Resumen. <\/b><\/p>\n
Introducci\u00f3n.<\/b> La gota es la forma m\u00e1s com\u00fan de artritis, producida por acumulaci\u00f3n de uratos en las articulaciones. El \u00e1cido \u00farico es el producto final del metabolismo de las purinas, en el hombre, debido a la p\u00e9rdida de actividad de la uricasa por varias mutaciones gen\u00e9ticas durante la \u00e9poca del Mioceno llev\u00f3 a los humanos a tener el \u00e1cido \u00farico m\u00e1s alto que otros mam\u00edferos.<\/p>\n
Estos hechos sugieren que la evoluci\u00f3n fisiol\u00f3gica ha tratado al \u00e1cido \u00farico como un producto beneficioso para el hombre. Finalmente, el \u00e1cido \u00farico tiene efectos proteccionistas contra varias enfermedades neurodegenerativas, haciendo pensar que pudieran tener acciones interesantes en el desarrollo y funci\u00f3n neuronal.<\/p>\n
<\/p>\n
La gota y sus comorbilidades. Amiga o enemiga<\/b><\/p>\n
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC *<\/p>\n
Dr. Eddy Garc\u00eda Vel\u00e1zquez. MsC *<\/p>\n
Dra. Ofelia Mayo Garc\u00eda. MsC **<\/p>\n
Dr. Jos\u00e9 Mej\u00edas P\u00e9rez. MsC ***<\/p>\n
* Especialista de segundo grado en Medicina Interna Profesor Auxiliar. Hospital Provincial \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey.<\/p>\n
** Especialista de primer grado en Medicina Interna Profesor Auxiliar. Hospital Provincial \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey.<\/p>\n
*** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Provincial \u201cAmalia Simoni\u201d. Camag\u00fcey.<\/p>\n
Desarrollo. <\/b>A pesar de todo esto est\u00e1 asociado con varias comorbilidades, incluyendo la hipertensi\u00f3n arterial, la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, la diabetes, la obesidad, la hiperlipidemia y frecuentemente una combinaci\u00f3n de factores conocido como s\u00edndrome metab\u00f3lico. Estas comorbilidades y su tratamiento pueden incidir en el desarrollo de la gota y en las diferentes opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n
Conclusiones<\/b>. La reducci\u00f3n sostenida de los uratos en suero <0.36 mmol\/l es necesaria para poder lograr un manejo adecuado a largo plazo de la gota. Las dosis \u00f3ptimas para pacientes con da\u00f1o renal es un asunto de investigaci\u00f3n continua. Esta revisi\u00f3n considerar\u00e1 la relaci\u00f3n entre las diferentes comorbilidades y la gota.<\/p>\n
Palabras clave<\/b>. Gota, efecto proteccionista, y comorbilidades<\/p>\n
Abstract<\/b><\/p>\n
Introduction<\/b>. Gout is a common form of arthritis, taken place by uratos accumulation in the joints. Uric acid (UA) is the end product of purine metabolism in humans due to the loss of uricase activity by various mutations of its gene during the Miocene epoch, which led to humans having higher UA levels than other mammals. These facts suggest that evolution and physiology have not treated UA as a harmful waste product, but as something beneficial that has to be kept. Finally, UA has protective effects against several neurodegenerative diseases, suggesting it could have interesting actions on neuronal development and function.<\/p>\n
Development.<\/b> It is associated with a number of co morbidities, including hypertension, cardiovascular disease, renal impairment, diabetes, obesity, hyperlipidaemia and frequently in a combination known as the metabolic syndrome. These co morbidities and their treatment may have an effect on the development of gout and on the choice of therapeutic agent. Treatment of acute gout with short-term corticosteroids may be a safer option than either NSAIDs or colchicine in patients with significant renal and\/or cardiac impairment. Sustained reduction of serum urate <0.36 mmol\/l is required for long-term management of gout.<\/p>\n
Conclusions<\/b>. The optimal dosing regimen for patients with renal impairment is the subject of on-going investigation. There is less experience with newer urate-lowering therapies. This review will consider the relationship between co morbidities and gout with a particular focus on the treatment of gout and the potential.<\/p>\n
Key word<\/b>. Gout, protective effects, and co morbidities.<\/p>\n
Introducci\u00f3n <\/b><\/p>\n
Los pacientes con la gota frecuentemente tienen m\u00faltiples comorbilidades, incluyendo la hipertensi\u00f3n arterial, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, diabetes, la obesidad, el hiperlipidemia y la combinaci\u00f3n conocido como S\u00edndrome Metab\u00f3lico. Estos comorbilidades y su tratamiento pueden tener efecto en el desarrollo de la gota y en la opci\u00f3n de agente terap\u00e9utico. Igualmente, la hiperuricemia y gota pueden tener un papel importante en la patog\u00e9nesis de las comorbilidades. Esta revisi\u00f3n discute las relaciones entre estos comorbilidades y la gota, adem\u00e1s de sus opciones terap\u00e9uticas para los pacientes con la gota y comorbilidades, o mantener su estado neuroprotector.<\/p>\n
Desarrollo y Discusi\u00f3n. <\/b><\/p>\n
La p\u00e9rdida de la Uricasa en hom\u00ednidos.<\/b> <\/b><\/p>\n
