Resumen<\/b><\/p>\n
Los trastornos cut\u00e1neos, son un problema frecuente en las personas de edad avanzada, consider\u00e1ndose que un 40%, y en algunos estudios hasta un 60%, de los ancianos presentan alg\u00fan tipo de patolog\u00eda cut\u00e1nea.<\/p>\n
<\/p>\n
El herpes zoster en el anciano<\/b><\/p>\n
Jos\u00e9 Iglesias Moya, Enfermero<\/p>\n
Palabras clave: Herpes zoster, anciano, institucionalizado, piel. Herpes zoster, elderly, institutionalized skin.<\/p>\n
Abstract:<\/b><\/p>\n
Skin disorders are a common problem in the elderly, considering that 40%, and in some studies up to 60% of the elderly have some type of skin disease.<\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen la tercera causa m\u00e1s frecuente de infecciones, tras las urinarias y las respiratorias. En los mayores son m\u00e1s frecuentes que en la poblaci\u00f3n general. Las infecciones de piel son m\u00e1s frecuentes en las personas institucionalizadas en las que encontramos un mayor n\u00famero de factores de riesgo, como inmunodepresi\u00f3n, malnutrici\u00f3n, diabetes, coexistencia de afecciones cr\u00f3nicas o incontinencia fecal. (1)<\/p>\n
Los trastornos cut\u00e1neos, son un problema frecuente en las personas de edad avanzada, consider\u00e1ndose que un 40%, y en algunos estudios hasta un 60%, de los ancianos presentan alg\u00fan tipo de patolog\u00eda cut\u00e1nea. (2)<\/p>\n
En las residencias, el 10% de los pacientes que siguen un tratamiento antibi\u00f3tico lo realiza por una infecci\u00f3n de piel o tejidos blandos. (1)<\/p>\n
Cambios Fisiol\u00f3gicos del envejecimiento cut\u00e1neo<\/b><\/p>\n
La piel es el primer \u00f3rgano en envejecer, y por ser visible, parece ser un buen indicador de la edad biol\u00f3gica del individuo aunque no siempre se corresponda con la edad cronol\u00f3gica. Esto es as\u00ed, porque participa y refleja las alteraciones que existen en el organismo, con el paso de los a\u00f1os, mediante cambios irreversibles en su estructura y funcionamiento.<\/p>\n
Cambios:<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Adelgazamiento de la superficie cut\u00e1nea, en un 15% a partir de los 60 a\u00f1os.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La dermis pierde un 20% de su espesor.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disminuci\u00f3n de la elasticidad y flexibilidad.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de sebo y aumento de la permeabilidad.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se pierden 10-20% de melanocitos por d\u00e9cada.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Menor n\u00famero de gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Deterioro de la respuesta inmune relativa de la c\u00e9lula.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alteraci\u00f3n de la percepci\u00f3n sensorial.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disminuci\u00f3n del tejido adiposo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disminuci\u00f3n del espesor y de la velocidad de crecimiento de las u\u00f1as.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alteraci\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos y disminuci\u00f3n de su n\u00famero.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alteraciones del pelo.<\/p>\n
Consecuencias:<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mayor fragilidad y menor eficacia como barrera.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Profundizaci\u00f3n de los surcos.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se seca m\u00e1s la piel y menor curtido.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Termorregulaci\u00f3n ante el calor menos eficaz, con tendencia a la hipotermia o golpe de calor en temperaturas extremas.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecciones cr\u00f3nicas m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aumenta el umbral doloroso.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Menor resistencia a peque\u00f1os traumas y tendencia al fr\u00edo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aumenta la fragilidad de las u\u00f1as y se vuelven m\u00e1s amarillas, con estr\u00edas.