RESUMEN<\/span><\/b><\/p>\n Adolescente de 16 a\u00f1os, quien posterior a un conflicto con su madre por maltrato f\u00edsico, decide de forma deliberada y premeditada la ingesti\u00f3n de c\u00e1ustico (Diablo Rojo), en total privacidad, como intento primario de autolisis, lo que origino lesi\u00f3n esof\u00e1gica y posterior estenosis, por lo cual amerito indicaci\u00f3n de dilataciones consecutivas por el Servicio de Gastroenterolog\u00eda lo que gener\u00f3, de forma accidental, perforaci\u00f3n esof\u00e1gica, mereciendo exclusi\u00f3n esof\u00e1gica con yeyunostom\u00eda de alimentaci\u00f3n en Marzo del 2011. Posteriormente en el mes de febrero del siguiente a\u00f1o, la paciente ingresa a la Ciudad Hospitalaria \u201cDr. Enrique Tejera\u201d en Valencia, Venezuela, donde se planifica para la restituci\u00f3n de transito gastroesof\u00e1gico en mayo de 2012<\/p>\n Al interrogatorio personal la paciente refiere ser madre soltera de un ni\u00f1o de 4 a\u00f1os de edad, motivo por el cual abandono los estudios y vive con su madre en una vivienda rural sustentada por la econom\u00eda informal<\/p>\n Al realizar examen f\u00edsico presenta 1.52 de estatura, 38 Kg. de peso, evidenci\u00e1ndose a la inspecci\u00f3n cuerpo fr\u00e1gil con escasa masa muscular y marcadas prominencias \u00f3seas; Abdomen, blando, depresible, con p\u00e9rdida significativa de pan\u00edculo adiposo, doloroso a la palpaci\u00f3n profunda en epigastrio; Neurol\u00f3gico, consciente, ansiosa.<\/p>\n Posterior al ingreso de la paciente al centro hospitalario \u201cDr. Enrique Tejera\u201d, se le realiza la evaluaci\u00f3n preoperatoria y los ex\u00e1menes de laboratorio.<\/p>\n Finalmente, se realiza incisi\u00f3n mediana supraumbilical, observ\u00e1ndose es\u00f3fago estenosado en el tercio superior\/medio e indemnidad de est\u00f3mago. En vista de los hallazgos, se lleva a cabo acceso a cavidad tor\u00e1cica por incisi\u00f3n diafragm\u00e1tica de hiato esof\u00e1gico, extracci\u00f3n de es\u00f3fago y curvatura menor de est\u00f3mago por v\u00eda abdominal y ascenso de est\u00f3mago por cavidad tor\u00e1cica hacia regi\u00f3n cervical v\u00eda transhiatal, anastomosis es\u00f3fago g\u00e1strica con T-C.<\/p>\n En el postoperatorio de a cirug\u00eda de ascenso g\u00e1strico la paciente amerit\u00f3 una estad\u00eda de 8 d\u00edas en UCI por condici\u00f3n cl\u00ednica cr\u00edtica y paracl\u00ednicos que evidenciaba leucocitosis descart\u00e1ndose crecimiento bacteriano en los cultivos, posteriormente su evoluci\u00f3n cl\u00ednica fue satisfactoria, con paracl\u00ednicos dentro de l\u00edmites normales, por lo cual fue egresada del centro asistencial a finales de mayo con un examen f\u00edsico dentro de l\u00edmites normales, evidenci\u00e1ndose en cuello una cicatriz queloide, hipercr\u00f3mica de 10cms x 2cms, ubicada en el tri\u00e1ngulo posterior, manteni\u00e9ndose actualmente en control bajo el Servicio de Gastroenterolog\u00eda de dicha instituci\u00f3n<\/p>\n Keywords<\/span><\/b>: Adolescent, autolysis, perforation, esophagus, transhiatal, rise<\/p>\n ABSTRACT<\/span><\/b><\/p>\n A 16 year old teenage, who after a dispute with her mother decides deliberately and willful ingestion of caustic (Red Devil), in total privacy, as primary intent of autolysis, resulting esophageal injury and subsequent stenosis, thus merited consecutive dilations indication for Gastroenterology, sparking accidentally esophageal perforation, esophageal exclusion deserving feeding yeyunostomy in March 2011. Later in February of the following year, the patient was admitted to the Ciudad Hospital \u00abDr. Enrique Tejera \u00abwhich is planned for the return of gastroesophageal traffic in May 2012<\/p>\n By questioning the patient reported staff being a single mother of a 4 year old son, reason why she dropped out school and lives with his mother in a rural housing supported by the informal economy<\/p>\n When performing physical examination has 1.52 height, weight 38 kg, showing the inspection body with little muscle mass fragile and marked bone structure; Abdomen soft, depressible, with significant loss of adipose tissue, painful to deep palpation in the epigastric, Neurological, conscious, anxious.<\/p>\n Following admission of the patient to the hospital \u00abDr. Enrique Tejera \u00ab, the surgeons performed the preoperative evaluation and laboratory tests. Finally midline incision is made supraumbilical stenosed esophagus observed in the upper third \/ half stomach and indemnity. In view of the findings, is performed thoracic cavity access diaphragmatic esophageal hiatus incision, removal of the esophagus and lesser curvature of the stomach through the abdomen and stomach to rise to cervical thoracic cavity via transhiatal, gastric esophageal anastomosis with TC. After surgery the patient warranted a stay of eight days in ICU for critical clinical condition and laboratory discarded leukocytosis evidencing bacterial growth in cultures, then their clinical evolution was satisfactory with paraclinical within normal limits, for which she discharged from the center care in late May with a physical exam within normal limits, showing a keloid scar on neck, 10cms x 2cms, located in the posterior triangle, currently staying in control under the Department of Gastroenterology of the institution<\/p>\n <\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/b><\/p>\n El suicidio se encuentra atravesado por una serie de factores que escapan del terreno estricto de la patolog\u00eda entendida desde las ciencias m\u00e9dicas hasta factores culturales, religiosos, idiosincr\u00e1ticos, sociales, de creencias, morales, \u00e9ticos, \u00e9tnicos, entre otros.<\/p>\n Durkhaim define: \u00abse llama suicidio a todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto positivo o negativo, realizado por la \u00edntima misma, sabiendo ella que deb\u00eda producir ese resultado. La tentativa es el mismo acto que hemos definido, detenido en su camino antes de que d\u00e9 como resultado la muerte\u00bb. (1)<\/p>\n La tasa de incidencia de suicidio es a predominio de aquellas personas en estado civil soltero, en donde la poblaci\u00f3n femenina supera a la masculina y a su vez, se asevera que ni los estados psic\u00f3patas ni el alcoholismo son factores determinantes del suicidio. (1)<\/p>\n Seg\u00fan Pierre Mor\u00f3n siguiendo Durkheim clasifican el suicidio de acuerdo a la sobre integraci\u00f3n o la falta de esta en el grupo social, en el curso de crisis econ\u00f3micas o pol\u00edticas o en casos excesos de reglamentaci\u00f3n social.<\/p>\n Tomando en cuenta lo anteriormente mencionado, se debe reconocer que el suicidio representa un fen\u00f3meno constante que no pueden explicar los actos individuales; por ello, lo considera la resultante de un acondicionamiento conjunto: influencia familiar, social, religiosa, etc. (1)<\/p>\n Seg\u00fan diferentes autores, el suicidio se inscribe en el cuadro de las afecciones mentales en proporciones variables. Es necesario destacar que no siempre se necesita contar con estudio acerca de sus antecedentes para reconocer esa afecci\u00f3n, ya que el suicidio es, a menudo, el s\u00edntoma revelador de un cuadro hasta entonces desconocido. Si el suicidio no se consuma, el hecho va a constituir, unos de los elementos del diagn\u00f3stico y tambi\u00e9n del pron\u00f3stico.