La importancia de los factores gen\u00e9ticos y medioambientales en el hombre est\u00e1 determinada por la p\u00e9rdida de la enzima uricasa que ocurri\u00f3 durante la evoluci\u00f3n humana. La mayor\u00eda de los mam\u00edferos tienen bajos niveles de uratos en suero, gracias a la acci\u00f3n de la enzima uricasa, que convierte los uratos en alanto\u00edna, un producto de excreci\u00f3n muy soluble que se elimina libremente por la orina. (1,2) La alanto\u00edna en la mayor\u00eda de los peces y anfibios se degrada v\u00eda \u00e1cido alantoico por la alantoinasa y elalantoicasa, a urea y glioxilato. En algunos invertebrados marinos y crust\u00e1ceos, la urea formada es el hidrolisada a NH3 y CO2 por la ureasa. (3) La falta de uricasa convierte a los uratos en productos finales del metabolismo de las purinas en humanos y otros primates (1,2-5) y es la raz\u00f3n principal por qu\u00e9 el \u00e1cido \u00farico en el suero de varones adultos es ~6.0 mg\/dl, comparado con la mayor\u00eda de mam\u00edferos que tienen el \u00e1cido \u00farico en niveles <0.5-1 mg\/dl.(5-8) Esto nos hace particularmente susceptible a cambios inducidos por la dieta (9-11) y \u00e9sta es la raz\u00f3n principal por que los humanos son los \u00fanicos mam\u00edferos que desarrollan gota espont\u00e1neamente. (12)<\/p>\n
El origen de la uricasa es muy viejo, estando presente en una gran variedad de organismos, desde las bacterias a los mam\u00edferos y tiene diferentes actividades metab\u00f3licas que dependen del organismo del organizador. Hay una reacci\u00f3n cruzada entre la uricasa de diferentes especies, teniendo la misma especificidad del tejido y situaci\u00f3n de la c\u00e9lula, as\u00ed como un peso molecular similar. Lo que sugiere que la uricasa de diversas especies tenga un origen evolutivo com\u00fan. (13-15)<\/p>\n
Los humanos, algunos primados m\u00e1s altos y ciertos monos del nuevo mundo no muestran niveles<\/p>\n
<\/p>\n
detectables de actividad de uricasa. Esto es debido a la aparici\u00f3n de varias mutaciones en su gen durante el proceso evolutivo que la hizo no funcional. (16-19) En otros monos del viejo mundo, la actividad de la uricasa es moderada, entre dos y cuatro veces m\u00e1s baja y menos estable que en ratones y conejos, (19)<\/p>\n
Wu et al. (20) identific\u00f3 tres mutaciones en el gen de la uricasa en humanos, chimpanc\u00e9s y gorilas, incluyendo otras dos mutaciones sin importancia cl\u00ednica, una en el codon 33 y otro en el 187, y una mutaci\u00f3n en el receptor del exon 3. La mutaci\u00f3n del cod\u00f3n 33 tambi\u00e9n est\u00e1 presente en el orangut\u00e1n, basado en el filogenia de la evoluci\u00f3n humana, Wu et al. (20) tambi\u00e9n estableci\u00f3 que la mutaci\u00f3n del codon 33 pas\u00f3 hace 24 millones de a\u00f1os; la del codon 187 hace 16 millones de a\u00f1os, y la mutaci\u00f3n del exon 3 ocurri\u00f3 hace 13 millones de a\u00f1os, cuando el orangut\u00e1n ya hab\u00eda seguido otra l\u00ednea; afectando entonces la l\u00ednea humano\/gorila\/chimpanc\u00e9.<\/p>\n
Despu\u00e9s, Oda et al. (19) no encontr\u00f3 actividad de la uricasa en humanos, chimpanc\u00e9s, gorilas, orangutanes o monos de Asia, pero si encontraron uricase funcional en otros monos, como los mandriles y el mono rhesus. Ellos encontraron m\u00e1s de ocho mutaciones independientes en los hom\u00ednidas sin relaci\u00f3n a la actividad del uricasa. Atribuyeron la p\u00e9rdida de actividad del uricasa principalmente a la mutaci\u00f3n del codon 33 y el ex\u00f3n 2, ocurrido hace 15 millones de a\u00f1os. La regi\u00f3n del promotor del gen probablemente ya hab\u00eda sufrido alguna degradaci\u00f3n en el proceso evolutivo, sufriendo una p\u00e9rdida gradual del uricasa, en lugar de una perdida brusca. (19-21) Esto es razonable porque la inactivaci\u00f3n del gen de la uricasa en el rat\u00f3n causa una pronunciada nefropat\u00eda hiperuric\u00e9mica, produciendo la muerte de m\u00e1s de la mitad de los ratones antes de 4 semanas de edad. (22) Una p\u00e9rdida gradual de actividad permitir\u00eda medidas de adaptaci\u00f3n a la nueva situaci\u00f3n. (23)<\/p>\n
Durante la evoluci\u00f3n de los monos del viejo y nuevos Mundos, as\u00ed como en el hominidis ocurrieron varias mutaciones independientes en el gen de la uricasa. Estas mutaciones se han interpretado como una evidencia clara de la ventaja evolutiva para los primeros primados de la elevaci\u00f3n del acido \u00farico. (24-27) De igual manera, la degradaci\u00f3n de las purinas es mucho menos completa en los animales m\u00e1s desarrollados que en otros considerados de menor desarrollo, entonces es obvio que ciertas enzimas no estuvieron presentes durante la evoluci\u00f3n animal, lo que proporcion\u00f3 cierta ventaja evolutiva. (28,29) Por otra parte si el \u00e1cido \u00farico fuera un producto da\u00f1ino, no se explicar\u00eda c\u00f3mo los ri\u00f1ones recuperan 90% del mismo, en lugar de eliminarlo. (30-32) La evoluci\u00f3n del hominidis y la fisiolog\u00eda del equilibrio renal de los uratos se ha asociado a algo beneficioso que nosotros debemos preservar en lugar de eliminarlo. Estos hechos han llevado a varios autores a proponer algunas hip\u00f3tesis que mencionan las ventajas evolutivas de la p\u00e9rdida de la uricasa y el aumento subsecuente del \u00e1cido \u00farico.<\/p>\n
