Se sabe que el feto humano tiene movimientos respiratorios superficiales, epis\u00f3dicos, arr\u00edtmicos, intermitentes, que no guardan ninguna relaci\u00f3n con el intercambio gaseoso y que parecen contribuir al desarrollo de los m\u00fasculos intercostales y del diafragma. Los movimientos respiratorios fetales dan paso a una respiraci\u00f3n regular y efectiva, esencial para la supervivencia del reci\u00e9n nacido. (1- 5)<\/sup><\/p>\n <\/p>\n Comportamiento de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal<\/b><\/p>\n Autor: Dr. Yvanovich Veras. Especialista Medicina Familiar. Residente de Neonatolog\u00eda<\/p>\n Tutor: Dra. Madeleidys Rodr\u00edguez Carrazana<\/p>\n Asesoras:<\/p>\n Dra. Magdalena Guirado Espinosa<\/p>\n Dra. Patricia Castillo Gonz\u00e1lez<\/p>\n Tesis para optar por el t\u00edtulo de especialista en Neonatolog\u00eda<\/p>\n Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa. Rep\u00fablica Bolivariana de Venezuela. Estado Miranda<\/p>\n Durante la vida intrauterina el intercambio gaseoso es efectuado por la placenta. En el momento del nacimiento, se efect\u00faan cambios cardiorrespiratorios fisiol\u00f3gicos y radicales, porque el pulm\u00f3n debe realizar el intercambio de gases para mantener la sobrevida del neonato. (1) <\/sup><\/p>\n La respiraci\u00f3n comienza normalmente a los pocos segundos del nacimiento, siendo el resultado de una variedad de est\u00edmulos de diferentes \u00edndoles. (1- 5)<\/sup><\/p>\n Para el reci\u00e9n nacido, un importante desaf\u00edo para poder sobrevivir fuera de su madre es iniciar la respiraci\u00f3n que le permitir\u00e1 establecer una adecuada ventilaci\u00f3n y perfusi\u00f3n, se requiere para ello un desarrollo anat\u00f3mico normal de v\u00edas, espacios a\u00e9reos y vasos sangu\u00edneos pulmonares y una adecuada estabilidad pulmonar que se encuentra en funci\u00f3n de la cantidad y calidad del surfactante pulmonar con que cuente el neonato. (1- 5)<\/sup><\/p>\n La inadecuada adaptaci\u00f3n de la funci\u00f3n respiratoria en la vida extrauterina pone en riesgo la vida del reci\u00e9n nacido. (1- 6)<\/sup><\/p>\n La inmadurez del sistema respiratorio en los reci\u00e9n nacidos, sigue siendo una de las causas m\u00e1s frecuentes de morbilidad, y a pesar de existir una importante disminuci\u00f3n en la mortalidad (hasta alrededor de un 10%), debido a los avances terap\u00e9uticos de los \u00faltimos tiempos, las complicaciones derivadas de la inmadurez son el factor causal de la misma. (1- 6)<\/sup><\/p>\n El s\u00edndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una de las afecciones m\u00e1s frecuentes en los reci\u00e9n nacidos, est\u00e1 relacionado fundamentalmente, con problemas del desarrollo pulmonar (como inmadurez anat\u00f3mica y\/o fisiol\u00f3gica, insuficiente producci\u00f3n del surfactante, trastornos de la adaptaci\u00f3n respiratoria despu\u00e9s del nacimiento), problemas de etiolog\u00eda infecciosa y s\u00edndrome de aspiraci\u00f3n meconial, dentro de las causas pulmonares m\u00e1s frecuentes. (4, 7- 9)<\/sup><\/p>\n Puede originarse tambi\u00e9n por trastornos de causa extrapulmonar como el ductus arterioso persistente, la anemia, la hipotermia, la asfixia y en menor grado, por malformaciones de la v\u00eda a\u00e9rea y trastornos ocasionados por la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, entre los que cuentan escapes a\u00e9reos y displasia broncopulmonar. (3,- 9)<\/sup><\/p>\n La mejor comprensi\u00f3n de la disfunci\u00f3n pulmonar en la insuficiencia respiratoria del neonato y de la funci\u00f3n del surfactante, favorecieron el desarrollo de nuevas t\u00e9cnicas de apoyo ventilatorio, de las cuales se ha investigado en los \u00faltimos a\u00f1os y se ha disminuido el entusiasmo hacia el estudio del desarrollo pulmonar, desde el punto de vista anatomofisiol\u00f3gico y desde la \u00f3ptica de la bioqu\u00edmica. (1, 4)<\/sup><\/p>\n La medici\u00f3n de los componentes del surfactante en el l\u00edquido amni\u00f3tico, para la valoraci\u00f3n prenatal sistem\u00e1tica de la maduraci\u00f3n pulmonar; ha contribuido a que los perinat\u00f3logos programen el momento m\u00e1s adecuado para el parto y prevengan que un n\u00famero sustancial de reci\u00e9n nacidos prematuros desarrollen s\u00edndrome de dificultad respiratoria (3,6-11)<\/sup>.<\/p>\n La sobrevida de los reci\u00e9n nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria en la etapa neonatal se ha incrementado progresivamente, sobre todo, con la introducci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. (8- 14)<\/sup><\/p>\n La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), es una forma de soporte invasivo destinada a optimizar el intercambio gaseoso y el estado cl\u00ednico del paciente. Los ventiladores m\u00e1s utilizados, en el reci\u00e9n nacido, son de flujo continuo, limitados por presi\u00f3n y ciclados por tiempo, tienen la ventaja de permitir la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea del reci\u00e9n nacido, permiten controlar independientemente los tiempos inspiratorio y espiratorio, y las presiones respiratorias, y son adem\u00e1s de uso simple y de menor costo; sin embargo, no permiten controlar los vol\u00famenes corrientes, no responden a cambios de distensibilidad pulmonar, y la asincron\u00eda respiratoria favorece los escapes a\u00e9reos. (8- 14)<\/sup><\/p>\n Esta terap\u00e9utica ha generado diferentes nomenclaturas, sistemas de conocimientos e introducci\u00f3n de respiradores, y sienta las bases de las pol\u00e9micas contempor\u00e1neas en relaci\u00f3n con la ventilaci\u00f3n ideal. (8- 14)<\/sup><\/p>\n La ventilaci\u00f3n artificial mec\u00e1nica se emplea com\u00fanmente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con el objetivo de ofrecer soporte ventilatorio al neonato con insuficiencia respiratoria, y m\u00e1s recientemente se preconiza su utilizaci\u00f3n para asistir la ventilaci\u00f3n de estos, por el concepto de que su reserva pulmonar y energ\u00e9tica suele estar reducida y se hace necesario optimizar su oxigenaci\u00f3n si bien m\u00faltiples investigadores afirman que el pron\u00f3stico de los neonatos con insuficiencia respiratoria aguda mejora considerablemente con el uso de estas t\u00e9cnicas, tambi\u00e9n se reconoce que no son inocuas y determinan una serie de limitaciones y complicaciones que hacen necesario su reconocimiento. (12)<\/sup><\/p>\n Aunque desde 1940 existen informes espor\u00e1dicos de la utilizaci\u00f3n de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en reci\u00e9n nacidos, pasaron muchos a\u00f1os antes de que se dispusiera de ventiladores adecuados para los mismos. Ya para la d\u00e9cada del 70 esta novedosa terap\u00e9utica contribuye a mejorar los resultados dentro del programa y se logra<\/p>\n <\/p>\n reducir seguidamente la mortalidad. (8- 14)<\/sub><\/p>\n Uno de los mayores \u00e9xitos de la neonatolog\u00eda en los \u00faltimos a\u00f1os ha sido en la atenci\u00f3n al reci\u00e9n nacido pret\u00e9rmino, pero a\u00fan la prematuridad contin\u00faa siendo el principal problema de la perinatolog\u00eda contempor\u00e1nea. Dentro de los prematuros, reviste gran importancia, por su morbilidad, el grupo de neonatos ventilados. (8- 14)<\/sub><\/p>\n La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, junto a un adecuado tratamiento de sost\u00e9n, ha sido una de las tecnolog\u00edas del cuidado intensivo neonatal que m\u00e1s ha contribuido al descenso de la mortalidad infantil, sobre todo en neonatos nacidos antes del t\u00e9rmino. (8- 14)<\/sup><\/p>\n En Venezuela con el perfeccionamiento progresivo del sistema nacional de salud y la apertura de hospitales involucrados en la Misi\u00f3n Ni\u00f1o Jes\u00fas, cada vez m\u00e1s mujeres de escasos recursos tienen acceso a tener partos institucionales, se obtiene, por ende, un n\u00famero creciente de neonatos de riesgo que antes perec\u00edan sin posibilidades de una atenci\u00f3n neonatol\u00f3gica especializada.