<\/p>\n Se reconoce que dentro de los des\u00f3rdenes afectivos es en la melancol\u00eda donde el suicidio aparece en todas sus formas, y en todos los estados de su evoluci\u00f3n, pues en el curso de la misma se elaboran las ideas de muerte, el dolor moral, la culpabilidad, la autoacusaci\u00f3n, y hasta la inhibici\u00f3n que impide toda descarga dirigida en el exterior.<\/p>\n La tentativa de suicidio puede marcar el comienzo del absceso. En las formas ansiosas y en el estupor, se la encuentra sobretodo en los momentos de mayor intensidad. Se trata de un rapto brutal, a veces m\u00e1s o menos consciente, en el que se utilizan todos los medios. M\u00e1s temible es el suicidio previamente premeditado, cuidadosamente disimulado, acompa\u00f1ado muchas veces de una cierta serenidad, que traduce el deseo de muerte en el melanc\u00f3lico, estando esta afecci\u00f3n circunscrita mayormente en mujeres adolescentes.<\/p>\n El suicidio tambi\u00e9n puede estar presente en estados conductuales, como estados neur\u00f3ticos, de histeria, entre otros, la cual es considerada como un suicidio teatral, a menudo como respuesta a una sensibilidad muy particular frente a las frustraciones. Toma a significaci\u00f3n de una verdadera demanda afectiva<\/p>\n Otros desordenes psiqui\u00e1tricos tambi\u00e9n tienen relaci\u00f3n con el suicidio, sin embargo los mismo no est\u00e1n vinculados directamente con la epidemiolog\u00eda o hechos narrados por la paciente.<\/p>\n A su vez desde el entender psicol\u00f3gico el pasaje de la idea al acto del suicidio depende de modificaciones orientadas seg\u00fan procesos de facilitaci\u00f3n, inhibici\u00f3n o derivaciones siendo el ultimo el mas importantes en donde el proceso defensivo confiere el valor de una reacci\u00f3n de defensa del individuo ante la situaci\u00f3n vital, psicol\u00f3gica o social en la que se encuentre, sea normal o patol\u00f3gica, asociado a sentimientos de inferioridad<\/p>\n Los actos suicidas involucran un sinf\u00edn de medios con los que se llevan a cabo el acto de autolisis, los eventos paralelos al acto condicionaran el m\u00f3vil con lo que se perpetua el evento. A partir de esta premisa, se reconoce el uso de c\u00e1usticos en los \u00faltimos a\u00f1os como sustancia electiva para una muerte silenciosa en aquellos individuos en que la fobia al dolor o cualquier evento de automutilaci\u00f3n impidan la consolidaci\u00f3n del acto lesivo final. A su vez el desconocimiento de los efectos lesivos que ocasiona el consumo de este agente conlleva una sensaci\u00f3n de enigma de lo que experimentara el individuo hasta llegar a la muerte.<\/p>\n Las sustancias qu\u00edmicas son causas importantes de lesiones del tracto gastrointestinal y suelen afectar dos grupos de pacientes: los ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os y los adultos que intentan el suicidio. Los agentes que suelen relacionarse con las lesiones causticas incluyen: los \u00e1lcalis, la lej\u00eda (hipoclorito de sodio), los \u00e1cidos y detergentes. Los c\u00e1usticos producen una necrosis por licuefacci\u00f3n. Antes de 1967, los \u00e1lcalis (soda c\u00e1ustica, hidr\u00f3xido de sodio) estaban en el mercado en forma s\u00f3lida y en 1967 comienzan a introducirse las preparaciones alcalinas, esto signific\u00f3 un cambio en la extensi\u00f3n y la localizaci\u00f3n de las lesiones que primero estaban limitadas a la mucosa de la orofaringe y comienzan a producirse lesiones extensas del es\u00f3fago y est\u00f3mago. Los pacientes quienes sugieren c\u00e1usticos tienen como sintomatolog\u00eda dolor intenso subesternal, disfagia y odinofagia.