Una paradoja del metabolismo es que, mientras una gran mayor\u00eda de las formas complejas de vida requiere ox\u00edgeno para vivir, el a su vez es una mol\u00e9cula muy reactiva que da\u00f1a a los organismos vivos produciendo especies reactivas al ox\u00edgeno (ERO). Las ERO est\u00e1n presentes en las c\u00e9lulas bajo condiciones fisiol\u00f3gicas, capaces de producir efectos t\u00f3xicos cuando aumentan su potencial de producci\u00f3n, y excede la capacidad de defensa antioxidante de las c\u00e9lulas. (33) As\u00ed, el stress oxidativo generalmente significa una perturbaci\u00f3n en el equilibrio pro oxidante-antioxidante en el favor del anterior.<\/p>\n
El sistema de protecci\u00f3n para prevenir y reparar el da\u00f1o oxidativo incluye enzimas como la super\u00f3xido dismutasa, el glutati\u00f3n peroxidasa, y los antioxidantes y sustancias que eliminan los radicales como la vitamina E y los \u03b2 – carotenos en la porci\u00f3n lip\u00eddica de las c\u00e9lulas, el glutati\u00f3n, \u00e1cido asc\u00f3rbico y el \u00e1cido \u00farico la fase acuosa. (34,35) El \u00e1cido \u00farico, es un radical poderoso tanto para la eliminaci\u00f3n como la quelaci\u00f3n de iones met\u00e1licos, como hierro y cobre, convirti\u00e9ndolos en formas pobremente reactivas incapaces de catalizar las reacciones de radicales libres, siendo uno de los antioxidantes m\u00e1s importantes en los fluidos biol\u00f3gicos humanos. (36-38) Se piensa que el \u00e1cido \u00farico contribuye a >50% de la capacidad antioxidante de sangre.<\/p>\n
Por esta raz\u00f3n, Ames et al. (15) propuso que la p\u00e9rdida de expresi\u00f3n del uricasa y el aumento subsecuente en los niveles de \u00e1cido \u00farico ten\u00edan beneficio evolutivo en la capacidad antioxidante, aumentando la esperanza de vida y disminuyendo la frecuencia de c\u00e1ncer en algunas edades. La p\u00e9rdida de uricasa podr\u00eda asociarse con la p\u00e9rdida de la capacidad de sintetizar la vitamina C, (16-19) qu\u00e9 debi\u00f3 haber ocurrido hace 40-50 millones de a\u00f1os, por una mutaci\u00f3n en la oxidasa del L-gulono-lactone, en un per\u00edodo en que los primados de la \u00e9poca com\u00edan grandes cantidades de vitamina C en su dieta. (39) En los cambios posteriores de su dieta, con una ingesti\u00f3n m\u00e1s baja de vitamina C de y la p\u00e9rdida subsecuente de la capacidad antioxidante, esto fue corregido con la p\u00e9rdida de uricasa y el aumento del \u00e1cido \u00farico. (36)<\/p>\n
El stress oxidativo ha sido asociado con 100 condiciones fisiol\u00f3gicas y patol\u00f3gicas, incluso el envejecimiento y el c\u00e1ncer. (35) Con el paso del tiempo existe una acumulaci\u00f3n gradual de macromol\u00e9culas oxidativas as\u00ed como una producci\u00f3n m\u00e1s alta de ERO por la mitocondria, y estos hechos se relacionan inversamente a la esperanza de vida m\u00e1xima de las especies. (33,36) Sin embargo, no hay mucha evidencia que apoye el incremento de la esperanza de vida en el hominidis debido al efecto antioxidante del \u00e1cido \u00farico. Aunque hay datos que apoyan el papel del stress oxidativo en el envejecimiento de los organismos invertebrados, (36) la evidencia en los mam\u00edferos est\u00e1 menos clara, de hecho, en los ratones con deficiencia combinada de enzimas antioxidantes, la super\u00f3xido dismutasa y el glutati\u00f3n peroxidasa, se observaron altos niveles de stress oxidativo, as\u00ed como un aumento en la frecuencia de neoplasia en los ratones de mayor edad, pero no una disminuci\u00f3n en la esperanza de vida. (39) Igualmente, el aumento del doble de la actividad de super\u00f3xido dismutasa de en los ratones, no aument\u00f3 la esperanza de vida.<\/p>\n
La gota es la forma m\u00e1s com\u00fan de artritis inflamatoria en los hombres > 40 a\u00f1os de edad, present\u00e1ndose muy frecuentemente en sus inicios en forma de podagra (ataque agudo de dolor, eritema y edema de la primera articulaci\u00f3n metatarso-falange). En las mujeres la gota se suele desarrollar en edades tard\u00edas de la vida, y se involucran m\u00e1s frecuentemente las extremidades superiores. La prevalencia de gota en los Estados Unidos se ha estimado 6.1<\/p>\n
<\/p>\n
mill\u00f3n, y los estudios en el Reino Unido han informado aproximadamente un 7%. (37,39)<\/p>\n
La hiperuricemia es significativamente m\u00e1s habitual, por ejemplo, est\u00e1 presente en 25% de las personas en China (se defini\u00f3 para ese estudio como; uratos en suero > 420 y > 360 \u03bcmol\/l en hombres y mujeres, respectivamente). (36) El auge de la gota y la hiperuricemia ha ido en aumento durante las \u00faltimas d\u00e9cadas en respuesta a muchos factores tanto biol\u00f3gicos como sociales.<\/p>\n
Un nivel del \u00e1cido \u00farico (AUS) elevado en suero es quiz\u00e1s el valor de laboratorio m\u00e1s correlacionado con el s\u00edndrome metab\u00f3lico, (36) que ha surgido como una gran preocupaci\u00f3n por la occidentalizaci\u00f3n global de la dieta, el acceso creciente a comidas con alto nivel cal\u00f3rico, y el mayor predominio de la obesidad. (37) El incremento de la esperanza de vida y el uso de medicamentos que elevan el \u00e1cido \u00farico, como los diur\u00e9ticos, tambi\u00e9n pueden contribuir a esta tendencia. La reciente evidencia sugiere que el uso de fructosa en las bebidas y comidas puede aumentar el riesgo de s\u00edndrome metab\u00f3lico y gota. (38,39)<\/p>\n
