Hace dos d\u00edas control por cardi\u00f3logo quien le cambia amiodarona por apocard.<\/p>\n
Tratamiento habitual: apocard, bisoprolol, hidroclorotiazida, lorazepam, pantoprazol, adiro, enantyum.<\/p>\n
Exploraci\u00f3n f\u00edsica: consciente y orientado, eupneico, afebril. Mucosas sin cianosis.<\/p>\n
Auscultaci\u00f3n cardiaca (AC): tonos r\u00edtmicos y sin soplos.<\/p>\n
Auscultaci\u00f3n respiratoria (AR): sin crepitantes ni sibilantes.<\/p>\n
Abdomen blando, no voluminoso, sin dolor a la palpaci\u00f3n. No se aprecian visceromegalias.<\/p>\n
No edemas a las extremidades. Color y temperatura conservada. Pulsos perif\u00e9ricos conservados y sim\u00e9tricos.<\/p>\n
Sistema nervioso central (SNC): sin focalidad neurol\u00f3gica, Glasgow 15.<\/p>\n
ENFERMEDAD ACTUAL:<\/b><\/p>\n
El paciente llama al m\u00e9dico de su mutua por dificultad respiratoria y mucosidad. Despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n el m\u00e9dico decide recomendarle monofloxacino 400mg durante 7 d\u00edas, gelocatil y expectorantes.<\/p>\n
Pasados 3 d\u00edas el paciente se encuentra sin mejor\u00eda y el m\u00e9dico quien lo visita le recomienda broncodilatadores (ventol\u00edn + terbasm\u00edn). Al comenzar con este tratamiento el paciente refiere palpitaciones y pierde el conocimiento con rigidez corporal, no relajaci\u00f3n de esf\u00ednteres. Recupera el conocimiento de forma espont\u00e1nea.<\/p>\n
Lo visita de urgencias el m\u00e9dico y recomienda control por urgencias del Hospital.<\/p>\n
Al llegar a urgencias el paciente est\u00e1 consciente y orientado.<\/p>\n
Se realiza ECG1 que evidencia taquicardia con respuesta ventricular a 108lpm, de complejo QRS ancho y posteriormente pierde el conocimiento. C\u00f3digo de paros activado. Al llegar a urgencias encuentro al paciente ya recuperado, consciente y orientado. Iniciamos perfusi\u00f3n de 300mg de amiodarona. Durante mi control del paciente en el \u00e1rea presenta episodios repetitivos de taquicardia de las mismas caracter\u00edsticas sin afectaci\u00f3n hemodin\u00e1mica (ECG3). Valoro e interpreto est\u00e1s taquicardias como flutter auricular 2:1 en base a BCBIHH.<\/p>\n
El paciente se traslada a la Unidad coronaria para control y monitoreo. A las 20 horas (4 horas m\u00e1s tarde) Enfermer\u00eda observa episodio de taquicardia r\u00e1pida (ECG 4), que con percusi\u00f3n a pu\u00f1o y descarga de 200 Djouls revierte a ritme de marcapasos. El paciente recuper\u00f3 consciencia de forma inmediata.<\/p>\n
Durante los d\u00edas posteriores en la Unidad Coronaria no volvi\u00f3 a presentar episodios de taquicardias. Se acord\u00f3 realizar nuevo estudio electrofisiol\u00f3gico e intentar eliminar la v\u00eda an\u00f3mala.<\/p>\n
Dado que el paciente presenta dificultad de acceso arterial en el procedimiento, se intenta t\u00e9cnica transeptal con aguja Brockenbrough y vaina de Mullins de acuerdo con la t\u00e9cnica habitual, sin \u00e9xito.<\/p>\n
Se realiza transeptal con aguja de Brockenbrough y se mapea la activaci\u00f3n auricular retr\u00f3grada durante taquicardia. Se obtiene actividad auricular m\u00e1s precoz con VA fusionado y posible potencial de v\u00eda a nivel anterolateral izquierdo, donde se aplica radiofrecuencia (55\u00baC, 50W), interrumpi\u00e9ndose la conducci\u00f3n VA.<\/p>\n
Tras esperar 30 minutos, no se induce arritmia alguna sin presentar conducci\u00f3n VA.<\/p>\n
Se considera ablaci\u00f3n efectiva.<\/p>\n
El paciente permaneci\u00f3 4 d\u00edas m\u00e1s en el Hospital y se dio de alta a domicilio para control cardiol\u00f3gico.<\/p>\n
DISCUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n
Taquicardia Ventricular<\/b><\/p>\n
Las taquicardias ventriculares se definen como la secuencia de tres o m\u00e1s latidos cardiacos con una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto (lpm) y cuyo origen se encuentra por debajo del haz de His.<\/p>\n