<\/p>\n El Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa es pionero en la introducci\u00f3n de la Misi\u00f3n Ni\u00f1o Jes\u00fas en el estado Miranda y en el pa\u00eds. A partir del a\u00f1o 2010, ha alcanzado tasas de mortalidad infantil inferiores a 6 por cada mil nacidos vivos, resultado de un arduo trabajo encaminado a alcanzar ese objetivo. Son muchos los factores que intervienen en este resultado, pero, sin dudas, la aplicaci\u00f3n de la terapia ventilatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, constituye unas de las piedras angulares en la obtenci\u00f3n.<\/p>\n La evoluci\u00f3n de las t\u00e9cnicas ventilatorias en neonatos ha sido lenta, en los \u00faltimos tiempos se ha ido perfeccionando, hasta llegar a modelos de extrema precisi\u00f3n en cada uno de sus par\u00e1metros. A pesar de todos estos adelantos, a\u00fan ocurre un alto n\u00famero de inconvenientes, que propician un amplio campo de estudio, lo que motiva a la investigaci\u00f3n acerca del tema.<\/p>\n Justificaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n<\/b><\/p>\n En Venezuela como en todos los pa\u00edses latinoamericanos, la mortalidad infantil ha ido en descenso. Desde 1982 la tasa de mortalidad neonatal se ha convertido en el principal componente de la tasa de mortalidad infantil, adem\u00e1s es uno de los c\u00e1lculos estad\u00edsticos que mejor demuestra la atenci\u00f3n a la madre y al ni\u00f1o, de all\u00ed la importancia de su estudio cuando se quiere averiguar la calidad de la atenci\u00f3n m\u00e9dica; esta mortalidad neonatal deriva en gran parte de los cuidados prestados durante el embarazo y el per\u00edodo del nacimiento.<\/p>\n El s\u00edndrome de dificultad respiratoria , contin\u00faa siendo una causa importante en la morbilidad y la mortalidad de los reci\u00e9n nacidos, a pesar de la prevenci\u00f3n de la prematuridad, con los avances en la medicina materno-fetal, mediante la inhibici\u00f3n farmacol\u00f3gica del parto prematuro y la disminuci\u00f3n de la severidad de la inmadurez pulmonar, con el uso de esteroides antenatales, unido a la utilizaci\u00f3n de surfactante ex\u00f3geno de forma precoz y los progresos en las terapias intensivas neonatales, en las diferentes modalidades ventilatorias. (8- 10)<\/sup><\/p>\n El desarrollo de Unidades Neonatales de Cuidados Intensivos produce una reducci\u00f3n de la mortalidad y una disminuci\u00f3n de la morbilidad grave. Esto justifica la costosa inversi\u00f3n en estos programas. Adem\u00e1s de la disponibilidad de equipos y recursos, es indispensable el nivel de especializaci\u00f3n y la experiencia del personal m\u00e9dico y de Enfermer\u00eda con la posibilidad de poder utilizar a plenitud todos los equipos con que se cuenta y los que en un futuro pr\u00f3ximo se reciban. (8- 10)<\/sup><\/p>\n No se dispone en el hospital donde se realiza la presente investigaci\u00f3n de un texto aut\u00f3ctono, ni trabajo publicado referente al estudio en curso donde se encuentre una informaci\u00f3n ordenada, resumida, completa y actualizada, sobre los fundamentos y la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de un proceder altamente complejo, como es la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, para el tratamiento de las principales condiciones que provocan una insuficiencia respiratoria aguda en los neonatos, que est\u00e9 basado tambi\u00e9n en una extensa experiencia personal acumulada y que se fundamente en los principios, conceptos, estructura y organizaci\u00f3n que rigen la salud p\u00fablica venezolana.<\/p>\n Lo expuesto motiv\u00f3 al autor a realizar esta investigaci\u00f3n con el objetivo de describir el comportamiento de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal en el Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa, en el per\u00edodo de enero de 2011 a diciembre de 2012 para conocer aspectos relevantes en el uso de la asistencia respiratoria en estos infantes, como un elemento vital en la supervivencia y calidad de vida de los mismos.<\/p>\n \u00a0Ante esta problem\u00e1tica surge el siguiente problema cient\u00edfico:<\/b><\/p>\n \u00bfCu\u00e1l ser\u00e1 el comportamiento de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal?<\/p>\n Para darle respuesta al mismo se proponen los siguientes objetivos.<\/p>\n Objetivos<\/b><\/p>\n General:<\/b><\/p>\n Describir el comportamiento de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal en el Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa, en el per\u00edodo de enero de 2011 a diciembre de 2012<\/p>\n Espec\u00edficos:<\/b><\/p>\n 1. Describir el comportamiento de las variables edad gestacional, peso y sexo en los reci\u00e9n nacidos sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n 2. Determinar las causas que condujeron al proceder y las modalidades ventilatorias m\u00e1s utilizadas.<\/p>\n 3. Identificar la edad de inicio de la asistencia ventilatoria, y la estad\u00eda ventilatoria.<\/p>\n 4. Describir las complicaciones presentadas en el grupo de pacientes.<\/p>\n 5. Identificar el estado al egreso de los pacientes estudiados.<\/p>\n MARCO TE\u00d3RICO CONCEPTUAL<\/b><\/p>\n S\u00edndrome de dificultad respiratoria<\/b><\/p>\n Cuando el reci\u00e9n nacido (RN) inicia la vida extrauterina est\u00e1 sometido a la acci\u00f3n de diferentes factores que pueden interferir en una adecuada adaptaci\u00f3n, as\u00ed el embarazo, el tipo de parto y factores dependientes del propio neonato repercuten con gran fuerza y determinan la aparici\u00f3n de diversas enfermedades que por su evoluci\u00f3n requieran de una terap\u00e9utica ventilatoria. (1- 6)<\/sup><\/p>\n Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el reci\u00e9n nacido. Es fundamental descubrir las necesidades de cada neonato con insuficiencia respiratoria para mejorar el resultado a corto y a largo plazo. (1- 6)<\/sup><\/p>\n A partir de la semana 24 de la gestaci\u00f3n, tienen lugar tanto el acoplamiento de los capilares pulmonares en la pared<\/p>\n <\/p>\n alveolar, con lo que es posible efectuar el intercambio gaseoso, como la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas epiteliales pulmonares en neumocitos tipo I y II. Gracias a un proceso continuo de maduraci\u00f3n pulmonar esta se alcanza alrededor de las 37 semanas.(8, 9)<\/sup><\/p>\n Hay problemas respiratorios propios del prematuro y otros que ocurren principalmente en el reci\u00e9n nacido a t\u00e9rmino. En el caso del reci\u00e9n nacido prematuro la inmadurez en los mecanismos de adaptaci\u00f3n respiratoria se expresa en problemas espec\u00edficos. En el neonato a t\u00e9rmino los mecanismos de adaptaci\u00f3n son principalmente alterados por la asfixia y las malformaciones cong\u00e9nitas. Las infecciones perinatales ocurren tanto en el reci\u00e9n nacido a t\u00e9rmino como en el reci\u00e9n nacido prematuro y son una causa frecuente de problemas respiratorios.