Como resultado de esta tendencia global, es importante adoptar un grupo de medidas baratas y eficaces para prevenir y tratar la gota. Especial atenci\u00f3n deben tener los factores de riesgo para la gota como dieta altas en purinas, uso del alcohol, obesidad, diabetes y enfermedad del ri\u00f1\u00f3n, que son de un inigualable valor para la prevenci\u00f3n y el control de la epidemia de hiperuricemia y gota.<\/p>\n
Los pacientes con ataque agudo de gota pueden experimentar intenso dolor e inflamaci\u00f3n, lo que puede da\u00f1ar su calidad de vida. (QOL). Las complicaciones a largo plazo de la gota tambi\u00e9n pueden da\u00f1ar la QOL, como el desarrollo de artritis cr\u00f3nica y debilitante, con p\u00e9rdida de la funci\u00f3n articular. Usando varias medidas de prevenci\u00f3n y control se ha demostrado que estos pacientes pueden experimentar una buena calidad de vida, al poder controlar los ataques de gota. (40)<\/p>\n
La gota est\u00e1 muy asociada con el cuidado de la salud y el coste econ\u00f3mico. (41) Se ha estimado que la carga directa de esta enfermedad para los nuevos casos de gota aguda puede ser tan alta como $ 27 millones en los Estados Unidos. (42) El cuidado de gota cr\u00f3nica representa 6% del costo por todas las enfermedades de un paciente al a\u00f1o. (43) El diagn\u00f3stico de gota esta independientemente asociado con ciertas comorbilidades que incrementan la necesidad del cuidado de la salud. [(44) La gota est\u00e1 asociada con p\u00e9rdidas econ\u00f3micas de los empleadores por las ausencias al trabajo y una menor productividad. (45) Esta observaci\u00f3n subraya la necesidad de nuevas y m\u00e1s econ\u00f3micas medidas para la prevenci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n
Interacciones entre hiperuricemia, gota y sus comorbilidades comunes<\/b><\/p>\n
Hipertensi\u00f3n arterial <\/b><\/p>\n
La hiperuricemia es muy com\u00fan en pacientes hipertensos. Veinticinco por ciento de pacientes portadores de hipertensi\u00f3n no tratada, 50% de pacientes tratados con diur\u00e9ticos y m\u00e1s del 75% de pacientes con hipertensi\u00f3n maligna presentan hiperuricemia. (46) Rec\u00edprocamente, entre los pacientes con gota, aproximadamente el 40% padecen de hipertensi\u00f3n. (47,48)<\/p>\n
La hiperuricemia puede tener un papel patog\u00e9nico en la hipertensi\u00f3n, (49)] y muchos medicamentos usados en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n tiene efectos en los uratos del suero (SU) Los diur\u00e9ticos del asa y los tiac\u00eddicos aumentan los uratos, considerando que los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (losart\u00e1n) (50) y el bloqueador del calcio (amlodipino) reducen los uratos. (51,52) En un estudio que involucr\u00f3 24 768 personas portadoras de gota recientemente diagnosticada y 50 000 en el grupo control examino el riesgo que produce la gota en los hipertensos.<\/p>\n
El riesgo relativo de la incidencia de gota fue de 0.87 (95% CI 0.82, 0.93) para los bloqueadores del canal c\u00e1lcico, 0.81 (95% CI 0.70, 0.94) para el losart\u00e1n, 2.36 (95% CI 2.21, 2.52) para los diur\u00e9ticos, 1.48 (95% CI 1.4, 1.57) para los \u03b2- bloqueadores, 1.24 (95% CI 1.17, 1.32) para los inhibidores de la angiotensina y 1.29 (95% CI 1.16, 1.43) para los bloqueadores del receptor (no losart\u00e1n) (51) Sorprendentemente, un reciente meta-an\u00e1lisis inform\u00f3 que hab\u00eda una tendencia hacia un riesgo m\u00e1s alto para la gota aguda en los pacientes con diur\u00e9ticos de ASA, y tiazidas, pero la magnitud e independencia de la asociaci\u00f3n no eran consistentes. Los autores concluyeron que la suspensi\u00f3n del tratamiento no mejora el riesgo. (52) Aunque no existe ninguna literatura espec\u00edfica que apoye la suspensi\u00f3n de los diur\u00e9ticos en los pacientes que desarrollan gota, su presencia puede dificultar la disminuci\u00f3n de los uratos.<\/p>\n
El tratamiento con el inhibidor de la oxidasa de la xantina (XO) (allopurinol) pueden contribuir a una reducci\u00f3n en la tensi\u00f3n arterial. En un estudio de 48 pacientes hiperuric\u00e9micos, con tratamiento de allopurinol 300 mg\/d\u00eda durante 3 meses produjo una reducci\u00f3n significativa en la tensi\u00f3n arterial. (53) En otro estudio de 30 adolescentes (edad entre 11 y 17 a\u00f1os) con hipertensi\u00f3n esencial, el allopurinol 200 mg dos veces al d\u00eda durante 4 semanas produjo una reducci\u00f3n significativa en la tensi\u00f3n arterial. (54) Aun no se han emprendidos estudios similares en pacientes con gota. Aunque no hay ning\u00fan estudio humano similar con el febuxostat (un nuevo inhibidor de XO), en los estudios cl\u00ednicos con febuxostat, no se han informado cambios en la tensi\u00f3n arterial. Sin embargo, un estudio en ratas se inform\u00f3 reducci\u00f3n parcial de la TA, en las ratas con hipertensi\u00f3n inducida por el acido ox\u00f3nico, sin efecto en la tensi\u00f3n arterial en las ratas normales. (55)<\/p>\n
