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<\/a>Autorretrato<\/b> de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.<\/b><\/b><\/p>\n
Fuente:<\/b> Wikipedia sobre esquizofrenia.<\/b><\/p>\n
Palabras clave: Esquizofrenia, psicosis, trastorno mental.<\/p>\n
\u00cdNDICE<\/b>:<\/p>\n
I-INTRODUCCI\u00d3N. <\/b><\/p>\n
II- EL DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA.<\/b><\/p>\n
S\u00edntomas particulares o propios.<\/b><\/p>\n
Disfunci\u00f3n social\/laboral.<\/b><\/p>\n
Tiempo de duraci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Otros criterios de utilidad<\/b><\/p>\n
Controversias sobre el diagn\u00f3stico<\/b><\/p>\n
Abordaje cl\u00ednico<\/b><\/p>\n
Semiolog\u00eda de la esquizofrenia<\/b><\/p>\n
Cuadro cl\u00ednico<\/b><\/p>\n
S\u00edntomas positivos y negativos<\/b><\/p>\n
S\u00edntomas negativos<\/b><\/p>\n
S\u00edntomas positivos<\/b><\/p>\n
S\u00edndrome de desorganizaci\u00f3n<\/b><\/p>\n
S\u00edntomas por \u00e1reas psicopatol\u00f3gicas. <\/b><\/p>\n
Trastornos del pensamiento<\/b><\/p>\n
Alteraciones del lenguaje<\/b><\/p>\n
D\u00e9ficits cognitivos<\/b><\/p>\n
Trastornos de la percepci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Trastornos de la afectividad<\/b><\/p>\n
Trastornos de la psicomotricidad.<\/b><\/p>\n
Evoluci\u00f3n natural<\/b><\/p>\n
Fase prem\u00f3rbida y prodr\u00f3mica<\/b><\/p>\n
Fase de progresi\u00f3n<\/b><\/p>\n
Fase de recidivas estables<\/b><\/p>\n
Clasificaci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Esquizofrenia paranoide<\/b><\/p>\n
Esquizofrenia simple<\/b><\/p>\n
Esquizofrenia hebefr\u00e9nica<\/b><\/p>\n
Esquizofrenia catat\u00f3nica<\/b><\/p>\n
Diagn\u00f3stico diferencial de la esquizofrenia<\/b><\/p>\n
Otras psicosis<\/b><\/b><\/p>\n
Trastorno delirante cr\u00f3nico (desarrollo paranoide o paranoia)<\/b><\/p>\n
Parafrenia<\/b><\/p>\n
Trastorno esquizofreniforme<\/b><\/p>\n
Psicosis de base afectiva<\/b><\/b><\/p>\n
Psicosis at\u00edpicas<\/b><\/b><\/p>\n
Psicosis t\u00f3xicas<\/b><\/p>\n
Psicosis infantiles<\/b><\/b><\/p>\n
Trastornos del \u00e1nimo<\/b><\/p>\n
Enfermedades org\u00e1nicas<\/b><\/p>\n
III- EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA.<\/b><\/p>\n
Farmacolog\u00eda<\/b><\/p>\n
Neurol\u00e9pticos o antipsic\u00f3ticos.<\/b><\/b><\/p>\n
Clasificaci\u00f3n de<\/b> los neurol\u00e9pticos<\/b><\/p>\n
Antipsic\u00f3ticos t\u00edpicos<\/b><\/p>\n
Antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos<\/b><\/p>\n
Clozapina<\/b><\/p>\n
Olanzapina<\/b><\/p>\n
Risperidona<\/b><\/p>\n
Quetiapina<\/b><\/p>\n
Aripiprazol<\/b><\/p>\n
Benzodiazepinas<\/b><\/p>\n
Rehabilitaci\u00f3n Psicosocial<\/b><\/p>\n
Psicoterapia individual<\/b><\/p>\n
Terapia electroconvulsiva<\/b><\/p>\n
Educaci\u00f3n familiar<\/b><\/p>\n
Emoci\u00f3n Expresada<\/b><\/p>\n
Terapia de grupo<\/b><\/p>\n
Grupos de autoayuda<\/b><\/p>\n
Hospitales de D\u00eda <\/b><\/p>\n
Centros de d\u00eda <\/b><\/p>\n
Hospitalizaci\u00f3n total<\/b><\/p>\n
IV- CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n
V- BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n
DESARROLLO DEL TRABAJO:<\/b><\/b><\/p>\n
I- INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
El t\u00e9rmino esquizofrenia siempre me llamo mucho la atenci\u00f3n desde muy peque\u00f1o ya que recuerdo en mi ni\u00f1ez un ahijado de mi abuela que nos visitaba en la casa llamado Marcelino, marcelinito como cari\u00f1osamente todos le llam\u00e1bamos, el cual era un joven muy correcto en su comportamiento, t\u00edmido, calladito, con una conducta intachable, reconocido por sus compa\u00f1eros como el m\u00e1s inteligente y<\/p>\n
<\/p>\n
estudioso del bachillerato; recuerdo que un d\u00eda lo citaron del comit\u00e9 militar del municipio y a Marcelino le toc\u00f3, ya que era un deber en mi pa\u00eds de aquellos tiempos, pasar 3 a\u00f1os en el servicio militar. La cosa es que lo dejamos de ver por ese tiempo; pero un buen d\u00eda llego a la casa totalmente transformado, con muy mal aspecto, muy mal car\u00e1cter, con un total deterioro de la personalidad, la ropa sucia, muy mal olor, hablando solo, con ideas delirantes de grandeza e hiperreligiosidad, ten\u00eda que cumplir una misi\u00f3n especial establecida por Dios en la tierra, acabar con los imp\u00edos, alucinaciones, ve\u00eda personas y cosas que no exist\u00edan, a veces se quedaba en una sola posici\u00f3n, r\u00edgido como un robot por varios minutos o presentaba movimientos estereotipados que llamaban mucho la atenci\u00f3n y ofrec\u00edan una innegable desconfianza y mucho temor .<\/p>\n
Lamentablemente, la familia propia lo abandon\u00f3 y mi abuela, como le ten\u00eda afecto, tuvo que llevarlo al hospital psiqui\u00e1trico donde fue internado para tratamiento m\u00e9dico. Recuerdo que mejoraba, le daban la salida, pero se iba para la calle donde nadie lo cuidaba, no se tomaba los medicamentos y reca\u00eda en una nueva crisis.<\/p>\n
Un d\u00eda fui con mi abuela a una entrevista familiar con el psiquiatra en el hospital del viso donde estaba aislado en ese momento que queda en el poblado del caney a unos seis kil\u00f3metros de la provincia de Santiago de Cuba, y recuerdo bien que el galeno le dijo a mi abuela que Marcelino padec\u00eda una enfermedad que se llamaba esquizofrenia, que para que ella lo entendiera bien, esquizo significaba rota y frenia mente, que lo que tenia era una mente rota, esta frase me quedo grabada en mi cerebro para toda la vida, me impresiono mucho la frase mente rota, adem\u00e1s que su evoluci\u00f3n hab\u00eda sido t\u00f3rpida, por no tener un tratamiento y seguimiento adecuado y por ser dentro de las esquizofrenias la m\u00e1s mala, de peor evoluci\u00f3n, que ya estaba muy avanzada, que deb\u00eda permanecer hospitalizado ya que se hab\u00eda vuelto muy agresivo, y se agitaba mucho, finalmente supe que hab\u00eda muerto, lo cual me dio tristeza y me jure a mi mismo en mi mente infantil de apenas 5 a\u00f1os ser en un futuro m\u00e9dico para conocer la cura de esta enfermedad y ayudar a las personas con esquizofrenia, con dedicaci\u00f3n, con amor \u00e1gape, incondicional, sin esperar nada a cambio, amar lo que por naturaleza no es posible amar. Por eso seleccione la revisi\u00f3n de este tema para hacer mi trabajo final del postgrado, que creo es el m\u00e1s dif\u00edcil o pudi\u00e9ramos decir complejo dentro de la Psiquiatr\u00eda.<\/p>\n
Mirando los diversos escritos sobre este maravilloso contenido pudimos descubrir que la palabra Esquizofrenia proviene del idioma griego cl\u00e1sico \u03c3\u03c7\u03af\u03b6\u03b5\u03b9\u03bd schizein<\/i> que significa \u2018dividir, escindir, hendir, romper\u2019 y \u03c6\u03c1\u03ae\u03bd phr\u0113n<\/i>, que significa \u2018entendimiento, raz\u00f3n, mente\u2019 seg\u00fan lo encontrado en la Wikipedia y lo referido Saha Sukanta, David Chant y colaboradores es un diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico en personas con un sinn\u00famero de trastornos mentales cr\u00f3nicos y pudi\u00e9ramos decir que son graves, representados por alteraciones en la percepci\u00f3n o la expresi\u00f3n de la realidad (1). La esquizofrenia origina tambi\u00e9n cambios en diferentes elementos de la fisiolog\u00eda del psiquismo de la persona que padece esta enfermedad, no tiene conciencia de la realidad y de la vida de relaci\u00f3n con su medio ambiente y al realizarles estudios neuropsicol\u00f3gicos a estos pacientes el grado de desorganizaci\u00f3n mental es tal que se encuentran totalmente alteradas las funciones ejecutivas, el comportamiento de estos paciente es inmotivado, no tienen motivaci\u00f3n por las cosas, no tienen metas ni un fin, ni planes , ni proyectos trazados y por supuesto no pueden cumplir con tareas, funciones dentro de la sociedad donde se encuentran, incumplen sus labores o en el trabajo y f\u00e1cilmente m\u00e1s bien suelen convertirse en una carga social, lamentablemente no es f\u00e1cil aguantar a un paciente esquizofr\u00e9nico, realmente se necesita de mucho amor \u00e1gape, tan infrecuente en estos tiempos, hasta la familia m\u00e1s unida e intima suele agotarse, saturarse, se cansan, se fatigan y finalmente acontecen en abandonar al enfermo(1,2).<\/p>\n
Abordando un poco sobre la historia podemos decir que la noci\u00f3n de esquizofrenia comenz\u00f3 aut\u00e9nticamente con el t\u00e9rmino \u00abdemencia precoz\u00bb de B\u00e9n\u00e9dict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin demarc\u00f3 dentro de la demencia precoz<\/i> varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las m\u00faltiples combinaciones sintom\u00e1ticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratar\u00eda de varias perturbaciones y no de una sola. Es posible que este fuera el motivo para que en el a\u00f1o 1908 el doctor Eugen Bleuler escribi\u00f3 por primera vez el termino Esquizofrenias en plural y no Esquizofrenia en singular para referirse a la enfermedad que se presentaba como un sinn\u00famero de s\u00edntomas y en lo cual es posible y entrar\u00edamos a plantear m\u00e1s bien el s\u00edndrome esquizofr\u00e9nico refiriendo al conjunto de signos y s\u00edntomas que pueden estar presentes en estos enfermos y su variabilidad.<\/p>\n
