{"id":14617,"date":"2013-08-10T07:56:43","date_gmt":"2013-08-10T05:56:43","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=14617"},"modified":"2013-08-10T08:05:44","modified_gmt":"2013-08-10T06:05:44","slug":"aspergilosis-pulmonar-invasiva-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aspergilosis-pulmonar-invasiva-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Aspergilosis pulmonar invasiva. Presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><b>Aspergilosis pulmonar invasiva. Presentaci\u00f3n de un caso<\/b><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aspergilosis constituye la infecci\u00f3n mic\u00f3tica oportunista m\u00e1s frecuente del pulm\u00f3n y la que m\u00e1s poder devastador ejerce en \u00e9l; es la segunda causa m\u00e1s frecuente de enfermedad mic\u00f3tica sist\u00e9mica, solamente superada por la candidiasis. Significativo es el hecho de que a la luz del conocimiento actual, la aspergilosis siga teniendo una alta morbilidad y mortalidad en grupos de individuos inmunodeprimidos (con enfermedades malignas, trasplantados, con SIDA, etc.) lo cual determina su condici\u00f3n actual de enfermedad reemergente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Aspergilosis pulmonar invasiva. Presentaci\u00f3n de un caso<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Rodolfo Leandro Rodr\u00edguez G\u00f3mez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** Tahyvan Clemente B\u00e1ez.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Especialista de primer grado e Medicina Interna, Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias, Profesor Asistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** Licenciado en Enfermer\u00eda. Especialista de primer grado en Enfermer\u00eda intensiva y emergencias. Master en urgencia y emergencias m\u00e9dicas. Miembro titular de la sociedad cubana de Enfermer\u00eda. Profesor instructor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus. Cuba<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se conoce como <b>aspergilosis<\/b> a todas aquellas enfermedades producidas por los hongos del g\u00e9nero Aspergillus. Aunque el m\u00e1s frecuente es Aspergillus fumigatus, existen otros potenciales pat\u00f3genos, como Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus nidulans o Aspergillus terrens.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los Aspergillus son hongos saprofitos y ubicuos, de distribuci\u00f3n universal. Infecciones por Aspergillus son muy infrecuentes excepto en personas sujetas a inmunosupresi\u00f3n. La transmisi\u00f3n ocurre por inhalaci\u00f3n de las esporas, aunque se han descrito casos de infecci\u00f3n por autoinoculaci\u00f3n. Patog\u00e9nicamente, invaden los vasos sangu\u00edneos, produciendo trombosis y consecuente isquemia, necrosis, edema y hemorragias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica. Se da normalmente en pacientes sensibles, con un cuadro de fiebre, crisis asm\u00e1ticas y atelectasias laminares.<\/li>\n<li>Aspergilomas. Consisten en granulomas que contienen ac\u00famulos del hongo, y son t\u00edpicos de pacientes con cavidades previas (por ejemplo, por tuberculosis). A menudo debutan con tos sanguinolenta. Radiol\u00f3gicamente, se detecta una gran masa de consolidaci\u00f3n en el campo pulmonar.<\/li>\n<li>Aspergilosis pulmonar invasiva. Neumon\u00eda at\u00edpica muy grave, propia de pacientes inmunodeprimidos. Se presenta generalmente con fiebre persistente e infiltrados pulmonares, disemin\u00e1ndose hasta en el 30% de los casos. La TAC es muy sensible para el diagn\u00f3stico. La mortalidad es muy elevada, a pesar del tratamiento.<\/li>\n<li>Aspergilosis pulmonar invasiva cr\u00f3nica recidivante. Consiste en un cuadro de fiebre y tos cr\u00f3nicos, con infecciones de repetici\u00f3n y cavitaciones en los l\u00f3bulos superiores pulmonares. Se da en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica.<\/li>\n<li>Traqueobronquitis invasiva. Puede ser difusa, ulcerativa o pseudomembranosa.<\/li>\n<li>Sinusitis aguda. Grave y destructiva, generalmente por extensi\u00f3n desde aspergilomas o aspergilosis al\u00e9rgicas.<\/li>\n<li>Otros cuadros: meningitis, otitis externa maligna, endocarditis, miocarditis, osteomielitis.