RESUMEN<\/b><\/p>\n
La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es un importante problema de salud p\u00fablica por su incidencia y alta mortalidad. Por ello, en los \u00faltimos a\u00f1os, se ha tratado de optimizar la respuesta a la PCEH desarrollando la denominada \u201ccadena de supervivencia\u201d.<\/p>\n
El seguimiento secuencial de sus eslabones resulta crucial para mejorar la supervivencia y disminuir las secuelas derivadas de este tipo de eventos.<\/p>\n
La exposici\u00f3n del presente caso de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) tiene como objetivo analizar la aplicaci\u00f3n de dicha cadena y su repercusi\u00f3n en la evoluci\u00f3n del paciente.<\/p>\n
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Caso cl\u00ednico. La importancia de la cadena de supervivencia. A prop\u00f3sito de un caso<\/b><\/p>\n
Eduardo Mir Ramos. Diplomado en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Ciencias de la Enfermer\u00eda. Gerencia de Urgencias y Emergencias 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n
Esther Az\u00f3n L\u00f3pez. Diplomado en Enfermer\u00eda. Especialista en Enfermer\u00eda Obst\u00e9trico Ginecol\u00f3gica. M\u00e1ster Universitario en Ciencias de la Enfermar\u00eda.<\/p>\n
Juan Jos\u00e9 Aguil\u00f3n Leiva. Diplomado en Enfermer\u00eda. Equipo de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud de Calac\u00e9ite. (Teruel)<\/p>\n
Antonio Manuel Torres P\u00e9rez. Diplomado en Enfermer\u00eda. Experto Universitario de Enfermer\u00eda en Urgencias y Emergencias.\u00a0Equipo de Atenci\u00f3n Primaria del Centro de Salud de Andorra (Teruel).<\/p>\n
Ana Isabel Recaj Ib\u00e1\u00f1ez. Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Urgencias y Emergencias 061 Arag\u00f3n<\/p>\n
Rafael Castro Salanova. Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. M\u00e1ster en Medicina de Urgencias y Emergencias. Gerencia de Urgencias y Emergencias 061 Arag\u00f3n<\/p>\n
PALABRAS CLAVE <\/b><\/p>\n
Cadena de supervivencia, Parada card\u00edaca extrahospitalaria, Servicios de emergencias m\u00e9dicas.<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
Out of hospital cardiac arrest is a serious problem of public health by its incidence and high mortality. For these reason, in the last years, it has treated to optimise the answer to the PCEH developing the called \u201cchain of survival\u201d.<\/p>\n
The sequential follow-up of its links is necessary to improve the survival and reduce the consequences derived from this type of events.<\/p>\n
The aim of this real case of PCEH is analyse the application of the chain and its repercussion in the evolution of the patient.<\/p>\n
KEY WORDS<\/b><\/p>\n
Chain of survival, Out of hospital cardiac arrest, Emergency medical services.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es considerada un importante problema de salud p\u00fablica en los pa\u00edses de ingresos medios y altos, a tenor de su incidencia y alta mortalidad (1). Por ello, en los \u00faltimos 20 a\u00f1os se ha tratado de optimizar la respuesta a la PCEH desarrollando e implementando la denominada \u201ccadena de supervivencia\u201d (2), compuesta, seg\u00fan el European Resuscitation Council, de cuatro eslabones fundamentales:<\/p>\n
a) Reconocimiento precoz de la PCR y solicitud de ayuda activando los servicios de emergencias;<\/p>\n
b) Reanimaci\u00f3n cardiopulmonar precoz (RCP);<\/p>\n
c) Desfibrilaci\u00f3n cardiaca precoz;<\/p>\n
d) Cuidados post-resucitaci\u00f3n (3).<\/p>\n
Cada eslab\u00f3n de la cadena es esencial, puesto que se ha demostrado que las t\u00e9cnicas de reanimaci\u00f3n aplicadas influyen notablemente en el \u00e9xito y evoluci\u00f3n de los casos (4), de hecho, el inicio de maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) por testigos o primeros intervinientes (5) y la desfibrilaci\u00f3n precoz constituyen medidas efectivas que mejoran la supervivencia (6, 7, 8).<\/p>\n