Otros autores como Spencer y Nevid esclarecen y corroboran que debemos tener en cuenta dentro del diagnostico diferencial de la Esquizofrenia, no ser objeto de confusiones e identificar como una entidad diferente el trastorno de identidad disociativo o tambi\u00e9n llamado trastorno de personalidad m\u00faltiple, o trastorno de doble personalidad(2).<\/p>\n
Hoy en d\u00eda existen clasificaciones internacionales que son aceptadas por las diferentes asociaciones y sociedades de Psiquiatria en los diferentes pa\u00edses tanto desarrollados como aquellos en v\u00edas de desarrollo. Por ejemplo en nuestro medio en Colombia se tienen en cuenta lo planteado en el DSM IV manual diagnostico estad\u00edstico de los trastornos mentales donde se expresan cinco subtipos de Esquizofrenia. Tambi\u00e9n dentro del CIE10 que es la clasificaci\u00f3n internacional de las enfermedades confeccionados por expertos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud OMS refieren siete formas o subtipos. La amplia variedad de modelos que tratan de clasificar la sintomatolog\u00eda y el diagnostico de esta entidad es expresado en varios escritos por Donnoli y Jansson entre otros (3,4)<\/p>\n
Los s\u00edntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos j\u00f3venes y aproximadamente el 0,4-0,6% de la poblaci\u00f3n se ve afectada seg\u00fan lo refiere Bhugra D. en su art\u00edculo acerca de la prevalencia global de la esquizofrenia publicado en el a\u00f1o 2006. (5,6).<\/p>\n
Castle D. enumera que una persona con esquizofrenia, principalmente, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada (7).<\/p>\n
La diagnosis se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. Por eso es tan importante dedicarle un buen tiempo a la anamnesis y el examen f\u00edsico, mental y neurol\u00f3gico del enfermo y confeccionar una exhaustiva historia cl\u00ednica como arma fundamental del facultativo en el diagnostico de la enfermedad. Cada d\u00eda debemos perfeccionarnos en<\/p>\n
<\/p>\n
el interrogatorio del paciente y tambi\u00e9n lo comunicado por los familiares, ya que generalmente el enfermo mental con un nivel psic\u00f3tico no se siente enfermo y piensa que todo lo que hace esta bien o normal, no tiene una adecuada relaci\u00f3n con su medio, no tiene una verdadera critica de su enfermedad. Hay que a\u00f1adir como dato importante que actualmente no existen pruebas de laboratorio para el diagn\u00f3stico de la esquizofrenia y ninguno de los s\u00edntomas es patognom\u00f3nico de esta condici\u00f3n, lo que dificulta el diagn\u00f3stico.<\/p>\n
Algunos estudios como los realizados por Aldaz Jos\u00e9 Antonio; Carmelo V\u00e1zquez entre otros, sugieren que la gen\u00e9tica, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicol\u00f3gicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparici\u00f3n de la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso no facultativo de drogas parecen causar o empeorar los s\u00edntomas. La investigaci\u00f3n psiqui\u00e1trica actual se concentra en el papel de la neurobiolog\u00eda, pero no se ha encontrado ninguna causa org\u00e1nica (8).<\/p>\n
Se ha observado un s\u00f3lido aumento en la actividad de la dopamina en la v\u00eda mesol\u00edmbica del cerebro en las personas esquizofr\u00e9nicas. Sin embargo, la orientaci\u00f3n de la causa biol\u00f3gica contin\u00faa siendo una inc\u00f3gnita.<\/p>\n
Becker y Kilian afirman que el tratamiento farmacol\u00f3gico de primera l\u00ednea son los medicamentos antipsic\u00f3ticos, que fundamentalmente act\u00faan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsic\u00f3ticos empleados son generalmente m\u00e1s bajas que en las primeras d\u00e9cadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitaci\u00f3n profesional y social tambi\u00e9n son importantes. En casos m\u00e1s graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizaci\u00f3n involuntaria, aunque la estad\u00eda hospitalaria es menos frecuente y por per\u00edodos m\u00e1s cortos que en tiempos pasados (9).<\/p>\n
Por lo general, los trastornos de la cognici\u00f3n contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Sim K, Chua y colaboradores en su trabajo publicado en el Journal of Psychiatric <\/i>de octubre del 2006 sobre la comorbilidad en el primer episodio de la esquizofrenia anotan que los pacientes esquizofr\u00e9nicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresi\u00f3n y trastorno de ansiedad (10) as\u00ed como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida.<\/p>\n
Brown S y Palmer BA refieren que la esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 a\u00f1os menor que las personas sin la enfermedad, por raz\u00f3n de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio(11,12)<\/p>\n
II- EL DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA.<\/b><\/p>\n
Sonia Ma\u00f1\u00e1 Alvarenga, relata que el diagn\u00f3stico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas, en la exploraci\u00f3n met\u00f3dica de las vivencias de una persona, y en la acumulaci\u00f3n de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo, sobre todo los que conviven diariamente con el enfermo y conocen bien sus comportamientos. No existen pruebas de laboratorio ni ex\u00e1menes de im\u00e1genes que ayuden a establecer el diagn\u00f3stico, como no sea para descartar otras patolog\u00edas principalmente las de origen org\u00e1nico. (13).<\/p>\n
Se han propuesto varios criterios sobre todo durante las \u00faltimas d\u00e9cadas, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagn\u00f3sticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estad\u00edstico m\u00e1s o menos confiable, como mejorar la comunicaci\u00f3n entre profesionales. Se ha tratado entre psiquiatras de diversas latitudes tratar de hablar un mismo idioma referente al diagnostico de la enfermedad. Sin embargo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, las personas esquizofr\u00e9nicas tienen una riqueza sintom\u00e1tica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categor\u00edas nosol\u00f3gicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/i> (DSM) de la Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda y la Clasificaci\u00f3n internacional de las enfermedades<\/i> (CIE) de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Las versiones m\u00e1s recientes son CIE-10 y DSM-IV-TR.<\/p>\n
Para diagnosticar una esquizofrenia, seg\u00fan el DSM-IV-TR (14), el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios los cuales son:<\/p>\n
S\u00edntomas particulares o propios.<\/b><\/p>\n
Esto es una forma de facilitar el diagnostico, hacerlo m\u00e1s sencillo incluso para el personal param\u00e9dico previamente entrenado y que trabaja en el campo de la psiquiatr\u00eda.<\/p>\n
Dos o m\u00e1s de los siguientes s\u00edntomas, cada uno presente durante una parte indicadora de un per\u00edodo de un mes, o al menos, si ha sido tratado con \u00e9xito. S\u00f3lo se requiere uno de estos s\u00edntomas si los delirios son extra\u00f1os, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o m\u00e1s voces conversan entre ellas.<\/p>\n
- \n
- Delirios.<\/li>\n
- Alucinaciones auditivas.<\/li>\n
- Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia.<\/li>\n
- Comportamiento catat\u00f3nico o gravemente desorganizado.<\/li>\n
- S\u00edntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminuci\u00f3n de respuesta emocional, alogia (falta o disminuci\u00f3n del habla), o abulia: falta o disminuci\u00f3n de la motivaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n
Disfunci\u00f3n social\/laboral.<\/b><\/p>\n
Unos de los elementos a tener en cuenta y que primero se afecta en estos pacientes es su capacidad para laboral y el deterioro de su personalidad, su aspecto desali\u00f1ado, recuerdo una paciente que asiste a mi consulta, profesora de Ingles, esquizofr\u00e9nica, como se fue deteriorando su aspecto f\u00edsico, harapiento, andaba con un poco de bolsos rotos, recogiendo todas las latas, botellas y colillas de cigarrillos que encontraba en las calles, la ropa sucia y estrujada, los zapatos rotos, y as\u00ed mismo iba a dar las clases a sus estudiantes, sin percatarse en lo m\u00e1s m\u00ednimo del problema, posteriormente iba a mi consulta a desahogarse y a conversar, a comentarme que el mundo de hoy estaba perdido, que la juventud de hoy estaba perdida y de las voces o demonios que la atormentaban y no les permit\u00edan dar las clases con tranquilidad.<\/p>\n
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteraci\u00f3n una o varias \u00e1reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, est\u00e1n claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acad\u00e9mico o laboral. Un aspecto que<\/p>\n
<\/p>\n