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Facilidad de rotura de los vasos ante m\u00ednimos traumatismos, y son m\u00e1s patentes.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Frialdad cut\u00e1nea, alteraci\u00f3n de la respuesta inflamatoria, cicatrizaci\u00f3n lenta y an\u00f3mala.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Crecimiento del vello en las cejas, orificios nasales y del conducto auditivo externo, y parte anterior del t\u00f3rax en los hombres. Crecimiento del vello en el \u00e1rea del bigote y barbilla en las mujeres.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Despigmentaci\u00f3n con encanecimiento, aumento del grosor del pelo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Disminuci\u00f3n del n\u00famero de fol\u00edculos por cm2 del cuero cabelludo. (3)<\/p>\n
Como en otros procesos infecciosos, en el anciano se produce una respuesta febril e inflamatoria m\u00e1s pobre, que puede enmascararse en el cuadro cl\u00ednico general. Por ello es m\u00e1s frecuente su diagn\u00f3stico en estadios avanzados, la evoluci\u00f3n es m\u00e1s t\u00f3rpida y las complicaciones, como la aparici\u00f3n de bacteriemia y sepsis, son m\u00e1s frecuentes. Las infecciones de la piel m\u00e1s frecuentes en los mayores son las bacterianas por grampositivos, intertrigo, herpes y onicomicosis. En un anciano en estado s\u00e9ptico debe descartarse un origen d\u00e9rmico explorando cuidadosamente la piel. La bacteriemia por estreptococo B en ancianos se asocia a una mortalidad de un 15%; las tasas de incidencia y de mortalidad son m\u00e1s altas en el medio residencial que en el comunitario.<\/p>\n
El punto de entrada m\u00e1s frecuente de las infecciones de la piel son las soluciones de continuidad por peque\u00f1as heridas, aunque tambi\u00e9n lo pueden ser traumatismos o heridas quir\u00fargicas. La piel tiene un acceso visual excelente, que permite un acercamiento diagn\u00f3stico inicial que debe basarse en 2 pilares: aspecto de la herida y contexto cl\u00ednico. La exploraci\u00f3n nos debe acercar a sospechar el posible agente etiol\u00f3gico y a recomendar el tratamiento inicial de manera temprana. Sin embargo, es necesario llegar al diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico siempre que sea posible, lo que comportar\u00e1 los beneficios de un tratamiento espec\u00edfico. El conocimiento y la utilizaci\u00f3n adecuada de tratamientos t\u00f3picos, como antis\u00e9pticos, antibi\u00f3ticos, desbridantes, cicatrizantes, etc., son la base para complementar una intervenci\u00f3n eficiente.<\/p>\n
Los brotes infecciosos en el medio residencial no <\/p>\n
<\/p>\n
se registran adecuadamente, aunque se conoce que son frecuentes. El medio residencial favorece los brotes por el tipo de pacientes, por el trasiego de \u00e9stos (hospitalizaciones) y por el contacto con los trabajadores de atenci\u00f3n directa. Se conocen tambi\u00e9n con el nombre de infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios, como una situaci\u00f3n intermedia entre el medio comunitario y el hospitalario. No debemos olvidar que la fiebre, el signo cardinal de las infecciones, est\u00e1 ausente o se presenta m\u00e1s tarde en el 20-30% de los casos, lo que retrasa el diagn\u00f3stico y aumenta la mortalidad.<\/p>\n
Las interacciones medicamentosas son muy frecuentes en los ancianos. Las enfermedades cr\u00f3nicas y la polifarmacia, unidas a cambios en la absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n, metabolizaci\u00f3n y eliminaci\u00f3n de los medicamentos, hacen que los efectos adversos de los antimicrobianos sean m\u00e1s frecuentes, as\u00ed como las interacciones medicamentosas.<\/p>\n
Los cambios en la piel debidos al envejecimiento, la enfermedad vascular perif\u00e9rica y la diabetes mellitus favorecen las infecciones de piel y tejidos blandos, que pueden complicarse con osteomielitis y artritis s\u00e9ptica. Las infecciones de piel y tejidos blandos son m\u00e1s frecuentes en diab\u00e9ticos (celulitis, fascitis, pie diab\u00e9tico) y presentan un mayor \u00edndice de complicaciones y morbimortalidad.<\/p>\n