(8, 9)<\/sup><\/p>\n La dificultad respiratoria como la enfermedad de la membrana hialina (EMH), bronconeumon\u00edas, hipoplasia pulmonar, hernias diafragm\u00e1ticas y los escapes a\u00e9reos son los padecimientos m\u00e1s frecuentes en los reci\u00e9n nacidos (RN) que necesitan apoyo ventilatorio. Est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con problemas del desarrollo pulmonar, trastornos de la adaptaci\u00f3n respiratoria tras el nacimiento, patolog\u00edas infecciosas, trastornos de otros sistemas como: anemia, infecciones del sistema nervioso central, hipotermia, asfixia perinatal, afecciones cardiovasculares.(8, 9)<\/sup><\/p>\n La sobrevida de los reci\u00e9n nacidos con insuficiencia respiratoria en la etapa neonatal se incrementa progresivamente, sobre todo con la introducci\u00f3n de t\u00e9cnicas m\u00e1s modernas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, por lo que en diversas partes del mundo se realizan estudios para determinar los factores de riesgo, la incidencia de las complicaciones y la mortalidad que presentan durante el manejo ventilatorio.(11-16)<\/sup><\/p>\n Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica <\/b><\/p>\n La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) es la t\u00e9cnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al paciente que puede ser a trav\u00e9s de un tubo endotraqueal o en el caso de la presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea<\/strong> (CPAP), por v\u00eda nasal. (11- 20)<\/sup><\/p>\n Sus objetivos cl\u00ednicos son: mantener el intercambio de gases, reducir o sustituir el trabajo respiratorio, disminuir el consumo de ox\u00edgeno sist\u00e9mico y\/o mioc\u00e1rdico, conseguir la expansi\u00f3n pulmonar, permitir la sedaci\u00f3n, anestesia y relajaci\u00f3n muscular, estabilizar la pared tor\u00e1cica.(11- 20)<\/sup><\/p>\n El apoyo ventilatorio para neonatos muchas veces es requerido por aquellos con prematuridad y bajo peso al nacer, se optimiza as\u00ed, el intercambio gaseoso y estado cl\u00ednico. (11-20)<\/sup><\/p>\n La ventilaci\u00f3n asistida en el neonato, hoy d\u00eda, constituye una terapia indispensable en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La ventilaci\u00f3n temprana suele ser \u00fatil, sobre todo en el reci\u00e9n nacido pret\u00e9rmino con demanda de ox\u00edgeno elevada y una capacidad de reserva pulmonar y energ\u00e9tica disminuida; el inicio temprano de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica contribuye a evitar la insuficiencia respiratoria. Muchas de las enfermedades del neonato tratadas en la terapia intensiva requieren de ventilaci\u00f3n temprana.(11-16)<\/sup><\/p>\n Las primeras descripciones sobre la respiraci\u00f3n aparecen en las primitivas escrituras egipcias, chinas y griegas y la primera referencia sobre la aplicaci\u00f3n de un medio artificial para mantener la ventilaci\u00f3n se remonta a unos 9 siglos antes de Cristo, apareciendo en el \u201clibro de los reyes\u201d, en la que se describe la resucitaci\u00f3n de un ni\u00f1o por El\u00edas. Los primeros antecedentes conocidos de intentos de ventilar artificialmente a un paciente fueron ideas de Paracelso y Vesaliusal al colocar un tubo hueco en la tr\u00e1quea de un fallecido y de un perro en el 1530. (1-6)<\/sup><\/p>\n En 1944 Macklin y Macklin hacen su hist\u00f3rica descripci\u00f3n del enfisema pulmonar intersticial, dando lugar al posteriormente conocido barotrauma pulmonar o escape de aire extraalveolar, mucho m\u00e1s frecuente entre las complicaciones de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, a partir de la introducci\u00f3n del uso de la presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP), un poco m\u00e1s de dos d\u00e9cadas despu\u00e9s. Poisvert en 1963, describi\u00f3 la presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP) y cinco y siete a\u00f1os despu\u00e9s Asbaugh y Petty describen el s\u00edndrome de distress respiratorio del adulto (ARDS) y la presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP) respectivamente, t\u00e9cnica capaz de resolver algunas de las hipoxemias refractarias, pero no todas.(1-10, 14)<\/sup><\/p>\n La asistencia respiratoria mec\u00e1nica (ARM) comenz\u00f3 a usarse en la d\u00e9cada del sesenta para corregir la hipoxemia y la acidosis respiratoria en reci\u00e9n nacidos con riesgo de vida. En esta \u00e9poca la tasa de mortalidad en reci\u00e9n nacidos con enfermedades pulmonares graves, generalmente debidas al s\u00edndrome de dificultad respiratoria (SDR), era muy elevada.(6, 11, 14)<\/sup><\/p>\n Fue entonces que se introdujo la t\u00e9cnica de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en est\u00e1ndar a aquellos ni\u00f1os con probabilidad de morir, la que constituye en los tiempos actuales un tratamiento para neonatos con severa dificultad respiratoria. (1-6)<\/sup><\/p>\n A\u00fan hay pa\u00edses subdesarrollados con una sobrevida muy pobre en neonatos con pesos al nacer menor de 1000 gramos, precisamente porque en sus Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales no se aplica la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica a este grupo de reci\u00e9n nacidos. (6, 11, 14)<\/sup><\/p>\n Cuando se comienza a emplear la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en el tratamiento de fallos respiratorios graves, en reci\u00e9n nacidos portadores de afecciones pulmonares, se observa una disminuci\u00f3n de la mortalidad en los a t\u00e9rmino y peso al nacer superior a 2000 gramos, este comportamiento experiment\u00f3 cambios como consecuencia del surgimiento de nuevos m\u00e9todos en la d\u00e9cada del 80, en la que ya se produce, una reducci\u00f3n global de la mortalidad, es decir, tanto en neonatos a t\u00e9rmino, como en los pret\u00e9rminos.(6, 11, 14)<\/sup><\/p>\n Fueron Bennett y Bird quienes crearon el primer ventilador a presi\u00f3n positiva que fue utilizado por primera vez en el neonato con dificultad respiratoria en el a\u00f1o 1969. (11, 14-17) <\/sup><\/p>\n En la d\u00e9cada de 1970, en Estados Unidos se comienza a aplicar la ventilaci\u00f3n en el neonato lo cual se expandi\u00f3 al resto del mundo de forma r\u00e1pida. En 1971 Gregory introduce la presi\u00f3n de distensi\u00f3n continua en el reci\u00e9n nacido, (c\u00e1mara de Gregory). En 1973 Katlwinkel inform\u00f3 de un m\u00e9todo para proporcionar presi\u00f3n de distensi\u00f3n continua por cat\u00e9ter nasal. Ya en 1985 se llevan equipos de alta frecuencia oscilatoria para el tratamiento del s\u00edndrome de dificultad respiratoria. La ventilaci\u00f3n con alta frecuencia se comenz\u00f3 a aplicar a finales del siglo anterior.(11, <\/sup><\/p>\n <\/p>\n 14-17)<\/sup><\/p>\n A partir del a\u00f1o 1973, se introduce el uso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva, la cual se asocia con una disminuci\u00f3n de los casos de ruptura alveolar y enfermedad pulmonar cr\u00f3nica en pret\u00e9rminos que cursan con s\u00edndrome de dificultad respiratoria. En 1987, Avery publica un estudio retrospectivo en el que se analizaron varios centros neonatales de EEUU que ten\u00edan incidencias tan diversas de displasia broncopulmonar (DBP) como 4% vs. 22%. (9, 11, 14-17)<\/sup><\/p>\n El decursar de los a\u00f1os y la experiencia acumulada, unidos a la necesidad de encontrar soluciones a problemas de los reci\u00e9n nacidos imposibilitados de mantener una funci\u00f3n respiratoria normal, estimularon el desarrollo de modos selectivos de ventilaci\u00f3n para situaciones cl\u00ednicas espec\u00edficas y es as\u00ed que a mediados del siglo XX, se comienza la era moderna de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en el neonato, de lo que fueron pioneros, Duncan y Lord.