hemos podido notar es la p\u00e9rdida importante de la concentraci\u00f3n de sus actos, lo cu\u00e1l trae consigo una disgregaci\u00f3n del pensamiento conjuntamente con las acciones sin sentido real.<\/p>\n
Tiempo de duraci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Podemos observar que en el paciente con esquizofrenia persisten signos continuos de la alteraci\u00f3n durante al menos seis meses. Este per\u00edodo de seis meses debe incluir al menos un mes de s\u00edntomas caracter\u00edsticos, o menos si se ha tratado con \u00e9xito, y puede incluir los per\u00edodos prodr\u00f3micos o residuales. Durante estos per\u00edodos los signos de la alteraci\u00f3n pueden manifestarse s\u00f3lo por s\u00edntomas negativos o por dos o m\u00e1s s\u00edntomas de la lista de s\u00edntomas caracter\u00edsticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales. Este es un elemento importante a tener en cuenta, que los s\u00edntomas persistan por m\u00e1s de 6 meses, pues si persisten, nos ayuda a establecer un correcto diagnostico de esquizofrenia y determinar una adecuado diagnostico diferencial, sobre todo con el trastorno esquizofreniforme.<\/p>\n
Otros criterios de utilidad<\/b><\/p>\n
Son elementos a tener en cuenta para establecer un correcto diagnostico diferencial. Estos criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de \u00e1nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones m\u00e9dicas, enfermedades de naturaleza org\u00e1nica como los traumatismos craneoencef\u00e1licos, los tumores cerebrales, la hidrocefalia, la enfermedad cerebrovascular ya sea hemorr\u00e1gica o isqu\u00e9mica, la demencia de tipo enfermedad de Alzheimer o de causa vascular, y de trastornos generalizados del desarrollo.<\/p>\n
Controversias sobre el diagn\u00f3stico<\/b><\/p>\n
Jos\u00e9 Antonio Aldaz y Carmelo V\u00e1zquez en su art\u00edculo Esquizofrenia: fundamentos psicol\u00f3gicos y psiqui\u00e1tricos de la rehabilitaci\u00f3n<\/i> al igual que otros escritores coinciden y sostienen que el diagn\u00f3stico de la esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categor\u00edas dicot\u00f3micas (15) que involucran la discriminaci\u00f3n precisa entre enfermedad mental \u2014aquello que satisface los criterios diagn\u00f3sticos\u2014 y sanidad mental.<\/p>\n
Van Os, Verdoux y Johns LC y sus colaboradores expresan en sus escritos que este encasillado carece de valor (16,17) argumentando que en sus experiencias cl\u00ednicas han podido observar un grupo de personas que durante su vida han presentado estados psic\u00f3ticos y vivencias de ideas irreales, delirantes o fantasiosas (18) Sin que esto constituya alg\u00fan grado de discapacidad mental. Adem\u00e1s que la variabilidad de un s\u00edntoma es realizada por un observador de forma individual y subjetiva pudiendo caer con facilidad en un error de inconsistencia e imprecisi\u00f3n, por lo que es discutido que el conocimiento de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos sean totalmente confiables para establecer el diagnostico de la esquizofrenia. De aqu\u00ed ha surgido el pensamiento de que la psicopat\u00eda es la hipertermia del padecimiento mental- un signo significativo pero indeterminado (19). Realmente el termino psicosis es muy amplio abarcando un grupo de enfermedades, incluso podemos decir, por el diverso n\u00famero o conjunto de signos y s\u00edntomas, que abarca un grupo de s\u00edndromes, dentro el cu\u00e1l se encuentra la esquizofrenia.<\/p>\n
Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagn\u00f3stico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos seg\u00fan informa McGorry y colegas (20). Algunos colegas proponen que el diagnostico de la enfermedad convendr\u00eda revalorarlo (21,22). Realmente podemos concluir de todo esto que la esquizofrenia es una enfermedad compleja que no siempre es f\u00e1cil su diagnostico a\u00fan en aquellos acreditados, m\u00e1s expertos o con m\u00e1s experiencia.<\/p>\n
Estas controversias han sido tan elementales que en el a\u00f1o 2004 en Jap\u00f3n el doctor Sato aboli\u00f3 el diagn\u00f3stico de esquizofrenia y lo reemplaz\u00f3 por \u00abtrastorno de la integraci\u00f3n\u00bb (23)<\/p>\n
Es interesante agregar que Bermejo y otros autores han propuesto un modo de aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica basado en las deficiencias neurocognitivas espec\u00edficas \u2014y no en los s\u00edntomas psic\u00f3ticos\u2014 como son la atenci\u00f3n, funciones ejecutivas y resoluci\u00f3n de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los s\u00edntomas psic\u00f3ticos, que se pueden controlar de modo m\u00e1s o menos efectivo con la medicaci\u00f3n. Todo esto ha sido motivo de estudio con el advenimiento del desarrollo de la neuropsicolog\u00eda cl\u00ednica. Sin embargo, este argumento todav\u00eda es novedoso y es dif\u00edcil que el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico var\u00ede en el corto plazo (24).<\/p>\n
El ser humano es un ser biopsicosocial, tiene una mente, un cuerpo, pero tambi\u00e9n interact\u00faa en un ambiente, se encuentra totalmente desarroll\u00e1ndose en su medio, en una sociedad, en una cultura, con una idiosincrasia propia, con creencias, mitos, tradiciones que se trasmiten generacionalmente. Este medio ambiente puede actuar de forma favorable o desfavorablemente sobre el individuo por eso es fundamental mencionar el papel de los factores socioculturales como la clase social, la religi\u00f3n, la industrializaci\u00f3n, y especialmente los cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatr\u00eda que argumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la \u00ablocura\u00bb (25).<\/p>\n
Sainsbury plantea que el modelo m\u00e9dico, basado en la psiquiatr\u00eda tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, conden\u00e1ndolos a la reclusi\u00f3n y al abandono (26). Aunque la visi\u00f3n sociogen\u00e9tica de la antipsiquiatr\u00eda ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentaci\u00f3n cient\u00edfica, Campuzano se\u00f1ala que ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participaci\u00f3n de la comunidad y la reintegraci\u00f3n de esquizofr\u00e9nicos a la vida comunitaria (27).<\/p>\n
Cuadro cl\u00ednico<\/b><\/p>\n
Si consta algo controvertido dentro de la esquizofrenia son sus manifestaciones cl\u00ednicas. Es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsi\u00f3n del pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extra\u00f1as. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteraci\u00f3n de la percepci\u00f3n, afecto anormal sin relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n y autismo entendido como aislamiento (28).<\/p>\n
El deterioro de la funci\u00f3n mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psic\u00f3tico no vive en este mundo sino que vive en su mundo (disociaci\u00f3n entre la realidad y su mundo), ya que existe una negaci\u00f3n de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad por eso es que nunca pide ayuda o acude al m\u00e9dico por si<\/p>\n
<\/p>\n
solo, nunca va a decir que se siente enfermo o est\u00e1 enfermo y la generalidad es que acuda al m\u00e9dico acompa\u00f1ado por un familiar pero en contra de su voluntad(28,29).<\/p>\n
La actividad cognitiva del esquizofr\u00e9nico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusi\u00f3n en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado man\u00edaco, un cuadro depresivo con contenidos psic\u00f3ticos o un estado confuso on\u00edrico. Tambi\u00e9n puede surgir de manera insidiosa o progresiva.<\/p>\n
No existe un cuadro cl\u00ednico \u00fanico, sino que hay m\u00faltiples s\u00edntomas caracter\u00edsticos; s\u00edntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. Los s\u00edntomas y signos que aparecen en la esquizofrenia no son \u00fanicos o exclusivos de esta, pueden aparecer tambi\u00e9n en otras enfermedades psiqui\u00e1tricas (28). Adem\u00e1s que la sintomatolog\u00eda suele ser muy variable lo cual dificulta a\u00fan m\u00e1s precisar el diagnostico (29). La sintomatolog\u00eda debe estar presente durante al menos 1 mes y persistir durante al menos 6 meses (30). Cuando la sintomatolog\u00eda psic\u00f3tica de tipo esquizofr\u00e9nico es de menor duraci\u00f3n entonces estar\u00edamos hablando en este caso particular de un trastorno esquizofreniforme (31) La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 <\/i><\/b>y los 25 a\u00f1os, y en las mujeres entre los 25 y los 35 a\u00f1os. No obstante puede aparecer antes o despu\u00e9s, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 a\u00f1os o despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os. Por eso es que se plantea que debuta en los j\u00f3venes y tambi\u00e9n se dice que es la enfermedad de la adolescencia o juventud temprana y sobre todo su precocidad o anticipaci\u00f3n m\u00e1s en los varones que en las hembras (32). Cabe mencionar en mi relator\u00eda dos casos recientes de la vida real, que pude diagnosticar y remitir a tiempo al especialista en Psiquiatr\u00eda de mi localidad y que me conmovieron bastante ya que me eran conocidos desde antes, tengo cierta relaci\u00f3n con sus familiares y adem\u00e1s que creo los pude diagnosticar gracias a todo lo aprendido en este postgrado de psiqui\u00e1trico, que ha sido una experiencia formidable en mi vida, que actualmente estoy disfrutando estos conocimientos con gran satisfacci\u00f3n ya que me han permitido ayudar a mis pacientes, a otros seres humanos, al pr\u00f3jimo.<\/p>\n
