RESUMEN<\/b><\/p>\n
Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo de morbilidad y mortalidad en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con peritonitis grave en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holgu\u00edn, en el periodo de tiempo comprendido entre mayo 2005\u2013mayo 2008.<\/p>\n
Se describen variables seleccionadas en relaci\u00f3n a grupos de edades, se apreci\u00f3 que el grupo de edad m\u00e1s afectado fue en mayores de 65 en el 34.14%, sin diferencias en la aparici\u00f3n de la enfermedad entre ambos sexos. Se aplicaron escalas de valor pron\u00f3stico (APACHE II y MANHEIMER) donde tuvo relaci\u00f3n directa la mortalidad y los puntajes m\u00e1s altos. La complicaci\u00f3n durante su evoluci\u00f3n fue el \u00edleo paral\u00edtico prolongado. La mortalidad en pacientes con abdomen abierto tuvo un \u00edndice mayor que los que fueron tratados con relaparotom\u00eda programada.<\/p>\n
<\/p>\n
Morbilidad y mortalidad en pacientes con peritonitis grave: mayo 2005 – mayo 2008. <\/b><\/p>\n
Dra. Celia Yamila Cordero Monferrer. Especialista de Primer grado en Cirug\u00eda General. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Profesora Instructora Hospital general Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holgu\u00edn. E-mail:<\/p>\n
Dr. Rafael Francisco Vera L\u00f3pez. Especialista de segundo grado en Cirug\u00eda General. Profesor Auxiliar Hospital Universitario General Vladimir Ilich Lenin.<\/p>\n
Hospital General Universitario \u201cVladimir Ilich Lenin\u201d.<\/p>\n
CENTRO DE TRABAJO: <\/b>Hospital Provincial Docente \u201cVladimir Ilich Lenin\u201d. Holgu\u00edn. Ave. Lenin y Cuba. Holgu\u00edn<\/p>\n
PALABRAS CLAVE: <\/b>morbilidad, mortalidad, peritonitis grave.<\/b><\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
A descriptive study of morbilidad and mortality in patients entered in the Unit of Intensive Cares with serious peritonitis in the Hospital Vladimir Ilich Lenin of Holgu\u00edn, in the period of time understood among May 2005-May 2008. Variables are described selected in relation to groups of ages, it was appreciated that the affected age group was in bigger than 65 in 34.14%, without differences in the appearance of the illness between both sexes. Scales of value presage were applied (APACHE II AND MANHEIMER) where had direct relations hip the mortality and the highest puntajes.The mortality in patient with open abdomen had a bigger index that those that were treated with programmed relaparotom\u00eda.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La peritonitis es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritaci\u00f3n qu\u00edmica, invasi\u00f3n bacteriana, necrosis local o contusi\u00f3n directa. La peritonitis generalizada es un problema complejo caracterizado por alta mortalidad, en que el cirujano lucha por eliminar la extensi\u00f3n del proceso supurativo.<\/p>\n
Han existido diferentes m\u00e9todos para su tratamiento, entre los que se encuentran: el lavado peritoneal continuo \u2013 defendido por Prine en 1951-, la conducta expectante posterior al drenaje quir\u00fargico de las colecciones abdominales (lavado a demanda), el lavado transoperatorio amplio con cierre diferido de los planos superficiales, el m\u00e9todo de di\u00e1lisis peritoneal, la relaparotom\u00eda programada y el abdomen abierto, el cual ha disminuido la mortalidad de la peritonitis grave, pero no ha estado exento de complicaciones: la excesiva p\u00e9rdida de l\u00edquidos y electr\u00f3litos, la formaci\u00f3n de f\u00edstulas intestinales y las grandes hernias incisionales hacen del m\u00e9todo del abdomen abierto una opci\u00f3n poco elegible a la hora de tratar pacientes con peritonitis difusas graves a la luz de los conocimientos actuales dejando su elecci\u00f3n fundamentalmente para aquellos casos donde el cierre de la cavidad sea capaz de producir un s\u00edndrome compartimental.<\/p>\n