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de la aspergilosis suele ser dif\u00edcil y requiere la demostraci\u00f3n de Aspergillus en biopsias o cultivos, aunque el riesgo de contaminaci\u00f3n por hongos del ambiente es alto.<sup>[cita\u00a0requerida]<\/sup> Tambi\u00e9n existen m\u00e9todos serol\u00f3gicos: el ELISA para detecci\u00f3n del ant\u00edgeno galactomanano tiene un rendimiento del 80%, y se considera diagn\u00f3stico de certeza para niveles superiores a 0.5-0.8 nanogramos por mililitro, siendo adem\u00e1s, indicaci\u00f3n de tratamiento a\u00fan sin cl\u00ednica. La PCR est\u00e1 aun en desarrollo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con rayos X de torax y tomograf\u00eda las aspergilosis pulmonares cl\u00e1sicamente se manifiesta como un signo de aire creciente. (<sup>1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas dependen del tipo de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas de la aspergilosis al\u00e9rgica broncopulmonar pueden abarcar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tos<\/li>\n<li>Tos con sangre o tapones mucosos de color casta\u00f1o<\/li>\n<li>Fiebre<\/li>\n<li>Indisposici\u00f3n general (malestar)<\/li>\n<li>Sibilancias<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de peso<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros s\u00edntomas dependen de la parte del cuerpo afectada y pueden abarcar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sangre en la orina<\/li>\n<li>Dolor de huesos<\/li>\n<li>Dolor tor\u00e1cico<\/li>\n<li>Escalofr\u00edos<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n del gasto urinario<\/li>\n<li>Dolores de cabeza<\/li>\n<li>Aumento en la producci\u00f3n de esputo que puede tener sangre<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria<\/li>\n<li>Ulceras (lesiones) cut\u00e1neas<\/li>\n<li>Problemas de visi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los f\u00e1rmacos antif\u00fangicos m\u00e1s utilizados se encuentran el voriconazol, el itraconazol, la anfotericina B y la caspofungina. En los casos de aspergilosis invasiva, se combinan el voriconazol y la anfotericina B, hasta la resoluci\u00f3n de la enfermedad. En la aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica, el tratamiento de elecci\u00f3n combina corticoide con itraconazol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus.Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n de un caso.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I P P<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edad: 30 a\u00f1os<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">HC: 11 5548<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con antecedentes de salud aparente, G 4, P 0, A 3 que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos el 5-6-2013 con 29.6 semanas de gestaci\u00f3n y refiriendo que en su centro de trabajo existe un falso techo con mucha poluci\u00f3n y tambi\u00e9n observan frecuentemente la presencia de murci\u00e9lagos. Desde 10 d\u00edas antes del ingreso estaba presentando tos h\u00fameda con escasa expectoraci\u00f3n, malestar general y fiebre de 38-39 C, evolutivamente se observ\u00f3 empeoramiento de la funci\u00f3n respiratoria, comienza con expectoraci\u00f3n blanquecina cuantiosa y aparece hemoptisis de<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ligera cuant\u00eda. Al ingreso se recibe con disnea intensa, no tolera el dec\u00fabito, muy ansiosa y con francos signos de hipoxemia. Al examen f\u00edsico se auscultan estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular disminuido y sibilancias aisladas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizaron los siguientes ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemoglobina (hb): 84 g\/l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucocitos: 13.6 x 10 9\/l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Segmentados: 0.93<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfocitos: 0.07<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gasometr\u00eda Arterial: Ph 7.4, PCO2 30mmHg, PO2 64.6 mmHg, BS 22, BE 0.8 y SO2 94.4%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Glicemia 7.6 mmol\/l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Creatinina 39 mmol\/l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TGP 