Se realiz\u00f3 este trabajo por considerar el c\u00e1ncer de mama como causa de morbilidad y mortalidad en nuestra \u00e1rea de salud, de este modo se describieron su concepto, frecuencia, clasificaci\u00f3n, factores de riesgo, diagn\u00f3stico incluyendo la t\u00e9cnica del autoexamen de mama y las variantes de tratamiento a aplicar seg\u00fan las etapas cl\u00ednicas.<\/b><\/p>\n
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C\u00e1ncer de mama.\u00a0<\/b>Trabajo\u00a0de Revisi\u00f3n.\u00a0<\/b><\/p>\n
MSc. Dr. Carlos Juan Paradela Ferrera. Especialista de primer grado en Gineco-Obstetricia. Profesor Asistente. \u00a0MSc. en Atenci\u00f3n Integral a la Mujer.<\/p>\n
MSc. Dra. Zenaida L\u00f3pez Fern\u00e1ndez. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. MSc. en Asesoramiento Gen\u00e9tico. Profesora Asistente.<\/p>\n
Dra. Gisela \u00c1lvarez Vald\u00e9z. Especialista de primer grado en Pediatr\u00eda. Profesora Asistente. Esp. 1er. Grado en Medicina General Integral.<\/p>\n
Dra. Sonia Ram\u00edrez. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Prof. Asistente.<\/p>\n
Dr. Eduardo \u00c1lvarez Rosell. Especialista de primer grado en Radiolog\u00eda. FCM Calixto Garc\u00eda. Prof. Instructor.<\/p>\n
ISCM Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Julio Trigo L\u00f3pez.<\/p>\n
Policl\u00ednico Juli\u00e1n Grimau. 2013. Municipio Arroyo Naranjo.<\/p>\n
Ciudad Habana.<\/p>\n
Resumen:<\/p>\n
El c\u00e1ncer de mama es frecuente en nuestra poblaci\u00f3n femenina particularmente en mujeres despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os, as\u00ed como en muchos pa\u00edses del mundo. Esta entidad constituye la neoplasia maligna m\u00e1s frecuente en la mujer, teniendo en la actualidad en Cuba una elevada tasa de incidencia y mortalidad de 34 por 100.000 mujeres y 26,2 por 100.000 mujeres, respectivamente. Se realiz\u00f3 este trabajo por considerar el c\u00e1ncer de mama como causa de morbilidad y mortalidad en nuestra \u00e1rea de salud, de este modo se describieron su concepto, frecuencia, clasificaci\u00f3n, factores de riesgo, diagn\u00f3stico incluyendo la t\u00e9cnica del autoexamen de mama y las variantes de tratamiento a aplicar seg\u00fan las etapas cl\u00ednicas. Se caracterizaron adem\u00e1s algunos aspectos importantes de la anatom\u00eda de la mama.<\/p>\n
Palabras clave: C\u00e1ncer de mama, mamograf\u00eda, autoexamen de mama, tamoxifeno.<\/p>\n
Abstract:<\/p>\n
Breast cancer is common in our female population particularly in women after age 40, and in many countries worldwide. This entity is the most common malignancy in women, taking today in Cuba a high incidence and mortality rate from 34 per 100,000 women and 26,2 per 100,000 women, respectively. We conducted this study to consider breast cancer as a cause of morbidity and mortality in our health area, thus described his concept, frequency, classification, risk factors, diagnosis, including breast self-examination technique and variants to apply the treatment according to clinical stages. It also marked some important aspects of the anatomy of the breast.<\/p>\n
Keywords: Breast cancer, mammography, breast self-examination, tamoxifen.<\/p>\n
Introducci\u00f3n:<\/p>\n
La mama es un \u00f3rgano par situado en la parte anterior del t\u00f3rax a cada lado del estern\u00f3n. En la mujer abarca desde la segunda hasta la sexta o s\u00e9ptima costilla y en ocasiones, se prolonga hacia la axila, siguiendo el borde externo del pectoral mayor (1,2)<\/sup>. El cuadrante superior lateral (el m\u00e1s alejado del estern\u00f3n) se extiende diagonalmente en direcci\u00f3n a la axila y se le conoce como la cola de Spence (3)<\/sup>.<\/p>\n Est\u00e1 constituida por un n\u00famero variable (seg\u00fan el per\u00edodo de la vida) de acinis glandulares secretores de leche, que drenan en finos conductos que al confluir forman los conductos galact\u00f3foros, los cuales en n\u00famero de 15 a 20 drenan por el pez\u00f3n. El estroma est\u00e1 formado por tejido fibroso y grasa en cantidad variable, determinando el tama\u00f1o y consistencia de la mama.