En el medio residencial distinguimos 3 tipos de patolog\u00edas infecciosas cut\u00e1neas seg\u00fan su etiolog\u00eda: virales, bacterianas y mic\u00f3ticas. Tambi\u00e9n hay que destacar las infecciones producidas por complicaci\u00f3n de \u00falceras diab\u00e9ticas o vasculares y algunas infestaciones. (1)<\/p>\n
En este trabajo nos centraremos en el herpes zoster.<\/p>\n
HISTORIA<\/strong><\/p>\n La descripci\u00f3n del herpes z\u00f3ster est\u00e1 presente en los textos m\u00e9dicos desde hace mucho tiempo, pero estos relatos hist\u00f3ricos no distinguen la formaci\u00f3n de ampollas causadas por VZV y las causadas por la viruela, ergotismo y erisipela. No fue hasta finales del siglo XVIII cuando William Heberden estableci\u00f3 una forma de diferenciar entre el herpes z\u00f3ster y la viruela, y a finales del siglo XIX se distingui\u00f3 de la erisipela. En 1831, Richard Bright sostuvo la hip\u00f3tesis de que la enfermedad surg\u00eda del ganglio de la ra\u00edz dorsal, lo cual fue confirmado en 1861 por Felix von B\u00e4runsprung.<\/p>\n Los primeros indicios de que la varicela y el herpes z\u00f3ster est\u00e1n causados por el mismo virus se observaron a principios del siglo XX. Algunos m\u00e9dicos comenzaron a informar de que se produc\u00edan casos de varicela en personas j\u00f3venes que conviv\u00edan con pacientes afectados de herpes z\u00f3ster. La idea de una asociaci\u00f3n entre las dos enfermedades tom\u00f3 forma cuando se demostr\u00f3 que la linfa de una persona que sufre de herpes zoster puede inducir a la varicela en j\u00f3venes. Finalmente, la relaci\u00f3n se demostr\u00f3 al aislarse el virus en cultivos celulares por el premio Nobel Thomas Huckle Weller, en 1953.<\/p>\n Hasta la d\u00e9cada de 1940, la enfermedad era considerada benigna, y las complicaciones graves se cre\u00edan que eran muy raras. Sin embargo, en 1942, se reconoci\u00f3 que el herpes z\u00f3ster es m\u00e1s grave en adultos que en ni\u00f1os, y que aumentaba la frecuencia con la edad.<\/p>\n Otros estudios durante la d\u00e9cada de 1950 en los individuos inmunodeprimidos mostraron que la enfermedad no era tan benigna como se pensaba, comenz\u00e1ndose a buscar medidas terap\u00e9uticas preventivas.<\/p>\n ETIMOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n El nombre de la familia Herpesviridae proviene del griego \u1f15\u03c1\u03c0\u03b7\u03c2<\/i>, que significa \u00abreptar\u00bb. Esto es debido a que provocan una diseminaci\u00f3n de lesiones con aspecto reptante. El t\u00e9rmino \u00abz\u00f3ster\u00bb viene del lat\u00edn zoster<\/i>, a su vez derivado del griego \u03b6\u03c9\u03c3\u03c4\u03ae\u03c1<\/i>, que viene a decir \u00abcintur\u00f3n\u00bb, por la distribuci\u00f3n en banda de la erupci\u00f3n que se produce en esta patolog\u00eda. (4)<\/p>\n PRON\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n El herpes zoster es generalmente un cuadro autolimitado que se resuelve espont\u00e1neamente en una o dos semanas. En algunos pacientes puede persistir una neuralgia postherp\u00e9tica de duraci\u00f3n variable.<\/p>\n En los pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de generalizaci\u00f3n del virus con afectaci\u00f3n de otros \u00f3rganos y peor pron\u00f3stico. De ah\u00ed la importancia del diagn\u00f3stico y tratamiento precoz en estos pacientes. En lo que respecta a la localizaci\u00f3n, el herpes ocular presenta un peor pron\u00f3stico respecto al resto, por la posibilidad de evolucionar a ceguera.<\/p>\n Es importante comentar que el herpes zoster es una enfermedad contagiosa y durante su duraci\u00f3n debe evitarse el contacto con personas que no hayan estado en contacto con el virus previamente, especialmente si son inmunosuprimidos o mujeres embarazadas. (5)<\/p>\n EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/b><\/p>\n La incidencia del herpes zoster aumenta con la edad. Es m\u00e1s frecuente en pacientes por encima de 50 a\u00f1os y es raro en personas menores de 15 a\u00f1os. Adem\u00e1s de ser m\u00e1s frecuente en pacientes ancianos, en \u00e9stos el dolor y la erupci\u00f3n del zoster al igual que en pacientes inmunocomprometidos es m\u00e1s severa.