El primero de ellos es un joven talentoso que termino su bachillerato hijo de una vecina del barrio doctora muy reconocida por su trabajo como bacteri\u00f3loga y master en microbiolog\u00eda, este joven al terminar el bachillerato tuvo un puntaje en las pruebas del ICFES alt\u00edsimo y pudo escoger la carrera universitaria que quizo con apenas 17 a\u00f1os, era el orgullo de su madre y el patr\u00f3n a seguir por su hermano menor, todo marchaba bien en su primer semestre de la ingenier\u00eda en sistemas y control autom\u00e1tico cuando de pronto todo empez\u00f3 a cambiar, a incumplir con todas las actividades universitarias hasta su retiro total de la universidad por ser objeto de burlas de sus compa\u00f1eros de estudios que antes lo admiraban, sobre todo cuando les ven\u00edan aquellas ideas delirantes de grandeza e hiperreligiosidad, en las cuales seg\u00fan el Dios mismo le hab\u00eda encomendado una misi\u00f3n especial para salvar al mundo de Satan\u00e1s. Hasta su forma de caminar le cambio.<\/p>\n
El otro caso es un adolescente de apenas 15 a\u00f1os, el hermano mayor de Tania, una compa\u00f1erita y amiga del colegio de mi hija mayor de 12 a\u00f1os que siempre acude a mi casa por las tardes para hacer las tareas con mi hija, un joven muy formal, pero un d\u00eda Tania vino muy asustada pidiendo ayuda junto con su madre por el comportamiento de su hermano describi\u00e9ndome un sinn\u00famero de s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Ambos casos estuvieron hospitalizados en el hospital mental departamental Rudesindo Soto donde actualmente laboro realizando las consultas externas de neurolog\u00eda los lunes, mi\u00e9rcoles y viernes y la interpretaci\u00f3n e informe de los registros electroencefalogr\u00e1ficos. Para satisfacci\u00f3n de todos los j\u00f3venes les fue muy bien con los tratamientos y se han podido incorporar a sus actividades habituales. Aunque se describe en la literatura que en muchos casos la enfermedad es una condici\u00f3n persistente que trasciende durante todas las etapas de la vida, pero que tambi\u00e9n existen pacientes que se recuperan de ella, sobre todo como en estos casos que el diagnostico fue precoz, la atenci\u00f3n especializada por el psiquiatra fue oportuna, desde el debut o aparici\u00f3n de la enfermedad, desde sus inicios, el tratamiento es el apropiado y tienen un buen apoyo de la familia (32). La prevalencia de esta enfermedad se sit\u00faa entre el 0’3% y el 3’7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofr\u00e9nicos el ni\u00f1o tiene un 39% de probabilidades. Un ni\u00f1o con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un ni\u00f1o con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqu\u00edmicas como ambientales.<\/p>\n
La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados con Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofr\u00e9nicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la coca\u00edna. Tambi\u00e9n se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Siempre recuerdo un paciente que hab\u00eda recopilado en el patio de su casa miles de colillas de cigarrillos que hab\u00eda recogido por la calle para despu\u00e9s hacer sus propios cigarrillos. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresi\u00f3n provocados por la esquizofrenia.<\/p>\n
Lewis describe algunas ofuscaciones cognitivas en sus pacientes esquizofr\u00e9nicos o con sospechas de padecer de esquizofrenia sobre todo cuando se encuentran sometidos a situaciones de estr\u00e9s o ambientes imprecisos tales como una hipervigilancia o elevada atenci\u00f3n por potenciales amenazas, el llegar a desenlaces, realizar facultades externamente, dificultades de raciocinio referente a circunstancias de \u00edndole social y cambios mentalmente, dificultades en diferenciar la alocuci\u00f3n interior de la de una de origen externo. Tambi\u00e9n las dificultades en el proceso sensorial visual y de conservar la concentraci\u00f3n (33). Desde el punto de vista de la actividad neurocognitiva en estos pacientes est\u00e1n disminuidas o son deficientes la atenci\u00f3n, concentraci\u00f3n, memoria, la capacidad para solucionar problemas o el conocimiento social o del medio ambiente (34).<\/p>\n
Al describir los s\u00edntomas de la esquizofrenia se plasman dos planteamientos sindr\u00f3micos, los s\u00edntomas positivos y los negativos (35). Particularmente nos resultan m\u00e1s f\u00e1ciles de identificar y clasificar, opinamos que es una clasificaci\u00f3n pr\u00e1ctica.<\/p>\n
S\u00edntomas positivos: Exceso o distorsi\u00f3n de las funciones normales como:<\/p>\n
- \n
- Alucinaciones:<\/li>\n<\/ul>\n
<\/p>\n
- \n
- percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales, t\u00e1ctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las m\u00e1s comunes).<\/li>\n
- Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al razonamiento argumental.<\/li>\n
- Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecuci\u00f3n, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondr\u00edacos).<\/li>\n
- Comportamiento gravemente desorganizado (agitaci\u00f3n, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catat\u00f3nico (con una disminuci\u00f3n de la actividad ps\u00edquica y motora hasta llegar a una falta total de atenci\u00f3n y rigidez).<\/li>\n<\/ul>\n
S\u00edntomas negativos: Parecen reflejar una disminuci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones normales. Los s\u00edntomas negativos comprenden restricciones:<\/p>\n
- \n
- Embotamiento afectivo: no reacci\u00f3n ante est\u00edmulos emocionales.<\/li>\n
- Pobreza del habla (alogia).<\/li>\n
- Abulia o apat\u00eda: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una actividad.<\/li>\n
- Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.<\/li>\n<\/ul>\n
Los s\u00edntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes, son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos.<\/p>\n
Algunos patrones incluyen adem\u00e1s otras alteraciones como las cognitivas, afectivas y la ausencia de integraci\u00f3n a la sociedad (36).<\/p>\n
El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de agudizaci\u00f3n y fases de remisi\u00f3n de los s\u00edntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida que pasa el tiempo, los s\u00edntomas negativos se acent\u00faan m\u00e1s, mientras que los positivos van remitiendo.<\/p>\n
Tambi\u00e9n se produce una despersonalizaci\u00f3n<\/i> donde los fen\u00f3menos ps\u00edquicos como la percepci\u00f3n, la memoria o los sentimientos aparecen como extra\u00f1os a uno mismo: es el llamado s\u00edndrome del espejo (38).<\/p>\n
Otra caracter\u00edstica es la desrealizaci\u00f3n<\/i> o sensaci\u00f3n de extra\u00f1eza frente al mundo externo, que por su proximidad y cotidianeidad deber\u00eda resultar reconocido. El entorno aparece como nebuloso, irreal, extra\u00f1o e ins\u00f3lito.<\/p>\n
Fisiol\u00f3gicamente se puede observar un aumento del tama\u00f1o de los ventr\u00edculos cerebrales en los enfermos esquizofr\u00e9nicos. Hay tambi\u00e9n un exceso de la actividad de los neurotransmisores dopamin\u00e9rgicos.<\/p>\n
La esquizofrenia afecta a las personas en el \u00e1rea social y laboral. Suelen tener problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado de s\u00ed mismos.<\/p>\n
Existen ciertas drogas que pueden inducir a la psicosis en personas con una especial vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas (la m\u00e1s com\u00fan), cannabis, alucin\u00f3genos (LSD), coca\u00edna y alcohol.<\/p>\n
Para su diagn\u00f3stico requiere de una exploraci\u00f3n cl\u00ednica y neurol\u00f3gica completa y minuciosa.<\/p>\n
Abordaje cl\u00ednico<\/b><\/p>\n
Kraepelin demarco las psicosis man\u00edacos-depresivas de la demencia precoz e identifico la catatonia, la hebefrenia y la esquizofrenia paranoide d\u00e1ndole un abordaje cl\u00ednico en el cual instauraba varios subtipos de una entidad mayor (3, 37).<\/p>\n
Sin embargo los trabajos realizados por Crow, Nancy Andreasen y los de Liddle facilitaron incluir todas las variantes en una entidad \u00fanica que caracterizan los s\u00edndromes esquizofr\u00e9nicos (3).<\/p>\n
Estas representaciones tienen sus inconvenientes, sobre todo por la aparici\u00f3n de s\u00edntomas que sean dif\u00edcil de clasificar, en estos casos entrar\u00edan dentro de una forma at\u00edpica de la enfermedad, asimismo se pueden abarcar entidades nosol\u00f3gicas equivalentes pero diferentes o de dudosa procedencia (3).<\/p>\n
Semiolog\u00eda de la esquizofrenia<\/b><\/p>\n