<\/p>\n El desarrollo del tejido adiposo y conectivo aumenta bajo la influencia de otras hormonas como la progesterona, prolactina, corticoides y hormona del crecimiento (<\/sup>4)<\/b><\/sup><\/p>\n Las mamas cumplen un papel importante en la funci\u00f3n sexual femenina y masculina humana. Como zona er\u00f3gena, es importante su participaci\u00f3n en las relaciones sexuales (5,6)<\/sup>.<\/p>\n La vascularizaci\u00f3n est\u00e1 dada por la arteria mamaria interna (rama de la subclavia) arteria tor\u00e1cica lateral (de la axilar) y arterias intercostales (de la aorta tor\u00e1cica). Las venas siguen igual distribuci\u00f3n que las arterias.<\/p>\n El tejido linf\u00e1tico se divide en 4 plexos (6,7)<\/sup>.<\/p>\n 1. Plexo superficial con 3 grupos o estaciones: Pectoral anterior, Axilar medio Subclavia (\u00e9stos se comunican con el grupo de Rotter o interpectorales).<\/p>\n 2. Plexo profundo constituido por: Ganglios de Rotter, Cadena mamaria interna. Comunicante con la mama opuesta, subdiafragm\u00e1ticos y hep\u00e1ticos.<\/p>\n 3. Plexo d\u00e9rmico superficial, intermedio y profundo y Plexo facial profundo.<\/p>\n El c\u00e1ncer de mama (CM), constituye la neoplasia maligna m\u00e1s frecuente en la mujer y ha sido estudiado por autores tan antiguos como Halsted en 1882, el cual propuso la t\u00e9cnica quir\u00fargica de mastectom\u00eda radical cl\u00e1sica. En Cuba cada a\u00f1o se detectan alrededor de 2000 nuevos casos de c\u00e1ncer de mama, y muchos de ellos en estadio avanzado (6-8)<\/sup>. Por ser el c\u00e1ncer de mama, frecuente en nuestra \u00e1rea de salud, es que nos proponemos la revisi\u00f3n de este tema con el objetivo de incrementar los conocimientos acerca del mismo, dirigido principalmente al m\u00e9dico de la familia, factor fundamental en la Atenci\u00f3n Primaria de Salud de la mujer, para lograr de este modo una disminuci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad de \u00e9sta afecci\u00f3n.<\/p>\n Desarrollo:<\/p>\n Concepto:<\/p>\n El c\u00e1ncer de mama (CM), consiste en la proliferaci\u00f3n acelerada e incontrolada de c\u00e9lulas del epitelio glandular entre los conductos delgados que conectan a modo de ramas de un \u00e1rbol los racimos de l\u00f3bulos y lobulillos que componen la gl\u00e1ndula mamaria. Como en otros tumores malignos, estas<\/p>\n <\/p>\n c\u00e9lulas se caracterizan por presentar particularidades propias de las c\u00e9lulas embrionarias: son c\u00e9lulas diferenciadas que han aumentado enormemente sus capacidades reproductivas y que se han vuelto inmortales, es decir, no pueden envejecer (7)<\/sup>.<\/p>\n Frecuencia:<\/p>\n En Cuba cada a\u00f1o se detectan alrededor de 2000 nuevos casos de c\u00e1ncer de mama, y lamentablemente todav\u00eda una parte importante de ellos en estadio avanzado (6-9)<\/sup>, con una incidencia de 34 por 100,000 mujeres (7)<\/sup>. En EE.UU. se calcula que aparecen alrededor de 180,000 casos nuevos anuales con tasas de 86,2 y 103,7 por 100,000 mujeres \/a\u00f1o (10)<\/sup>.<\/p>\n Viladiv P (11)<\/sup> y colls. plantean que en Espa\u00f1a la incidencia var\u00eda en las distintas \u00e1reas geogr\u00e1ficas desde 37,4 (Granada) a 65,4 (Girona).<\/p>\n Clasificaci\u00f3n (6)<\/sup>:<\/p>\n El c\u00e1ncer de mama se clasifica en etapas cl\u00ednicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la existencia o no de met\u00e1stasis en ganglios locorregionales (N) y met\u00e1stasis a distancia (M). Esta clasificaci\u00f3n (TNM), adem\u00e1s del valor estad\u00edstico, nos orienta en el r\u00e9gimen terap\u00e9utico que se debe seguir y en el pron\u00f3stico evolutivo de la enfermedad: T1 2 cm, T2 2-5 cm a) Sin fijaci\u00f3n facial-m\u00fasculos, T3 5 cm b) Con fijaci\u00f3n facial-m\u00fasculos, T4 Extensi\u00f3n a la pared tor\u00e1cica-piel a) Pared tor\u00e1cica b) Edema de piel-infiltraci\u00f3n o ulceraci\u00f3n c) Ambas, N1 Axilares m\u00f3viles: a) No considerados metast\u00e1ticos, b) Considerados metast\u00e1ticos N2 Axilares fijos, N3 Supraclavicular-edema del brazo.