Durante el inicio de nuestra residencia observamos las diferentes complicaciones que se producen durante la cirug\u00eda abdominal fundamentalmente por causa s\u00e9ptica que ponen en riesgo la vida del paciente. Motivados por su evoluci\u00f3n t\u00f3rpida, su reanimaci\u00f3n compleja y, adem\u00e1s, el dif\u00edcil diagn\u00f3stico de una complicaci\u00f3n s\u00e9ptica intraabdominal, a lo cual se a\u00f1aden, en ocasiones, las reiteradas intervenciones quir\u00fargicas, abdomen abierto o relaparotom\u00eda programada, nos dimos a la tarea de estudiar el comportamiento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con peritonitis grave as\u00ed como los procederes quir\u00fargicos m\u00e1s utilizados en nuestro medio en el tratamiento de las peritonitis graves.<\/p>\n
MATERIALES Y M\u00c9TODOS:<\/b><\/p>\n
Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo de los pacientes que ingresaron por diagn\u00f3stico de peritonitis grave en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Vladimir Ilich Lenin de Holgu\u00edn en el per\u00edodo comprendido entre Mayo del 2005 a Mayo del 2008. El Universo de estudio estuvo dado por 82 pacientes intervenidos de cirug\u00eda abdominal y que ingresaron en sala de terapia intensiva por infecci\u00f3n intra peritoneal grave como complicaci\u00f3n de su evoluci\u00f3n y que requirieron al menos una relaparotom\u00eda.<\/p>\n
Para la mejor definici\u00f3n de los resultados a obtener se estableci\u00f3 que los pacientes a incorporar cumplieran los siguientes criterios: Pacientes mayores de 15 a\u00f1os, pacientes operados por peritonitis con complicaciones como Shock s\u00e9ptico, pacientes con criterios de ventilaci\u00f3n, pacientes con insuficiencia multiorg\u00e1nica, pacientes relaparotomizados, pacientes con criterios de abdomen abierto (S\u00edndrome compartimental abdominal).<\/p>\n
No se incluyeron en el estudio a pacientes: Menores de 15 a\u00f1os, relaparotomizados sin disfunci\u00f3n org\u00e1nica, con infecci\u00f3n de la pared abdominal.<\/p>\n
Para describir los casos y los resultados de la aplicaci\u00f3n de escalas de \u00edndice de valor pron\u00f3stico seleccionadas para el estudio en relaci\u00f3n con la mortalidad se utilizaron las siguientes variables:<\/p>\n
1. Edad: Escala: 16-31; 32-47; 48-64 ; 65 y m\u00e1s a\u00f1os<\/p>\n
2. Sexo: Condici\u00f3n fenot\u00edpica de cada persona, (masculino \u00f2 femenino)<\/p>\n
Puntaje de Apache II al ingreso en la unidad de cuidados intensivos:<\/p>\n
Variables fisiol\u00f3gicas:<\/b><\/p>\n \n Puntaje de Mannheimer: <\/b><\/p>\n Factor de riesgo Valor (en puntos)<\/p>\n <\/p>\n Principales complicaciones que se presentaron durante la evoluci\u00f3n en Unidad de Cuidados Intensivos: Shock s\u00e9ptico, shock hipovol\u00e9mico, desequilibrio hidromineral, evisceraci\u00f3n, eventraci\u00f3n laparot\u00f3mica, sepsis generalizada, complicaciones respiratorias, sangrado digestivo, estados de hipercoagulaci\u00f3n adquiridos, complicaciones de la cirug\u00eda digestiva (\u00edleo postoperatorio despu\u00e9s de las 72 horas, dehiscencia, signos de reacci\u00f3n peritoneal, distensi\u00f3n abdominal.<\/p>\n Resultados al egreso con el proceder quir\u00fargico realizado: (Resultado final al egreso: Vivo o Fallecido; proceder quir\u00fargico: Relaparotom\u00eda Programada, y\/o T\u00e9cnica de Abdomen Abierto.<\/p>\n T\u00c9CNICAS Y PROCEDIMIENTOS: <\/span>Para la recolecci\u00f3n de la informaci\u00f3n sobre las variables seleccionadas se tom\u00f3 de los registros primarios: Historia Cl\u00ednica individual de cada paciente, Libro Registro de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Para el procesamiento de la informaci\u00f3n obtenida se dise\u00f1\u00f3 una base de datos con el paquete Excel de Microsoft Office 2003 con el empleo de una microcomputadora Pentium 4 marca LG a 52X32X52X . Con la informaci\u00f3n obtenida se procedi\u00f3 al c\u00e1lculo de indicadores descriptivos como el N\u00famero Absoluto y Por Ciento. Con los indicadores obtenidos se procedi\u00f3 a la confecci\u00f3n de tablas y gr\u00e1ficos en Power Point que facilit\u00f3 el an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de los resultados para su discusi\u00f3n y comparaci\u00f3n entre ellos y con los obtenidos por otros autores nacionales e internacionales y mediante un proceso de s\u00edntesis arribamos a conclusiones y propusimos recomendaciones. El texto fue elaborado con el paquete Word del Office 2003.