<\/p>\n En pacientes donde las lesiones c\u00e1usticas se acompa\u00f1an de una perforaci\u00f3n esof\u00e1gica, se suele presentar una mediastinitis qu\u00edmica que se transforma en una mediastinitis bacteriana que puede evolucionar a un choque s\u00e9ptico. El esofagograma con contraste con permite identificar la presencia de estenosis y es de gran ayuda diagn\u00f3stica cuando se sospecha perforaci\u00f3n esof\u00e1gica. La endoscopia precoz en los pacientes con lesiones causticas permite establecer la gravedad de lesiones que incluyen tres grados; I: hiperemia y edema de la mucosa; II: \u00falceras mucosas con ampollas y exudados; III: \u00falceras profundas con quemaduras y escaras.<\/p>\n Los pacientes quienes presentan necrosis de segundo y tercer grado, deben ser observados por un periodo prolongado debido al riesgo de perforaci\u00f3n esof\u00e1gica, y en los casos donde se presentan necrosis esof\u00e1gica y perforaci\u00f3n, es necesario el tratamiento quir\u00fargico de emergencia y entre los hallazgos radiol\u00f3gicos que deben tenerse en consideraci\u00f3n son: la presencia de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) o en mediastino (neumomediastino).<\/p>\n <\/p>\n Entre las alternativas terap\u00e9uticas en las estenosis esof\u00e1gicas se incluyen la utilizaci\u00f3n de stent intraluminales, interposici\u00f3n de colon, trasposici\u00f3n g\u00e1strica y en los casos que exista estenosis cervicales segmentarias o una estenosis de la anastomosis que no responda a la dilataci\u00f3n la utilizaci\u00f3n de colgajos miocut\u00e1neos.<\/p>\n La primera opci\u00f3n terap\u00e9utica es la dilataci\u00f3n con resultados exitosos en el 60 \u2013 80% de los pacientes. El tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado cuando persiste la sintomatolog\u00eda como disfagia u odinofagia. Existen diferentes alternativas en la sustituci\u00f3n del es\u00f3fago tales como est\u00f3mago, yeyuno y colon.<\/p>\n Una de las indicaciones m\u00e1s importantes de cirug\u00eda en paciente con ingesta de c\u00e1usticos son las estenosis que no pueden ser dilatadas luego de 6 a 12 meses y necesita una sustituci\u00f3n del es\u00f3fago por el colon o en su defecto el est\u00f3mago, sino est\u00e1 lesionado. Existen diferentes t\u00e9cnicas para el tratamiento quir\u00fargico de las estenosis causticas y entre las m\u00e1s frecuentes destaca la esofagogastrectom\u00eda de Ivor Lewis que consiste en una incisi\u00f3n toracoabdominal o tor\u00e1cica y abdominal por separado, se procede a la esqueletizaci\u00f3n del est\u00f3mago y a una anastomosis esofagog\u00e1strica intrator\u00e1cica McKeown realizo una modificaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica y realiza la anastomosis en la regi\u00f3n cervical, con la finalidad de reducir los riesgos de mediastinitis que resulten de las fugas intrator\u00e1cicas<\/p>\n La t\u00e9cnica e la esofagectom\u00eda trif\u00e1sica descrita por McKeown implica una primera fase que es la movilizaci\u00f3n g\u00e1strica, la cual es una de las fases m\u00e1s importantes de la intervenci\u00f3n y comienza con una ligadura selectiva de los vasos g\u00e1stricos. Posteriormente se procede a la movilizaci\u00f3n de duodeno que seg\u00fan McKeown no debe comprender solamente la segunda porci\u00f3n del duodeno, sino que se debe extender a la cara posterior de la cabeza del p\u00e1ncreas. Es necesaria una adecuada definici\u00f3n del hiato diafragm\u00e1tico que no sea tan grande que pueda producir una herniaci\u00f3n del intestino delgado ni tan estrecho que puede producir una obstrucci\u00f3n. Se requiere una operaci\u00f3n de Pamstet que es la incisi\u00f3n del musculo pil\u00f3rico sin violentar la mucosa, pero si existe un estrechamiento fibroso importante es necesario una piloroplastia completa.