<\/p>\n Tipos histol\u00f3gicos (6-9,12)<\/sup>.<\/p>\n Los tipos de c\u00e1ncer que se desarrollan con m\u00e1s frecuencia son el carcinoma ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobular, si ocurre en los l\u00f3bulos.<\/p>\n Carcinoma ductal infiltrante: Es el carcinoma mamario m\u00e1s frecuente, con c\u00e9lulas irregulares con n\u00facleos grandes, hipercrom\u00e1ticos y de l\u00edmites poco netos.<\/p>\n Carcinoma lobulillar infiltrante: Infiltraci\u00f3n del estroma con c\u00e9lulas redondas u ovales con citoplasma claro y n\u00facleos hipercrom\u00e1ticos.<\/p>\n Factores de riesgo (6-9,12-15)<\/sup>.<\/p>\n Entre ellos tenemos: Edad mayor de 40 a\u00f1os, nul\u00edparas, primer parto despu\u00e9s de los 30 a\u00f1os de edad, ausencia de lactancia materna, menarquia temprana (menor de 12 a\u00f1os), menopausia tard\u00eda (mayor de 55 a\u00f1os), obesidad posmenop\u00e1usica, tratamiento estrog\u00e9nico prolongado en la posmenopausia, antecedente de hiperplasia at\u00edpica por adenosis mamaria, antecedente personal de c\u00e1ncer en mama, endometrio u ovario, des\u00f3rdenes hormonales a predominio de estr\u00f3genos (hiperestronismo) no tratado entre 20 y 49 a\u00f1os de edad, m\u00e1s frecuente en mujeres de raza blanca que en las de raza negra de m\u00e1s de 45 a\u00f1os (15)<\/sup>, por debajo de 40 a\u00f1os la raza negra es superior la incidencia, antecedente familiar cercano de c\u00e1ncer mamario, antecedentes de papiloma intraductal benigno y las radiaciones ionizantes entre otros.<\/p>\n Enfermedades cr\u00f3nicas: La diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n arterial y la obesidad incrementan el riesgo de c\u00e1ncer de mama y c\u00e1ncer endometrial en la posmenopausia (7)<\/sup><\/p>\n Factores gen\u00e9ticos (12,16,17)<\/sup>.<\/p>\n Los avances sobre gen\u00e9tica molecular han demostrado la transmisi\u00f3n gen\u00e9tica por mutaciones en la v\u00eda germinal de m\u00e1s de treinta s\u00edndromes de c\u00e1ncer hereditarios.<\/p>\n Se ha demostrado que aproximadamente el 45% de los casos de c\u00e1ncer de mama hereditarios, incluyendo los pertenecientes al s\u00edndrome c\u00e1ncer de mama-ovario hereditario se originan por mutaciones del gen BRCA 1 (16)<\/sup> y en un porcentaje algo inferior al 45 % est\u00e1n producidos por mutaciones en el gen BRCA 2 (17)<\/sup>. Existe por lo tanto un grupo de c\u00e1nceres de mama hereditarios que representan aproximadamente el 10 % del total sobre los que no se conoce el gen al que est\u00e1n asociados. La transmisi\u00f3n se realiza habitualmente de forma autos\u00f3mica dominante.<\/p>\n Factor hormonal: Se ha demostrado en estudios realizados una correlaci\u00f3n entre los niveles circulantes de estr\u00f3genos y el c\u00e1ncer de mama (18)<\/sup>. El tratamiento hormonal sustitutivo con estr\u00f3genos en el climaterio y la menopausia incrementa el riesgo de padecer de c\u00e1ncer de mama particularmente despu\u00e9s de los diez a\u00f1os (19)<\/sup>.<\/p>\n Factor nutricional: En la posmenopausia, la obesidad, aumenta el riesgo de padecer de c\u00e1ncer de mama, por la producci\u00f3n de estr\u00f3genos en la grasa a partir de andr\u00f3genos originados en la suprarrenal (20)<\/sup>.<\/p>\n Dieta: Una dieta rica en grasa animal, elevado consumo de carne, consumo de alcohol frecuente y el estr\u00e9s incrementan el riesgo de padecer de c\u00e1ncer de mama, mientras que una dieta rica en vegetales crudos, soja, leche y derivados, pescado, caf\u00e9, t\u00e9, vitaminas antioxidantes A, C y E disminuir\u00e1 el riesgo (21)<\/sup>.