Tim Crow retom\u00f3 la diferencias entre s\u00edntomas negativos y positivos descritas anteriormente por De Clerambault consider\u00e1ndolos como dos entidades diferentes, finalmente esta clasificaci\u00f3n dio paso a otros patrones como lo afirman los estudios realizados por Arango L\u00f3pez (38).<\/p>\n
Nancy Coover Andreasen expuso un modelo unidimensional con dos polos sindr\u00f3micos opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en s\u00edntomas que se exclu\u00edan entre s\u00ed, es decir, a mayor expresividad cl\u00ednica de s\u00edntomas positivos menos ser\u00eda la expresividad de los s\u00edntomas negativos y viceversa (3).<\/p>\n
Liddle considera los s\u00edntomas positivos, los negativos y el s\u00edndrome de desorganizaci\u00f3n (37). Lo cual ha sido aceptado por otros investigadores.<\/p>\n
Recientemente los resultados de las investigaciones en la gen\u00e9tica que expresan ciertos grados de similitud entre el trastorno afectivo bipolar y la esquizofrenia asimismo una sucesi\u00f3n de concomitancias entre los que se encuentran fichas epidemiol\u00f3gicas, causas predisponentes, los adelantos de las neuroim\u00e1genes, han conducido a realizar nuevos planteamientos que adem\u00e1s de los s\u00edntomas positivos y negativos incluyen el detrimento cognoscitivo, la man\u00eda y la depresi\u00f3n o trastorno del \u00e1nimo. (40).<\/p>\n
Rodr\u00edguez Mart\u00ednez, A.; Casta\u00f1o Asins, J. plantean que la esquizofrenia es una enfermedad extraordinariamente compleja, en la que est\u00e1n presentes multitud de s\u00edntomas. El paciente esquizofr\u00e9nico presenta alteraciones y cambios en los procesos de la percepci\u00f3n, pensamiento, emociones, la acci\u00f3n motora y la motivaci\u00f3n (48).<\/p>\n
Cuando se describen los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos, cuando se dice positivo, es que es un s\u00edntoma que aparece, es algo nuevo, que no estaba presente en el pasado y negativo es la perdida de una capacidad previamente adquirida. Sin ser s\u00edntomas como explicamos antes propios de la enfermedad, que pueden aparecer hasta en personas que no poseen una enfermedad mental que est\u00e1n sometidos a un estado de ansiedad o estr\u00e9s transcendente o significativo (48).<\/p>\n
Todos estos s\u00edntomas no se manifiestan a la vez y muchos no ser\u00e1n percibidos y otros aparecer\u00e1n de forma breve y temporal. Pero otros, sobre todo los negativos suelen presentarse de forma cr\u00f3nica y rebeldes a los tratamientos, a tal punto que el enfermo y sus familiares deben asimilar coexistir con ellos.<\/p>\n
La anamnesis minuciosa, calmada, sin af\u00e1n en el proceso de atenci\u00f3n y relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente al igual que con los familiares o con los responsables del paciente nos permite realizar una adecuada evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas, siendo la mejor herramienta del m\u00e9dico para el diagnostico certero de la enfermedad ya que realmente no existen exploraciones o estudios objetivos que faciliten establecerlos. Con el objeto de clasificarlos, diferentes investigadores han publicado unas escalas de puntuaci\u00f3n de s\u00edntomas lo cual es discutido por otros. Las m\u00e1s conocidas son la SAPS<\/p>\n
<\/p>\n
(Escala de Valoraci\u00f3n del S\u00edndrome Positivo de la Esquizofrenia), la SANS (Escala de Valoraci\u00f3n del S\u00edndrome Negativo de la Esquizofrenia) y la escala PANSS (Escala del s\u00edndrome positivo y Negativo de la Esquizofrenia) (48).<\/p>\n
S\u00edntomas positivos y negativos<\/b><\/p>\n
Existe debate sobre si la divisi\u00f3n cl\u00e1sica entre s\u00edntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson (34). En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public\u00f3 un art\u00edculo en la que distingu\u00eda entre s\u00edntomas positivos que consideraba como \u00abmeras acciones vitales modificadas\u00bb, y negativos, que consideraba \u00abcomo la negaci\u00f3n de propiedades vitales\u00bb. Mientras tanto, en 1875, para Jackson los s\u00edntomas negativos eran motivo de una lesi\u00f3n, mientras que los s\u00edntomas positivos eran ocasionados por tejido no da\u00f1ado que trataba de compensar las p\u00e9rdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente (37).<\/p>\n
La clasificaci\u00f3n que distingu\u00eda entre s\u00edntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al \u00e1mbito psiqui\u00e1trico por De Cl\u00e9rambault en 1942. Cl\u00e9rambault sol\u00eda ver los s\u00edntomas positivos como fen\u00f3menos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los s\u00edntomas negativos como fen\u00f3menos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atenci\u00f3n) (35). Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificaci\u00f3n permaneci\u00f3 discreta y no fue sino hasta la d\u00e9cada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenz\u00f3 a dar difusi\u00f3n nuevamente a los t\u00e9rminos que distinguen entre s\u00edntomas negativos y positivos.<\/p>\n
S\u00edntomas negativos<\/b><\/p>\n
Los s\u00edntomas negativos, o tambi\u00e9n referido por algunos cient\u00edficos como \u00abs\u00edndrome de actividad psicomotora disminuida\u00bb, consisten en la deficiencia de movimientos espont\u00e1neos, el habla y falta de inter\u00e9s (37). Generalmente son la anulaci\u00f3n o depreciaci\u00f3n del desempe\u00f1o psicomotor que contienen a la afici\u00f3n aplanada, apat\u00eda, alogia (restricci\u00f3n en la claridad y producci\u00f3n del lenguaje), anhedonia y abulia (8).<\/p>\n
Se denominan as\u00ed por ser consecuencia de la p\u00e9rdida de facultades previamente adquiridas. B\u00e1sicamente existen tres tipos de s\u00edntomas negativos:<\/p>\n
- \n
- los relacionados con la capacidad de emocionarse<\/li>\n
- los relacionados con la motivaci\u00f3n<\/li>\n
- la alogia o empobrecimiento de la capacidad de expresi\u00f3n verbal<\/li>\n<\/ul>\n
Es frecuente que precedan a los s\u00edntomas positivos pero, al ser menos incuestionables, pueden pasar descansadamente indiferentes durante las primeras etapas de la dolencia. Son pocos acostumbrados que los otros tipos de se\u00f1ales, aunque una vez establecidos son dificultosos para mejorar con el tratamiento. Determinan el pron\u00f3stico a un prolongado t\u00e9rmino, debido a que obstaculizan mucho m\u00e1s en el tiempo de vida del paciente (48).<\/p>\n
Concurre hoy por hoy un gran desconcierto en correlaci\u00f3n con estos s\u00edntomas negativos. El origen es que la generalidad de estos s\u00edntomas pueden ser primarios – osea, proporcionados por la enfermedad- o secundarios, producidos por causas externamente a la enfermedad -pero ata\u00f1idos con ella-, como por ejemplo, el tratamiento antipsic\u00f3tico, la depresi\u00f3n, la ausencia de motivaci\u00f3n circunstancial en el ambiente social donde se desarrolla el cuadro, incluso los mismos s\u00edntomas positivos. Podemos citar que el s\u00edntoma de retraimiento social logra ser una particularidad del paciente (s\u00edntoma negativo primario), una conducta proporcionada del temor que ocasiona relacionarse con los dem\u00e1s (causado por un s\u00edntoma positivo: delirio de persecuci\u00f3n o de perjuicio), una apat\u00eda concerniente con la depresi\u00f3n, la deserci\u00f3n cr\u00f3nica a un grupo ben\u00e9fico de sost\u00e9n o producto de una desproporci\u00f3n en la administraci\u00f3n de hipn\u00f3ticos o sedantes (48).<\/p>\n
S\u00edntomas positivos<\/b><\/p>\n
Los s\u00edntomas positivos, o descrito tambi\u00e9n por algunos autores como \u00abs\u00edndrome de distorsi\u00f3n de la realidad\u00bb, consisten en alucinaciones y delirios (37). Algunos lo catalogan como psicosis (3).<\/p>\n
Se componen b\u00e1sicamente de dos tipos de s\u00edntomas: los delirios (trastornos del contenido del pensamiento) y las alucinaciones (trastornos de la percepci\u00f3n).<\/p>\n
Met\u00f3dicamente para la estirpe, son com\u00fanmente las incipientes indicaciones de aprensi\u00f3n del padecimiento, por las cuales se pide consulta m\u00e9dica especializada en Psiquiatr\u00eda por primera vez, no obstante que el enfermo admita ya per\u00edodos en los que sufre otros s\u00edntomas menos sugestivos. Un antecedente que no puede evadirse es que, a pesar del desconcierto que promueve en el entorno, el paciente los vive de forma totalmente seria y existente, con arm\u00f3nica seguridad de ellos, de forma que opera en funci\u00f3n de su escenario distorsionado o encubierto (48).<\/p>\n
Por lo cual, en varias ocasiones \u00fanicamente se presta atenci\u00f3n a una conducta extra\u00f1a que no creeremos hasta que indaguemos al aquejado. Solamente al inicio, cuando a\u00fan no existe una cognici\u00f3n perfeccionada de su estampa, pueden ser distinguidos con asombro por el paciente, aunque sin poner en tela de juicio su autenticidad. Este indicio de sensaci\u00f3n de cambio o extra\u00f1eza es muy propio de la esquizofrenia (48).<\/b><\/p>\n