<\/p>\n En cuanto al sexo, no existen diferencias en la presentaci\u00f3n del herpes zoster.\u00a0(6)<\/p>\n CL\u00cdNICA<\/b><\/p>\n El herpes zoster suele padecerse una \u00fanica vez, tan s\u00f3lo en 1 a 5% de los enfermos vuelven a presentarlo otra vez y menos del 1% lo padecen m\u00e1s de dos veces. La recidiva suele afectar al mismo dermatoma.<\/p>\n El dolor en el dermatoma es un s\u00edntoma clave de la enfermedad. En la mayor\u00eda de los pacientes (> 80%) es el s\u00edntoma inicial, precediendo 48-72 horas al exantema. (7)<\/p>\n Fase prodr\u00f3mica <\/b><\/p>\n El herpes zoster suele comenzar con dolor de tipo punzante, parestesias o prurito, que precede normalmente a la aparici\u00f3n de las lesiones. Este dolor se localiza en un dermatoma de forma unilateral y var\u00eda desde una mayor sensibilidad al tacto o disestesias, que son m\u00e1s frecuentes en el paciente m\u00e1s joven, hasta dolor intenso mantenido o intermitente, m\u00e1s frecuente en el anciano. Algunos pacientes, alrededor de un 5% (usualmente ni\u00f1os) tambi\u00e9n pueden presentar febr\u00edcula, linfadenopat\u00eda, malestar general, fotofobia y cefalea de forma concomitante. Puede no existir ninguno de estos signos y s\u00edntomas descritos, siendo la erupci\u00f3n cut\u00e1nea la primera manifestaci\u00f3n.<\/p>\n Fase aguda <\/b><\/p>\n Las alteraciones dermatol\u00f3gicas comienzan con una erupci\u00f3n maculopapulosa eritematosa que aparece t\u00edpicamente entre las 48 y 72 horas posteriores a la aparici\u00f3n del dolor, pero puede aparecer pasada una semana o m\u00e1s tiempo. Las caracter\u00edsticas de la erupci\u00f3n cut\u00e1nea son que tiene una localizaci\u00f3n metam\u00e9rica, unilateral, y cuyas lesiones elementales son eritema, p\u00e1pulas, ves\u00edculas y costras.<\/p>\n Estas lesiones r\u00e1pidamente evolucionan hacia la formaci\u00f3n de ves\u00edculas (12-24 horas), luego a p\u00fastulas (en 3-4 d\u00edas) y finalmente a costras (en 7-10 d\u00edas). El proceso se repite en brotes durante 7 d\u00edas aproximadamente, explicando la distinta antig\u00fcedad de las lesiones de una misma zona y la curaci\u00f3n suele ser en 10-15 d\u00edas.<\/p>\n En los sujetos <\/p>\n <\/p>\n inmunocompetentes las lesiones pueden ser escasas y continuar form\u00e1ndose s\u00f3lo durante 3 a 5 d\u00edas, pero pueden pasar 2 a 4 semanas antes de que la piel vuelva a la normalidad. En sujetos inmunodeprimidos la formaci\u00f3n de las lesiones contin\u00faa durante m\u00e1s de una semana y las costras no aparecen en la mayor\u00eda de los enfermos hasta varias semanas de la enfermedad. En sujetos inmunodeprimidos y pacientes ancianos la cl\u00ednica es m\u00e1s intensa y extensa.<\/p>\n La infectividad dura desde que aparecen las ves\u00edculas hasta que las lesiones se han secado, por lo que los pacientes deber\u00edan evitar entrar en contacto con mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y personas que usen cr\u00f3nicamente esteroides.<\/p>\n Los dermatomas m\u00e1s afectados son los que van de D3 a L2. Si se afectan las ramas del trig\u00e9mino, pueden aparecer lesiones en la cara, boca, ojos (herpes zoster oft\u00e1lmico) o lengua. Si se afecta la rama sensitiva del nervio facial (s\u00edndrome de Ramsay Hunt) aparecen lesiones en el conducto auditivo y la lengua.<\/p>\n Fase de neuralgia post-herp\u00e9tica <\/b><\/p>\n La neuralgia post-herp\u00e9tica (NP), seg\u00fan algunos autores es el dolor que aparece en el dermatoma afectado por el herpes zoster, despu\u00e9s de la desaparici\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas, otros autores delimitan el tiempo y lo definen bien como el dolor que aparece al menos 30 d\u00edas despu\u00e9s de la desaparici\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas; o bien como el dolor que aparece al menos 3 meses despu\u00e9s de la salida del episodio agudo.