Si se logra reanimar con \u00e9xito a una v\u00edctima de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), los cuidados post-resucitaci\u00f3n, iniciados por los servicios de emergencias m\u00e9dicas (SEM) extrahospitalarios y continuados en el hospital, son fundamentales para disminuir las secuelas cerebrales y la disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica post-parada cardiaca (3).<\/p>\n
El objetivo del presente trabajo es analizar la aplicaci\u00f3n de la cadena de supervivencia en un caso de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) real y comprobar la evoluci\u00f3n del paciente tras aplicarse los correspondientes cuidados m\u00e9dicos y de Enfermer\u00eda tanto a nivel extra como intrahospitalario.<\/p>\n
METODOLOG\u00cdA<\/b><\/p>\n
Exposici\u00f3n de caso cl\u00ednico tras revisi\u00f3n de la correspondiente historia cl\u00ednica.<\/p>\n
Se solicit\u00f3 el acceso y explotaci\u00f3n de datos, a trav\u00e9s de los cauces oficiales, al servicio de Calidad Asistencial de la Gerencia de Urgencias y Emergencias de 061 Arag\u00f3n y al Servicio de Informaci\u00f3n y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.<\/p>\n
De acuerdo a la ley 41\/2002 b\u00e1sica reguladora de autonom\u00eda del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci\u00f3n y documentaci\u00f3n cl\u00ednica (9 y a la ley org\u00e1nica 15\/1999, de 13 de diciembre, de protecci\u00f3n de datos de car\u00e1cter personal (10), se han omitido aquellos detalles del caso que pudieran facilitar la identificaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n
DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/b><\/p>\n
Var\u00f3n de 78 a\u00f1os, aut\u00f3nomo para las actividades de la vida diaria, con antecedentes de dislipemia y diabetes tipo 2. No intervenciones quir\u00fargicas, no alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n
Medicaci\u00f3n habitual: Acarbosa 50 mg, Metformina 850 mg, Omeprazol 20 mg y Atorvastatina 10 mg.<\/p>\n
El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCU) del 061 Arag\u00f3n recibe aviso a las 18:55 h del d\u00eda 20 de abril de 2013, alertando sobre el desvanecimiento y ca\u00edda al suelo, inconsciente, de un var\u00f3n en un establecimiento p\u00fablico situado a 100 metros de un Centro de Salud.<\/p>\n
A las 18:57 se activan el equipo de atenci\u00f3n primaria correspondiente y una unidad de Soporte Vital B\u00e1sico que, al llegar al lugar del suceso, confirman que se trata de un caso de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), iniciando maniobras de soporte vital a las 19:00 h (ventilaci\u00f3n con amb\u00fa\u00ae y bolsa reservorio y compresiones tor\u00e1cicas) y aplicaci\u00f3n de desfibrilador externo autom\u00e1tico (DEA).<\/p>\n
El DEA recomienda realizar descarga, efectuando una primera a las 19:01 h y una segunda a las 19:03 h. Se coloca mascarilla lar\u00edngea.<\/p>\n
Ante la gravedad de la situaci\u00f3n se solicita apoyo de la UVI m\u00f3vil m\u00e1s cercana, ubicada a 44 kms. Este recurso se activa a las 19:06 h, iniciando viaje a las 19:07 horas.<\/p>\n
Quince minutos despu\u00e9s de iniciarse las maniobras y tras 2 descargas y 4 adrenalinas intravenosas (iv), el paciente recupera la circulaci\u00f3n <\/p>\n
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espont\u00e1nea y realiza v\u00f3mito de contenido alimenticio.<\/p>\n
A la llegada de la UVI M\u00f3vil a las 19:30 h, se monitorizan constantes, obteniendo valores de tensi\u00f3n arterial (TA) 183\/108, frecuencia cardiaca (FC) 104, frecuencia respiratoria (FR) 12, Saturaci\u00f3n Ox\u00edgeno (Sat O2) 97%, glucemia 247 mg\/dl. Glasgow 3. Temperatura timp\u00e1nica (T\u00aa) 36,4\u00baC. Se observan pupilas mi\u00f3ticas con reflejo fotomotor positivo y bilateral.<\/p>\n
En la auscultaci\u00f3n pulmonar se aprecia hipoventilaci\u00f3n de predominio derecho y, en el electrocardiograma (ECG), ritmo sinusal con ondas T negativas en V3 y V4.<\/p>\n
Se constatan movimientos inspiratorios de resistencia, observando la presencia de restos alimenticios en mascarilla lar\u00edngea, por lo que se procede a su retirada y a la colocaci\u00f3n de Guedel n\u00ba5 y tubo endotraqueal n\u00ba8, previa aspiraci\u00f3n de orofaringe y v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n