Kurt Schneider distingui\u00f3 diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como la depresi\u00f3n, man\u00eda, psicosis reactivas y otros. Schneider identific\u00f3 y dividi\u00f3 en dos grupos once s\u00edntomas, siete caracterizados por una extra\u00f1a sensaci\u00f3n de invasi\u00f3n proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y difusi\u00f3n del pensamiento (41). Lo cual se resume en el siguiente cuadro.<\/p>\n
S\u00edntomas schneiderianos<\/b><\/p>\n
Sensaci\u00f3n de invasi\u00f3n del exterior<\/b><\/p>\n
- \n
- Percepci\u00f3n delirante.<\/li>\n
- Experiencias de pasividad som\u00e1tica<\/li>\n
- Pensamientos de salida del cuerpo<\/li>\n
- Inserci\u00f3n de los pensamientos<\/li>\n
- Imposici\u00f3n de los sentimientos<\/li>\n
- Imposici\u00f3n de los impulsos<\/li>\n
- Imposici\u00f3n de los actos voluntarios<\/li>\n<\/ol>\n
Alucinaciones auditivas<\/b><\/p>\n
- \n
- Audici\u00f3n del pensamiento<\/li>\n
- Voces que comentan las acciones propias<\/li>\n
- Voces que discuten<\/li>\n
- Difusi\u00f3n del pensamiento<\/li>\n<\/ol>\n
Aunque en muchos lugares esta clasificaci\u00f3n todav\u00eda tiene aplicabilidad y para Schneider esos s\u00edntomas eran patognom\u00f3nicos, se ha discutido la confiabilidad de los s\u00edntomas de primer grado<\/i> para diagnosticar la esquizofrenia (42). Por otro lado, V\u00e1zquez-Barquero subdividi\u00f3 en 1996 la sintomatolog\u00eda positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los s\u00edntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas<\/p>\n
<\/p>\n
delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta at\u00edpica (43)<\/p>\n
S\u00edndrome de desorganizaci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Los trastornos afectivos y cognitivos, o tambi\u00e9n llamado como \u00abs\u00edndrome de desorganizaci\u00f3n\u00bb, consisten en la fragmentaci\u00f3n de las ideas, p\u00e9rdida asociativa de ideas y expresi\u00f3n emocional inadecuado (37).<\/p>\n
Los disturbios cognoscitivos se describen por el detrimento de la atenci\u00f3n, de la memoria, del procesamiento de la informaci\u00f3n, de la asociaci\u00f3n l\u00f3gica, estrechez ideativa o conflictos para construir nuevas opiniones, problemas del aprendizaje en sucesi\u00f3n, y perturbaci\u00f3n de las funciones ejecutivas como planear, secuenciar, prevalecer, conservar la atenci\u00f3n en la ocupaci\u00f3n y adecuarse a los cambios en el h\u00e1bitat. Las carencias cognoscentes de la esquizofrenia son un elemento que estipula el grado de invalidez de los pacientes en mayor mesura, posiblemente, que los s\u00edntomas positivos y negativos distintivos de la enfermedad (37).<\/p>\n
Entre las perturbaciones afectivas particulares se encuentra la contestaci\u00f3n inadecuada de las emociones y la apariencia de una conducta extra\u00f1a (8).<\/p>\n
En menor orden tambi\u00e9n revisten coexistir otros trastornos afectivos como la man\u00eda y la depresi\u00f3n, siendo muy peculiar la representaci\u00f3n de la depresi\u00f3n post-psic\u00f3tica que puede desatar intentos suicidas. Sin embargo, se debe diferenciar entre afecto inadecuado y afecto embotado, ya que el primero corresponde al s\u00edndrome de desorganizaci\u00f3n, y el segundo es privativo de los s\u00edntomas negativos (8).<\/p>\n
Los pacientes que padecen de esquizofrenia ciertas ocasiones son competentes para controlar o consolar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los disturbios afectivos y cognoscitivos tienen consecuencias deteriorantes inconmensurablemente mayores (8).<\/p>\n
Los s\u00edntomas de desorganizaci\u00f3n o desorden mental en s\u00edntesis se alcanzan localizar de forma puntual en el pensamiento como en la conducta.<\/p>\n
Otros autores enfatizan en que la desorganizaci\u00f3n del pensamiento se denota por una forma de hablar poco comprensible, en la que el paciente o bien repite un mismo concepto, idea, frase o incluso s\u00edlaba de forma reiterada (perseveraci\u00f3n) o bien es incapaz de sintetizar una idea porque da demasiados detalles (circunstancial) o nunca llega a buen puerto (tangencialidad). Algunas ocasiones esta predilecci\u00f3n progresa y las ideas no alcanzan un decisi\u00f3n l\u00f3gica ni sem\u00e1ntico (agramatismo) ni argumental (pensamiento disgregado o laxo), lo que acarrea a una alocuci\u00f3n confusa e incomprensible (48).<\/p>\n
Cuando esta desorganizaci\u00f3n perturba a la conducta, el paciente puede mostrarse impaciente, hiperactivo sin ning\u00fan desenlace, con conductas arrogantes o incluso expresarse tr\u00e9mulo e impulsivo sin moci\u00f3n supuesta. De vez en cuando, este comportamiento se puede activar tanto que transfiere, de forma incongruente, a una detenci\u00f3n imperiosa, el paciente queda totalmente inm\u00f3vil, y esto va acompa\u00f1ado de la rigidez de sus miembros, que se califica como estado catat\u00f3nico o cataton\u00eda (48).<\/p>\n
S\u00edntomas por \u00e1reas psicopatol\u00f3gicas. <\/b><\/p>\n
Conjuntamente con la sistematizaci\u00f3n de los s\u00edntomas positivos, negativos y de desorganizaci\u00f3n, es posible establecer los s\u00edntomas psic\u00f3ticos, a cargo del \u00e1rea psicopatol\u00f3gica que se descompone (pensamiento, percepci\u00f3n, sistema motor, entre otros) que a continuaci\u00f3n los separaremos (48,52).<\/b><\/p>\n
Trastornos del pensamiento<\/b><\/p>\n
Probablemente, los s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos de la esquizofrenia son las alteraciones del pensamiento, constituidas fundamentalmente por los delirios.<\/p>\n
Adem\u00e1s de \u00e9stos, existe una desorganizaci\u00f3n general del proceso del pensamiento. En general, la aglutinaci\u00f3n de ideas hace que todo el discurso aparezca como incomprensible, incoherente y absurdo. Podemos estudiar las alteraciones del pensamiento de estos pacientes dividiendo entre contenido, forma y curso del pensamiento.<\/p>\n
Trastornos del contenido del pensamiento: Delirio o Ideas delirantes <\/b><\/p>\n
Contenido es lo que pensamos, lo que informamos. Las ideas delirantes son irracionales y totalmente cre\u00eddas por el paciente que pertenece a ellas. Es una idea engendrada psicol\u00f3gicamente (No tiene conexi\u00f3n con nada) y que el individuo se cree totalmente. El delirio no tiene comprensibilidad psicol\u00f3gica. Estas ideas a veces aparecen de improvisto pero normalmente tienen un tiempo y unos pasos de formaci\u00f3n llamado a todo esto periodo de trema (47)<\/p>\n
Periodo de trema es un periodo de angustia inicial en que las ideas se van organizando hasta se sistematizan. Primero empieza a notar nuevos significados en lo que le rodea (n\u00fameros, cosas…) Estas significaciones se van organizando todav\u00eda sin mucho sentido en ciertas ideas delirantes enganchadas patol\u00f3gicamente. Hasta que este delirio se sistematiza, y la angustia del cambio de realidad que experiment\u00f3 es superada y crea totalmente la idea delirante. Lo tiene todo bien razonado, al ir instaurando paulatinamente una idea delirante.<\/p>\n
Hay diferentes tipos seg\u00fan el contenido:<\/p>\n
a) Depresivas. Se puede sentir responsable de un hecho catastr\u00f3fico (Estoy arruinado y mi familia pagar\u00e1 las consecuencias). Se da cuando el paciente presenta cuadros depresivos.<\/p>\n
b) Grandeza. Ideas que en su contenido ensalzan la personalidad del sujeto (Gran inventor, porque tiene poderes m\u00e1gicos…). Se da cuando el paciente presenta cuadros man\u00edacos.<\/p>\n
c) Persecuci\u00f3n. Ideas delirantes m\u00e1s frecuentes y que conforman el mundo paranoide y esquizofr\u00e9nico paranoide. Ideas con contenido de perjuicio o de da\u00f1o. Conocimiento absoluto delirante de da\u00f1o. Es t\u00edpico de los cuadros esquizofr\u00e9nicos.<\/p>\n
d) Celot\u00edpicas. El contenido de las ideas son los celos. Los celos pueden ser sociales, hasta esta idea delirante celot\u00edpica en que todo indicio o cualquier indicio le lleva a pensar que le enga\u00f1an. Y para sostener el delirio, lo mantiene hasta la situaci\u00f3n actual celot\u00edpica (Lo dijo hace a\u00f1os y ahora s\u00e9 que me enga\u00f1aba). Se establece en los cuadros esquizofr\u00e9nicos paranoides.<\/p>\n
e) Transformaci\u00f3n c\u00f3smica.<\/p>\n
f) Posesi\u00f3n.<\/p>\n
g) Reforma.<\/p>\n
h) Querulante (47).<\/p>\n
Las ideas delirantes son afirmaciones por parte del enfermo, incoercibles a la raz\u00f3n y que rigen su pensamiento y su conducta. Son dogmas porque el paciente no llega a ellas a trav\u00e9s de la presunci\u00f3n, la sensatez o la expectaci\u00f3n, sino que emergen internamente de su imaginaci\u00f3n, surgen, sin amarre con la situaci\u00f3n que le<\/p>\n
<\/p>\n
circunda. Una vez que relucen, pueden desarrollarse, embrollarse o transformarse, pero siempre desde esa plataforma de escenario distorsionado, sin relaci\u00f3n con el universo que le encierra. (48).<\/p>\n