<\/p>\n H\u00e1bito de fumar: Bennicke K (<\/sup>22)<\/sup> plantea incremento del riesgo de padecer de c\u00e1ncer de mama en mujeres que fuman, otros autores en cambio no encuentran que lo modifiquen (9)<\/sup>.<\/p>\n Anticonceptivos: La toma de contraceptivos orales incrementa el riesgo de padecer de c\u00e1ncer de mama, aunque este riesgo es peque\u00f1o (23)<\/sup>.<\/p>\n De forma general, al analizar los diferentes factores de riesgo se\u00f1alados la mayor\u00eda de ellos est\u00e1n fisiol\u00f3gicamente relacionados con la acci\u00f3n estrog\u00e9nica, ya que se ha podido demostrar que la mayor\u00eda de los c\u00e1nceres de mama son estr\u00f3genos dependientes, lo cual constituye un factor predisponente importante. De ah\u00ed que muchos de los principios terap\u00e9uticos utilizados est\u00e9n dirigidos a disminuir o eliminar la acci\u00f3n de \u00e9stos.<\/p>\n Diagn\u00f3stico (2,6-9,12,24)<\/sup>.<\/p>\n Se realiza por el interrogatorio, examen f\u00edsico y complementarios:<\/p>\n Precisar la presencia de factores de riesgo del c\u00e1ncer de mama particularmente antecedentes familiares de primera l\u00ednea (madre, hermana) si ha tenido tumores benignos en mama, si su menstruaci\u00f3n fue de inicio temprano (12 a\u00f1os o menos) y su menopausia tard\u00eda (mayor de 50 a\u00f1os), si ha tomado anticonceptivos, si fuma, etc. si la paciente ha tenido dolor mamario<\/p>\n <\/p>\n (mastalgia) aunque poco frecuente o se ha palpado alguna tumoraci\u00f3n que generalmente es lo m\u00e1s frecuente por lo que asisten a consulta las pacientes (12)<\/sup>.<\/p>\n Examen F\u00edsico:<\/p>\n Incluir\u00e1 siempre la inspecci\u00f3n y la palpaci\u00f3n de la mama y se examinar\u00e1 la regi\u00f3n axilar de cada lado con la mano contraria y con la mano de la paciente descansando sobre el hombro del m\u00e9dico. En este examen se har\u00e1 ligera compresi\u00f3n sobre la parrilla costal, buscando ganglios aumentados de volumen. La palpaci\u00f3n debe incluir las regiones supraclaviculares y axilares, palpando con la yema de los dedos y suavemente, precisando la existencia de ganglios, n\u00famero, consistencia y movilidad, \u00e9sta debe realizarse en el sentido de las manecillas del reloj, con la paciente en posici\u00f3n supina elevando el hombro del lado a examinar con una peque\u00f1a almohada debajo de \u00e9l, lo que desplaza la mama hacia la parte media del t\u00f3rax, convirti\u00e9ndola en una masa flotante, debe precisarse tama\u00f1o, forma del tumor, delimitaci\u00f3n, consistencia, grado de movilidad, sensibilidad al dolor y su localizaci\u00f3n.<\/p>\n \u00a0Podemos palpar un simple n\u00f3dulo, indoloro, de tama\u00f1o variable, m\u00e1s frecuente en el cuadrante superoexterno de una mama (6-9,12)<\/sup>, que puede mostrar o no se\u00f1ales de fijaci\u00f3n superficial (piel de naranja) o a los planos musculares y acompa\u00f1arse de adenopat\u00edas axilares. Rigol Ricardo O (6)<\/sup>. plantea que la retracci\u00f3n del pez\u00f3n y la ulceraci\u00f3n de la piel son signos tard\u00edos que asocian siempre met\u00e1stasis distantes (pulm\u00f3n, h\u00edgado, huesos, cerebro y otros).<\/p>\n El diagn\u00f3stico temprano del c\u00e1ncer de mama es una premisa importante para el pron\u00f3stico de esta enfermedad. Seg\u00fan el Programa Nacional (6-9)<\/sup> existen 3 m\u00e9todos que pueden ayudar en este sentido, lo cual coincide con algunos autores (3,12)<\/sup>.<\/p>\n 1. Pesquisa utilizando la mamograf\u00eda cada 2 a\u00f1os. V\u00e1lido para pacientes con factores de riesgo, mayores de 50 a\u00f1os sin tumoraci\u00f3n palpable (menos de 1 cm).<\/p>\n 2. Examen cl\u00ednico anual de las mamas a todas las mujeres mayores de 30 a\u00f1os aunque sean asintom\u00e1ticas.<\/p>\n 3. Divulgaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n femenina de cada \u00e1rea, de la metodolog\u00eda para el autoexamen de las mamas.