Se habla de taquicardia ventricular sostenida a la que se mantiene durante 30 segundos o m\u00e1s y no sostenida a la<\/p>\n
<\/p>\n
que es inferior a dicho tiempo.<\/p>\n
Tambi\u00e9n se distinguen entre monom\u00f3rficas que son las que tienen el mismo complejo QRS y polim\u00f3rficas en las que los complejos QRS var\u00edan constantemente durante la crisis como las \u00abtorsades de punta\u00bb.<\/p>\n
Las taquicardias ventriculares pueden acompa\u00f1ar a alteraciones estructurales cardiacas como la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica o pueden originarse en corazones normales pudi\u00e9ndose conocer estos casos como \u00abenfermedad el\u00e9ctrica primaria\u00bb o \u00bb arritmia ventricular idiop\u00e1tica\u00bb.<\/p>\n
Dado el origen ventricular de las taquicardias la duraci\u00f3n del complejo QRS ser\u00e1 mayor de 0,12 sg aunque algunas pueden presentarse con complejos relativamente estrechos.<\/p>\n
Ante una taquicardia con complejos QRS anchos nos debemos plantear el diagn\u00f3stico diferencial entre las siguientes posibilidades:<\/p>\n
- \n
- a) Taquicardia ventricular.<\/li>\n
- b) Taquicardia con bloqueo de rama preexistente.<\/li>\n
- c) Taquicardia con bloqueo de rama funcional.<\/li>\n
- d) Taquicardia que conduce por v\u00eda accesoria anter\u00f3gradamente.<\/li>\n<\/ul>\n
Al enfrentarnos al trazado de una taquicardia con QRS anchos hay que tener en cuenta una serie de hechos para poder llevar a cabo un atinado diagn\u00f3stico y vamos a destacar los que pensamos que son de m\u00e1s inter\u00e9s pr\u00e1ctico.<\/p>\n
Hay que evitar hacer el diagn\u00f3stico solo sobre una tira de ritmo y la conducta correcta es realizar un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo que puede facilitar el reconocimiento de la arritmia y adem\u00e1s en este trazado se pueden apoyar los electrofisi\u00f3logos para el estudio de la misma y poder adecuar el tratamiento m\u00e1s id\u00f3neo.<\/p>\n
Otro dato importante es si se puede, comparar el trazado en taquicardia con un ECG en situaci\u00f3n basal y poder reconocer la existencia de un bloqueo de rama previo o de un S\u00edndrome de Wolf Parkinson White. En caso de que la taquicardia tenga imagen de bloqueo de rama distinta al ritmo de base podremos diagnosticar la taquicardia como ventricular.<\/p>\n
Ante un trazado con una taquicardia con QRS anchos debemos pensar que es una taquicardia ventricular ya que en el 80% de los casos lo es. La buena tolerancia hemodin\u00e1mica de la taquicardia con QRS anchos no excluye la taquicardia ventricular.<\/p>\n
La taquicardia con QRS anchos que se presente en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio se considerar\u00e1 que es taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario.<\/p>\n
Considerar como taquicardia ventricular a la taquicardia con QRS anchos con una fibrilaci\u00f3n auricular como ritmo de base.<\/p>\n
Un hecho muy importante es la utilizaci\u00f3n correcta de los algoritmos diagn\u00f3sticos y por \u00faltimo en caso de duda es mejor tratar la taquicardia con QRS anchos como si fuera ventricular y no se deber\u00e1 administrar Verapamil por el deterioro hemodin\u00e1mico que pueda ocasionar y la degeneraci\u00f3n en FV o asistolia o disociaci\u00f3n electro-mec\u00e1nica. En caso de pensar que pueda ser una taquicardia supraventricular con conducci\u00f3n aberrante el f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico ser\u00e1 la Adenosina.<\/p>\n
Cl\u00e1sicamente se han reconocido una serie de signos electrocardiogr\u00e1ficos que ayudar\u00edan al diagn\u00f3stico de taquicardia ventricular:<\/p>\n
- \n
- a) Duraci\u00f3n del QRS mayor de 0,14 segundos.<\/li>\n