10.1 UI<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TGO 22.5 UI<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fosfatasa Alcalina 210 UI<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bilirrubina Total 8.5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rx de t\u00f3rax: Infiltrado inflamatorio difuso bilateral con lesiones de mayor consolidaci\u00f3n parahiliares bilaterales, se muestra imagen:<\/p>\n<figure id=\"attachment_14620\" aria-describedby=\"caption-attachment-14620\" style=\"width: 211px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-aspergilosis-pulmonar-radiografia.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14620\" alt=\"aspergilosis-pulmonar-radiografia\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-aspergilosis-pulmonar-radiografia.jpg\" width=\"221\" height=\"229\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-14620\" class=\"wp-caption-text\">Aspergilosis pulmonar. Radiograf\u00eda<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicio la Ventilaci\u00f3n No Invasiva y se observo mejor\u00eda gasom\u00e9trica y mejor aireados los pulmones pero la enferma continua presentando fiebre, expectoraci\u00f3n cuantiosa blanquecina y en ocasiones con contenido hem\u00e1tico. Considerando los ex\u00e1menes realizados se decidi\u00f3 iniciar antibioticoterapia de amplio espectro con Cefepime y Ciprofloxacina y se suma Tamifl\u00fa al tratamiento por tratarse de una paciente embarazada que es considerada de riesgo para infecciones virales. Indicamos estudio de secreciones respiratorias que incluyen: hisopado para estudios virol\u00f3gicos, esputo BAAR, esputo Bacteriol\u00f3gico y esputo micol\u00f3gico dando valor a los datos epidemiol\u00f3gicos que se recogen y que puede tener riesgos de una Histoplasmosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decidi\u00f3 adem\u00e1s usar esteroides por la presencia de signos de obstrucci\u00f3n Bronquial. Despu\u00e9s de 6 d\u00edas de tratamiento la enferma continua con fiebre y sin mejor\u00eda radiol\u00f3gica significativa, a pesar de mantenerse con Ventilaci\u00f3n no invasiva (CPAP) pero si se logr\u00f3 mejor\u00eda gasom\u00e9trica y manten\u00eda SO2 mayor de 94%. Se muestra imagen de Rx evolutivo:<\/p>\n<figure id=\"attachment_14621\" aria-describedby=\"caption-attachment-14621\" style=\"width: 242px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-aspergilosis-pulmonar-radiografia-torax.gif\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14621\" alt=\"aspergilosis-pulmonar-radiografia-torax\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-aspergilosis-pulmonar-radiografia-torax.gif\" width=\"252\" height=\"278\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-14621\" class=\"wp-caption-text\">Aspergilosis pulmonar. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\">11-6-2013. Se reciben complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esputo BAAR Cod.0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esputo Bacteriol\u00f3gico negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemocultivos I y II negativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide entonces hacer cambio de antibi\u00f3ticos, incluyendo a la enferma en grupo de riesgos se inicia terapia de amplio espectro con meropenem, vancomicina y clindamicina mientras se espera el resultado del estudio micol\u00f3gico de las secreciones respiratorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 15-6-2013 la paciente continua presentado fiebre despu\u00e9s de tres d\u00edas con la combinaci\u00f3n antibi\u00f3tica se\u00f1alada y recibimos un hemocultivo positivo a Estafilococo coagulasa negativo y se mantuvo la terapia con vancomicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 16-6-13 la paciente se manten\u00eda con fiebre, disnea, expectoraci\u00f3n blanquecina cuantiosa y con necesidad casi continua de la ventilaci\u00f3n no invasiva. Se realiz\u00f3 una discusi\u00f3n colectiva con el grupo de m\u00e9dicos de Programa Materno Infantil y decidimos interrumpir la gestaci\u00f3n mediante ces\u00e1rea que se realiza sin complicaciones. La paciente regresa a la UCI bajo efectos de la anestesia y con ventilaci\u00f3n invasiva en IPPV con PEEP de 10 cm H2O