<\/p>\n El dolor puede ser quemante, lancinante y adem\u00e1s se asocia con hipo est\u00e9s. Incluso el roce con la ropa, las s\u00e1banas o el viento provoca el dolor.\u00a0(6)<\/p>\n El dolor que precede o acompa\u00f1a a la erupci\u00f3n en el dermatoma afectado se define como dolor agudo. Este dolor agudo es debido a la replicaci\u00f3n del virus en las neuronas y a la neuritis o inflamaci\u00f3n secundaria a la liberaci\u00f3n de citoquinas que la lesi\u00f3n y destrucci\u00f3n neuronal. (7)<\/p>\n COMPLICACIONES DEL HERPES ZOSTER Y SITUACIONES ESPECIALES<\/b><\/p>\n \u2022 COMPLICACIONES NEUROL\u00d3GICAS<\/p>\n Son las m\u00e1s frecuentes. Pueden aparecer coincidiendo con la erupci\u00f3n cut\u00e1nea o semanas o meses despu\u00e9s de la curaci\u00f3n de la piel. En algunas personas, especialmente en los ancianos, el dolor puede persistir durante periodos muy prolongados, semanas, meses e incluso a\u00f1os. El dolor cr\u00f3nico persistente es la principal complicaci\u00f3n del herpes zoster y se conoce como neuralgia postherp\u00e9tica. La neuralgia postherp\u00e9tica se define como el dolor que persiste tras la resoluci\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas o bien el dolor que persiste m\u00e1s de 4 semanas desde la aparici\u00f3n de las mismas. Se manifiesta de diferentes formas siendo las m\u00e1s frecuentes sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n, disestesias (parestesias dolorosas), hiperestesias, dolor espont\u00e1neo y dolor provocado por est\u00edmulos banales.<\/p>\n La neuralgia postherp\u00e9tica se inicia como consecuencia del da\u00f1o ocasionado por el virus en el asta dorsal de la m\u00e9dula espinal. A diferencia del dolor agudo que acompa\u00f1a a la erupci\u00f3n cut\u00e1nea, el dolor de la neuralgia postherp\u00e9tica no se relaciona con el est\u00edmulo de nociceptores sino que se genera en la propia v\u00eda nerviosa .Tanto la incidencia, como la duraci\u00f3n de la neuralgia postherp\u00e9tica est\u00e1n estrechamente relacionadas con la edad. Tras un episodio de herpes zoster en un sujeto adulto aparece neuralgia postherp\u00e9tica en un alto porcentaje de casos, siendo por el contrario excepcional en ni\u00f1os. M\u00e1s del 25% de los adultos mayores de 60 a\u00f1os no tratados con antivirales la padecen.<\/p>\n La neuralgia postherp\u00e9tica tambi\u00e9n es m\u00e1s frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Su incidencia aumenta cuando el herpes zoster agudo afecta a la rama oft\u00e1lmica del trig\u00e9mino. Sin embargo, la neuralgia postherp\u00e9tica no es m\u00e1s frecuente en el paciente inmunocomprometido. Otras complicaciones neurol\u00f3gicas ocurren con frecuencia mucho menor. La hemiparesia contra lateral es una complicaci\u00f3n grave pero rara que sucede semanas o meses despu\u00e9s de un episodio de herpes zoster oft\u00e1lmico y es debida a la invasi\u00f3n viral directa de las arterias cerebrales.<\/p>\n Tiene una elevada mortalidad (25-50%) alta frecuencia de secuelas permanentes. Hay una forma de meningoencefalitis que se presenta con cefalea, fotofobia, alteraci\u00f3n del estado de conciencia y meningismo. Aparece unos 9 d\u00edas tras el exantema, dura una media de 16 d\u00edas y cura sin secuelas normalmente. Adem\u00e1s pueden aparecer otros cuadros neurol\u00f3gicos como mielitis, radiculitis, polineuropat\u00edas motoras, etc.<\/p>\n \u2022 HERPES ZOSTER OFT\u00c1LMICO<\/p>\n Aunque la afectaci\u00f3n ocular por virus herpes suele estar causada por virus herpes simplex, el virus varicela zoster (VVZ) puede producirla. Esto sucede cuando el virus compromete la rama oft\u00e1lmica del nervio trig\u00e9mino que es el par craneal afectado con mayor frecuencia por el virus varicela zoster. Se presenta dolor, alteraci\u00f3n en la secreci\u00f3n lagrimal y presencia de una erupci\u00f3n vesicular en el p\u00e1rpado superior y regi\u00f3n frontal. Esta situaci\u00f3n supone un riesgo importante de desarrollar complicaciones oculares por lo que es preciso que este tipo de herpes zoster sea inmediatamente remitido al oftalm\u00f3logo el cual entre otras cosas deber\u00e1 aplicar un tratamiento antiviral ya que el mismo previene las complicaciones.