Enfermedad cardiovascular <\/b><\/p>\n
La gota est\u00e1 asociada a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte, particularmente en aqu\u00e9llos con un alto riesgo cardiovascular. (46-58) La hiperuricemia es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, (59) las asociaciones entre la hiperuricemia\/gota y enfermedad cerebro vascular (60) y la enfermedad vascular perif\u00e9rica tambi\u00e9n ha sido informado. Rec\u00edprocamente, muchas de las drogas para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular pueden tener impacto en losa uratos y contribuir a la hiperuricemia y el desarrollo de gota.<\/p>\n
Varios estudios han examinado los efectos de la inhibici\u00f3n de XO en las enfermedades cardiovasculares. \u00bfEn un estudio retrospectivo, caso\/ control, en 25 090 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), historia de gota y un reciente episodio agudo de gota (\u226460 d\u00edas) se observ\u00f3 un mayor riesgo de re-ingreso de los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva o muerte [(RR) 2.06; 95% CI 1.39, 3.06; P <0.001]. (61) En el sub grupo de pacientes con gota, el uso del allopurinol estuvo asociado con una reducci\u00f3n significativa de los re<\/p>\n
<\/p>\n
ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva o muerte por enfermedad cardiovascular (RR 0.69; 95% CI 0.60, 0.79) y la mortalidad de todas las causa (RR 0.74; 95% CI 0.61, 0.90). (62) En un ensayo placebo-control, la adici\u00f3n de oxypurinol o placebo a la terapia de la insuficiencia cardiaca congestiva en 405 los pacientes, se inform\u00f3 una tendencia hacia mejor\u00eda en el sub grupo de pacientes con uratos \u2265 9.5 mg\/dl. (19,63) El allopurinol, a trav\u00e9s de su habilidad de reducir la demanda de ox\u00edgeno por el miocardio, tambi\u00e9n parece ser beneficioso en los pacientes con enfermedad isqu\u00e9mica del coraz\u00f3n. (63) Estos datos dan peso a la necesidad de la terapia reductora de uratos en los pacientes con gota que est\u00e1n en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Si los uratos son <0.36 mmol\/l sus ventajas para la prevenci\u00f3n de eventos cardiovasculares es desconocido.<\/p>\n
Insuficiencia renal <\/b><\/p>\n
Est\u00e1n bien delimitadas las relaciones existentes entre la funci\u00f3n renal, los uratos y la gota. La insuficiencia renal est\u00e1 asociada a hiperuricemia, lo que tambi\u00e9n contribuye a incrementar el da\u00f1o del ri\u00f1\u00f3n. La disminuci\u00f3n de la excreci\u00f3n de uratos por el ri\u00f1\u00f3n es una causa com\u00fan de hiperuricemia, y es el mecanismo dominante de aumento de los uratos en la mayor\u00eda de pacientes con gota. (64) Los pacientes con gota tambi\u00e9n son m\u00e1s propensos a tener un mayor deterioro renal que aqu\u00e9llos con osteoartritis. (65)<\/p>\n
Existe un alto n\u00famero de variables que est\u00e1n inter relacionadas, y que pueden influir en los uratos, la creatinina, la hipertensi\u00f3n, el uso del diur\u00e9tico, el \u00edndice de masa corporal y la edad [34]. Sin embargo, la creatinina ha mostrado una buena inter relaci\u00f3n con los uratos independiente de estas variables han sido uno de los determinantes m\u00e1s importantes de la hiperuricemia. (66) El Filtrado Glomerular, (CrCL) el cual se ajusta a las variabilidades de la creatinina acorde a la edad, peso y g\u00e9nero, es un buen marcador de la funci\u00f3n renal y se correlaciona inversamente con los uratos en sangre. (67)<\/p>\n
La Hiperuricemia (Uratos> 0.40 mmol\/l) es un factor de riesgo independiente para el da\u00f1o renal en personas normo tensas, (68) y es un predictor de deterioro renal en la nefropat\u00eda por IgA (69) y est\u00e1 asociado con la disminuci\u00f3n precoz de la proporci\u00f3n del filtrado glomerular temprano (GFR) del en pacientes con diabetes tipo 1. (70) La hiperuricemia tambi\u00e9n ha sido asociada con un aumento de la incidencia de la insuficiencia renal en estado terminal en las mujeres. (71) A diferencia de la insuficiencia renal cr\u00f3nica, la gota aguda es una complicaci\u00f3n rara de la insuficiencia renal aguda.<\/p>\n
Efectos de la disminuci\u00f3n de los uratos en la funci\u00f3n renal<\/b><\/p>\n
\u00a0En los pacientes con la enfermedad renal cr\u00f3nica, el allopurinol ha mostrado retardar la progresi\u00f3n de la enfermedad. (72) En los pacientes con gota, los tratamientos eficaces mejoran la funci\u00f3n renal. Por lo menos una parte de este efecto puede estar debida a la reducci\u00f3n de los antiinflamatorios no esteroideos cuando la gota est\u00e1 controlada. (73) Aun no se han emprendido estudios espec\u00edficos de los efectos del febuxostat en la funci\u00f3n renal. Sin embargo, un an\u00e1lisis post-hoc del estudio FOCUS demostr\u00f3 que la disminuci\u00f3n de uratos pro febuxostat estaba asociado con una mejora en la funci\u00f3n renal. (73,74)<\/p>\n
Diabetes Mellitus<\/b><\/p>\n