- b) Desviaci\u00f3n del eje en el plano frontal a la izquierda.<\/li>\n
- c) Presencia de Disociaci\u00f3n aur\u00edculo-ventricular y existencia de latidos de captura o fusi\u00f3n.<\/li>\n
- d) Criterios morfol\u00f3gicos en las derivaciones V1 y V6.<\/li>\n<\/ul>\n
Estos criterios a excepci\u00f3n del de la Disociaci\u00f3n aur\u00edculo-ventricular ninguno es exclusivo de taquicardia ventricular y por ello se ha propuesto otro algoritmo para hacer el diagn\u00f3stico diferencial que se debe aplicar de forma escalonada ya que la presencia de alguno de ellos implica el diagn\u00f3stico positivo de taquicardia ventricular no habiendo necesidad de continuar con el algoritmo. Los eslabones o pasos a seguir son los siguientes:<\/p>\n
- \n
- 1) Detectar en las derivaciones precordiales complejos RS; si no los encontramos el diagn\u00f3stico es de taquicardia ventricular.<\/li>\n
- 2) Se mide la duraci\u00f3n del RS desde el inicio de la onda R al v\u00e9rtice de la onda S y si es mayor de 100 ms el diagn\u00f3stico es de taquicardia ventricular.<\/li>\n
- 3) Se trata de identificar la Disociaci\u00f3n aur\u00edculo-ventricular y si se observa el diagn\u00f3stico ser\u00e1 de taquicardia ventricular.<\/li>\n
- 4) Por \u00faltimo se buscan las morfolog\u00edas de los complejos QRS en las derivaciones V1 y V6 para el diagn\u00f3stico de taquicardia ventricular y si en ambas derivaciones las caracter\u00edsticas concuerdan ser\u00e1 taquicardia ventricular pero si hay discordancia entonces el diagn\u00f3stico ser\u00e1 de TSV con aberrancia.<\/li>\n<\/ul>\n
Los criterios de taquicardia ventricular en V1 en presencia de BRDHH ser\u00e1n complejos R, qR o RR\u00b4en V1 y R\/S < 1 en V6. Los criterios de taquicardia ventricular con BRIHH en V1 son r en taquicardia > r en sinusal, en V2 que la onda R mida 30ms o m\u00e1s junto a muesca en la porci\u00f3n descendente de la onda S y la imagen en V6 sea qR.<\/p>\n
Al final con estos criterios se puede hacer el diagn\u00f3stico de las taquicardias ventriculares con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5%.<\/p>\n
Nos queda descartar mediante otro algoritmo la existencia de taquicardia con conducci\u00f3n anter\u00f3grada por una v\u00eda accesoria y se efectuar\u00e1 con diferentes pasos:<\/p>\n
Complejos QRS predominantemente negativos en precordiales izquierdas no pueden observarse en taquicardias antidr\u00f3micas y por lo tanto corresponder\u00e1 a taquicardia ventricular.<\/p>\n
- \n
- a) En ausencia de enfermedad estructural cardiaca no podr\u00e1 haber qR de V2 a V6 en una taquicardia antidr\u00f3mica.<\/li>\n
- b) Una conducci\u00f3n aur\u00edculo-ventricular diferente de una 1:1 excluye la taquicardia antidr\u00f3mica.<\/li>\n<\/ul>\n
El problema se ubica cuando las tres respuestas son negativas ya que podemos errar en hasta un 25% precisando un ECG basal o incluso un estudio electrofisiol\u00f3gico.<\/p>\n
Clasificaci\u00f3n.-<\/b><\/p>\n
Desde un punto de vista pr\u00e1ctico podemos hacer tres grandes grupos:<\/p>\n
a) Con enfermedad cardiaca estructural.<\/p>\n
b) Con coraz\u00f3n normal:<\/p>\n
- \n
- Del tracto de salida del ventr\u00edculo derecho<\/li>\n
- Del tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo<\/li>\n
- taquicardias ventriculares fasciculares<\/li>\n<\/ul>\n
c) taquicardia ventricular en situaciones especiales:<\/p>\n
- \n
- S\u00edndrome del QT largo<\/li>\n
- S\u00edndrome de Brugada<\/li>\n<\/ul>\n
taquicardia ventricular<\/b> CON CARDIOPAT\u00cdA ESTRUCTURAL.-<\/b><\/p>\n
En este grupo quedan englobados los pacientes con taquicardia ventricular y enfermedad coronaria, miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica, miocardiopat\u00eda dilatada y la displasia arritmog\u00e9nica del ventr\u00edculo derecho. Revisaremos los aspectos de estas afecciones en relaci\u00f3n con las taquicardias ventriculares.<\/p>\n