<\/p>\n \u2022 NECROSIS AGUDA DE RETINA<\/p>\n Es un cuadro muy infrecuente que se ha descrito tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. Se produce meses despu\u00e9s de un cuadro de herpes zoster con afectaci\u00f3n de la rama oft\u00e1lmica o con afectaci\u00f3n de un dermatoma lejano. La necrosis es bilateral en un 50% de los casos lo que sugiere que el virus accede al sistema nervioso central a trav\u00e9s de la sangre. En el paciente inmunocompetente la respuesta al tratamiento antiviral es buena, sin embargo en el paciente VIH + se produce p\u00e9rdida de visi\u00f3n permanente en un 75%-85% de las ocasiones.<\/p>\n \u2022 HERPES ZOSTER EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO<\/p>\n El cuadro m\u00e1s frecuente en estos pacientes es la aparici\u00f3n de un herpes zoster afectando a un dermatoma que se complica con la diseminaci\u00f3n cut\u00e1nea de las lesiones provocando un cuadro cl\u00ednico que a veces es dif\u00edcil distinguir de la varicela. Adem\u00e1s, la inmunodepresi\u00f3n conlleva un mayor riesgo de sufrir complicaciones viscerales como neumon\u00eda, encefalitis y hepatitis, por lo que el objetivo fundamental en el manejo del herpes zoster del inmunocomprometido ser\u00e1 evitar estas complicaciones. Una manifestaci\u00f3n grave, aunque muy infrecuente es el herpes abdominal, caracterizado por un fuerte dolor abdominal que habitualmente precede en dos o tres d\u00edas a la aparici\u00f3n de ves\u00edculas en un dermatoma tor\u00e1cico. La localizaci\u00f3n abdominal del dolor hace que el diagn\u00f3stico correcto sea m\u00e1s dif\u00edcil y por lo tanto con frecuencia se demora la aplicaci\u00f3n del tratamiento antiviral adecuado, que en estos pacientes muchas veces es decisivo.<\/p>\n \u2022 HERPES ZOSTER EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH<\/p>\n La enfermedad y las recurrencias son mucho m\u00e1s frecuentes en ellos que entre los pacientes no infectados por el VIH. El curso cl\u00ednico suele ser similar al de los sujetos VIH negativo, si bien en pacientes con cifras bajas de CD4 pueden darse manifestaciones cut\u00e1neas at\u00edpicas como <\/p>\n <\/p>\n p\u00e1pulas hiperquerat\u00f3sicas o ectima. En algunas ocasiones se afecta m\u00e1s de un dermatoma en e el mismo episodio, hecho que es excepcional en lo pacientes inmunocompetentes. Debido al riesgo de recurrencia que alcanza al 20-30% de los afectados, el tratamiento en los pacientes VIH + debe continuarse hasta la resoluci\u00f3n total de las lesiones de la piel. (1)<\/p>\n PRUEBAS DIAGNOSTICAS<\/b><\/p>\n \u2022 TZANCK<\/p>\n Uno de los m\u00e9todos de estudio r\u00e1pido para verificar la infecci\u00f3n por miembros de la familia los Herpes virus<\/i> es el Test de Tzanck, el cual consiste en un frotis coloreado con Giemsa donde se busca la presencia de c\u00e9lulas gigantes multinucleadas en respuesta a la infecci\u00f3n viral. Su mayor valor diagn\u00f3stico se logra a partir de muestras vesiculares donde alcanza hasta un 60% de positividad, contrastando con la positividad que ronda el 20% en muestras procedentes de otras lesiones. El test de Tzanck es una prueba sumamente \u00fatil para el apoyo y orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica de lesiones que se presentan frecuentemente en los pacientes VIH positivos.<\/p>\n El Test de Tzanck tambi\u00e9n ha sido aplicado a otras patolog\u00edas, como molusco contagioso, enfermedades de Darier y de Hailey-Hailey, des\u00f3rdenes inmunol\u00f3gicos cut\u00e1neos (p\u00e9nfigo vulgar, s\u00edndrome de Stevens-Johnson, penfigoide buloso, liquen plano erosivo y necrolisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica) e identificaci\u00f3n de lesiones tumorales cut\u00e1neas (basaliomas, carcinoma escamocelular, enfermedad de Paget, eritroplasia de Queyrat, mastocitomas, histiocitosis X) (8)<\/p>\n \u2022 PCR<\/p>\n Existen pruebas de laboratorio disponibles para el diagn\u00f3stico de herpes z\u00f3ster. La prueba m\u00e1s utilizada es aquella que detecta los