Hay una compleja relaci\u00f3n entre la glucosa de sangre y los uratos, as\u00ed como entre la diabetes y gota. Los datos aportados por el Tercer Examen de Salud Nacional y Estudio de la Nutrici\u00f3n en EE.UU., demostraron que los uratos aumentaron con el incremento de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) por encima de 6- 6.9% para luego disminuir al mantener el aumento de la HbA1c.(74) Los autores sugirieron que las personas con pre-diabetes (aumento moderado de HbA1c) puede tener riesgo aumentado de hiperuricemia y gota, considerando que aqu\u00e9llos con diabetes establecida o significativamente aument\u00f3 de HbA1c puede estar en menor riesgo. (75) Otro estudio caso control realizado en el Reino Unido inform\u00f3 que el RR de incidencia de gota en pacientes con diabetes fue de 0.67 (95% CI 0.63, 0.71) comparado con pacientes sin diabetes. (76) Esta relaci\u00f3n inversa era m\u00e1s fuerte para los pacientes con diabetes tipo 1 que aqu\u00e9llos con el tipo 2 y m\u00e1s fuerte en hombres. Este bajo riesgo de gota en pacientes con diabetes probablemente est\u00e1 relacionado al efecto uricos\u00farico de la glucosuria (77) y las respuestas inflamatorias anormales que se observan en la diabetes.<\/p>\n
A pesar de estas observaciones, los hombres con gota y alto riesgo cardiovascular est\u00e1n en condiciones de desarrollar diabetes tipo 2, independiente de otros factores de riesgo conocidos, comparado con otros hombres sin gota 1.34 (95% CI 1.09, 1.64). (78).<\/p>\n
El manejo de la gota incluye una terapia eficaz para los ataques agudos y una terapia preventiva a largo plazo mediante la disminuci\u00f3n de los uratos. Hay varias terapias disponibles, y en todos los casos, los pacientes con comorbilidades, particularmente de la funci\u00f3n renal, necesitan ser considerados. En un estudio de 575 pacientes con gota, la mayor\u00eda ten\u00eda m\u00e1s de una contraindicaci\u00f3n para los tratamientos regularmente usadas, y varios pacientes ten\u00edan contraindicaciones para m\u00faltiples terapias. (79) Adem\u00e1s, frecuentemente se prescribieron medicamentos para los cuales exist\u00edan contraindicaciones.<\/p>\n
Conclusiones. <\/b><\/p>\n
Los pacientes con gota frecuentemente tienen asociado otras enfermedades que pueden acentuar su desarrollo y hacer m\u00e1s desafiante su manejo. Sin embargo sus efectos beneficiosos como un poderoso efecto antioxidante, y su actividad neuroprotectora son desconocidos. Acorde a los datos de la evoluci\u00f3n del hombre, es probable tambi\u00e9n que no se hayan estudiado sus importantes funciones protectoras contra el c\u00e1ncer, y el envejecimiento, debido al desconocimiento de sus efectos fisiol\u00f3gicos. La hiperuricemia asintom\u00e1tica no es considerada actualmente como una indicaci\u00f3n para el tratamiento. Debido a la evidencia creciente de la asociaci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico con la hipertensi\u00f3n y las enfermedades cardiovasculares, es probable que se extiendan las indicaciones para tratar la hiperuricemia en los pacientes con otros factores de riesgo.<\/p>\n
Al tomar estas decisiones, deben pesarse los efectos positivos de una reducci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico contra los posibles efectos negativos en las enfermedades neurodegenerativos. La opci\u00f3n terap\u00e9utica para la gota aguda y la profil\u00e1ctica necesita ser dise\u00f1ada acorde a las comorbilidades individuales de cada paciente. Muchas medicaciones cardiovasculares producen un aumento de los uratos, y en los pacientes con gota refractaria, debe tenerse en cuenta el uso de terapias alternativas sin los efectos delet\u00e9reos o posiblemente beneficiosos de los uratos en suero. La reducci\u00f3n sostenida de<\/p>\n
<\/p>\n
los uratos a <0.36 mmol\/l es cr\u00edtica para el manejo a largo plazo de la hiperuricemia en la gota.<\/p>\n
Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/b><\/p>\n
1. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet 2010;375:318\u201328.
\n2. Riches PL, Wright AF, Ralston SH. Recent insights into the pathogenesis of hyperuricemia and gout. Hum Mol Genet 2009;18:R177\u201384.
\n3. Doherty M. New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology 2009;48:ii2\u20138.
\n4. Feig DI, Kang D-H, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008;359:1811\u201321.
\n5. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000\u20132005. Ann Rheum Dis 2008;67:960\u20136.
\n6. Feig DI, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2009;360:540\u20131.
\n7. Perez-Ruiz F. Treating to target: a strategy to cure gout. Rheumatology 2009;48:ii9\u201314.
\n8. Vitart V, Rudan I, Hayward C. SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout. Nat Genet 2008;40:437\u201342.
\n9. Johnson RJ, Rideout BA. Uric acid and diet\u2013insights into epidemic of cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;350:1071\u20133.
\n10. Arredondo Bruce A. Guerrero Jimenez G. La gota una antigua enfermedad con un nuevo enfoque. [Internet] Portalesm\u00e9dicos.[Citado mayo 2013] 2011; (VI). 7. Disponible en: http:\/\/www.portalesmedicos.com\/revista.
\n11. Simmonds HA, McBride MB, Hatfield PJ, Graham R, McCaskey J, Jackson M. Polynesian women are also at risk for hyperuricaemia and gout because of a genetic defect in renal urate handling. Br J Rheumatol 1994;33:932\u20137.