<\/p>\n Se procede a la toracotom\u00eda derecha en el quinto espacio intercostal, se incide la pleura y se procede a abrir la cavidad tor\u00e1cica mediante un separador de Finochieto para exponer la cavidad tor\u00e1cica. Se comienza con la disecci\u00f3n del es\u00f3fago y los vasos peque\u00f1os se coagulan con la diatermia y los m\u00e1s grandes con ligadura, y su disecci\u00f3n se lleva lo m\u00e1s arriba posible hasta el espacio retrofar\u00edngeo hasta completar la esofagectom\u00eda.<\/p>\n Cuando se completa la disecci\u00f3n tor\u00e1cica, se tracciona el est\u00f3mago a trav\u00e9s de la abertura diafragm\u00e1tica hasta la cavidad tor\u00e1cica y posteriormente se inicia la etapa III fase cervical de la intervenci\u00f3n, que consiste en una incisi\u00f3n del lado derecho del cuello y definir el borde anterior del esternocleidomastoideo; se identifica el es\u00f3fago cervical para evitar los nervios lar\u00edngeos recurrentes y se tracciona el fondo g\u00e1strico y se procede a la anastomosis esofagog\u00e1strica. Se sutura la pared posterior del es\u00f3fago a la t\u00fanica seromuscular con puntos continuos y se realiza una apertura semilunar en el fondo del est\u00f3mago y se realiza la pared posterior con la colocaci\u00f3n de puntos verticales de colchonero y posteriormente se procede al cierre de la pared anterior.<\/p>\n Entre las ventajas que se\u00f1ala McKweon acerca de su t\u00e9cnica destacan: 1. La anastomosis en el cuello es m\u00e1s f\u00e1cil y m\u00e1s inocua que en la profundidad de la cavidad tor\u00e1cica y en caso de infiltraci\u00f3n en el cuello rara vez es fatal, 2. Se evita las anastomosis m\u00faltiples, 3. La disecci\u00f3n del es\u00f3fago se hace mediante la visi\u00f3n directa.<\/p>\n Otra de las t\u00e9cnicas utilizadas es la esofagectom\u00eda transhiatal y consiste en una laparotom\u00eda mediana, evaluaci\u00f3n del est\u00f3mago y se procede a la movilizaci\u00f3n del est\u00f3mago. Para movilizar el est\u00f3mago es necesario seccionar los vasos coronarios estom\u00e1quicos y gastroepiploicos. El epipl\u00f3n mayor se secciona entre pinzas de \u00e1ngulo recto por lo menos a dos cent\u00edmetros de la arteria gastroepiploica derecha. Una vez separado el epipl\u00f3n mayor, se procede a la identificaci\u00f3n de las ramas gastroepiploicas a lo largo de la parte superior de la curvatura mayor y es importante durante esa fase de la intervenci\u00f3n evitar que se lesione el bazo.<\/p>\n Se identifica la vena y la arteria coronaria estom\u00e1quica, se pinza y se liga y el epipl\u00f3n restante se separa de la curvatura mayor del est\u00f3mago. Se incide el peritoneo que cubre la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica y se rodea el es\u00f3fago con un drenaje Penrose. Se tracciona hacia abajo el es\u00f3fago con un drenaje de Penrose y se introduce la mano derecha a trav\u00e9s del hiato diafragm\u00e1tico y se moviliza mediante divulsi\u00f3n los 5 a 10 cm inferiores del es\u00f3fago. El hiato diafragm\u00e1tico se dilata progresivamente introduciendo un dedo a la vez, hasta que pueda pasar toda la mano y parte del antebrazo por el hiato dentro del mediastino posterior. Orrger recomienda que la cara palmar de los dedos del cirujano deba