y FiO2 100% que se logr\u00f3 disminuir progresivamente con un adecuado seguimiento gasom\u00e9trico hasta que al dia siguiente regresa a la ventilaci\u00f3n espontanea y continua con Ventilaci\u00f3n No Invasiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">25-6-13: La paciente continua presentado fiebre pero se observa mejor\u00eda en la din\u00e1mica de la respiraci\u00f3n y ya no auscultamos signos de broncoespasmo, se reeval\u00faa con Rx de t\u00f3rax y vemos mejor\u00eda evidente en la aireaci\u00f3n pulmonar y se recibe el resultado del estudio micol\u00f3gico del esputo y nos informan la presencia de Aspergillus Flavus. Se inicia entonces tratamiento con Itraconazol (100mg) a dosis de 8 mg\/kg\/dia y se mantiene el tratamiento esteroideo con prednisona a 1 mg\/kg\/dia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Conclusi\u00f3n Nosol\u00f3gica<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Aspergilosis Pulmonar Invasiva por Aspergillus Flavus<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se anexan otros ex\u00e1menes Rx realizados:<\/p>\n<figure id=\"attachment_14622\" aria-describedby=\"caption-attachment-14622\" style=\"width: 213px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-aspergilosis-pulmonar-evolucion.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14622\" alt=\"aspergilosis-pulmonar-evolucion\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-aspergilosis-pulmonar-evolucion.jpg\" width=\"223\" height=\"237\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-14622\" class=\"wp-caption-text\">Aspergilosis pulmonar. Evoluci\u00f3n<\/figcaption><\/figure>\n<figure id=\"attachment_14624\" aria-describedby=\"caption-attachment-14624\" style=\"width: 207px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-aspergilosis-pulmonar.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14624\" alt=\"aspergilosis-pulmonar\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-aspergilosis-pulmonar.jpg\" width=\"217\" height=\"289\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-14624\" class=\"wp-caption-text\">Aspergilosis pulmonar<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Referencia bibliogr\u00e1fica:<\/b><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"1\">\n<li>Askiran Comez A, Komur B, Akcali A, Tatman Otkun M. Ocular aspergillosis: Obtaining a specimen is crucial for diagnosis. A report of three cases. Medical Mycology Case Reports Volume 1, Issue 1, 2012, Pages 39\u201341<\/li>\n<li>Vanzzini Zago V, Manzano-Gayosso P, Hern\u00e1ndez-Hern\u00e1ndez F, M\u00e9ndez Tovar LJ, G\u00f3mez Leal A, L\u00f3pez Mart\u00ednez R, Ram\u00f3n Fern\u00e1ndez R. Queratomicosis en un cerro de atenci\u00f3n oftalmol\u00f3gica en la Ciudad de M\u00e9xico. Revista Iberoamericana de Micolog\u00eda, 2010; 27(2):57-61. ISSN 1130-1406.<\/li>\n<li>Vivanco Allende A, Coca Pelaz A, Vivanco Allende B, Llorente Pend\u00e1s JL. Hiposmia, rinorrea f\u00e9tida y algias faciales por aspergiloma maxilar. An Pediatr (Barc). 2010; 73: 47-50.<\/li>\n<li>Li D, Chen L, Ding X, Tao R, Zhang YX, Wang JF. Hospital-acquired invasive pulmonary aspergillosis in patients with hepatic failure. BMC Gastroenterol. 2008 Jul 31; 8:32<\/li>\n<li>Patterson TF. <em>Aspergillus<\/em> species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. <em>Principles and Practice of Infectious Diseases<\/em>. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 258.<\/li>\n<li>Stevens DA. Aspergillosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 360.<\/li>\n<li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infections Diseases Society of America. <em>Clin Infect Dis<\/em>. 2008;46(3):327-60.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Aspergilosis pulmonar invasiva. Presentaci\u00f3n de un caso RESUMEN La aspergilosis constituye la infecci\u00f3n mic\u00f3tica oportunista m\u00e1s frecuente del pulm\u00f3n y la que m\u00e1s poder devastador ejerce en \u00e9l; es la segunda causa m\u00e1s frecuente de enfermedad mic\u00f3tica sist\u00e9mica, solamente superada por la candidiasis. Significativo es el hecho de que a la luz del conocimiento actual, &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Aspergilosis pulmonar invasiva. 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