\n12. Hollis-Moffatt JE, Xu X, Dalbeth N. Role of the urate transporter SLC2A9 gene in susceptibility to gout in New Zealand Maori, Pacific Island and Caucasian case-control sample sets. Arthritis Rheum 2009;60:3485\u201392.
\n13. Rider TG, Jordan KM. The modern management of gout. Rheumatology 2010;49:5\u201314.
\n14. Hayashi S, Fujiwara S, Noguchi T. Evolution of urate-degrading enzymes in animal peroxisomes. Cell Biochem Biophys 2000;32:123\u20139.
\n15. Stamp, L K. Chapman. P T. Gout and Its Comorbidities. Implications for Therapy. Rheumatology. 2013;52(1):34-44.
\n16. Watanabe S, Kang DH, Feng L. Uric acid, hominoid evolution and the pathogenesis of salt-sensitivity. Hypertension 2002;40:355\u201360.
\n17. Johnson RJ, Kang DH, Feig D. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension 2003;41:1183\u201390.
\n18. Varela-Echevarr\u00eda A, Montes de Oca-Luna R, Barrera-Salda\u00f1a HA. Uricase protein sequences: conserved during vertebrate evolution but absent in humans. FASEB J 1988;2:3092\u20136.
\n19. Oda M, Satta Y, Takenaka O, Takahata N. Loss of urate oxidase activity in hominoids and its evolutionary implications. Mol Biol Evol 2002;19:640\u201353.
\n20. Wu X, Muzny DM, Lee CC, Caskey CT. Two independent mutational events in the loss of urate oxidase during hominoid evolution. J Mol Evol 1992;34:78\u201384.
\n21. Jhonson RJ, Titte S, Cade JR, Rideout BA, Oliver WJ. Uric acid, evolution and primitive cultures. Semin Nephrol 2005;25:3\u20138.
\n22. Wu X, Wakamiya M, Vaishnav S. Hyperuricemia and urate nephropathy in urate oxidase-deficient mice. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:742\u20136.
\n23. Christen P, Peackock WC, Christen AE, Wacker WE. Urate oxidase in primate phylogenesis. Eur J Biochem 1970;12:3\u20135.
\n24. Kutzing MK, Firestein BL. Altered uric acid levels and disease states. J Pharmacol Exp Ther 2008;324:1\u20137.
\n25. Glantzounis G, Tsimoyiannis E, Kappas A, Galaris D. Uric acid and oxidative stress. Curr Pharm Des 2005;11:4145\u201351.
\n26. Parmar MS. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2009;360:539.
\n27. Spitsin SV, Scott GS, Mikheeva T. Comparison of uric acid and ascorbic acid in protection against EAE. Free Radic Biol Med 2002;33:1363\u201371.
\n28. Sohal RS. Role of oxidative stress and protein oxidation in the aging process. Free Radic Biol Med 2002;33:37\u201344.
\n29. Jang YC, P\u00e9rez VI, Song W. Overexpression of Mn superoxide dismutase does not increase life span in mice. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:1114\u201325.
\n30. L\u00f3pez-Torres M, P\u00e9rez-Campo R, Rojas C, Cadenas S, Barja G. Maximum life span in vertebrates. Relationship with liver antioxidant enzymes, glutathione system, ascorbate, urate, sensitivity to peroxidation, true malondialdehyde, in vivo H2O2, and basal and maximum aerobic capacity. Mech Ageing Dev 1993;70:177\u201399.
\n31. Zhang Y, Ikeno Y, Qi W. Mice deficient in both Mn superoxide dismutase and glutathione peroxidase-1 have increased oxidative damage and a greater incidence of pathology but no reduction in longevity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:1212\u201320.
\n32. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990\u20131999. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267\u201372.
\n33. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008; 58: 26\u201335.
\n34. Nan H, Qiao Q, Dong Y. The prevalence of hyperuricemia in a population of the coastal city of Qingdao, China. J Rheumatol 2006; 33: 1346\u201350.<\/p>\n
\n35. Choi HK, Ford E. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Am J Med 2007; 120: 442\u20137.
\n36. Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 (11 Suppl. 1): S9\u201330.
\n37. Bantle JP. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J Nutr 2009; 139: 1263S\u20138S.
\n38. Choi JWJ, Ford ES, Gao X, Choi HK. Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2008; 59: 109\u201316.
\n39. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Is gout associated with reduced quality of life? A case-control study. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1441\u20134.
\n40. Halpern R, Fuldeore MJ, Mody RR, Patel PA. The effect of serum urate on gout flares and their associated costs: an administrative claims analysis. J Clin Rheumatol 2009; 15: 3\u20137.
\n41. Kim KY, Schumacher HR. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther 2003; 25: 1593\u2013617.
\n42. Wu EQ, Patel PA. Disease-related and all-cause health care costs of elderly patients with gout. J Manag Care Pharm 2008; 14: 164\u201375.
\n43. Singh JA, Strand V. Gout is associated with more comorbidities, poorer health-related quality of life and higher healthcare utilisationin US veterans. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1310\u20136.
\n44. Kleinman NL, Brook RA. The impact of gout on work absence and productivity. Value Health 2007; 10: 231\u20137.
\n45. Cannon P, Stason W, Demartini F, Sommers S, Laragh J. Hyperuricaemia in primary and renal hypertension. N Engl J Med 1966;275:457\u201364.
\n46. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis 2008;67:960\u20136.
\n47. Chen SY, Chen CL, Shen ML. Manifestations of metabolic syndrome associated with male gout in different age strata. Clin Rheumatol 2007;26:1453\u20137.