<\/p>\n T\u00e9cnica del autoexamen de mama (6,8,9)<\/sup>. El autoexamen de mamas debe practicarlo la mujer mensualmente, reci\u00e9n terminada la menstruaci\u00f3n. Si la mujer ya no tiene reglas, debe escoger un d\u00eda determinado cada mes para crear el h\u00e1bito. El procedimiento m\u00e1s sencillo es el siguiente: De pie frente a un espejo, primero con los brazos a los lados del cuerpo. Despu\u00e9s con las manos en la cintura, se contraen los m\u00fasculos pectorales y por \u00faltimo, con los brazos elevados a ambos lados de la cabeza, se tratar\u00e1 de detectar asimetr\u00edas en las mamas, cambios en la piel y las areolas, as\u00ed como retracciones de la piel o del pez\u00f3n. Seguidamente, la palpaci\u00f3n de la mama: de pie, sentada o acostada con la almohada en la espalda y el brazo bien levantado por encima y detr\u00e1s de la cabeza, se realiza con la mano opuesta y 4 dedos unidos (excepto el pulgar), palpando toda la mama con ligera compresi\u00f3n sobre la pared costal y siguiendo las imaginarias agujas del reloj. Con esta maniobra se puede detectar f\u00e1cilmente la presencia de masas o tumoraciones, zonas de sensibilidad anormal o cambios de consistencia en alguna regi\u00f3n, comparadas con ex\u00e1menes anteriores<\/p>\n El diagn\u00f3stico en las etapas tempranas puede resultar m\u00e1s dif\u00edcil, por lo que se recomienda como un criterio general pensar siempre en un posible c\u00e1ncer mamario en toda mujer mayor de 30 a\u00f1os con un n\u00f3dulo de mama, sobre todo si tiene en su historia algunos de los factores de riesgo ya se\u00f1alados. Este criterio nos obliga a emplear los medios complementarios para precisar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n Mamograf\u00eda:<\/p>\n Es el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico de mayor eficacia en la actualidad para la detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama en mujeres entre 50 y 65 a\u00f1os y es adem\u00e1s el mejor procedimiento de rastreo de la poblaci\u00f3n de que disponemos (6-9,12,25)<\/sup>. Aplicada de forma peri\u00f3dica y sistem\u00e1tica ha conseguido disminuir la mortalidad por c\u00e1ncer de mama (26)<\/sup> y aumentar el n\u00famero de c\u00e1nceres tempranos diagnosticados. Se indica en mujeres asintom\u00e1ticas y en las que presentan s\u00edntomas o signos sospechosos de patolog\u00eda mamaria, el valor predictivo positivo es de 15 a 30% (27)<\/sup>.<\/p>\n Im\u00e1genes mamogr\u00e1ficas del c\u00e1ncer de mama:<\/p>\n Presencia de una masa de forma irregular y bordes mal limitados y especulados, densidad aumentada pudiendo ser asim\u00e9trica con distorsi\u00f3n de la arquitectura de la gl\u00e1ndula, el 90% de todos los c\u00e1nceres in situ ductales no palpables contienen calcificaciones, \u00e9stas son finas y pleom\u00f3rficas y ramificadas (25)<\/sup>.<\/p>\n Otras t\u00e9cnicas: Neumocistograf\u00eda, Galactograf\u00eda y Xeromamograf\u00eda<\/p>\n Ultrasonograf\u00eda (<\/sup>5-9,12)<\/sup>.<\/p>\n Debe emplearse asociada con exploraci\u00f3n cl\u00ednica y otros m\u00e9todos entre ellos la mamograf\u00eda., permite dirigir la punci\u00f3n, localizaci\u00f3n preoperatoria de las lesiones a operar, no aconsejable en embarazadas o en mamas muy peque\u00f1as. Es \u00fatil para precisar la naturaleza s\u00f3lida o qu\u00edstica de lesiones nodulares identificadas en la mamograf\u00eda y en el estudio de mamas con pr\u00f3tesis de silicona.<\/p>\n Biopsia percut\u00e1nea dirigida por la imagen:<\/p>\n Es la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada en la actualidad en las lesiones mamarias no palpables, permite completar los informes de la mamograf\u00eda y ecograf\u00eda sospechosa, seg\u00fan las estad\u00edsticas su valor predictivo positivo es del 100% (28)<\/sup>.<\/p>\n Biopsia por aspiraci\u00f3n por aguja fina (BAAF) (5-9,12,29)<\/sup>. <\/i>Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citol\u00f3gico del l\u00edquido y extraer peque\u00f1os fragmentos de tejido. El resultado negativo no excluye el c\u00e1ncer. Sin embargo, orienta la terap\u00e9utica quir\u00fargica. Esta t\u00e9cnica debe ser practicada s\u00f3lo por el especialista y debe realizarse siempre que se utilice la ultrasonograf\u00eda previa, para evitar pinchazos innecesarios (6)<\/sup>.