anticuerpos IgM espec\u00edficos del virus varicela zoster en la sangre. Estos aparecen durante el curso del herpes z\u00f3ster y la varicela, pero no se encuentran mientras el virus est\u00e1 latente En laboratorios m\u00e1s especializados, los fluidos recogidos de una ampolla pueden usarse para realizar una PCR y compararlas con un patr\u00f3n de ADN del virus de la varicela z\u00f3ster. Tambi\u00e9n se puede realizar un cultivo del virus en l\u00edneas celulares susceptibles para aislar las part\u00edculas v\u00edricas e identificarlas con un microscopio electr\u00f3nico. (4)<\/p>\n TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER<\/b><\/p>\n El manejo del herpes zoster ha sido objeto de una gran variedad de tratamientos, con distintos grados de eficacia, que han ido evolucionando con el tiempo, hasta la aparici\u00f3n de los antivirales que cambiaron las perspectivas. Los objetivos en el tratamiento del herpes zoster son la eliminaci\u00f3n de las part\u00edculas virales, evitar la formaci\u00f3n de nuevas lesiones, acortar el tiempo de curaci\u00f3n de las mismas, y aliviar el dolor agudo o cr\u00f3nico del zoster (neuralgia asociada a zoster).<\/p>\n Entre los antivirales, aciclovir fue el primer nucle\u00f3sido con actividad selectiva frente a la familia herpesviridae<\/i>, habiendo demostrado eficacia cl\u00ednica y bajo nivel de toxicidad. Aciclovir ha sido considerado como tratamiento de referencia en infecciones por virus Herpes simplex <\/i>tipos 1 y 2 y virus varicela zoster en individuos inmunocomprometidos e inmunocompetentes. No obstante debido a su mala biodisponibilidad por v\u00eda oral, y al desarrollo de resistencias, se han desarrollado nuevos f\u00e1rmacos. En general, aciclovir contribuye a detener la progresi\u00f3n y acelerar la curaci\u00f3n del zoster en todo tipo de pacientes, incluidos los inmunodeprimidos. Adem\u00e1s, su uso tiende a disminuir la duraci\u00f3n del dolor agudo del zoster, y parece tener tambi\u00e9n alg\u00fan efecto positivo sobre la neuralgia postherp\u00e9tica.<\/p>\n Igual que en el caso de la varicela, la inmunoglobulina de Varicela-Zoster (VZIG) no es de gran utilidad en el tratamiento de zoster. Por otro lado, en el caso de existir neuralgia, pueden ser necesarios los analg\u00e9sicos, incluso narc\u00f3ticos. El tratamiento t\u00f3pico con corticoides no est\u00e1 indicado. El tratamiento t\u00f3pico con Iodo-desoxiuridina (IDU) al 5-40% en Dimetil-Sulfoxido (DMSO) es capaz de acelerar la curaci\u00f3n y quiz\u00e1s de disminuir el dolor si se aplica precozmente, pero este efecto es m\u00ednimo. De todas formas, el producto as\u00ed formulado no se encuentra en el mercado y su toxicidad a largo plazo es desconocida.<\/p>\n El tratamiento y prevenci\u00f3n de la neuralgia post-herp\u00e9tica es un problema especialmente complicado. Se han ensayado much\u00edsimos tratamientos dermatol\u00f3gicos e incluso quir\u00fargicos. Inicialmente, se sugiri\u00f3 la eficacia del uso precoz de dosis elevadas de corticoides orales para aliviar el dolor, pero estudios m\u00e1s recientes no han confirmado estos resultados. Se est\u00e1 ensayando la eficacia conjunta de los corticoides junto con la terapia antiviral. En cualquier caso, el uso de los esteroides debe restringirse a los pacientes con mayor riesgo de neuralgia postherp\u00e9tica: los ancianos y los que padecen un zoster oft\u00e1lmico. Si existe afectaci\u00f3n ocular, el paciente debe ser referido a un oftalm\u00f3logo.<\/p>\n En este caso suelen usarse los agentes midri\u00e1ticos para prevenir las sinequias, y los esteroides locales se recomiendan ocasionalmente para tratar las uve\u00edtis, aunque varios estudios han demostrado que el aciclovir es eficaz, m\u00e1s que los esteroides t\u00f3picos. Deben usarse drogas antivirales t\u00f3picas o sist\u00e9micas siempre que se usen esteroides t\u00f3picos. La resistencia a los antivirales, como el aciclovir, ya es un problema ahora y puede empeorar en el futuro. Se observa sobre todo en pacientes con sida que han sufrido largos tratamientos previos con aciclovir y la resistencia