El adjunto de estos ensue\u00f1os es muy diverso; as\u00ed, entre los m\u00e1s vistos se encuentran los delirios de autorreferencia o autorreferenciales (por ejemplo cree estar siendo vigilado por los servicios de inteligencia del departamento administrativo de seguridad por cierta contravenci\u00f3n no cometida, organiza en sus pensamientos que las presentaciones de la radio y la televisi\u00f3n narran concretamente historias de su vida por ser una persona muy importante, multimillonaria, due\u00f1a de muchas propiedades y acciones), delirios de perjuicio (por ejemplo, creer que alg\u00fan miembro de la familia, la esposa, est\u00e1 conspirando con un grupo terrorista para eliminarlo f\u00edsicamente o que el vecino de al lado de su casa esta confabulado con sus jefes para perseguirlo y dominarlo y destruirlo.<\/p>\n
Cuenta un paciente real don Germ\u00e1n que su vecino lo domino desde su casa utilizando un equipo que invento que emite unas radiaciones a su televisor de su habitaci\u00f3n y al ver la pantalla del televisor estas radiaciones ejercen una influencia total sobre su mente que lo dominan absolutamente logrando el vecino hacer lo que quiere incluso acostarse con su mujer y la hija de la muchacha del servicio, es tanto el poder del vecino que al paciente le da miedo salir de la casa y se a\u00edsla totalmente, pues la \u00faltima vez que sali\u00f3 el vecino ten\u00eda agentes en todas las cuadras que lo miraban y se\u00f1alaban constantemente por donde caminaba el paciente control\u00e1ndole cada uno de sus actos, incluso algunos se re\u00edan despavoridamente de \u00e9l, adem\u00e1s siente p\u00e1nico ir a la escuela donde trabaja como profesor porque la confabulaci\u00f3n es tan grande que el rector y el coordinador del colegio tambi\u00e9n se pusieron de acuerdo con el vecino para desbaratarlo junto con los alumnos del cuarto grado a los cuales le imparte las asignaturas de filosof\u00eda y religi\u00f3n, \u00e9tica y valores, lo est\u00e1n esperando para echarles un polvo de burundanga y ponerle una brujer\u00eda en su asiento un murci\u00e9lago vampiro para definitivamente acabar con su vida, pero \u00e9l no es bobo pues no se va a dejar tan f\u00e1cil para eso \u00e9l fue detective en un tiempo).<\/p>\n
Otras alteraciones presente en este tipo de paciente son los delirios hipocondriacos (por ejemplo creer que su coraz\u00f3n, o pulmones no funcionan bien y se va a morir por esto), tambi\u00e9n est\u00e1n los delirios de celos (por ejemplo estar persuadido del adulterio de la esposa, yo tengo un paciente que tiene destruida a su pareja con este asunto, no la deja salir de la casa, ya tienen 30 a\u00f1os de casados, 3 hijos grandes pero \u00e9l persiste en desconfiar totalmente de ella, no deja de pensar en su mente que ella est\u00e1 con un negro y que se la est\u00e1 haciendo con un negro y si salen a la calle que por supuesto tiene que ser juntos, \u00e9l piensa constantemente que ella est\u00e1 mirando un negro y que cuando ve un negro cambia su actitud y se enloquece con los negros (todo lo cual es irreal), delirios megaloman\u00edacos (por ejemplo opinar que se invisten capacidades prodigiosas o por encima de lo habitual de los hombres para desenvolver algunas labores o iniciar nuevas actividades comerciales ) y delirios m\u00edstico-religiosos (por ejemplo aseverar asumir una tarea comisionada por el creador del cielo y de la tierra) (49).<\/p>\n
Precisamente como, consecuencia de la existencia de estos s\u00edntomas y de la arbitraria convicci\u00f3n de realidad que gozan, el paciente se admite en proporci\u00f3n con ellos. Es frecuente que estos actos sean los narrados por primera vez por quienes conviven con \u00e9l, aun cuando el paciente no les ha manifestado qu\u00e9 le ocurre. Los que est\u00e1n pr\u00f3ximos distinguen que se torna m\u00e1s desconfiado, conceptuando que muchos sucesos que acaecen cerca le incumben (autorreferencialidad). Le asiste estar alerta o aterrado, como a la expectativa de ser atacado en cualquier instante, prevenido, que prescinde de la relaci\u00f3n con diferentes personas y adquiere una predilecci\u00f3n a sitiarse por desasosiego (50).<\/p>\n
Varios investigadores coinciden en que el contenido del pensamiento refleja las ideas del paciente, sus interpretaciones de los est\u00edmulos. El prototipo m\u00e1s despejado lo instauran las ideas delirantes, que pueden ser de dis\u00edmil naturaleza. Muy com\u00fanmente tienen un tono autorreferencial y en algunos momentos de perjuicio. El paciente afirma que est\u00e1 siendo circunspecto, investigado, rondado, circundado (13,22, 37, 48).<\/p>\n
Posterior a las desemejantes apreciaciones el paciente edifica una cadena de ejecuciones que podemos exclamar como delirantes por lo malsano de la agrupaci\u00f3n, es \u00bb emplazar una reciprocidad sin sentido\u00bb; son las percepciones o interpretaciones delirantes. El paciente funde que la multitud por la v\u00eda lo miran feo o que se expresan muy mal de \u00e9l. Puede considerar ser perjudicado por sus conocidos o por sus vecinos o simplemente por otras personas a los que se referir\u00e1 como \u00abellos\u00bb, y llega a opinar que hay un enredo o una maquinaci\u00f3n contra \u00e9l. Esto \u00faltimo puede ser una ex\u00e9gesis a partir de unas ofuscaciones ac\u00fasticas en las que el paciente distingue que la multitud le coacciona y le humilla.<\/p>\n
En otras causes muestra otros temas delirantes como la grandiosidad, parece estar comprometido con magnos resultados o de substanciales proyectos o invenciones; hipocondr\u00edacos, apreci\u00e1ndose infectado debido a la atribuci\u00f3n perniciosa de irradiaciones o de frecuencias da\u00f1inas (48, 50).<\/p>\n
La particularidad definida del delirio esquizofr\u00e9nico es su desestructuraci\u00f3n, su inexactitud de automatizaci\u00f3n. Este tipo de delirio escasamente normalizado, t\u00edpico de la esquizofrenia, se distingue conspicuo en la disparidad con otras representaciones de delirio.<\/p>\n
En otras afecciones el delirio aflora m\u00e1s nomot\u00e9tico, m\u00e1s categ\u00f3rico, m\u00e1s simplificado: son ideas delirantes que no emergen como expulsas sino todo lo inverso, pueden ser fidedignas, racionales. Los pacientes logran ser aptos de endosar su delirio a otras personas que alcanzan a establecer una psicosis soliviantada (Folie \u00e0 deux<\/i>).<\/p>\n
Los espec\u00edmenes m\u00e1s conocidos de delirios sistematizados de otras enfermedades son los del celot\u00edpico, que obtiene la evidencia delirante de ser burlado por su esposa; el delirio hipocondr\u00edaco, por el que el paciente se mete en la cabeza que sufre una determinada enfermedad y que puede incluso ser mortal o muy peligrosa contra su vida y esta declaraci\u00f3n es totalmente indiscutible; y el delirio cr\u00f3nico de perjuicio, en el que el paciente rememora que es atormentado por una \u00abintriga\u00bb o \u00abboicot\u00bb de rechazo contra \u00e9l y que puede situarlo en el trabajo, en la comarca done vive, en la familia, con los supuestos amigos que quieren arrinconarlo(51).<\/p>\n
Las representaciones precedentes concuerdan con impulsos paranoides o delirios cr\u00f3nicos, en los que los delirios son conformes con la personalidad del paciente, es decir, se despliegan a partir de unas indiscutibles tipolog\u00edas<\/p>\n
<\/p>\n
de personalidad, como paranoidismo, la melancol\u00eda y la hipocondr\u00eda (52,53).<\/p>\n
Es contradictorio, que el delirio esquizofr\u00e9nico es ins\u00f3lito, enigm\u00e1tico y no normalizado. Es un delirio inepto de estimular a otras personas debido a lo irracional y menesteroso del contenido. Puede estar organizado por diferentes ideas y percepciones delirantes sin lazo entre ellas, lo que da este matiz de menoscabo de simbolizaci\u00f3n. Una graf\u00eda pr\u00e1ctica de variar el delirio sistematizado del delirio esquizofr\u00e9nico es cavilar si el paciente concurrir\u00eda a la competencia de persuadir a alguna persona del contenido de su ensue\u00f1o.<\/p>\n
Un mecanismo a tener en recuento es la introspecci\u00f3n tambi\u00e9n indicada como insight<\/i> que si bien no es cabalmente un trastorno del contenido del pensamiento, podemos subrayarlo en este ac\u00e1pite como la cognici\u00f3n del trastorno por parte del enfermo (49).<\/p>\n
La defecci\u00f3n de reflexi\u00f3n o conocimiento de la enfermedad es uno de los atributos particulares de los cuadros psic\u00f3ticos, y que se comporta como la frustraci\u00f3n de admitir que se est\u00e1 enfermo e imposibilita considerar los s\u00edntomas producidos por la enfermedad. La gnosis de la enfermedad es muchas veces arbitraria. La falla de observaci\u00f3n es un figurante que ayuda a la desaprobaci\u00f3n de consentir alg\u00fan tipo tratamiento. (48,49).<\/p>\n
Trastornos en la forma y curso del pensamiento <\/b><\/p>\n
El pensamiento es la acci\u00f3n e instauraci\u00f3n de la mente; mediante la actividad del intelecto. El vocablo es usualmente esgrimido como representaci\u00f3n gen\u00e9ricamente que precisa todos los g\u00e9neros que la mente puede crear incluyendo las diligencias racionales del intelecto o las abstracciones de la imaginaci\u00f3n; todo aquello que sea de entorno mental es calificado pensamiento, bien sean estos abstractos, racionales, creativos, art\u00edsticos, entre otros. Para muchos tratadistas el pensamiento estrat\u00e9gico de una instituci\u00f3n es la coordinaci\u00f3n de mentes creativas dentro de una perspectiva com\u00fan que les permite avanzar hacia el futuro de una manera satisfactoria para todo contexto. (48).<\/p>\n