Tambi\u00e9n se coloca sonda de capnograf\u00eda y nasog\u00e1strica n\u00ba16.<\/p>\n
Parametros del ventilador: FR 12, Volumen Total (VT) 600 ml, FiO2 100%.<\/p>\n
Se practica sondaje vesical n\u00ba16 y se canaliza otra v\u00eda venosa del n\u00ba18.<\/p>\n
Se procede a realizar sedo-relajaci\u00f3n con midazolam y cisatracurio v\u00eda intravenosa (iv).<\/p>\n
El paciente es llevado a la ambulancia con tablero espinal e inmovilizador c\u00e9rvico cef\u00e1lico, en posici\u00f3n supino.<\/p>\n
Se comenta situaci\u00f3n con CCU y se decide traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de hospital de tercer nivel con objeto de seguir el protocolo de hipotermia inducida.<\/p>\n
Dicho protocolo se inicia coincidiendo con hora de salida hacia el hospital, administrando 2 litros de suero fisiol\u00f3gico en 30 minutos y controlando la temperatura cada quince minutos.<\/p>\n
Durante el traslado, el paciente presenta desadaptaci\u00f3n al respirador precisando la administraci\u00f3n de bolo iv de analgesia y sedo-relajaci\u00f3n.<\/p>\n
Ingresa en UCI hospitalaria, bien adaptado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, con una FiO2 100%, una SatO2 del 91%, hemodin\u00e1micamente estable, con tendencia a la hipertensi\u00f3n arterial y temperatura timp\u00e1nica de 35,3\u00baC. Pupilas mi\u00f3ticas isoc\u00f3ricas normorreactivas. Auscultaci\u00f3n cardiaca: tonos apagados r\u00edtmicos sin soplos ni extratonos. Auscultaci\u00f3n respiratoria: Hipoventilaci\u00f3n derecha con abundantes roncus. Normoventilaci\u00f3n izquierda.<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se monitorizan: ECG, TA no invasiva, SatO2, diuresis y temperatura.<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se canalizan v\u00eda central subclavia y arteria radial.<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se practican varias pruebas complementarias con los siguientes resultados:<\/p>\n
Se inicia tratamiento de S\u00edndrome Coronario Agudo.<\/p>\n
En las horas posteriores al ingreso en UCI se constata temperatura central en torno a 34\u00baC tras la inducci\u00f3n de hipotermia seg\u00fan protocolo.<\/p>\n
Durante la estancia en UCI desde los d\u00edas 20 de marzo al 1 de abril, el tratamiento y los cuidados administrados, as\u00ed como el apoyo ventilatorio, permiten que el paciente evolucione favorablemente. La mejor\u00eda radiol\u00f3gica y gasom\u00e9trica permiten progresar en el destete de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica hasta su retirada.<\/p>\n
El 25 de abril se practica electroencefalograma, informado como sugerente de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica leve.<\/p>\n
El paciente presenta cierta agitaci\u00f3n psicomotriz y una importante desorientaci\u00f3n temporoespacial.<\/p>\n
Adem\u00e1s, tras el tratamiento con antiagregantes y heparinas, se observan hematomas en partes declives (gl\u00fateo y sacro) y hematuria sin repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica ni anal\u00edtica. Fiebre-febr\u00edcula, pendiente de resultados microbiol\u00f3gicos, en tratamiento con antibi\u00f3ticos.<\/p>\n
Pasa a planta de cardiolog\u00eda donde permanece desde el 1 al 12 de abril.<\/p>\n
Los primeros d\u00edas en planta persisten la agitaci\u00f3n psicomotriz y la desorientaci\u00f3n que fueron remitiendo paulatinamente con neurol\u00e9pticos, llegando a tolerar bien la sedestaci\u00f3n y la deambulaci\u00f3n con andador.<\/p>\n
La febr\u00edcula (atribuible a infecci\u00f3n urinaria) remite tras tratamiento antibi\u00f3tico con ciprofloxacino y retirada de sonda vesical.<\/p>\n
Se monitoriza al paciente sin apreciarse alteraciones arr\u00edtmicas ni pausas o bradicardias.<\/p>\n
El d\u00eda 8 de abril se realiza nuevo ecocardiograma con los siguientes hallazgos: FE global del 40%, datos PTD no elevados. Ventr\u00edculo Izquierdo ligeramente dilatado (Di\u00e1metro telediast\u00f3lico 57 mm y Volumen telediast\u00f3lico 150 mm). Hipertrofia moderada de septo basal (morfolog\u00eda sigmoidea), hipocontracci\u00f3n global sin clara asimetr\u00eda contr\u00e1ctil. Resto de conductos cardiacos normales. Insuficiencia Mitral leve. Vao esclerocalcificada, apertura restringida en grado ligero, gradiente sist\u00f3lico m\u00e1ximo 23 mmHg.<\/p>\n