estar bien aplicada a la cara posterior del es\u00f3fago para no entrar en la cavidad pleural. La uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica se secciona en un engrapador quir\u00fargico GIA o en su defecto con bistur\u00ed, evitando el derrame de contenido esof\u00e1gico. Para alargar el est\u00f3mago se hace una maniobra de Kocher amplia y se realiza una piloromiotom\u00eda y no una piloroplastia, debido a que se evita que exista una l\u00ednea de sutura en la uni\u00f3n piloroduodenal en \u00e1ngulo recto con el eje del est\u00f3mago elongado.<\/p>\n El est\u00f3mago se saca de la cavidad abdominal y se lo lleva a la pared anterior del t\u00f3rax con la finalidad de medir y que el v\u00e9rtice del fondo g\u00e1strico llegue por encima de la horquilla esternal, 2 a 4 cm por encima de las clav\u00edculas. Se introduce nuevamente despu\u00e9s de haber medido, el est\u00f3mago dentro de la cavidad abdominal y se contin\u00faa con la disecci\u00f3n del es\u00f3fago hasta la carina. Se procede a realizar una cervicotom\u00eda izquierda, se incide el musculo cut\u00e1neo del cuello, se identifica el musculo esternocleidomastoideo y la vaina carotidea y se tracciona hacia afuera. Se divulsiona el es\u00f3fago cervical con el dedo y luego de haberlo disecado en su totalidad se secciona con bistur\u00ed o con un engrapador GIA y se sutura el es\u00f3fago seccionado a un dren de Penrose o a una sonda de Nelaton. Se termina de movilizar al es\u00f3fago y se puede extraer a trav\u00e9s de la<\/p>\n <\/p>\n incisi\u00f3n cervical o abdominal.<\/p>\n El est\u00f3mago se pasa por el hiato diafragm\u00e1tico, el mediastino posterior, hasta hacer emerger el fondo del est\u00f3mago por la incisi\u00f3n cervical. El fondo g\u00e1strico que est\u00e1 en la herida se sutura a la aponeurosis prevertebral con dos puntos de sutura. La anastomosis entre el es\u00f3fago cervical y el fondo g\u00e1strico se realiza en un solo plano y se procede a la realizaci\u00f3n de la sutura en la pared posterior y la pared anterior del es\u00f3fago, siendo necesario antes del cierre de la pared anterior pasar una sonda nasog\u00e1strica por debajo de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica.<\/p>\n Otras alternativas terap\u00e9uticas incluyen la interposici\u00f3n de colon; sin embargo tiene el riesgo de ser una intervenci\u00f3n de duraci\u00f3n prolongada con una mayor morbilidad y mortalidad, y su indicaci\u00f3n m\u00e1s importante es en aquellos casos donde el est\u00f3mago resulta lesionado como consecuencia de la sustancia caustica. En la interposici\u00f3n de colon se realiza una laparotom\u00eda mediana, y se selecciona un segmento de colon vascularizado por la arteria c\u00f3lica izquierda. Se realiza una cervicotom\u00eda izquierda que se extiende hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Se realiza la secci\u00f3n del es\u00f3fago en el cardias y en el es\u00f3fago cervical, y se procede a la extracci\u00f3n del es\u00f3fago enfermo por v\u00eda transhiatal.<\/p>\n Se valora la vascularizaci\u00f3n del colon que se tiene planificado ascender, y se procede al ascenso del colon por v\u00eda retroesternal o transhiatal. Se procede a la apertura anterior del hiato esof\u00e1gico para lograr la disecci\u00f3n anterior y posterior del es\u00f3fago e iniciar la esofagectom\u00eda, con el cuidado de cauterizar los vasos periesof\u00e1gicos para evitar el sangramiento mediastinal. Se procede a la disecci\u00f3n digital del es\u00f3fago cervical; y posteriormente el es\u00f3fago es seccionado en el cardias y en el segmento cervical del es\u00f3fago que no haya sido afectado por la sustancia caustica. Se procede a la anastomosis colo-col\u00f3nica intraabdominal y al cierre de la pared abdominal.