<\/p>\n RESULTADOS DEL TRABAJO<\/b><\/p>\n Nuestro estudio es realizado a la totalidad de los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (82 enfermos) con diagn\u00f3stico de peritonitis grave en el per\u00edodo de mayo del 2005 a mayo del 2008, que presentaron infecci\u00f3n abdominal grave o en la evoluci\u00f3n y que requirieron, por lo menos, una relaparotom\u00eda.<\/p>\n Al analizar el comportamiento de la edad y el sexo, observamos que el grupo de edad m\u00e1s afectado fue el de 65 y m\u00e1s a\u00f1os con 28 pacientes (34.14 %) seguidos por el de 48 a 64 a\u00f1os con 21 pacientes (25.60%) el grupo menos afectados fue el m\u00e1s joven es decir el de 16 a 31 con 14 pacientes (17.07%).<\/p>\n En cuanto al sexo, se observ\u00f3 similar comportamiento aportando 41 pacientes para el sexo femenino y 41 para el masculino constituyendo el 50.0% para cada uno respectivamente.<\/p>\n Pensamos que la aparici\u00f3n con mayor frecuencia de la peritonitis grave en los pacientes mayores de 60 a\u00f1os es debido a las caracter\u00edsticas propias del adulto mayor que en ocasiones se tarda en solicitar atenci\u00f3n m\u00e9dica porque: no conoce su enfermedad y sus complicaciones, mantiene actitudes pesimistas y fatalistas con respecto a la cirug\u00eda y sus resultados, tiene temor a una muerte agonizante o sencillamente no entienden el lenguaje m\u00e9dico por otra parte su inmunodeficiencia los hace m\u00e1s vulnerables a complicaciones.<\/p>\n Seg\u00fan la correlaci\u00f3n de mortalidad con los \u00edndices predictivos de APACHE II, la escala de clasificaci\u00f3n de la severidad de enfermedad se divide en menores de 39 puntos y m\u00e1s de 39 (l\u00ednea borde). En nuestra investigaci\u00f3n 53 pacientes para un 64.63% presentaron menos de 39 puntos, de ellos el 71.69% resultaron vivos y el 28.30% fallecidos. Con puntajes altos mayor de 39 evolucion\u00f3 el 35.36%, (29 pacientes), de los cuales el 89.65%, es decir, 26 enfermos fallecieron. Autores tales como P\u00e9rez Assef A. (3), Moore FA. (4), Roger J. (5), Rue N. (6), Beal (7) encontraron en sus investigaciones que a mayor puntuaci\u00f3n en el c\u00e1lculo del APACHE II la mortalidad se incrementaba incluso a llegar al 100%.<\/p>\n Al analizar la relaci\u00f3n de la mortalidad con los \u00edndices predictivos de Manheimer que es una escala espec\u00edfica para pacientes con peritonitis muy utilizada para evaluar reintervenciones, se le aplic\u00f3 este \u00edndice a la totalidad de los enfermos. La mortalidad fue de 50.00% (41 fallecidos), de estos el 59.45% (22 enfermos se les hab\u00eda calculado un \u00edndice superior a 32 puntos, y los que presentaron \u00edndices menores de 32 la mortalidad fue de 42.22% (19 pacientes). Se observa una mayor mortalidad en aquellos pacientes que tuvieron un puntaje mayor de 32, igual resultados fueron encontrados por Gonz\u00e1lez \u2013 Aguilera (8), \u00c1lvarez MC (9) y Acevedo Castro (10).El \u00cdndice Pron\u00f3stico de Mannheimer espec\u00edfico para la enfermedad es f\u00e1cilmente aplicable y se basa en la valoraci\u00f3n de par\u00e1metros cl\u00ednicos y humorales. Este es f\u00e1cil de aplicar cuando el puntaje es mayor de 32, se asocia con una mortalidad entre 55 y 69%; seg\u00fan estudios la sensibilidad para predecir la muerte es 80.0% y la especificidad es de 70.0%. (11,12).<\/p>\n La relaci\u00f3n de la mortalidad y el proceder quir\u00fargico realizado, se comport\u00f3 de la siguiente forma: el 37.80 % (31 pacientes), fueron sometidos a abdomen abierto y de ellos el 90.32% (28 pacientes) fallecieron. La relaparotom\u00eda programada fue realizada en el 62.19% (51 pacientes) de ellos el 25.49% (13 pacientes) resultaron fallecidos. En cuanto al n\u00famero de relaparotom\u00edas realizadas, aportaron m\u00e1s fallecidos los que fueron sometidos a dos relaparotom\u00edas (69.23%), seguidos de los que fueron reintervenidos en solo una ocasi\u00f3n con el 27.27%. Exp\u00f3sito (13) plantea que los malos resultados obtenidos en sus investigaciones con la t\u00e9cnica del abdomen abierto unido a los informes de algunos autores de disminuci\u00f3n de la mortalidad utilizando la relaparotom\u00eda programada, as\u00ed como las ventajas de esta \u00faltima les hizo abandonar la primera t\u00e9cnica en 1998 y aplicar la segunda a los pacientes con peritonitis grave, obteniendo resultados muy alentadores. Borr\u00e1ez O. (14), Andrade (15) y Herrera Behr (16) plantean que la tendencia actual es hacia la reintervenci\u00f3n lo m\u00e1s precoz posible y el n\u00famero de veces que sea necesario, pues se ha visto disminuci\u00f3n de la mortalidad con ello.