<\/p>\n J. Gonz\u00e1lez Merlo (12)<\/sup> y colls. plantean como precisi\u00f3n diagn\u00f3stica global de esta t\u00e9cnica,<\/p>\n <\/p>\n el 95,18% y un 93,58% para predicci\u00f3n de negativos.<\/p>\n Biopsia quir\u00fargica por ex\u00e9resis de la tumoraci\u00f3n y estudio por el pat\u00f3logo de cortes congelados: Seg\u00fan algunos autores (6-8,12)<\/sup>, es el m\u00e9todo ideal. Queda siempre la posibilidad del examen por parafina, m\u00e1s detallado, en aquellos casos que siguen dudosos despu\u00e9s de empleada la congelaci\u00f3n. Permite adoptar la conducta terap\u00e9utica definitiva, una vez conocido el diagn\u00f3stico.<\/p>\n Resonancia magn\u00e9tica (6)<\/sup>: Su empleo no es rutinario, est\u00e1 indicada en el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos posquir\u00fargicos y en el estudio de la multicentricidad del c\u00e1ncer de mama, valoraci\u00f3n de extensi\u00f3n local y en el estudio de complicaciones de pr\u00f3tesis mamarias.<\/p>\n Diagn\u00f3stico por extensi\u00f3n:<\/p>\n Puede realizarse por continuidad, v\u00eda linf\u00e1tica y v\u00eda sangu\u00ednea, por v\u00eda linf\u00e1tica se afectan los ganglios axilares (30)<\/sup>, cadena mamaria interna y supraclaviculares, por v\u00eda sangu\u00ednea, met\u00e1stasis a distancia en hueso, pulm\u00f3n e h\u00edgado.<\/p>\n Evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico (6-9)<\/sup>. La evoluci\u00f3n de un n\u00f3dulo maligno no tratado oportunamente se dirige a la progresi\u00f3n linf\u00e1tica y hem\u00e1tica o ambas, met\u00e1stasis en \u00f3rganos vitales y finalmente a la muerte. El pron\u00f3stico ser\u00e1 mejor mientras m\u00e1s temprano se detecte la enfermedad, por lo que en el carcinoma m\u00ednimo (menos de 1 cm) bien diferenciado, con receptores de estr\u00f3genos demostrables (31)<\/sup>, sin met\u00e1stasis ganglionares y variedad histol\u00f3gica tubular o coloide, la sobrevida es de 5 \u00f3 10 a\u00f1os, <\/i>en alrededor del 95%. En la etapa I oscila entre 85 y 95%. En el resto de las etapas la sobrevida va a disminuir considerablemente siguiendo el estad\u00edo cl\u00ednico.<\/p>\n Mortalidad (6-9,12,32)<\/sup>. Es muy elevada en todo el mundo, constituyendo la primera causa de muerte en la mujer, si se consideran todos los c\u00e1nceres malignos, en Cuba en el 2010 fue de 26,2 por 100,000 mujeres, en Espa\u00f1a en la d\u00e9cada de 1980 fue de 17 y 71 por 100,000 mujeres\/ a\u00f1o, en EE.UU. en 1992 fue de 26,2 por 100,000 mujeres. En M\u00e9xico fue la segunda causa de muerte por todas las enfermedades en mujeres de 30 a 54 a\u00f1os (33)<\/sup>.<\/p>\n Carcinoma ductal in situ (DCIS) y carcinoma lobulillar in situ (LCIS) (7,12)<\/sup>.<\/p>\n Concepto: Se caracterizan por la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas epiteliales con grado variable de atipias que crecen dentro del sistema galactof\u00f3rico y lobulillar respectivamente, con ausencia de invasi\u00f3n al estroma, su incidencia se ha incrementado con el empleo de la mamograf\u00eda en mujeres mayores de 50 a\u00f1os.<\/p>\n Cl\u00ednica: Asintom\u00e1ticos con exploraci\u00f3n f\u00edsica negativa, tumoraci\u00f3n no palpable.<\/p>\n Diagn\u00f3stico: Mamograf\u00eda con \u00e1reas de microcalcificaciones y distorsi\u00f3n de la arquitectura, la punci\u00f3n con aguja gruesa dirigida por estereotaxia confirmar\u00e1 el diagn\u00f3stico mediante estudio histol\u00f3gico del tejido extra\u00eddo.