(9, 11, 14-17)<\/sup><\/p>\n Los equipos de ventilaci\u00f3n se perfeccionan con el tiempo y se desarrollan diferentes m\u00e9todos como la ventilaci\u00f3n convencional con presi\u00f3n positiva, la introducci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n con membrana extracorp\u00f3rea, la ventilaci\u00f3n l\u00edquida y la de alta frecuencia que hoy d\u00eda tiene un uso mayor en las maternidades donde existe un alto n\u00famero de ni\u00f1os en riesgo, aunque actualmente no est\u00e1 bien establecido un criterio preciso para su indicaci\u00f3n. (17- 21) <\/sub><\/p>\n Es dif\u00edcil realizar una clasificaci\u00f3n de las indicaciones de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por enfermedades espec\u00edficas, no s\u00f3lo porque el listado ser\u00eda interminable, sino tambi\u00e9n por la dificultad para definir el nivel de gravedad de cada una que hace necesario su uso. Por este motivo, su indicaci\u00f3n depender\u00e1 de los objetivos cl\u00ednicos que se desee conseguir. (20, 22- 30)<\/sub><\/p>\n Estos objetivos se resumen a continuaci\u00f3n:<\/p>\n La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica siempre ha constituido un tema novedoso y pol\u00e9mico en el tratamiento intensivo de salud, espec\u00edficamente en neonatolog\u00eda, pues constituye uno de los pilares de la atenci\u00f3n a los neonatos cr\u00edticamente enfermos.(29)<\/sup><\/p>\n Existen diversas modalidades de soporte ventilatorio entre las que destacan:(27- 30)<\/sup><\/p>\n I)\u00a0\u00a0\u00a0 Ventilaci\u00f3n Convencional:<\/p>\n 1- Modo Controlado: Ventilaci\u00f3n mandatoria controlada.<\/p>\n 2- Modos espont\u00e1neos:<\/p>\n \u00fc Ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva continua de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n \u00fc Ventilaci\u00f3n Asistida\/controlada.<\/p>\n \u00fc Ventilaci\u00f3n mandatoria intermitente sincronizada.<\/p>\n \u00fc Ventilaci\u00f3n con soporte de presi\u00f3n.<\/p>\n II) Ventilaci\u00f3n No Convencional: Ventilaci\u00f3n de alta frecuencia oscilatoria (31- 33)<\/sup><\/p>\n Ventilaci\u00f3n Convencional <\/b>(27- 30)<\/sup><\/p>\n Dentro de las modalidades espont\u00e1neas se encuentra la ventilaci\u00f3n con<\/p>\n Presi\u00f3n Positiva Continua o CPAP, considerada no invasiva.<\/p>\n Esta modalidad se puede administrar a trav\u00e9s de m\u00e1scara facial, casco cef\u00e1lico, v\u00eda intubaci\u00f3n endotraqueal o por c\u00e1nulas nasales (el m\u00e1s usado en reci\u00e9n nacidos). Este m\u00e9todo se retoma aplic\u00e1ndose fundamentalmente por cat\u00e9ter nasal (lo que la convierte en no invasiva) aportando beneficios al tratamiento ventilatorio y acortando el tiempo de aplicaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n En los \u00faltimos 5 a 10 a\u00f1os el uso de la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva de la v\u00eda a\u00e9rea nasal ha aumentado considerablemente. Tanto la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica como la modalidad por v\u00eda nasal son consideradas medios efectivos de soporte en el s\u00edndrome de dificultad respiratoria, junto con el surfactante.<\/p>\n La tendencia hacia el mayor uso de la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva de la v\u00eda a\u00e9rea es consecuencia de estudios que demuestran menor da\u00f1o pulmonar y por lo tanto menor incidencia de enfermedad pulmonar cr\u00f3nica en el reci\u00e9n nacido.<\/p>\n Se considera esta modalidad nasal como un modo m\u00e1s gentil de ventilaci\u00f3n debido a que se emplean presiones menores, ausencia de presi\u00f3n inspiratoria pico forzada, ausencia de vol\u00famenes corrientes (tidales) grandes en los bronquiolos y alv\u00e9olos pulmonares.<\/p>\n \u00fc Es un m\u00e9todo poco invasivo.<\/p>\n \u00fc Previene el colapso alveolar.<\/p>\n \u00fc Tiene acci\u00f3n antiedema, a la vez que preserva el surfactante pulmonar.<\/p>\n \u00fc Disminuye la frecuencia de episodios apneicos. <\/b><\/p>\n \u00fc No es muy adecuada frente a cambios importantes de la distensibilidad y de la resistencia pulmonar.<\/p>\n \u00fc Dif\u00edcil de mantener en reci\u00e9n nacidos activos y vigorosos.<\/p>\n \u00fc El aire deglutido puede elevar el diafragma si no se coloca una sonda orog\u00e1strica.<\/p>\n Indicaciones<\/b><\/p>\n \u00fc Patolog\u00edas con alteraci\u00f3n en la capacidad residual funcional.<\/p>\n \u00fc Incremento del trabajo respiratorio despu\u00e9s de la extubaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Apnea del prematuro que no responde al tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n \u00fc Edema pulmonar leve y moderado.<\/p>\n \u00fc Broncoaspiraci\u00f3n de meconio (si no hay signos de sobredistensi\u00f3n).<\/p>\n \u00fc Eventraci\u00f3n del diafragma y paresia\/par\u00e1lisis fr\u00e9nica.<\/p>\n \u00fc Laringomalacia \u2013 traqueomalacia u otras obstrucciones.<\/p>\n \u00fc Enfermedades restrictivas de la v\u00eda a\u00e9rea como la displasia broncopulmonar.<\/p>\n <\/p>\n \u00fc Para disminuir el cortocircuito izquierda-derecha a nivel ductal.<\/p>\n \u00fc Bloqueo a\u00e9reo no resuelto.<\/p>\n \u00fc Hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita.<\/p>\n \u00fc Atresia de es\u00f3fago con f\u00edstula.<\/p>\n \u00fc Paladar hendido.<\/p>\n \u00fc Malformaciones mayores.<\/p>\n \u00fc Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos).<\/p>\n \u00fc Broncoaspiraci\u00f3n de meconio con signos de sobredistensi\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Estado de choque.<\/p>\n Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (presi\u00f3n positiva intermitente)<\/b>(27- 30)<\/sup><\/p>\n Indicaciones Generales. <\/b><\/p>\n \u00fc Cianosis central asociada a cuadro de dificultad respiratoria severa \u00f3 PaO2<\/sub> menor de 50 mmHg con FiO2<\/sub> mayor de 0.6<\/p>\n \u00fc PaCO2 <\/sub>> 60 con PH menor de 7,25.<\/p>\n \u00fc Cuando haya necesidad de surfactante en reci\u00e9n nacidos prematuros.<\/p>\n \u00fc Apneas frecuentes (m\u00e1s de 3 por hora o con necesidad de reanimar).<\/p>\n \u00fc \u00a0Para disminuir el trabajo respiratorio por el riesgo de fatiga y apnea.<\/p>\n \u00fc Colapso cardiovascular (choque).<\/p>\n \u00fc Desorden neuromuscular u otro trastorno neurol\u00f3gico que as\u00ed lo requiera.<\/p>\n \u00fc Anestesia general.<\/p>\n Se elige de inicio la modalidad que se considere seg\u00fan el estado del paciente.<\/p>\n Para utilizar esta modalidad es preciso que el ni\u00f1o se encuentre en situaci\u00f3n de sedaci\u00f3n profunda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes despiertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuanto el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe pasarse a otra modalidad.<\/p>\n Ventajas<\/b><\/p>\n \u00fc El respirador asegura toda la ventilaci\u00f3n eliminando el gasto energ\u00e9tico utilizado en la respiraci\u00f3n, lo cual permite al paciente utilizar la energ\u00eda en la recuperaci\u00f3n de otros procesos.