.<\/p>\n
– Pericarditis.<\/p>\n
Implementaci\u00f3n en nuestra unidad del presente protocolo:<\/b><\/p>\n
Por \u00faltimo recordar que el protocolo trata de ser lo m\u00e1s \u00fatil posible para los profesionales que hacemos guardias, y trata de ajustarse tanto a las evidencias disponible (que creemos que se deben conocer de modo exhaustivo), como a la realidad de nuestra actividad diaria, por eso en este anexo se citan aquellos f\u00e1rmacos o materiales sanitarios disponibles en nuestra unidad en las salas de urgencias, que difieren respecto a los citados en nuestra obra, siendo igual de \u00fatiles en la situaci\u00f3n de emergencia.<\/p>\n
De todos modos, es verdad que con el presente trabajo tambi\u00e9n debemos de tener en cuenta, que como siempre la actuaci\u00f3n es coordinada con otros niveles asistenciales, lo que nosotros no disponemos, lo aporta la UVI m\u00f3vil \u00f3 el hospital de referencia; esperamos que en el menor tiempo posible.<\/p>\n
VERAPAMIL<\/span>. (Manid\u00f3n \u00ae) antagonista de los canales de calcio.<\/p>\nAcciones: disminuye la conducci\u00f3n en el nodo A-V (aur\u00edculo-ventricular).<\/p>\n
Presentaci\u00f3n: ampollas de 2 ml con 5 mg.<\/p>\n
Dosificaci\u00f3n y posolog\u00eda: Perfusi\u00f3n de 5 mg en 100 ml de S. Fisiol\u00f3gico a pasar en 5-10 min (1 mg\/min). Se puede repetir a los 5-10 min.<\/p>\n
Precauciones: ICC severa (m\u00e1s si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarritmias de QRS ancho<\/p>\n
LABETALOL<\/span> (Trandate \u00ae)<\/p>\nAcciones: Es un f\u00e1rmaco que act\u00faa sobre el sistema cardiovascular, con la caracter\u00edstica de inhibir al mismo tiempo los receptores adren\u00e9rgicos alta y beta. Se produce por tanto vasodilataci\u00f3n y disminuci\u00f3n de las resistencias vasculares perif\u00e9ricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.<\/p>\n
Presentaci\u00f3n: Ampollas de 100 mg en 20 ml.<\/p>\n
Dosificaci\u00f3n y posolog\u00eda:<\/p>\n
– Dosis inicial I.V: Administrar entre 50-100 mg lentamente, durante al menos un minuto. Repetir si fuera<\/p>\n
<\/p>\n
necesario dosis de entre 50-80 mg cada 5-10 minutos hasta alcanzar una dosis m\u00e1xima de 300 mg.<\/p>\n
Precauciones:<\/p>\n
Contraindicado en pacientes con trastornos de conducci\u00f3n A-V, asma bronquial, EPOC, shock cardiog\u00e9nico e ICC. Los pacientes deben recibir el tratamiento en posici\u00f3n supina, evitando que se levanten hasta pasadas 3 horas ya que se pueden producir hipotensiones posturales.<\/p>\n
PROPRANOLOL<\/span> (Sumial\u00ae)<\/p>\nAcciones: betabloqueantes,<\/p>\n
Presentaci\u00f3n: Ampollas 5ml\/5mgr.<\/p>\n
Dosificaci\u00f3n y posolog\u00eda:<\/p>\n
En bolo IV a un ritmo de 1mg en 1 minuto (1 ampolla en 5 minutos).<\/p>\n
Se puede diluir hasta 10 o 20 ml de Suero para facilitar su administraci\u00f3n.<\/p>\n
Indicaciones: Hipertensi\u00f3n arterial, angor, arritmia supraventricular y TV (taquicardia ventricular).<\/p>\n
Precauciones:<\/p>\n
Produce broncoespasmo (precauci\u00f3n en bronc\u00f3patas).<\/p>\n
Finalmente decir que para la canalizaci\u00f3n de una v\u00eda perif\u00e9rica, no disponemos de DRUM en atenci\u00f3n primaria, pero podemos emplear un cat\u00e9ter n\u00famero 14 G.<\/p>\n
Abreviaturas:<\/p>\n
Dispositivos<\/b> de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria (DCCU).<\/b><\/p>\n
Red de transporte Urgente<\/b> (RTU<\/b>).<\/p>\n
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S\u00edndrome coronario agudo. Protocolo de una unidad de gesti\u00f3n cl\u00ednica rural. Justificaci\u00f3n: Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un s\u00edndrome coronario agudo (SCA) fallecen dentro de la primera hora desde su comienzo, antes incluso de poder ser trasladados a un centro hospitalario. Todo esto pone de manifiesto la gran importancia que tiene el … <\/p>\n
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