<\/p>\n Es importante tener en consideraci\u00f3n seg\u00fan las condiciones del paciente y del compromiso del es\u00f3fago y del est\u00f3mago de elegir la t\u00e9cnica m\u00e1s adecuada con la finalidad de lograr un tratamiento operatorio \u00f3ptimo y con baja morbilidad y mortalidad.<\/p>\n CASO CL\u00cdNICO<\/span><\/b><\/p>\n Adolescente de 16 a\u00f1os, natural y procedente del Libertador, quien posterior a un conflicto con su madre por maltrato f\u00edsico no especificado por la paciente, decide de forma deliberada y premeditada la ingesti\u00f3n de c\u00e1ustico (Diablo Rojo), en total privacidad, como intento primario de autolisis. Dicha decisi\u00f3n es tomada en base a unos comentarios aportados por sus amistades y familiares; despu\u00e9s de la ingesta del c\u00e1ustico, la paciente refiri\u00f3 sentir por escasos segundos una sensaci\u00f3n de disnea inminente y ardor por donde transito la sustancia qu\u00edmica, lo que origino lesi\u00f3n esof\u00e1gica y posterior estenosis, por lo cual amerito indicaci\u00f3n de dilataciones consecutivas por el Servicio de Gastroenterolog\u00eda, lo que genero de forma accidental perforaci\u00f3n esof\u00e1gica, mereciendo exclusi\u00f3n esof\u00e1gica con yeyunostom\u00eda de alimentaci\u00f3n en Marzo del 2011. Posteriormente en el mes de febrero del siguiente a\u00f1o, la paciente ingresa a la Ciudad Hospitalaria \u201cDr. Enrique Tejera\u201d donde se planifica para la restituci\u00f3n de transito gastroesof\u00e1gico en mayo de 2012<\/p>\n Al interrogatorio, la paciente niega enfermedades previas y el uso de medicamentos durante la ingesta del c\u00e1ustico. No recuerda con exactitud el peso previo al evento, sin embargo menciona que perdi\u00f3 alrededor de 12 kg hasta la actualidad debido a la dieta l\u00edquida que llev\u00f3 a trav\u00e9s de la yeyunostom\u00eda por medio de inyectadora a goteo continuo de forma diaria durante tantos meses, con previa comprobaci\u00f3n de la permeabilidad de dicha v\u00eda sin retenci\u00f3n alimentaria.<\/p>\n En cuanto a antecedentes familiares, refiere madre viva, sin patolog\u00edas medicas ni psiqui\u00e1tricas conocidas, aparentemente sana; padre, vivo, desconoce la existencia el estado de salud por la escasa relaci\u00f3n que comparten; 2 hermanos vivos, aparentemente sanos; hijo de 3 a\u00f1os producto de embarazo no deseado y no controlado, quien fue obtenido por parto eut\u00f3cico simple, sin complicaciones aparentes.<\/p>\n Con respecto a los antecedentes personales refiere residir junto a su madre e hijo, en Santo Eduvigio – Tocuyito, en una vivienda rural con paredes de zinc, techo de tablilla y piso de cemento rustico con servicios b\u00e1sicos incompletos (solo cuenta con luz, el agua y el aseo de forma ocasiona); de igual forma, comenta la culminaci\u00f3n de sus estudios de primaria y el abandono de la educaci\u00f3n secundaria por ser madre soltera a los 12 a\u00f1os de edad; desde entonces se sustenta econ\u00f3micamente a trav\u00e9s de la econom\u00eda informal (alquiler de tel\u00e9fonos).<\/p>\n Niega h\u00e1bitos tab\u00e1quicos, alcoh\u00f3licos y consumo de sustancias il\u00edcitas. Niega alteraciones diet\u00e9ticas previas, aunque reconoce que sus h\u00e1bitos alimenticios no eran los adecuados en cantidad ni en calidad, mucho de esto dado por la escasez de recursos econ\u00f3micos. Refiere a su vez, onicofagia ocasional predominantemente en situaciones de estr\u00e9s.