<\/p>\n \u00fc Asegura una ventilaci\u00f3n regular con menor riesgo de hiperventilaci\u00f3n e hipoventilaci\u00f3n que las modalidades espont\u00e1neas.<\/p>\n Inconvenientes<\/b><\/p>\n \u00fc No permite las respiraciones espont\u00e1neas del paciente<\/p>\n \u00fc Produce repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica, ya que aumenta la presi\u00f3n intrator\u00e1cica media, disminuyendo el retorno venoso y secundariamente el gasto card\u00edaco.<\/p>\n \u00fc Requiere sedaci\u00f3n profunda y en muchas ocasiones relajaci\u00f3n. Si no existe una adecuada sedaci\u00f3n, aumenta el riesgo de volubarotrauma.<\/p>\n \u00fc Si se utiliza de forma prolongada puede producir atrofia muscular con disminuci\u00f3n de la capacidad de esfuerzo respiratorio del paciente.<\/p>\n La modalidad asistida-controlada<\/b> se indica en pacientes sin sedaci\u00f3n profunda, con capacidad para la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea. El tiempo inspiratorio se ajusta para obtener la Relaci\u00f3n Tiempo inspiratorio\/Tiempo espiratorio al menos de 1\/1,3 en funci\u00f3n de la frecuencia respiratoria total, la cual es determinada por el paciente, no obstante se prefija frecuencia respiratoria en 30 por minuto como medida de seguridad para que entre a comandar el equipo si el paciente presenta apnea. Si el paciente tiene frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, debe determinarse la constante de tiempo que corresponda.<\/p>\n \u00a0<\/i>Ventajas<\/b><\/p>\n \u00fc Asegura el soporte ventilatorio en cada respiraci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Sincroniza la ventilaci\u00f3n con el esfuerzo respiratorio del paciente.<\/p>\n \u00fc Disminuye la necesidad de sedaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Previene la atrofia muscular.<\/p>\n Inconvenientes<\/b><\/p>\n \u00fc Si la sensibilidad de disparo (trigger) <\/i>es inadecuada, puede producirse a sincron\u00eda paciente-respirador aumentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el consumo de energ\u00eda del paciente.<\/p>\n \u00fc Riesgo de hiperventilaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Riesgo de atrapamiento a\u00e9reo.<\/p>\n \u00fc El esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo, por lo que no puede saberse si el ni\u00f1o tendr\u00e1 fuerza suficiente para respirar de forma espont\u00e1nea<\/p>\n 3. La ventilaci\u00f3n mandatoria<\/b> intermitente sincronizada<\/b>: Se utiliza desde el inicio de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica o tras una fase inicial en otro modo ventilatorio. Las respiraciones prefijadas coinciden con el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente, de manera que hay sincron\u00eda, por tanto no se sobreimpone la embolada del equipo sobre el ciclo respiratorio espont\u00e1neo del paciente. Los ciclos prefijados en la frecuencia respiratoria, tienen la presi\u00f3n inspiratoria pico y tiempo inspiratorio programados, pero alternan con los propios ciclos del paciente que son totalmente espont\u00e1neos. Se puede prefijar de inicio la frecuencia respiratoria entre 30-40 por minuto o menos, y se disminuye hasta 15 para el destete. (32)<\/sup><\/p>\n Ventajas<\/b><\/p>\n \u00fc El respirador asegura ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar espont\u00e1neamente.<\/p>\n \u00fc \u00a0Disminuye el riesgo de barotrauma.<\/p>\n \u00fc \u00a0Menor compromiso hemodin\u00e1mico.<\/p>\n \u00fc \u00a0Previene la atrofia muscular.<\/p>\n \u00fc \u00a0Reduce la necesidad de sedaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc \u00a0Mejora la adaptaci\u00f3n del paciente a la ventilaci\u00f3n.<\/p>\n 4. El modo con soporte de presi\u00f3n<\/b>, se indica en pacientes con esfuerzo respiratorio conservado que necesitan apoyo adicional, para la retirada del ventilador y en pacientes con ventilaci\u00f3n prolongada para disminuir la dependencia del respirador. El paciente determina el inicio y el final del ciclo respiratorio, siendo apoyado por una presi\u00f3n positiva predeterminada en todos los ciclos. Aqu\u00ed la frecuencia respiratoria es determinada por el paciente al igual que en la modalidad asistida controlada, y se prefija en 30 como medida de seguridad. (32)<\/sup><\/p>\n <\/p>\n Ventajas<\/b><\/p>\n \u00fc El paciente mantiene intacta la actividad del centro respiratorio.<\/p>\n \u00fc El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del paciente, mejorando la sincron\u00eda entre ambos.<\/p>\n \u00fc Reduce la necesidad de sedaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Puede ajustarse la sensibilidad, seg\u00fan el esfuerzo del paciente.<\/p>\n \u00fc Puede ajustarse la presi\u00f3n de ayuda, dependiendo del esfuerzo del paciente.<\/p>\n \u00fc Facilita el proceso de retirada de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n \u00a0Inconvenientes y complicaciones<\/b><\/p>\n \u00fc Falta de uniformidad en los distintos tipos de respiradores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupci\u00f3n de la presurizaci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc Requiere una estricta monitorizaci\u00f3n del volumen corriente, para evitar la hipoventilaci\u00f3n, ya que un aumento de la resistencia en la v\u00eda a\u00e9rea, a presi\u00f3n constante, supondr\u00eda una disminuci\u00f3n del volumen insuflado.<\/p>\n \u00fc En pacientes con alta resistencia en la v\u00eda a\u00e9rea puede ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy elevados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio, que hace m\u00e1s lenta y confortable la puesta en marcha de la inspiraci\u00f3n.<\/p>\n \u00fc El uso de f\u00e1rmacos depresores del sistema respiratorio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un esfuerzo inspiratorio conservado. Est\u00e1 contraindicado el uso de relajantes musculares.<\/p>\n En las tres modalidades sincronizadas se prefija el trigger (disparo), usualmente entre 1-2, para la apertura de la v\u00e1lvula inspiratoria, lo cual depende del robo de flujo del circuito al iniciarse el esfuerzo respiratorio espont\u00e1neo del paciente. (27- 31)<\/sub><\/p>\n La opci\u00f3n de volumen garantizado<\/b>: Se aplica a cualquiera de los tres modos sincronizados. Permite la regulaci\u00f3n autom\u00e1tica de la presi\u00f3n inspiratoria para aplicar el volumen tidal ajustado seg\u00fan los cambios de distensibilidad o de resistencia. Esta opci\u00f3n permite una extubaci\u00f3n espont\u00e1nea sin intervenci\u00f3n m\u00e9dica. Debe monitorearse en la pantalla los niveles de presi\u00f3n inspiratoria pico que alcanza el paciente, ya que bruscos cambios en estos niveles, orientan sobre graves problemas como obstrucci\u00f3n del tubo endotraqueal, neumot\u00f3rax u otros. (27- 30)<\/sub><\/p>\n Ventilaci\u00f3n no Convencional <\/b>(31-33)<\/sup><\/p>\n Ventilaci\u00f3n de alta frecuencia oscilatoria.<\/b><\/p>\n Modalidad ventilatoria que consigue una ventilaci\u00f3n alveolar adecuada utilizando un volumen tidal muy bajo, igual o inferior al volumen del espacio muerto, es decir 1-2 ml\/kg, a frecuencias muy por encima de la fisiol\u00f3gica. (32)<\/sup><\/p>\n Estas recomendaciones est\u00e1n hechas para la ventilaci\u00f3n de alta frecuencia por oscilador, fundamentalmente para el Babylog 8000. B\u00e1sicamente en este modo ventilatorio los par\u00e1metros que modifican la oxigenaci\u00f3n son la fracci\u00f3n inspiratoria de ox\u00edgeno y la presi\u00f3n media de la v\u00eda a\u00e9rea, esto \u00faltimo lo consigue mediante el reclutamiento alveolar.