{"id":15135,"date":"2013-08-17T09:58:13","date_gmt":"2013-08-17T07:58:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=15135"},"modified":"2013-08-17T09:58:26","modified_gmt":"2013-08-17T07:58:26","slug":"adenoma-paratiroideo-gigante-diagnostico-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/adenoma-paratiroideo-gigante-diagnostico-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Adenoma paratiroideo gigante. Diagn\u00f3stico morfofuncional y confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

Adenoma paratiroideo gigante. Diagn\u00f3stico morfofuncional y confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica<\/b><\/h3>\n

Presentamos el caso de una paciente asintom\u00e1tica diagnosticada incidentalmente de hiperparatiroidismo en el curso de un examen sangu\u00edneo rutinario. Como causa de ello, se observa un hallazgo excepcional; un adenoma paratiroideo gigante. Se argumenta como la combinaci\u00f3n de la gammagraf\u00eda con 99m<\/sup>Tc-MIBI y la ecograf\u00eda fue la mejor aproximaci\u00f3n para su adecuado diagn\u00f3stico.
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Adenoma paratiroideo gigante. Diagn\u00f3stico morfofuncional y confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica<\/b><\/p>\n

S. de la Torre Fern\u00e1ndez (a), C.M. Cerquella Hern\u00e1ndez (b), J. Moya Colino (c), A. De La Cruz Merino (b), M. Mart\u00edn Garc\u00eda-Almenta (b), A. G\u00f3mez Embuena (d).<\/p>\n

a. Servicio de Medicina Nuclear, Cl\u00ednica Retiro II, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

b. Servicio de Cirug\u00eda General y Ap. Digestivo, Cl\u00ednica Santa Elena, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

c. Servicio de Radiolog\u00eda, Cl\u00ednica Retiro II, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

d. Servicio de Medicina Interna, Cl\u00ednica Retiro II, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Palabras clave: hiperparatiroidismo, adenoma paratiroideo gigante, 99m<\/sup>Tc-MIBI, ecograf\u00eda.<\/p>\n

Keywords: hyperparathyroidism, giant parathyroid adenoma, 99m<\/sup>Tc-MIBI, ultrasound.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/p>\n

El hiperparatiroidismo se presenta normalmente en la 5\u00aa-7\u00aa d\u00e9cada de la vida. Aproximadamente, el 88% de los casos son secundarios a adenoma, el 6% a hiperplasia, el 5% a adenomas dobles y el 1% a carcinoma de paratiroides. (1)<\/sup><\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico, de existir, viene determinado por las consecuencias de la hipercalcemia y es multiorg\u00e1nico. Entre las repercusiones \u201cespec\u00edficas\u201d encontramos como m\u00e1s frecuentes las renales (10-15%) como la poliuria, polidipsia, litiasis renal o la nefrocalcinosis, y las \u00f3seas (10-20%) como la oste\u00edtis fibrosa qu\u00edstica, osteopenia y osteoporosis. As\u00ed mismo se pueden encontrar manifestaciones articulares, digestivas, neuromusculares, psiqui\u00e1tricas, cardiovasculares, oculares o inespec\u00edficas. (2)<\/sup><\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/span><\/p>\n

Mujer de 57 a\u00f1os asintom\u00e1tica, que tras un an\u00e1lisis sangu\u00edneo rutinario le detectan cifras alteradas de PTH (hormona paratiroidea) 496 pg\/ml (15-65), calcio 11.6 mg\/dl (8.2-10.6), calcio i\u00f3nico 6.3 mg\/dl (4.6-5.2), P 2 mg\/dl (2.5-5) y Vit D 6.4 ng\/ml (20-65). Posteriormente, se solicita un estudio densitom\u00e9trico \u00f3seo que muestra osteoporosis lumbar.<\/p>\n