\n48. Johnson R, Kang DH, Feig D. Is there a pathogenic role for uric acid in hypertension and cardiovascular renal disease? Hypertension 2003;41:1183\u201390.
\n49. Burnier M, Rutschmann B, Nussberger J. Salt-dependent renal effects of an angiotensin II antagonist in healthy subjects. Hypertension 1993;22:339\u201347.
\n50. Soffer B, Wright J, Pratt J. Effects of losartan on a background of hydrochlorothiazide in patients with hypertension. Hypertension 1995;26:112\u20137.
\n51. Chanard J, Toupance O, Lavaud S. Amlodipine reduces cyclosporin-induced hyperuricaemia in hypertensive renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2147\u201353.
\n52. Choi H, Soriano L, Zhang Y, Rodriguez L. Anti-hypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. Br Med J 2012;344-60.
\n53. Hueskes B, Roovers E, Mantel-Teeuwisse A. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:879\u201389.
\n54. Kanbay M, Ozkara A, Selcoki Y. Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure, creatinine clearance, and proteinuria in patients with normal renal function. Int Urol Nephrol 2007;39:1227\u201333.
\n55. Feig D, Soletsky B, Johnson R. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension. JAMA 2010;300:924\u201332.
\n56. Sanchez-Lozada L, Tapia E, Soto V. Treatment with the xanthine oxidase inhibitor febuxostat lowers uric acid and alleviates systemic and glomerular hypertension in experimental hyperuricaemia. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1179\u201385.
\n57. Krishnan E, Baker J, Furst D, Schumacher HR. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006;54:2688\u201396.
\n58. Krishnan E, Svendsen K, Neaton J. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008;168:1104\u201310.
\n59. Choi H, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation 2007;116:894\u2013900.
\n60. Edwards N. The role of hyperuricaemia in vascular disorders. Curr Opin Rheum 2009;21:132\u20137.
\n61. Kim S, Guevara J, Kim K. Hyperuricaemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2009;61:885\u201392.
\n62. Baker J, Schumacher H, Krishnan E. Serum uric acid level and risk for peripheral arterial disease: analysis of data from the multiple risk factor intervention trial. Angiology 2007;58:450\u20137.
\n63. Thansaaoulis G, Brophy J, Richard H, Pilote L. Gout, allopurinol use and heart failure outcomes. Arch Intern Med 2010;170:1358\u201364.
\n64. Hare J M, Mangal B, Brown J. Impact of oxypurinol in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:2301\u20139.
\n65. Norman A, Ang D, Ogston S, Lang C, Struthers A. Effect of high dose allopurinol on exercise in patients withy chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010;375:2161\u20137.
\n66. Rentoukas E, Tasarouhas K, Tsitsimpikou C. The prognostic impact of allopurinol in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2010;145:257\u20138.
\n67. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Erauskin GG, Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal underexcretion of uric acid is present in patients with apparent high urinary uric acid output. Arthritis Care Res 2002;47:610\u20133.
\n68. Mikuls T, Farrar J, Bilker W. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267\u201372.
\n69. Stamp L, Zhu X, Dalbeth N. Serum urate as a soluble biomarker in chronic gout\u2014evidence that serum urate fulfils the OMERACT validation criteria for soluble biomarkers. Semin Arthritis Rheum 2011;40:483\u2013500.
\n70. Fessel WJ, Barr GD. Uric acid, lean body weight, and creatinine interactions: results from regression analysis of 78 variables. Semin Arthritis Rheum 1977;7:115\u201321.
\n71. Woo J, Swaminathan R, Cockram C, Lau E, Chan A. Association between serum uric acid and some cardiovascular risk factors in a Chinese population. Postgrad Med J 1994;70:486\u201391.
\n72. Nakanishi N, Suzuki K, Kawashimo H, Nakamura K, Tatara K. Serum uric acid: correlation with biological, clinical and behavioural factors in Japanese men. J Epidemiol 1999;9:99\u2013106.
\n73. Lin CS, Hung YJ, Chen GY. A multicenter study of the association of serum uric acid, serum creatinine and diuretic use in hypertensive patients. Int J Cardiol 2009;148:325\u201330.
\n74. Gresham GE, Keller MD. Hyperuricemia and chronic renal disease. J Chronic Dis 1971;23:755\u201362.
\n75. Sari I, Akar S, Pakoz B. Hyperuricemia and its related factors in an urban population, Izmir, Turkey. Rheumatol Int 2009;29:869\u201374.
\n76. Kono S, Shinchi K, Imanishi K, Honjo S, Todoroki I. Behavioural and biological correlates of serum uric acid: a study of self-defence officials in Japan. Int J Epidemiol 1994;23:517\u201322.
\n77. Tuomilehto J, Zimmet P, Wolf E. Plasma uric acid level and its association with diabetes mellitus and some biologic parameters in a biracial population of Fiji. Am J Epidemiol 1988;127:321\u201336.
\n78. Salazar M, Carbajal H, Marillet A. Glomerular filtration rate, cardiovascular risk factors and insulin resistance. Medicina (B Aires) 2009;69:541\u20136.
\n79. Borges R, Hirota A, Quinto B. Uric acid as a marker for renal dysfunction in hypertensive women on diuretic and nondiuretic therapy. J Clin Hypertens 2009;11:253\u20139.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La gota y sus comorbilidades. Amiga o enemiga Resumen. Introducci\u00f3n. La gota es la forma m\u00e1s com\u00fan de artritis, producida por acumulaci\u00f3n de uratos en las articulaciones. El \u00e1cido \u00farico es el producto final del metabolismo de las purinas, en el hombre, debido a la p\u00e9rdida de actividad de la uricasa por varias mutaciones gen\u00e9ticas … <\/p>\n