taquicardia ventricular en enfermedad coronaria.<\/b><\/p>\n
<\/p>\n
–<\/b><\/p>\n
Nos vamos a referir a las que tienen lugar fuera de un proceso isqu\u00e9mico agudo y que generalmente implican un substrato fijo.<\/p>\n
Desde el punto de vista diagn\u00f3stico se deber\u00e1 llevar a cabo un estudio electrofisiol\u00f3gico que podr\u00e1 precisar la inducci\u00f3n y origen de las mismas, valorar la cl\u00ednica de la taquicardia ventricular y las dificultades de su terminaci\u00f3n mediante estimulaci\u00f3n y por \u00faltimo hacer una determinaci\u00f3n del lugar id\u00f3neo para la pr\u00e1ctica de una ablaci\u00f3n con radiofrecuencia en caso de ser la terapia de elecci\u00f3n.<\/p>\n
El mecanismo de reentrada es casi el que presentan la mayor\u00eda de las taquicardias ventriculares en la fase cr\u00f3nica de la enfermedad coronaria y fundamentalmente hay tres tipos de modelos de reentrada. Uno es el de forma en 8 que consta de una zona de conducci\u00f3n lenta entre dos \u00e1reas inexcitables y parece que fibras mioc\u00e1rdicas supervivientes entre el tejido necrosado son las responsables de la conducci\u00f3n lenta.<\/p>\n
Otro tipo de reentrada es que el circuito est\u00e1 alrededor de una zona no excitable y \u00e9ste modelo se puede observar en casos de aneurisma ventricular.<\/p>\n
Por \u00faltimo el tercer tipo de reentrada es el denominado rama-rama sobre todo cuando existe un cierto grado de dilataci\u00f3n cardiaca para que dicho circuito se pueda mantener.<\/p>\n
Taquicardia ventricular en miocardiopat\u00eda dilatada.-<\/b><\/p>\n
En este grupo de pacientes el mecanismo de la taquicardia ventricular es m\u00e1s heterog\u00e9neo habiendo una proporci\u00f3n peque\u00f1a de origen focal de la misma y en un tercio aproximadamente la reentrada es rama-rama y en el resto se piensa en reentrada pero con circuito peor definido que en la enfermedad coronaria.<\/p>\n
Las taquicardias rama-rama (TVRRR) presentan unas caracter\u00edsticas electrocardiogr\u00e1ficas que pueden sugerir esta arritmia y son:<\/p>\n
- \n
- a) En caso de taquicardia con QRS ancho, que \u00e9ste sea igual al QRS del ritmo sinusal del paciente.<\/li>\n
- b) Que exista disociaci\u00f3n AV.<\/li>\n
- c) Que los complejos QRS sean igual o superior a 0,16 sg siempre que no se hayan administrado f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos.<\/li>\n<\/ul>\n
Las reentradas en el sistema His-Purkinje seg\u00fan Mehdirad pueden ser:<\/p>\n
- \n
- 1) Tipo A.- La conducci\u00f3n retr\u00f3grada va por la rama izquierda y la anter\u00f3grada por la rama derecha. La morfolog\u00eda de los complejos QRS de la taquicardia tienen imagen de BRIHH.<\/li>\n
- 2) Tipo B.- La conducci\u00f3n retr\u00f3grada tiene lugar por un fasc\u00edculo de la rama izquierda y la anter\u00f3grada por el otro fasc\u00edculo. La imagen del complejo QRS en la taquicardia ser\u00e1 de BRDHH con desviaci\u00f3n del eje seg\u00fan el origen de la misma. A estas taquicardias se las denomina Interfasciculares o hemirama-hemirama.<\/li>\n
- 3) Tipo C.- La conducci\u00f3n retr\u00f3grada tiene lugar por la rama derecha y la anter\u00f3grada por la izquierda.. La morfolog\u00eda del QRS en taquicardia ser\u00e1 de BRDHH.<\/li>\n<\/ul>\n
Taquicardia ventricular en miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica.-<\/b><\/p>\n
En la miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica se dan unas condiciones adecuadas para producirse arritmias ventriculares como son el anormal grosor, la disposici\u00f3n an\u00f3mala o desorganizada de las fibras mioc\u00e1rdicas (disarray) y las zonas de fibrosis.<\/p>\n
La taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) tiene lugar hasta en el 25% de los pacientes con miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica en los que se les estudia con Holter entre 24 y 48 horas, sin embargo el valor pron\u00f3stico var\u00eda ya que en los pacientes asintom\u00e1ticos es benigno y es de peor pron\u00f3stico cuando se da en enfermos con s\u00edncope.<\/p>\n
La taquicardia ventricular sostenida es rara en este grupo de pacientes y la muerte s\u00fabita tambi\u00e9n tiene una incidencia baja, alrededor del 1% en la poblaci\u00f3n general de las miocardiopat\u00edas hipertr\u00f3ficas. Hay pocos casos en que las taquicardias ventriculares sean la causa de muerte s\u00fabita y \u00e9sta puede estar relacionada con otros mecanismos.<\/p>\n
Displasia arritmog\u00e9nica del <\/b>ventr\u00edculo derecho.- <\/b><\/p>\n
Es una enfermedad mioc\u00e1rdica, a menudo familiar y que se caracteriza por el reemplazo por tejido fibroadiposo del miocardio del ventr\u00edculo derecho produciendo arritmias e incluso muerte s\u00fabita generalmente en pacientes j\u00f3venes.<\/p>\n
En el ECG se pueden observar ondas T invertidas en precordiales derechas pudiendo tener el complejo QRS imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.<\/p>\n
En un 30% de los casos aparece la \u00abonda \u00e9psilon\u00bb que es una muesca m\u00e1s all\u00e1 del complejo QRS y parecen representar potenciales tard\u00edos.<\/p>\n
Las taquicardias ventriculares suelen ser sostenidas y desencadenadas por el ejercicio. Pueden tener una sola morfolog\u00eda pero a veces existen varias y se pueden originar en el tracto de salida del ventr\u00edculo derecho o de la pared inferior de dicho ventr\u00edculo.<\/p>\n
Las del tracto de salida del ventr\u00edculo derecho tienen morfolog\u00eda de BRIHH con eje inferior y las de la cara inferior tienen la imagen de BRIHH con eje superior o izquierdo.<\/p>\n
T V EN CORAZONES NORMALES.-<\/b><\/p>\n
Este t\u00e9rmino indica que el coraz\u00f3n no tiene una afectaci\u00f3n estructural y para ello se debe realizar una historia cl\u00ednica detallada acompa\u00f1ada de ECG, Rayos X de t\u00f3rax y ecocardiograma. Algunos precisar\u00e1n de estudio ergom\u00e9trico, is\u00f3topos, angiograf\u00eda y coronariograf\u00eda o resonancia magn\u00e9tica e incluso biopsia endoc\u00e1rdica.<\/p>\n
Menos del 10% de los pacientes que van a laboratorio de electrofisiolog\u00eda son referidos por este tipo de taquicardia ventricular. Revisaremos las diferentes taquicardias ventriculares que se consideran que tienen un coraz\u00f3n normal.<\/p>\n
Taquicardias ventriculares del tracto de salida del <\/b>ventr\u00edculo derecho.-<\/b><\/p>\n
Son debidas probablemente a mecanismos autom\u00e1ticos de gatillo o \u00abtrigger\u00bb relacionados con sensibilidad a las catecolaminas. Son taquicardias mediadas por el AMPc.<\/p>\n
Se dan m\u00e1s en mujeres j\u00f3venes y durante horas de vigilia.<\/p>\n
Se caracterizan por taquicardia monomorfa con imagen de BRIHH y eje inferior siendo los complejos QRS negativos en V1.<\/p>\n
El origen suele estar un poco por debajo de la v\u00e1lvula pulmonar y la estimulaci\u00f3n del punto m\u00e1s precoz de activaci\u00f3n produce un ECG id\u00e9ntico o por lo menos en 11 de 12 derivaciones al basal de la taquicardia.<\/p>\n
Hay que descartar que exista una displasia arritmog\u00e9nica del ventr\u00edculo derecho.<\/p>\n
Taquicardias ventriculares del tracto de salida del <\/b>ventr\u00edculo izquierdo.- <\/b><\/p>\n
Se considera este tipo de taquicardias ventriculares cuando el complejo QRS es ancho y positivo en V1. Se han descrito casos similares, es decir, con rasgos de ser compatibles con un mecanismo mediado por el AMPc en zonas cercanas al tronco coronario y por debajo del tracto de salida del VI.<\/p>\n
Taquicardias ventriculares Fasciculares o idiop\u00e1ticas.-<\/b><\/p>\n