La paciente nos es remitida para estudio morfofuncional de las gl\u00e1ndula paratiroides con gammagraf\u00eda 99m<\/sup>Tc-MIBI y ecograf\u00eda de cuello. El estudio gammagr\u00e1fico muestra <\/b>desde el inicio de la exploraci\u00f3n intensa captaci\u00f3n focal del radiotrazador en el l\u00f3bulo tiroideo derecho, objetiv\u00e1ndose a lo largo del estudio aclaramiento difuso del lecho tiroideo izquierdo y persistencia de la actividad metab\u00f3lica en el par\u00e9nquima glandular derecho a las 3 horas postinyecci\u00f3n del radiof\u00e1rmaco. No se observan captaciones patol\u00f3gicas en regi\u00f3n mediast\u00ednica que sugieran tejido paratiroideo ect\u00f3pico.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n ecogr\u00e1fica describe una lesi\u00f3n s\u00f3lida, hipoecoica e hipervascularizada en la cara posterior del l\u00f3bulo tiroideo derecho, que mide 17x40x13mm de di\u00e1metro transversal, longitudinal y anteroposterior.<\/p>\n

Los hallazgos morfofuncionales, para nuestro asombro, parecen estar en relaci\u00f3n con gran adenoma paratiroideo que ocupa la cara posterior del l\u00f3bulo tiroideo derecho; no obstante, deben ser confirmados histol\u00f3gicamente.<\/p>\n

La paciente es ingresada para ser sometida a paratiroidectom\u00eda derecha. En el acto quir\u00fargico, tras incisi\u00f3n de Kocher, se localiza y extirpa la gl\u00e1ndula paratiroidea an\u00f3mala. El diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico de la biopsia intraoperatoria describe un fragmento ovoideo parduzco de aspecto homog\u00e9neo (siete secciones, todo incluido) de 3,5x2x1 cm, en dimensiones m\u00e1ximas, y de 6 gramos; confirmando el diagn\u00f3stico de adenoma paratiroideo gigante.<\/p>\n

El postoperatorio cursa con normalizaci\u00f3n inmediata de la calcemia y de la PTH (hormona paratiroidea) s\u00e9rica, que se mantienen hasta la actualidad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/span><\/p>\n

Las gl\u00e1ndulas paratiroides son, generalmente, cuatro (dos superiores y dos inferiores) aunque pueden encontrarse m\u00e1s de cuatro hasta en un 2-6% de los casos o, excepcionalmente, menos de tres. Su forma es variable, fundamentalmente ovalada o redondeada, de color amarillo rojizo o canela. Est\u00e1n encapsuladas, tienen contornos netos, superficie lisa y su irrigaci\u00f3n depende de las arterias paratiroideas, ramas de las tiroideas. Suelen medir de 3 a6 mm de longitud y de 2 a4 mm de anchura, con un peso comprendido entre los 25 y los 40 mg. (3)<\/sup> En nuestro caso, el estudio anatomopatol\u00f3gico evidenci\u00f3 una gl\u00e1ndula paratiroidea de 3,5x2x1 cm y de 6 gramos de peso. Este no es un hallazgo frecuente y se considera adenoma gigante aquel mayor de 3,5 gramos de peso; por ejemplo, en un hospital franc\u00e9s de referencia se registraron 26 casos en el per\u00edodo de 1989 a 2001 (aproximadamente el 10% de los hiperparatiroidismos intervenidos en ese centro). (4)<\/sup><\/p>\n

La PTH es producida por las gl\u00e1ndulas paratiroides y es el principal regulador de la fisiolog\u00eda del calcio. Act\u00faa directamente sobre el hueso, donde induce la resorci\u00f3n del calcio, y sobre el ri\u00f1\u00f3n, disminuyendo la eliminaci\u00f3n de calcio y estimulando la s\u00edntesis de 1,25-dihidroxivitamina D. Las concentraciones s\u00e9ricas de PTH est\u00e1n estrechamente reguladas por un mecanismo de retroalimentaci\u00f3n negativo. El calcio, a trav\u00e9s del sensor de calcio, y la vitamina D, a trav\u00e9s de su receptor nuclear, inhiben la s\u00edntesis y liberaci\u00f3n de PTH. A su vez, niveles bajos de calcio estimulan la secreci\u00f3n de PTH. El hiperparatiroidismo consiste en un exceso en la secreci\u00f3n de PTH por parte de una o varias gl\u00e1ndulas paratiroides y es la causa m\u00e1s frecuente de hipercalcemia. El hiperparatiroidismo puede ser primario, secundario a una patolog\u00eda previa que ocasiona un descenso en los niveles de calcio s\u00e9rico, o terciario, cuando una gl\u00e1ndula se automatiza tras un hiperparatiroidismo secundario de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n