<\/p>\n Vigilancia del paciente en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (27-30)<\/sup><\/strong><\/p>\n Monitorizaci\u00f3n general<\/strong><\/p>\n \u00fc Mantener el volumen tidal de 3-6 ml\/kg en la ventilaci\u00f3n convencional y de 1-2 ml\/kg en ventilaci\u00f3n de alta frecuencia.<\/p>\n \u00fc Frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n \u00fc Electrocardiograma: observar la morfolog\u00eda y el ritmo.<\/p>\n \u00fc Frecuencia respiratoria.<\/p>\n \u00fc Control de los movimientos respiratorios: altura, amplitud y ritmo.<\/p>\n \u00fc Presi\u00f3n arterial.<\/p>\n \u00fc Temperatura.<\/p>\n \u00fc Balance h\u00eddrico.<\/p>\n \u00fc Llene capilar y diuresis.<\/p>\n Monitorizaci\u00f3n espec\u00edfica (27-30)<\/sup><\/strong><\/p>\n Esta comprende los cuidados y vigilancia b\u00e1sicos:<\/p>\n \u00fc Posici\u00f3n: Siempre que sea posible cambiar al reci\u00e9n nacido de postura.<\/p>\n Deben atenderse adem\u00e1s los aspectos siguientes:<\/p>\n \u00fc Vigilar la coloraci\u00f3n del ni\u00f1o.<\/p>\n \u00fc Evaluar la expansi\u00f3n del t\u00f3rax.<\/p>\n \u00fc Observar la adaptaci\u00f3n del paciente al respirador (si hay agitaci\u00f3n y si tiene sincron\u00eda con los ciclos del ventilador).<\/p>\n \u00fc Simetr\u00eda en la expansi\u00f3n tor\u00e1cica, as\u00ed como de la auscultaci\u00f3n pulmonar y de la entrada del flujo de gas.<\/p>\n \u00fc Auscultaci\u00f3n card\u00edaca.<\/p>\n \u00fc Valoraci\u00f3n de la saturaci\u00f3n transcut\u00e1nea de ox\u00edgeno.<\/p>\n \u00fc Realizar gasometr\u00eda y radiograf\u00eda de t\u00f3rax con la periodicidad requerida.<\/p>\n \u00fc Revisar que los par\u00e1metros prefijados en el equipo sean los adecuados.<\/p>\n \u00fc Vigilar el sistema de calentamiento de gases, mantener ausencia de condensaci\u00f3n y cambiar el sistema de tubos del ventilador cada 48 horas.<\/p>\n Es evidente que la edad gestacional y el peso al nacer son elementos importantes a tener en cuenta, pues los m\u00fasculos poco desarrollados de la respiraci\u00f3n y la fatiga muscular desempe\u00f1an funciones trascendentales en la insuficiencia respiratoria prolongada de los ni\u00f1os pret\u00e9rminos y con peso bajo al nacer. (33)<\/sup><\/p>\n En diversos estudios bajo m\u00e9todos experimentales y descriptivos se logra demostrar los beneficios del uso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva en neonatos con s\u00edndrome de dificultad respiratoria, pero paralelo a esto, se desarrollan investigaciones que concluyen con las complicaciones y grandes da\u00f1os que generan la utilizaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en esta poblaci\u00f3n. (33- 36)<\/sup><\/p>\n Teniendo en cuenta que la ARM es una terap\u00e9utica altamente invasiva se han estudiado las complicaciones asociadas en su utilizaci\u00f3n, el da\u00f1o inducido a la estructura alveolar, el edema pulmonar, la inflamaci\u00f3n y la fibrosis, son efectos que pueden darse producto de la ventilaci\u00f3n pulmonar. Los barotraumas pueden ocurrir a causa de presiones elevadas en la v\u00eda a\u00e9rea, tal y como el volutrauma se da por los vol\u00famenes pulmonares elevados, as\u00ed como se puede producir el colapso alveolar y reexpansi\u00f3n c\u00edclica (ateletrauma) y el aumento de la inflamaci\u00f3n o biotrauma. (33- 36)<\/sup><\/p>\n La sobredistensi\u00f3n alveolar, es susceptible de ser provocada por el proceder. Cuando hay un volumen<\/p>\n <\/p>\n total elevado tiene lugar da\u00f1o del endotelio capilar alveolar y de la membrana basal, con la subsiguiente, extravasaci\u00f3n de agua, prote\u00ednas y sangre dentro del alveolo, lo cual obstaculiza la mec\u00e1nica pulmonar, aparte de inhibir la actividad del surfactante. (33- 36)<\/sup><\/p>\n El sinergismo entre colapso pulmonar c\u00edclico y vol\u00famenes\/presiones elevadas provocan liberaci\u00f3n de factores inflamatorios que da\u00f1an al pulm\u00f3n. No se puede pasar por alto que los da\u00f1os posibles de la ventilaci\u00f3n no quedan enmarcados en el aparato respiratorio, ya que otros \u00f3rganos y sistemas frecuentemente resultan afectados, como el ri\u00f1\u00f3n y el cerebro, por solo citar dos ejemplos, consecuencia de la reducci\u00f3n del gasto card\u00edaco. (33- 36)<\/sup><\/p>\n Por a\u00f1adidura la liberaci\u00f3n de proinflamatorios activa a los leucocitos y conduce a la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica. Las consecuencias de los da\u00f1os inducidos por la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, vinculadas a la intensidad de la enfermedad subyacente influyen tanto en la mortalidad como en la aparici\u00f3n de complicaciones atribuibles a la misma, cuyos efectos pueden hacerse evidentes en el propio per\u00edodo neonatal, o aparecer a mediano o largo plazo. (33- 36)<\/sup><\/p>\n Las complicaciones m\u00e1s frecuentes que se presentan en los neonatos sometidos a este proceder son: infecciones, neumot\u00f3rax, neumomediastino, enfisema subcut\u00e1neo, pulm\u00f3n r\u00edgido, inflamaci\u00f3n traqueal, erosi\u00f3n, formaci\u00f3n de granulomas y posteriormente estenosis, toxicidad del ox\u00edgeno, agotamiento f\u00edsico, hemorragias pulmonar, gastrointestinal e intracraneal, arritmias card\u00edacas, persistencia del ductus arterioso, entre otros.(33- 36)<\/sup><\/p>\n Dentro de las complicaciones no inmediatas que se relacionan de alguna manera con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, est\u00e1n la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica, el da\u00f1o neurol\u00f3gico, la retinopat\u00eda del prematuro y la displasia broncopulmonar, las infecciones perinatales y nosocomiales y la persistencia del conducto arterioso desempe\u00f1an un papel fundamental en el desarrollo de la displasia broncopulmonar. (33- 36)<\/sup><\/p>\n La sepsis se relaciona, como causa o complicaci\u00f3n, con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Se ha demostrado que el proceder propicia la translocaci\u00f3n bacteriana del tracto respiratorio, con la consiguiente colonizaci\u00f3n, adem\u00e1s de desencadenar una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica. La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se invoca como el mayor predictor del desarrollo de sepsis nosocomial en el neonato. (29, 33- 36)<\/sup><\/p>\n Los valores extremos de la PCO2<\/sub>, tienen efectos negativos sobre los neonatos, como la displasia broncopulmonar, la leucomalacia periventricular, la hemorragia intraventricular y da\u00f1o cerebral difuso. Niveles moderadamente altos de PCO2<\/sub> protegen al cerebro de la lesi\u00f3n hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica. (33- 36)<\/sup><\/p>\n La disminuci\u00f3n que se observa, en continuo proceso de evoluci\u00f3n en la mortalidad neonatal depende en m\u00e1s de un 60% del mejoramiento de los cuidados al neonato. La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es un buen indicador de la calidad de los cuidados neonatales. (30)<\/sup><\/p>\n En 1996, en Irlanda se estudiaron a 77 reci\u00e9n nacidos muy bajo peso (MBP) que ingresaron a la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Royal Maternity Hospital de Belfast, con una edad gestacional promedio de 26.2 semanas y un peso promedio al nacimiento de 781 gramos, de los cuales 65% sobrevivieron, se egresaron en promedio