Se presentan en sujetos j\u00f3venes con<\/p>\n
<\/p>\n
predominio de varones.<\/p>\n
El mecanismo est\u00e1 en discusi\u00f3n entre reentrada o autom\u00e1tico. En el ECG se puede observar una taquicardia con complejos QRS relativamente estrechos, generalmente menores de 0,15 segundos y suele ser sostenida.<\/p>\n
Tiene imagen de BRDHH con desviaci\u00f3n del eje a la izquierda, origin\u00e1ndose en la parte septal inferior del VI en la regi\u00f3n del fasc\u00edculo posteroinferior Este es el patr\u00f3n m\u00e1s com\u00fan y el menos frecuente tiene imagen de BRDHH con eje a la derecha origin\u00e1ndose en la parte septal superior en el \u00e1rea del fasc\u00edculo anterosuperior.<\/p>\n
En el estudio electrofisiol\u00f3gico se puede apreciar un potencial espicular del Purkinje que precede a la activaci\u00f3n ventricular tanto en ritmo sinusal como en taquicardia, estando entre 5 y 10 msg por delante del QRS en ritmo sinusal.<\/p>\n
El pron\u00f3stico es benigno aunque un 16% pueden presentar serios problemas incluido la taquicardiomiopat\u00eda. Estas taquicardias son sensibles al Verapamil pero no ocurre lo mismo con la Adenosina.<\/p>\n
Taquicardias ventriculares<\/b> EN SITUACIONES ESPECIALES.-<\/b><\/p>\n
En este apartado vamos a revisar dos situaciones de gran inter\u00e9s cl\u00ednico como son el S\u00edndrome del QT largo y el S\u00edndrome de Brugada.<\/p>\n
S\u00edndrome del QT largo.-<\/b><\/p>\n
El s\u00edndrome del QT largo tiene dos variantes: S\u00edndrome de Jervell Lange Nielsen que se caracteriza por QT largo, sordera y s\u00edncope o muerte s\u00fabita y se trasmite de forma autos\u00f3mica recesiva y S\u00edndrome de Romano Ward que es similar al anterior pero sin sordera y se trasmite de froma autos\u00f3mica dominante.<\/p>\n
La sordera, sexo femenino, antecedente de s\u00edncope y taquiarritmias malignas documentadas tienen asociaci\u00f3n significativa con un aumento de la probabilidad en el seguimiento de sufrir s\u00edncope o muerte s\u00fabita.<\/p>\n
La duraci\u00f3n del QT superior a 600 msg ten\u00eda un riesgo de 2,2 veces superior que el que ten\u00eda 450 msg de s\u00edncope o muerte s\u00fabita.<\/p>\n
En 1993 se formul\u00f3 unos nuevos criterios diagn\u00f3sticos basados en datos electrocardiogr\u00e1ficos, historia cl\u00ednica e historia familiar asignando una puntuaci\u00f3n y estableciendo unas probabilidades siendo baja con menos de 1 punto, intermedia entre 2 y 3 puntos y elevada con m\u00e1s de 4 puntos.<\/p>\n
Los criterios diagn\u00f3sticos son:<\/p>\n
Monofloxacino<\/b><\/p>\n
El moxifloxacino es un antibi\u00f3tico perteneciente a la familia de las quinolonas. La sustancia act\u00faa eliminando bacterias que causan infecciones, si dichas bacterias son sensibles al principio activo moxifloxacino.<\/p>\n
El moxifloxacino est\u00e1 indicado en adultos para el tratamiento de las siguientes infecciones bacterianas:<\/p>\n
– Empeoramiento s\u00fabito de la bronquitis cr\u00f3nica (exacerbaci\u00f3n aguda de la bronquitis cr\u00f3nica).<\/p>\n
– Infecci\u00f3n del pulm\u00f3n (neumon\u00eda) adquirida en la comunidad, excepto casos graves.<\/p>\n
– Infecci\u00f3n aguda de los senos paranasales (sinusitis bacteriana aguda).<\/p>\n
Componentes de las presentaciones comerciales<\/i><\/p>\n
Cada comprimido recubierto con pel\u00edcula contiene 400 mg de moxifloxacino en forma de hidrocloruro. Los dem\u00e1s componentes son:<\/p>\n
N\u00facleo<\/em> del comprimido: celulosa microcristalina, croscarmelosa de sodio, monohidrato de lactosa y estearato de magnesio.<\/p>\n
Cubierta<\/em> pelicular: hipromelosa, Macrogol 4000, \u00f3xido de hierro (E172) y di\u00f3xido de titanio.<\/p>\n
MONOFLOXACINO Y LA ELECTROFISIOLOG\u00cdA CARDIACA<\/b><\/p>\n