<\/p>\n En cuanto a rasgos de personalidad, la paciente menciona impulsividad y poca tolerancia ante ciertas situaciones familiares, pensamientos r\u00edgidos y dificultad para comunicarse con personas a su alrededor.<\/p>\n Dada las circunstancias en la que se presenta la paciente, se interroga las relaciones interpersonales con su familia donde se exterioriza una relaci\u00f3n estrecha pero conflictiva con su madre quien est\u00e1 a cargo de su hijo la mayor parte del d\u00eda y de los dos hermanos que posee, solo mantiene relaci\u00f3n con uno de ellos.<\/p>\n Al realizar examen f\u00edsico presenta 1.52 de estatura, 38 Kg. de peso, evidenci\u00e1ndose a la inspecci\u00f3n cuerpo fr\u00e1gil con escasa masa muscular y marcadas prominencias \u00f3seas, especialmente en puntos declives, datos que sustentados con reportes de prote\u00ednas totales y fraccionadas determinan el diagnostico de desnutrici\u00f3n cal\u00f3rico proteica severa<\/p>\n Fascie ant\u00e1lgica y depresiva, de aspecto desgarbado, cabeza baja y mirada fija al suelo. Marcha lenta de pasos cortos, con manos que se balancean de forma temblorosa.<\/p>\n Indumentaria descuidada, sucia y con zonas remendadas a medio terminar. Mala higiene corporal, cabello fr\u00e1gil, de aspecto graso. Piel p\u00e1lida,<\/p>\n <\/p>\n descamativa, con placas hipocr\u00f3micas compatibles con micosis (ti\u00f1a corporis), u\u00f1as de aspecto inadecuado, con lesiones eritematosas finas circunscritos al lecho ungueal. Cardiopulmonar estable, Abdomen, blando, depresible, con p\u00e9rdida significativa de pan\u00edculo adiposo, doloroso a la palpaci\u00f3n profunda en epigastrio, extremidades sim\u00e9tricas, eutr\u00f3ficas sin edema; Neurol\u00f3gico, consciente, ansiosa, orientada en tiempo, espacio y persona<\/p>\n Posterior al ingreso de la paciente al centro hospitalario \u201cDr. Enrique Tejera\u201d, se le realiza la evaluaci\u00f3n preoperatoria y los ex\u00e1menes de laboratorio, esperando cupo quir\u00fargico para llevar a la paciente a mesa operatoria. Finalmente se realiza incisi\u00f3n mediana supraumbilical, observ\u00e1ndose es\u00f3fago estenosado en el tercio superior\/medio e indemnidad de est\u00f3mago. En vista de los hallazgos, se lleva a cabo acceso a cavidad tor\u00e1cica por incisi\u00f3n diafragm\u00e1tica de hiato esof\u00e1gico, extracci\u00f3n de es\u00f3fago y curvatura menor de est\u00f3mago por v\u00eda abdominal y ascenso de est\u00f3mago por cavidad tor\u00e1cica hacia regi\u00f3n cervical v\u00eda transhiatal, anastomosis es\u00f3fago g\u00e1strica con T-C. En el postoperatorio la paciente amerit\u00f3 una estad\u00eda de 8 d\u00edas en UCI por condici\u00f3n cl\u00ednica cr\u00edtica y paracl\u00ednicos que evidenciaba leucocitosis descart\u00e1ndose crecimiento bacteriano en los cultivos, posteriormente su evoluci\u00f3n cl\u00ednica fue satisfactoria, con paracl\u00ednicos dentro de l\u00edmites normales, por lo cual fue egresada del centro asistencial a finales de mayo con un examen f\u00edsico dentro de l\u00edmites normales, evidenci\u00e1ndose en cuello una cicatriz queloide, hipercr\u00f3mica de 10cms x 2cms, ubicada en el tri\u00e1ngulo posterior, manteni\u00e9ndose actualmente en control bajo el Servicio de Gastroenterolog\u00eda.<\/p>\n FOTO #1 Y 2. PROCEDIMIENTO QUIR\u00daRGICO (MAYO 2012)<\/p>\n Cirug\u00eda de ascenso g\u00e1strico<\/p>\n \u00a0FOTO #3. FECHA: 30\/07\/2012<\/em><\/p>\n FOTO #4. FECHA: 02\/11\/2012<\/p>\n![\"cirugia-esofago-estomago\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-cirugia-esofago-estomago.jpg\")
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