El hiperparatiroidismo se manifiesta por molestias inespec\u00edficas o es asintom\u00e1tico en un 70-80% de los casos (5)<\/sup>, con elevaci\u00f3n de los niveles de calcio detectados en los an\u00e1lisis sangu\u00edneos rutinarios. (1)<\/sup> La paciente estaba asintom\u00e1tica y present\u00f3 como hallazgo casual alteraci\u00f3n en las cifras de la PTH, calcio i\u00f3nico, fosforo y vitamina D en un examen sangu\u00edneo rutinario.<\/p>\n

En el diagn\u00f3stico del hiperparatiroidismo es fundamental la localizaci\u00f3n del tejido paratiroideo hiperfuncionante, con vistas al tratamiento quir\u00fargico mediante la realizaci\u00f3n de la gammagraf\u00eda paratiroidea con 99m<\/sup>Tc-MIBI. La t\u00e9cnica fue introducida por Taillefer et al <\/b>y se basa en<\/p>\n

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la diferente tasa de retenci\u00f3n del MIBI (hexaquis isobutil isonitrilo) por parte de gl\u00e1ndulas paratiroideas y del tiroides, que presenta un aclaramiento m\u00e1s acelerado. Tras la inyecci\u00f3n del radiotrazador, el protocolo habitual es realizar im\u00e1genes est\u00e1ticas en proyecci\u00f3n anterior de regi\u00f3n cervical y mediastino a los 15-20 minutos y 2-3 horas; no obstante, ante la posibilidad de adenoma paratiroideo de lavado r\u00e1pido con captaci\u00f3n menor o normal en la imagen tard\u00eda, en el caso presentado se adquirieron im\u00e1genes seriadas cada 5 minutos durante 20 minutos, a la hora, 2 horas y 3 horas postinyecci\u00f3n del radiof\u00e1rmaco. Se considera positivo para patolog\u00eda paratiroidea todo foco de incremento de captaci\u00f3n, situado en regi\u00f3n cervical o mediastino, que persista en im\u00e1genes tard\u00edas. (6)<\/sup><\/p>\n

En la actualidad los m\u00e9todos no invasivos de localizaci\u00f3n m\u00e1s utilizados son la ecograf\u00eda y la gammagraf\u00eda. Unos autores plantean que la sensibilidad de la t\u00e9cnica gammagr\u00e1fica con 99m<\/sup>Tc-MIBI en la detecci\u00f3n del adenoma de paratiroides es alta, generalmente por encima del 85% (7)<\/sup>; otros refieren, que oscila entre el 68-95%. La ecograf\u00eda que tiene una amplia gama de sensibilidad (33 a 89%) dependiendo de la experiencia del ecografista. Sin embargo, un enfoque preoperatorio que combina la informaci\u00f3n anat\u00f3mica de la ecograf\u00eda y la informaci\u00f3n fisiol\u00f3gica de la gammagraf\u00eda ha demostrado que predice la presencia y localizaci\u00f3n de adenomas paratiroideos con mayor precisi\u00f3n que cualquiera de estas t\u00e9cnicas por si solas, aumentando la <\/b>sensibilidad global hasta el 95%. (8)<\/sup><\/p>\n

Tras la resecci\u00f3n del gran adenoma de paratiroides, las cifras de la PTH s\u00e9rica y los valores de calcio en sangre se normalizaron inmediatamente; disminuyendo la PTH s\u00e9rica m\u00e1s del 95% del valor basal (de 411 pg\/ml a 12,6 pg\/ml) y los valores de calcio en sangre de 11,4 mg\/dl a 8 mg\/dl. Una disminuci\u00f3n de m\u00e1s de 50% a partir del valor basal en la PTH a los 5-10 minutos, ser\u00e1 considerada como prueba del hallazgo del adenoma paratiroideo. (9)<\/sup><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n