En investigaciones precl\u00ednicas y en humanos se han observado cambios en la electrofisiolog\u00eda card\u00edaca en forma de prolongaci\u00f3n QT despu\u00e9s del tratamiento con moxifloxacino. Por razones de seguridad medicamentosa, Actira est\u00e1 contraindicado en pacientes con:<\/p>\n
– Prolongaci\u00f3n QT cong\u00e9nita o adquirida y documentada<\/p>\n
– Alteraciones electrol\u00edticas, particularmente en hipocalemia<\/p>\n
– Bradicardia cl\u00ednicamente relevante<\/p>\n
– Insuficiencia card\u00edaca cl\u00ednicamente relevante con reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda<\/p>\n
– Historial previo de arritmias sintom\u00e1ticas<\/p>\n
El monofloxacino no debe administrarse simult\u00e1neamente con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT, en particular los agentes antiarr\u00edtmicos de las clases IA y III.<\/p>\n
Dado el reducido efecto sobre la prolongaci\u00f3n del intervalo QT de Actira deber\u00e1 valorarse cuidadosamente la administraci\u00f3n concomitante de otros medicamentos que inducen bradicardia o hipocalemia o de medicamentos que inducen la prolongaci\u00f3n de QT (agentes antiarr\u00edtmicos de clase Ia y III, neurol\u00e9pticos, determinados antibi\u00f3ticos [antipal\u00fadicos, antimic\u00f3ticos az\u00f3licos, macr\u00f3lidos], determinados antihistam\u00ednicos [terfenadina, astemizol], cisaprida).<\/p>\n
Eliminaci\u00f3n<\/p>\n
Moxifloxacino es eliminado de plasma con una semivida terminal media de aproximadamente 12 horas. El aclaramiento corporal total medio aparente tras una dosis de 400 mg oscila entre 179 y 246 ml\/min. El aclaramiento renal fue de aprox. 24-53 ml\/min, indicando una reabsorci\u00f3n tubular parcial del f\u00e1rmaco por los ri\u00f1ones. Tras una dosis de 400 mg, la recuperaci\u00f3n en la orina (aprox. 19% de f\u00e1rmaco inalterado, aprox. 2,5% de M1 y aprox. 14% de M2) y en las heces (aprox. 25% de f\u00e1rmaco inalterado, aprox. 36% de M1 y sin reabsorci\u00f3n de M2) alcanz\u00f3 aproximadamente un 96%.<\/p>\n
Contraindicaciones<\/b><\/p>\n
- \n
- Hipersensibilidad a moxifloxacino, otras quinolonas o a alguno de los excipientes.<\/li>\n
- Embarazo y lactancia.<\/li>\n
- Ni\u00f1os y adolescentes en fase de crecimiento<\/li>\n
- Pacientes con historia de trastornos en los tendones asociada al tratamiento con quinolonas.<\/li>\n<\/ul>\n
En investigaciones precl\u00ednicas y en humanos se han observado cambios en la electro- siolog\u00eda card\u00edaca en forma de prolongaci\u00f3n del QT despu\u00e9s del tratamiento con moxifloxacino. Por razones de seguridad medicamentosa, moxifloxacino est\u00e1 contraindicado en pacientes con:<\/p>\n
- \n
- Prolongaci\u00f3n del QT cong\u00e9nita o adquirida y documentada<\/li>\n
- Alteraciones electrol\u00edticas, particularmente hipocalemia no corregida<\/li>\n
- Bradicardia cl\u00ednicamente relevante.<\/li>\n
- Insuficiencia card\u00edaca cl\u00ednicamente relevante con reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda<\/li>\n
- Historial previo de arritmias sintom\u00e1ticas<\/li>\n
- Moxifloxacino no debe administrarse simult\u00e1neamente con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT (ver tambi\u00e9n secci\u00f3n 4.5).<\/li>\n
- Debido a que los datos cl\u00ednicos son limitados, moxifloxacino tambi\u00e9n est\u00e1 contraindicado en pacientes con alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica (Child Pugh C) y en pacientes con un aumento de transaminasas 5 veces por encima del l\u00edmite superior de la normalidad.<\/li>\n<\/ul>\n
<\/h3>\n
<\/p>\n
Advertencias y precauciones especiales<\/h3>\n
de empleo<\/h3>\n