En ecocardiogramas seriados practicados durante la hospitalizaci\u00f3n se objetiva la existencia de disfunci\u00f3n moderada con esclerosis a\u00f3rtica ligera y posible cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica subyacente por sus antecedentes.<\/p>\n
Dada su buena evoluci\u00f3n, es dado de alta el 12 de abril.<\/p>\n
DISCUSI\u00d3N Y CONCLUSIONES.<\/b><\/p>\n
Las sociedades cient\u00edficas m\u00e1s importantes del mundo en materia de Reanimaci\u00f3n Cardiopulmonar, agrupadas en el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), ponen de manifiesto la importancia del correcto desarrollo de la Cadena de Supervivencia para contribuir a disminuir las tasas de morbi-mortalidad causadas por la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) y mejorar as\u00ed la supervivencia asociada a este tipo de eventos. (11)<\/p>\n
En el caso que nos ocupa se puede ver claramente el desarrollo de la cadena de supervivencia en sus diferentes escalones As\u00ed, en el primer eslab\u00f3n se aprecia como los testigos identificaron una situaci\u00f3n de gravedad, alertando precozmente a los servicios de emergencias que, en menos de 5 minutos, llegaron al lugar del suceso, iniciando maniobras de soporte vital y realizando desfibrilaci\u00f3n precoz (2\u00ba y 3\u00ba eslab\u00f3n).<\/p>\n
Se sabe que cada minuto de retraso en la desfibrilaci\u00f3n reduce la probabilidad de supervivencia en un 10-12% (12) por lo que, en esta ocasi\u00f3n, la rapidez de actuaci\u00f3n de los SEM y la fortuna de hallar un ritmo desfibrilable fueron determinantes para que el paciente recuperara la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n
Sin embargo, es necesario rese\u00f1ar que los testigos no iniciaron <\/p>\n
<\/p>\n
maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) por lo que, durante aproximadamente cuatro minutos, tiempo que tardaron en llegar los SEM, la v\u00edctima estuvo en anoxia.<\/p>\n
La reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) inmediata puede doblar o triplicar la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) por fibrilaci\u00f3n ventricular (13), lo que deja patente la necesidad de implementar estrategias que animen y ense\u00f1en a la poblaci\u00f3n general a conocer unas pautas b\u00e1sicas de actuaci\u00f3n en caso de verse involucrados en un evento de este tipo (14).<\/p>\n
Finalmente, los cuidados post-parada cardiaca (4\u00ba eslab\u00f3n) fueron iniciados mediante aislamiento definitivo de la v\u00eda a\u00e9rea, ajuste y monitorizaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n, control hemodin\u00e1mico y de constantes vitales y aplicaci\u00f3n de hipotermia terap\u00e9utica inducida, t\u00e9cnica esta \u00faltima que ha demostrado ser efectiva para aumentar la supervivencia y disminuir las secuelas neurol\u00f3gicas. (15-18)<\/p>\n
Estos cuidados prosiguieron en el hospital aplic\u00e1ndose adem\u00e1s el tratamiento del s\u00edndrome coronario agudo, posible causa desencadenante de la parada cardiorrespiratoria (PCR), posibilitando as\u00ed que el paciente fuera finalmente dado de alta a su domicilio en buen estado, extremo que no siempre, desafortunadamente, se consigue, ya que, seg\u00fan diferentes estudios, la parada cardiorrespiratoria (PCR) acontece en el 90% de los casos en un medio extrahospitalario (19, 20), sin que la mayor parte de las v\u00edctimas sobreviva a la misma o haci\u00e9ndolo con graves secuelas neurol\u00f3gicas (21).<\/p>\n
BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n Caso cl\u00ednico. La importancia de la cadena de supervivencia. A prop\u00f3sito de un caso RESUMEN La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es un importante problema de salud p\u00fablica por su incidencia y alta mortalidad. Por ello, en los \u00faltimos a\u00f1os, se ha tratado de optimizar la respuesta a la PCEH desarrollando la denominada \u201ccadena de supervivencia\u201d. … <\/p>\n\n