se asocia a la persistencia de lesiones at\u00edpicas, que no se curan, con aspecto costroso. (9)<\/p>\n \u2022 HERPES ZOSTER AGUDO<\/p>\n Tratamiento sintom\u00e1tico<\/p>\n Cuidado local<\/p>\n Compresas fr\u00edas<\/p>\n Ap\u00f3sitos est\u00e9riles<\/p>\n Analgesia (Paracetamol, ocasionalmente opi\u00e1ceos)<\/p>\n Terapia antiviral<\/p>\n Edad > 50 a\u00f1os o Inmunodepresi\u00f3n o VIH positivo o Zoster oft\u00e1lmico<\/i><\/p>\n Valaciclovir (1 gramo cada 8 horas) x 7 d\u00edas \u00f3 Aciclovir (80 mg cada 4 horas) x 7 d\u00edas<\/p>\n Edad < 50 a\u00f1os<\/i><\/p>\n No en general. Considerar terapia antiviral individualmente<\/p>\n Adem\u00e1s de los tratamientos tradicionales con analg\u00e9sicos o anest\u00e9sicos para aliviar la neuralgia postherp\u00e9tica, se han descrito muchos otros tratamientos cuya eficacia es anecd\u00f3tica y que no han sido experimentados mediante los suficientes estudios cl\u00ednicos controlados<\/p>\n \u2022 Analg\u00e9sicos y anest\u00e9sicos locales<\/p>\n Se han descrito aplicaciones locales de aspirina en crema o de aspirina micronizada suspendida en \u00e9ter, aplicada sobre las lesiones. Al evaporarse el \u00e9ter, la aspirina forma una costra sobre las mismas penetrando parcialmente en ellas y aliviando el dolor. Otros analg\u00e9sicos utilizados son la indometacina en crema o disuelta en isopropanol. (1)<\/p>\n VACUNA<\/b><\/p>\n Frente a herpes zoster vacunada recientemente por Merck (Zostavax \u00ae) incluye virus vivos atenuados procedentes de la cepa OKA, pero con una dosis viral 14 veces superior a la utilizada en la formulaci\u00f3n de la vacuna frente a la varicela. <\/p>\n <\/p>\n Las indicaciones actuales incluyen pacientes con edad mayor a 60 a\u00f1os, no est\u00e1 autorizada su indicaci\u00f3n en el tratamiento de la neuralgia postherp\u00e9tica activa. Se utiliza una sola dosis por v\u00eda subcut\u00e1nea.<\/p>\n Entre los efectos secundarios se han descrito eritema (32%), dolor (33%), inflamaci\u00f3n (24.9%), hematoma (1.4) y prurito (6.6%). Son contraindicaciones admitidas la existencia de historia de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica frente a neomicina, gelatina o alg\u00fan otro componente de la vacuna, inmunodeficiencia primaria o adquirida, tratamiento inmunosupresor, tuberculosis activa no tratada y gestaci\u00f3n. (10)<\/p>\n Se ha se\u00f1alado que la vacunaci\u00f3n con el virus de la varicela atenuado en ancianos es una posible medida de proteger a esta poblaci\u00f3n del herpes zoster y atenuar sus complicaciones (6)<\/p>\n REFERENCIAS<\/b><\/p>\n (1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Calvo Aguirre, Juan Jos\u00e9; Mart\u00ednez Burgui, Chelo. Infecciones en la piel y tejidos blandos en el anciano. Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):60-7.<\/p>\n (2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Saludalia.com (en linea) Dr Cristina Castro Abr 2001 (actualizado Dic 2009, accesado Nov 2011) salud del anciano-enfermedades en la piel del anciano. 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Emergencias 2000;12:S29-S34<\/p>\n (10) www.sepeap.org (en linea) Dr Uberos Fernandez Marz 2008(accesado Nov 2011) <\/b>Vacuna frente a Herpes zoster: Una nueva vacuna frente a enfermedades dermatol\u00f3gicas, disponible<\/p>\n http:\/\/www.sepeap.org\/archivos\/revisiones\/infeccioso\/zoster.htm<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" El herpes zoster en el anciano Resumen Los trastornos cut\u00e1neos, son un problema frecuente en las personas de edad avanzada, consider\u00e1ndose que un 40%, y en algunos estudios hasta un 60%, de los ancianos presentan alg\u00fan tipo de patolog\u00eda cut\u00e1nea.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[79,101,148],"tags":[298,2615,2617,2616],"class_list":["post-15287","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermedades-infecciosas","category-geriatria-gerontologia","category-microbiologia-parasitologia","tag-anciano","tag-herpes-zoster","tag-herpetico","tag-institucionalizado","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n