– <\/b>Se han descrito reacciones al\u00e9rgicas y de hipersensibilidad, tras la primera administraci\u00f3n de fluoroquinolonas, moxifloxacino incluido. Las reacciones anafil\u00e1cticas pueden evolucionar hasta un shock que ponga en peligro la vida, incluso tras la primera administraci\u00f3n. En estos casos, se debe interrumpir la administraci\u00f3n de moxifloxacino e instaurar un tratamiento adecuado (p. ej. tratamiento para el shock).<\/p>\n
– Se ha demostrado que moxifloxacino produce una prolongaci\u00f3n del intervalo QTc en el electrocardiograma de algunos pacientes. En el an\u00e1lisis de los ECGs obtenidos en el programa de ensayos cl\u00ednicos, la prolongaci\u00f3n del intervalo QTc con moxifloxacino fue 6 mseg \u00b1 26 mseg, 1,4% comparado con el valor basal.<\/p>\n
En pacientes en tratamiento con moxifloxacino se deben utilizar con precauci\u00f3n aquellos medicamentos con potencial para reducir los niveles de potasio.<\/p>\n
Moxifloxacino debe utilizarse con precauci\u00f3n en pacientes con afecciones proarr\u00edtmicas en curso, como por ejemplo isquemia aguda de miocardio o prolongaci\u00f3n del intervalo QT, ya que puede conllevar un aumento del riesgo de arritmias ventriculares (incluyendo torsade de pointes) y parada card\u00edaca (ver tambi\u00e9n secci\u00f3n 4.3). El valor de la prolongaci\u00f3n del intervalo QT puede aumentar si se incrementan las concentraciones del f\u00e1rmaco. Por ello se recomienda no exceder la dosis recomendada.<\/p>\n
CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n
Sin duda alguna en un paciente con antecedentes de arritmias y con constancia de la presencia de una v\u00eda an\u00f3mala no ablacionada, iniciar tratamiento con quinolonas que tienen como efecto aumentar el intervalo QT, fue un error causado no por el m\u00e9dico que lo atendi\u00f3 sino por la poca informaci\u00f3n que damos a los pacientes sobre qu\u00e9 antibi\u00f3ticos, en \u00e9ste caso, deber\u00eda evitar.<\/p>\n
El tratamiento con flecainida manten\u00eda limitado el circuito re-entry para iniciar una TPSV, pero no podr\u00eda evitar un aumento del QT ocasionado por las quinolonas.<\/p>\n
El paciente tuvo suerte al poder ingresar al Hospital y que el episodio de Torsade de pointes tuviese lugar en la Unidad Coronaria.<\/p>\n
CONCLUSIONS<\/b><\/p>\n
No doubt in a patient with a history of arrhythmias and evidence of the presence of an aberrant not ablated tachycardia, initiate treatment with quinolones having the effect of increasing the QT interval was a mistake caused not by the attending physician but by the little information to give to patients about which antibiotics, in this case, should be avoided.<\/p>\n
Flecainide treatment remained limited re-entry circuit to initiate a PSVT, but could not prevent an increase in QT caused by quinolones.<\/p>\n
The patient was lucky to enter the Hospital and the episode of Torsade de Pointes take place in the Coronary Care Unit.<\/p>\n
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<\/a>ECG 1_2<\/figcaption><\/figure>\n ![\"ECG-2_1\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/ECG2_P\u00e1gina_1.jpg\")
<\/a>ECG 2_1<\/figcaption><\/figure>\n ![\"ECG-2_2\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/ECG2_P\u00e1gina_2.jpg\")
<\/a>ECG-2_2<\/figcaption><\/figure>\n ![\"ECG-3\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/ECG3.jpg\")
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<\/a>ECG-4<\/figcaption><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Torsades de Pointes secundaria a monofloxacino PRESENTACI\u00d3N DEL CASO Paciente de 83 a\u00f1os de edad, antecedentes de implante de marcapasos VVI por s\u00edncope + masaje del seno carot\u00eddeo (MSC) positivo. Estudio electrofisiol\u00f3gico (EEF) con inducci\u00f3n de taquicardia ortodr\u00f3mica compatible con v\u00eda izquierda. M\u00faltiples paroxismos de TPSV tratadas con flecainida. En contexto de amiodarona + Flecainida … <\/p>\n