<\/p>\n Tratamiento: Es fundamentalmente quir\u00fargico, puede aplicarse mastectom\u00eda, lumpectom\u00eda con radioterapia y lumpectom\u00eda (12)<\/sup>. Se recomienda por algunos autores (7)<\/sup> la ex\u00e9resis y biopsia del ganglio centinela y hacer linfadenectom\u00eda axilar si fuera positivo el resultado, aunque poco probable. Se indicar\u00e1 radioterapia obligatoria, en ambos tipos (carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ), agregando campos sobre la cadena mamaria interna si la lesi\u00f3n estaba en cuadrantes internos o la regi\u00f3n retroareolar y adem\u00e1s sobreimpresi\u00f3n radiante en la zona de cirug\u00eda previa (7)<\/sup>. Se indicar\u00e1 quimioterapia si el tama\u00f1o del tumor es de 1 cent\u00edmetro o m\u00e1s o si hay ganglios positivos. Se debe agregar al tratamiento antiestr\u00f3genos (tamoxifeno) 20mg diarios durante 2 a 5 a\u00f1os.<\/p>\n Tratamiento del c\u00e1ncer de mama (5-9,12,15,24)<\/sup>:<\/p>\n Existen 4 modalidades terap\u00e9uticas fundamentales que son: cirug\u00eda, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El tratamiento del c\u00e1ncer de mama es fundamentalmente quir\u00fargico aunque es aconsejable la asociaci\u00f3n con la radioterapia o la quimioterapia para mejorar los resultados.<\/p>\n 1. Cirug\u00eda: En los estad\u00edos iniciales I y II o T1 y T2, la intervenci\u00f3n de elecci\u00f3n es la escisi\u00f3n amplia o lumpectom\u00eda o cirug\u00eda conservadora que consiste en la extirpaci\u00f3n junto con el tumor de una amplia zona de tejido sano la cual debe realizarse si el tumor no supera los 5 cent\u00edmetros y en mamas no peque\u00f1as, tambi\u00e9n puede aplicarse como tratamiento conservador la cuadrantectom\u00eda (resecci\u00f3n de un cuadrante de la mama). Winchester DJ (34)<\/sup> plantea aplicar quimioterapia neoadyuvante previa en tumores mayores de 5 cent\u00edmetros. Si est\u00e1n afectados los m\u00e1rgenes del tumor extirpado se debe ampliar la ex\u00e9resis o realizar mastectom\u00eda. Debe realizarse linfadenectom\u00eda del ganglio centinela localizado en la axila o en la cadena mamaria interna el cual se localiza por inyecci\u00f3n de un radiocoloide en la zona subareolar. Si se comprueba afectaci\u00f3n histol\u00f3gica de alg\u00fan ganglio deber\u00e1 realizarse tratamiento adyuvante con quimioterapia u hormonoterapia (12)<\/sup>. En las etapas avanzadas III y IV o T3 y T4, la cirug\u00eda debe ir precedida de quimioterapia (neoadyuvante), consiguiendo una reducci\u00f3n de la masa tumoral (35)<\/sup>, se indicar\u00e1 radioterapia despu\u00e9s de la cirug\u00eda para completar el tratamiento inicial, en estos casos se realizar\u00e1 mastectom\u00eda radical tipo Madden, conservando el m\u00fasculo pectoral y asociada a linfadenectom\u00eda axilar.<\/p>\n Hormonoterapia: Se ha demostrado la presencia de receptores hormonales en algunos tumores mamarios, estrog\u00e9nicos (RE), progesterona (RP) y receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico humano (EGFR-2), la ausencia de los mismos empeora el pron\u00f3stico (31)<\/sup>. J. Gonz\u00e1lez Merlo y cols (12)<\/sup>. plantean que mediante la ovariectom\u00eda se suprime la formaci\u00f3n de estr\u00f3genos, disminuyendo la producci\u00f3n hipofisaria de prolactina lo que produce una regresi\u00f3n notoria de las lesiones.<\/p>\n Hormonoterapia activa: Los progest\u00e1genos act\u00faan como agentes antitumorales, por su acci\u00f3n a nivel celular e interacci\u00f3n con otras hormonas, se utiliza acetato de medroxiprogesterona 500 mg \/d\u00eda como dosis de ataque oral o v\u00eda intramuscular para continuar con 500 mg v\u00eda intramuscular dos veces por semana.<\/p>\n Hormonoterapia<\/p>\n <\/p>\n competitiva: antiestrog\u00e9nicos, denominados moduladores selectivos de los receptores estrog\u00e9nicos (SERM), el m\u00e1s utilizado es el tamoxifeno 20mg diarios por 2 a 5 a\u00f1os (8)<\/sup> el cual es el tratamiento adyuvante de elecci\u00f3n tras la cirug\u00eda en mujeres posmenop\u00e1usicas con ganglios axilares positivos o negativos. Inhibidores de la enzima aromatasa: Disminuyen los estr\u00f3genos a nivel perif\u00e9rico y a nivel del seno del tumor, el m\u00e1s utilizado es el anastrazol.