a los 95 d\u00edas. Las madres de los sobrevivientes ten\u00edan antecedente de haber recibido esteroides prenatales, 20% de ellos tuvieron datos de lesi\u00f3n cerebral severa que se corrobor\u00f3 por medio de ultrasonido transfontanelar (hemorragia intraventricular grado 3-4 \u00f3 leucomalacia periventricular); el porcentaje total de los reci\u00e9n nacidos de muy bajo peso (RNMBP) con lesi\u00f3n cerebral severa fue de 54%, correspondiendo al 85% de los reci\u00e9n nacidos hasta las 27 semanas de edad gestacional. (31)<\/sup><\/p>\n El uso de la asistencia respiratoria mec\u00e1nica se asocia a una importante morbimortalidad. En Estados Unidos, el 30% de la mortalidad corresponde a la enfermedad de membrana hialina, entre el 50-70% son pret\u00e9rminos que requieren asistencia respiratoria mec\u00e1nica. (32)<\/sup><\/p>\n En este mismo pa\u00eds se realiz\u00f3 un estudio desde noviembre de 1999 a octubre del 2000 nacieron aproximadamente 470 mil reci\u00e9n nacidos de forma prematura de los cuales el 30% desarrollaron s\u00edndrome de dificultad respiratoria y en la mayor\u00eda de los casos necesitaron intubaci\u00f3n endotraqueal, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y uso de surfactante.<\/p>\n El s\u00edndrome de dificultad respiratoria se presenta tanto en pa\u00edses desarrollado como subdesarrollado, con una frecuencia que var\u00eda entre el 15 y el 50%. Las diferencias de morbilidades y mortalidad es consecuencia de la gran diversidad de tratamientos que existen en los diferentes centros hospitalarios. (33)<\/sup><\/p>\n En el Instituto Mexicano de Perinatolog\u00eda, durante el per\u00edodo de octubre del 1992 a septiembre del 1993 se investigaron de forma prospectiva todos los reci\u00e9n nacidos de muy bajo peso (RNMBP) que ingresaron a la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y que requirieron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n De un total de 376 reci\u00e9n nacidos, 210 tuvieron un peso menor de 1500 g, requiriendo ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica 120, correspondiendo al 63.8% de los reci\u00e9n nacidos muy bajo peso (MBP). En el 70% de los casos, la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se debi\u00f3 a la presencia de s\u00edndrome de dificultad respiratoria; la incidencia de barotrauma fue del 37.5%, y de displasia broncopulmonar 43.3%, 25% tuvieron conducto arterioso sintom\u00e1tico y 53.3% hemorragia intraventricular; la mortalidad general para los pacientes con peso menor de 1500 gramos fue del 24.3% y para los que ameritaron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica fue del 42.5%(<\/sup>.34)<\/sup><\/p>\n En el a\u00f1o 2000, en Lima se realiz\u00f3 un estudio retrospectivo en el hospital<\/p>\n nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el que se revisaron 43 historias de neonatos de bajo peso que requirieron ventilaci\u00f3n asistida, de acuerdo a la edad gestacional, la edad predominante estuvo comprendida entre 33 y 36 semanas y principalmente fueron varones, que representaron el 53.5%. El peso predominante estuvo comprendido entre 1000 y 1499 gramos. El 70% de pacientes inicio ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica antes de las 24 horas y el mayor porcentaje de pacientes tuvo un tiempo de permanencia en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica entre 3 a 7 d\u00edas. Los principales motivos de ingreso a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica fueron enfermedad de membrana hialina y sepsis. La mortalidad de neonatos en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica fue de 60% y se relacion\u00f3 principalmente con sepsis. (35,36)<\/sup><\/p>\n La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal es uno de los grandes logros de la medicina moderna en los cuidados de los enfermos cr\u00edticos. En el \u00e1mbito de la neonatolog\u00eda, su<\/p>\n <\/p>\n introducci\u00f3n contribuy\u00f3 de manera especial al aumento espectacular en la supervivencia de los grandes inmaduros y en otras patolog\u00edas propias del reci\u00e9n nacido a t\u00e9rmino. (38)<\/sup><\/p>\n Es un procedimiento exigente en recursos. Precisa para su correcta aplicaci\u00f3n de personal altamente calificado y una vigilancia continua de las constantes vitales, por lo que es la t\u00e9cnica por excelencia que caracteriza y justifica la creaci\u00f3n de las unidades de cuidados intensivos. Aunque est\u00e1 contrastado de forma emp\u00edrica que la t\u00e9cnica es \u201csalvadora de vidas\u201d, no es menos cierto que tambi\u00e9n es origen de iatrogenia potencialmente fatal. Todos estos efectos adversos se multiplican cuando es preciso prolongar y\/o intensificar la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Resulta por ello de la mayor importancia hacer un uso adecuado de este soporte vital, optimizando sus indicaciones y su aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica. (34)<\/sup><\/p>\n DISE\u00d1O METODOL\u00d3GICO DE LA INVESTIGACI\u00d3N<\/b><\/p>\n Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo retrospectivo, de corte longitudinal con el objetivo de describir el comportamiento de algunas variables relacionadas con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica neonatal en el Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa del Municipio Urdaneta, Estado Miranda, Rep\u00fablica Bolivariana de Venezuela en el per\u00edodo comprendido de enero de 2011 a diciembre de 2012.<\/p>\n Poblaci\u00f3n: <\/b><\/p>\n Reci\u00e9n nacidos vivos en el Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa del Municipio Urdaneta, Estado Miranda, Rep\u00fablica Bolivariana de Venezuela en el per\u00edodo comprendido de enero de 2011 a diciembre de 2012.<\/p>\n Muestra:<\/b><\/p>\n Reci\u00e9n nacidos ventilados durante el per\u00edodo de estudio.<\/p>\n Criterio de inclusi\u00f3n<\/b>:<\/p>\n Todos los reci\u00e9n nacidos que recibieron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n Criterio de exclusi\u00f3n<\/b>:<\/p>\n Reci\u00e9n nacidos ventilados en otra unidad que sean referidos al servicio recibiendo esta terap\u00e9utica o que fueron referidos del servicio a otra unidad.<\/p>\n Variables<\/b><\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00cdndice de ventilaci\u00f3n<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edad gestacional al nacer<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Peso al nacer<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sexo<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Causa que motiv\u00f3 la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Modalidad ventilatoria<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edad al inicio de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estad\u00eda en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Complicaciones asociadas a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estado al egreso<\/p>\n Operacionalizaci\u00f3n de las variables<\/b><\/p>\n Variable: \u00cdndice de ventilaci\u00f3n<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal dicot\u00f3mica<\/p>\n Definici\u00f3n: Relaci\u00f3n entre reci\u00e9n nacidos ingresados en unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y reci\u00e9n nacidos ventilados.