<\/p>\n La excesiva p\u00e9rdida de l\u00edquidos y electr\u00f3litos, la formaci\u00f3n de f\u00edstulas intestinales y las grandes hernias incisionales hacen del m\u00e9todo del abdomen abierto una opci\u00f3n poco elegible a la hora de tratar pacientes con peritonitis difusas graves a la luz de los conocimientos actuales. La relaparotom\u00eda programada a intervalos de 24 – 48 horas resuelve estos problemas, plante\u00e1ndole como principal ventaja el aislamiento de dicha cavidad abdominal previendo la contaminaci\u00f3n externa y por ende el cambio l\u00f3gico de las caracter\u00edsticas del proceso infeccioso.<\/p>\n Las complicaciones presentadas en la evoluci\u00f3n de los pacientes con peritonitis grave, al realizar el an\u00e1lisis de esta variable observamos que 79 pacientes para un 96.34% de los 82 estudiados tuvieron alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n y de ellos el 53.16% fallecieron. La complicaci\u00f3n que fue vista con mayor frecuencia fue el ileo paral\u00edtico prolongado en m\u00e1s de 72 horas, con 24 pacientes para un 30.38%, de ellos el 29.17% fallecieron, seguidos por el shock s\u00e9ptico en el 20.25% con 16 pacientes, esto produjo el 81.25% de los fallecidos<\/p>\n Las complicaciones que tuvieron nuestros pacientes no en igual orden de frecuencia pero si resultaron las m\u00e1s comunes observadas en numerosos estudios (17,18,19,20,21). Es de se\u00f1alar que en nuestra casu\u00edstica el 51.89% de los pacientes que se complicaron fallecieron y esto est\u00e1 en correspondencia con la literatura revisada <\/p>\n <\/p>\n (15,22,23,24,25) en la que los autores en su totalidad plantean que la presencia de enfermedades asociadas, una intervenci\u00f3n quir\u00fargica por una enfermedad del tipo de la peritonitis grave y complicaciones que se le a\u00f1aden al paciente es correlativo de muy mal pron\u00f3stico y resultado final fatal.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n 1-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La peritonitis grave predomin\u00f3 en los mayores de 65 a\u00f1os y el sexo se mostr\u00f3 sin diferencias entre ambos.<\/p>\n 2-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los \u00edndices de valor pron\u00f3stico Apache II y Manheimer, mostraron que en los pacientes m\u00e1s graves es mayor el puntaje, y se incrementa la mortalidad.<\/p>\n 3-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El \u00edleo paral\u00edtico prolongado fue la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente.<\/p>\n 4-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En los pacientes con abdomen abierto la mortalidad estuvo sobre el 90.0 %, mientras que en los tratados con relaparotom\u00eda programada, solo falleci\u00f3 la cuarta parte. <\/b><\/p>\n RECOMENDACIONES<\/b><\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n 1. Acevedo Castro, J A. Validaci\u00f3n del \u00cdndice de Mannheim en pacientes con Peritonitis Secundaria en el Hospital \u201cRoberto Calder\u00f3n G\u201d. Diciembre 2006 \u2013 Enero 2007. . [ Tesis Monogr\u00e1fica ] Morbilidad y mortalidad en pacientes con peritonitis grave: mayo 2005 – mayo 2008. RESUMEN Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo de morbilidad y mortalidad en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con peritonitis grave en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holgu\u00edn, en el periodo de tiempo comprendido entre mayo 2005\u2013mayo 2008. Se describen … <\/p>\n\n
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