<\/p>\n Quimioterapia adyuvante en estad\u00edos iniciales: Es aplicada despu\u00e9s de la cirug\u00eda, la principal combinaci\u00f3n o r\u00e9gimen seg\u00fan algunos autores (6-9,12)<\/sup>, asocia ciclofosfamida (dosis de 100 mg\/ m2<\/sup> al d\u00eda), oral durante 14 d\u00edas, metotrexato (40 mg\/m2<\/sup> EV al d\u00eda, 8 d\u00edas, y 5-fluoracilo 600mg\/m2<\/sup> EV\/d\u00eda, 8 d\u00edas, cada 28 d\u00edas, durante seis meses. La hormonoterapia y la quimioterapia aplicada despu\u00e9s de la cirug\u00eda disminuyen las recidivas y la mortalidad (36)<\/sup>.<\/p>\n \u00a0Rigol Ricardo O (6)<\/sup> plantea combinaciones hasta de cinco medicamentos.<\/p>\n Las pacientes con axila negativa y tumores de tama\u00f1o inferior a 1 cent\u00edmetro no requieren ning\u00fan tipo de quimioterapia adyuvante (6)<\/sup>.<\/p>\n 2. Radioterapia:<\/p>\n En los estad\u00edos I y II debe formar parte del tratamiento conservador (lumpectom\u00eda) y aplicarse tras la cirug\u00eda. Se realiza mediante energ\u00eda de fotones con mega voltaje de 4 a 10 MV aplicando a toda la mama una dosis diaria de 180 cGy hasta completar 45 o 50 Gy, y posteriormente se hace una sobreimpresi\u00f3n sobre el lecho quir\u00fargico de 10 a 15 Gy lo cual se realiza con haces de electrones de energ\u00eda de 6 a 15 MV.<\/p>\n La quimioterapia a\u00f1adida al tratamiento quir\u00fargico conservador y a la radioterapia en mujeres con alto riesgo de met\u00e1stasis reduce el riesgo de recidivas en un 2,6% (37)<\/sup>.<\/p>\n \u00a0Rehabilitaci\u00f3n:<\/p>\n Debe indicarse fisioterapia de rehabilitaci\u00f3n, apoyo psicol\u00f3gico y familiar, cirug\u00eda reconstructiva fundamentalmente en mujeres j\u00f3venes. El tiempo de seguimiento de estas pacientes depende de la etapa cl\u00ednica en que se encuentren y de su evoluci\u00f3n, seg\u00fan la aparici\u00f3n de complicaciones o no. Los casos diagnosticados y tratados tienen un seguimiento m\u00e1s estricto durante los primeros 5 a\u00f1os (6-9)<\/sup>.<\/p>\n Consideraciones finales:<\/p>\n El c\u00e1ncer de mama es muy frecuente en nuestro pa\u00eds, se detectan anualmente alrededor de 2000 casos nuevos, muchos de ellos en estad\u00edo avanzado. Esto se debe generalmente a diagn\u00f3stico m\u00e9dico tard\u00edo, pobre trabajo de pesquisa en las \u00e1reas, tard\u00eda decisi\u00f3n de la mujer en buscar ayuda m\u00e9dica e inexistencia de la pr\u00e1ctica del autoexamen de mama Se invocan diversos factores de riesgo, entre ellos, edad, raza, gen\u00e9ticos, t\u00f3xicos, nutricionales, hormonales y consumo de anticonceptivos, \u00e9stos \u00faltimos no bien demostrados, que para el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda deber\u00e1 realizarse un interrogatorio correcto, examen f\u00edsico y ex\u00e1menes complementarios, los cuales nos orientar\u00e1n acerca del tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico a aplicar en cada caso. El autoexamen de mama permite detectar a tiempo un n\u00famero elevado de casos, por lo que debe promoverse su realizaci\u00f3n por parte de la poblaci\u00f3n femenina mensualmente, as\u00ed como el examen f\u00edsico anual por parte del m\u00e9dico de la comunidad a toda mujer mayor de 30 a\u00f1os y la realizaci\u00f3n de mamograf\u00eda a toda mujer de 50 a\u00f1os o m\u00e1s con factores de riesgo, cada 2 a\u00f1os.<\/p>\n Bibliograf\u00eda:<\/p>\n 1. Anatom\u00eda y Fisiolog\u00eda del Aparato Reproductor Masculino y Femenino\u00bb (en espa\u00f1ol).Tema 46. <\/i>Servicio Andaluz de Salud. Editorial CEP. 2007. p. 352-63.<\/p>\n 2. La Estrella de Iquique. El temido c\u00e1ncer de mama: La enfermedad que afecta a las mujeres\u00bb (en espa\u00f1ol). 2007. p. 145-157.<\/p>\n 3. Instituto Qu\u00edmico Biol\u00f3gico. Exploraci\u00f3n de la mama (en espa\u00f1ol). Atlas de Ginecolog\u00eda. 12- 2007. p. 123-126.<\/p>\n 4. 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