<\/p>\n Variable: Edad gestacional <\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cuantitativa continua<\/p>\n Escala: < 28 semanas, 28\u201330 semanas, 31\u201333 semanas, 34\u201336 semanas, 37\u201339 semanas, 40\u201342 semanas<\/p>\n Definici\u00f3n: Seg\u00fan semanas completas de gestaci\u00f3n cumplidas, por fecha de \u00faltima menstruaci\u00f3n y\/o ultrasonido prenatal al momento del nacimiento.<\/p>\n Variable: Peso al nacer<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cuantitativa continua<\/p>\n Escala: <1000 gramos, 1000 \u2013 1499 gramos, 1500 \u2013 1999 gramos, 2000 \u2013 2499 gramos, M\u00e1s de 2500 gramos<\/p>\n Definici\u00f3n: Peso al nacimiento en en gramos, seg\u00fan pesos aceptados en las estad\u00edsticas nacionales.<\/p>\n Variable: Sexo<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal dicot\u00f3mica<\/p>\n Escala: Femenino, Masculino<\/p>\n Definici\u00f3n: Seg\u00fan caracteres sexuales externos.<\/p>\n Variable: Causa que motiv\u00f3 la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal polit\u00f3mica<\/p>\n Escala: Enfermedad de la membrana hialina, Apnea, Bronconeumon\u00eda cong\u00e9nita, Cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas, Asfixia, Edema pulmonar, Malformaciones cong\u00e9nitas, Otras entidades<\/p>\n Definici\u00f3n: Enfermedad por la que se requiere ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n Variable: Modalidad ventilatoria<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal polit\u00f3mica<\/p>\n Escala: Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica controlada (VMC), Presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea (CPAP), Ventilaci\u00f3n mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)<\/p>\n Definici\u00f3n: Generaci\u00f3n de una fuerza inspiratoria que suple la fase activa del ciclo respiratorio controlada o espont\u00e1nea<\/p>\n Variable: Edad al comienzo de la ventilaci\u00f3n.<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cuantitativa continua<\/p>\n Escala: < 6 horas, 6 – 24 horas, M\u00e1s de 24 horas<\/p>\n Definici\u00f3n: Edad (en horas de vida) del paciente en el momento de comienzo de la ventilaci\u00f3n.<\/p>\n Variable: Estad\u00eda ventilatoria<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cuantitativa continua<\/p>\n Escala: Menos de 3 d\u00edas, de 3 a 6 d\u00edas, \u2265 7 d\u00edas<\/p>\n Definici\u00f3n: Tiempo en horas que transcurre el paciente en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n Variable: Complicaci\u00f3n asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal polit\u00f3mica<\/p>\n Escala: Neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n, Hemorragia intraventricular, Bloqueo a\u00e9reo, Ductus arterioso permeable, Displasia broncopulmonar, Hemorragia pulmonar, Enterocolitis necrotizante<\/p>\n Definici\u00f3n: Da\u00f1o secundario en \u00f3rganos o sistemas, relacionado con la utilizaci\u00f3n de la asistencia ventilatoria.<\/p>\n Variable: Estado al egreso<\/b><\/p>\n Clasificaci\u00f3n: Cualitativa nominal<\/p>\n Escala: Vivo, Fallecido<\/p>\n Definici\u00f3n: Defunci\u00f3n ocurrida en el per\u00edodo estudiado de los pacientes que recibieron asistencia<\/p>\n <\/p>\n ventilatoria<\/b><\/p>\n Los m\u00e9todos utilizados corresponden con los niveles te\u00f3rico y emp\u00edrico.<\/p>\n Del nivel te\u00f3rico<\/b>:<\/p>\n Hist\u00f3rico \u2013 L\u00f3gico<\/b>: Posibilit\u00f3 analizar el desarrollo de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y su comportamiento en el mundo y en Venezuela, a trav\u00e9s de estudios realizados previamente. Posibilit\u00f3 analizar la situaci\u00f3n actual del problema planteado, para seleccionar los aspectos que quedaron incluidos en la investigaci\u00f3n.<\/p>\n Inductivo \u2013 Deductivo<\/b>: Facilit\u00f3 el abordaje del problema en estudio, partiendo de la problem\u00e1tica general existente para particularizarla en el \u00e1mbito local de manera que se perfeccione la asistencia m\u00e9dica para el manejo adecuado de los reci\u00e9n nacidos ventilados.<\/p>\n El m\u00e9todo de tr\u00e1nsito de lo abstracto a lo concreto<\/b>: A trav\u00e9s de la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se pudo actualizar la situaci\u00f3n imperante con respecto a la prematuridad y a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, tanto en el mundo como en Venezuela, lo que permiti\u00f3 dise\u00f1ar la metodolog\u00eda de esta investigaci\u00f3n y el procesamiento de sus datos.<\/p>\n Del nivel emp\u00edrico<\/b>:<\/p>\n Observaci\u00f3n<\/b>: M\u00e9todo m\u00e1s universal del conocimiento cient\u00edfico, permiti\u00f3 una percepci\u00f3n directa, atenta, mediante la cual se estableci\u00f3 una comunicaci\u00f3n deliberada entre el observador y el fen\u00f3meno observado.<\/p>\n Del nivel matem\u00e1tico<\/b>:<\/p>\n C\u00e1lculo porcentual y la estad\u00edstica descriptiva<\/b>: Este m\u00e9todo se utiliz\u00f3 para el an\u00e1lisis cuantitativo y cualitativo de los resultados obtenidos. Tambi\u00e9n posibilit\u00f3 la realizaci\u00f3n de tablas gr\u00e1ficos para la mejor visualizaci\u00f3n y comprensi\u00f3n de los resultados.<\/p>\n M\u00e9todo Estad\u00edstico<\/b>.<\/p>\n La informaci\u00f3n se proces\u00f3 en PC Pentium IV, mediante el Software Microsoft Excel 2007 en el cual se confeccion\u00f3 una base de datos, recogidos en la plantilla creada previamente.<\/p>\n M\u00e9todo de b\u00fasqueda de la informaci\u00f3n:<\/b><\/p>\n Se confeccion\u00f3 un registro en el que se incluyeron todos los reci\u00e9n nacidos ventilados ingresados en el servicio de neonatolog\u00eda del Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa del Municipio Urdaneta, Estado Miranda, Rep\u00fablica Bolivariana de Venezuela en el per\u00edodo comprendido de enero de 2011 a diciembre de 2012. Se revisaron las historias cl\u00ednicas de estos reci\u00e9n nacidos y se recogieron los datos primarios en la plantilla que se dise\u00f1\u00f3 al efecto. (Anexo 2).<\/p>\n La informaci\u00f3n obtenida se tabul\u00f3 y se proces\u00f3 en una computadora Pentium IV en el Software Microsoft Excel 2007, se hicieron las agrupaciones de acuerdo a los intereses de la investigaci\u00f3n. Los resultados se presentaron en texto, tablas y gr\u00e1ficos.<\/p>\n Aspectos car\u00e1cter \u00e9tico <\/b><\/p>\n La investigaci\u00f3n se realiz\u00f3 previa aprobaci\u00f3n del Consejo Cient\u00edfico, el Comit\u00e9 de \u00c9tica M\u00e9dica y la Direcci\u00f3n del Hospital Dr. Miguel Os\u00edo de C\u00faa por escrito, para acceder a los documentos necesarios; con el prop\u00f3sito de no violar la legalidad ni crear conflictos. En la presente investigaci\u00f3n no se publicaron los datos personales de los pacientes en ninguna de sus etapas, se respetaron los c\u00f3digos de la \u00e9tica m\u00e9dica (profesional) y de la bio\u00e9tica en relaci\u00f3n a los pacientes, se utilizaron los resultados obtenidos s\u00f3lo con fines cient\u00edficos. Se les inform\u00f3 a las madres las caracter\u00edsticas de la misma (consentimiento informado Anexo #1)<\/p>\n AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N DE LOS RESULTADOS<\/b><\/p>\n Limitaci\u00f3n del estudio:<\/p>\n En el presente estudio 12 historias cl\u00ednicas de reci\u00e9n nacidos ventilados no se encontraron en los archivos del hospital, las mismas representan un 2,4% de los neonatos ventilados en el servicio neonatal del hospital.<\/p>\n\n
Ventajas<\/h3>\n
Desventajas<\/h3>\n
Contraindicaciones<\/h3>\n
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