La peroraci\u00f3n de los pacientes con esquizofrenia es a menudo embarazosa de deducir a ra\u00edz de anomal\u00edas en la representaci\u00f3n del pensamiento subyacente. Bleuler recalc\u00f3 el vocablo p\u00e9rdida de asociaciones para narrar el debilitamiento de los v\u00ednculos entre frases e opiniones que evolucionan los pensamientos en un todo an\u00e1logo. Asimismo de los v\u00ednculos alterados entre vocabularios e ideas, hay particularidades en el uso de la lengua. Muchos aspectos del detrimento de conjuntos que se aprecian en el trastorno esquizofr\u00e9nico son (48):<\/p>\n
Trastornos del curso del pensamiento<\/b><\/p>\n
Los trastornos del curso del pensamiento circunscriben alteraciones de la claridad del pensamiento, es decir, como se expresan, instauran y exteriorizan los pensamientos de una persona (49).<\/p>\n
Trastornos de la velocidad<\/b><\/p>\n
Los trastornos de la velocidad incluyen variaciones que perturban la cuant\u00eda y la presteza de los pensamientos. Sus principales trastornos son los siguientes:<\/p>\n
- \n
- Taquipsiquia o pensamiento precipitado<\/li>\n
- Fuga de ideas en la que el pensamiento parece saltar bruscamente de un argumento a otro<\/li>\n
- Bradipsiquia o pensamiento comedido<\/li>\n
- Bloqueo o interrupci\u00f3n brusca del pensamiento antes de ultimar la idea.<\/li>\n<\/ul>\n
Trastornos de la forma<\/b><\/p>\n
Los disturbios de la forma convenientemente dicha circunscriben transformaciones de la direccionalidad y la persistencia del pensamiento. Los m\u00e1s caracter\u00edsticos circunscriben (49):<\/p>\n
- \n
- Pensamiento circunstancial, cuando la averiguaci\u00f3n compartida es enorme, reiterada y, por lo general, no ata\u00f1ida con el tema hasta definitivamente notificar lo que se desea.<\/li>\n
- Pensamiento divagatorio<\/li>\n
- Ecolalia, Reproducci\u00f3n constante de soflamas, ridiculizas o locuciones de otra persona.<\/li>\n
- Pensamiento tangencial, Pensamientos irrelevantes, que no se corresponden a la centralidad de lo que se apetece informar.<\/li>\n
- Perseverancia, Remodelaci\u00f3n decidida al similar espoleo, tal como manifestar con la misma palabra a todas las preguntas del interrogatorio.<\/li>\n
- Disgregaci\u00f3n<\/li>\n
- Neologismo, Creaci\u00f3n de palabras nuevas, incomprensibles para el interrogador.<\/li>\n<\/ul>\n
Trastornos del contenido del pensamiento<\/b><\/p>\n
Las transcendentales incluyen:<\/p>\n
- \n
- Preocupaciones<\/li>\n
- Ideas falsas, por lo general transformable<\/li>\n
- Ideas obsesivas<\/li>\n
- Ideas f\u00f3bicas<\/li>\n
- Pensamiento m\u00e1gico<\/li>\n<\/ul>\n
Durante el transcurso del postgrado tambi\u00e9n aprendimos en los m\u00f3dulos escritos por Rodr\u00edguez y Casta\u00f1o varios t\u00e9rminos de inter\u00e9s que merece mencionar aqu\u00ed con nuestras propias palabras tal es el caso de los siguientes (48):<\/p>\n
– Descarrilamiento: separarse del equitativo durante el independiente recorrido de la pl\u00e1tica.<\/p>\n
– Tangencialidad: contestaciones a averiguas que no pertenecen al argumento<\/p>\n
– Incoherencia: rompimiento de la correlaci\u00f3n entre los mensajes de una expresi\u00f3n, de modo que la locuci\u00f3n pierde su sentido<\/p>\n
– P\u00e9rdida de objetivo: discapacidad de conseguir una consumaci\u00f3n o ultimar un argumento.<\/p>\n
Entre los usos absurdos de la expresi\u00f3n adquirimos:<\/p>\n
– Metonimias o trasnominaciones: Que es el manejo desacostumbrado de las frases (por ejemplo zapatos para las manos en vez de guantes)<\/p>\n
– Neologismos: mensajes acontecimientos inventadas por el paciente<\/p>\n
Varios aspectos de la p\u00e9rdida de asociaciones y peculiaridades en el uso del lenguaje se consideran a menudo trastornos positivos del lenguaje.<\/p>\n
El perjuicio de la alocuci\u00f3n, tambi\u00e9n llamado Alogia es concerniente por varios escritores como parte de los trastornos negativos del lenguaje que sobrellevan el perjuicio del pensamiento y que forma parte del complejo sintom\u00e1tico negativo del desequilibrio (8, 37, 48).<\/b><\/p>\n
Asiduamente se presenta que el dialogo se torna m\u00e1s fr\u00edvolo que anteriormente; el paciente pronuncia execrable, es m\u00e1s pueril en sus concepciones, menos puntual. La pl\u00e1tica es menos fluida, parece que cuesta extirparles las frases y escoge expresarse con monos\u00edlabos a tener que cuestionar y no desarrollar su lenguaje en explanaciones m\u00e1s all\u00e1 de la interrogaci\u00f3n espec\u00edfica (esto es lo que se conoce como pensamiento concretista). Dificultosamente fragmenta un mutismo y aguarda a que uno se dirija a \u00e9l o ella previamente antes que preguntar.<\/p>\n
El<\/p>\n
<\/p>\n
disturbio consecuente positivo del pensamiento se establece frecuentemente como un mecanismo temporal de los eventos agudos del padecimiento. De todas formas, despu\u00e9s de la resoluci\u00f3n del episodio persiste un disturbio del pensamiento secundario que se presenta en forma de alocuci\u00f3n vaga y a la deriva, o como peculiaridades menores de la querencia de vocabularios o doctrinas.<\/p>\n
El disturbio consecuente negativo del pensamiento se desarrolla m\u00e1s a permanecer. La estrechez del lenguaje cr\u00f3nico se coliga con la merma epistemol\u00f3gica en diferentes propiedades, incluso el razonamiento abstracto. Lesiona las relaciones sociales. La pobreza de habla transitoria puede ocurrir durante los hechos agudos de la dolencia, se mancomuna en menor orden con la p\u00e9rdida cognitiva y, al menos en algunos casos, parece manifestarse una dificultad de la articulaci\u00f3n del lenguaje que es de forma catat\u00f3nica o r\u00edgida. En los m\u00f3rbidos m\u00e1s graves, el paciente se vuelve silente o af\u00f3nico, no habla, queda totalmente mudo (49.50).<\/p>\n
Alteraciones del curso del pensamiento<\/b><\/p>\n
En los trastornos esquizofr\u00e9nicos podemos apreciar en nuestra experiencia personal y en la bibliograf\u00eda revisada que es muy frecuente ver las alteraciones en el curso del pensamiento, lo cual no ocurre as\u00ed en otras perturbaciones mentales. (48).<\/p>\n
En los disturbios afectivos, trastornos del \u00e1nimo, es posible que se exprese un enlentecimiento del pensamiento lo que se llama en medicina bradipsiquia, el paciente en estos casos estar\u00eda bradips\u00edquico, asimismo ocurre en los pacientes que padecen de depresi\u00f3n, o bien puede existir en el paciente un aceleramiento, el paciente hace todo con rapidez, esta acelerado que puede incluso llegar a la agitaci\u00f3n que en t\u00e9rminos m\u00e9dicos denominamos taquipsiquia, el paciente se encuentra taquips\u00edquico, este s\u00edntoma es frecuente en pacientes con man\u00eda, pero a diferencia de los anteriores en el paciente con esquizofrenia concurre una total desestructuraci\u00f3n del sumario del pensamiento. Toda la peroraci\u00f3n est\u00e1 perturbada por una sucesi\u00f3n de variaciones que lo hacen enigm\u00e1tico, desordenado, desestructurado y parad\u00f3jico.<\/p>\n
Alteraciones formales del pensamiento<\/b><\/p>\n
En la esquizofrenia existen un grupo de alteraciones serias o formales del pensamiento que podemos decir que son notables en esta enfermedad (48):<\/p>\n
- \n
- El bloqueo del pensamiento se caracteriza porque el paciente presenta un cuadro de choque o ruptura abrupta de las ideas, de lo que est\u00e1 pensando, se queda con la mente en blanco, se pierden totalmente las ideas, el paciente deja de hablar, queda mudo y no piensa en nada.<\/li>\n
- La difusi\u00f3n o divulgaci\u00f3n del pensamiento, en estos casos el paciente refiere y piensa, cree que sus propios pensamientos se trasmiten, fluyen al exterior de su mente, como si tuviera unas ondas extracerebrales que el trasmite y que pueden ser captados por los dem\u00e1s y asi las otras personas que est\u00e1n en su entorno se pueden comunicar con \u00e9l, conocen lo que el paciente piensa e incluso puede ejercer influencia o poder sobre los dem\u00e1s o lo pueden controlar a \u00e9l y vigilarlo a trav\u00e9s del control de sus pensamientos, les puede leer la mente o viceversa y conocer sus pensamientos de forma premeditada antes de ejecutar cualquier acci\u00f3n o situaci\u00f3n espec\u00edfica del plan que tiene maquinado en su mente.<\/li>\n
- El robo del pensamiento. En estos pacientes la sintomatolog\u00eda se caracteriza porque creen de forma segura y afirman que otras personas le roban sus ideas, que por un poder de la mente de otras personas, estos son capaces de robarle, quitarle sus propios pensamientos, es una fuga de sus planes, de sus conocimientos que a diferencia de la difusi\u00f3n o divulgaci\u00f3n del pensamiento, esto no ocurre de forma espontanea, no es de una forma pasiva, otras personas le roban el pensamiento, se lo quitan de su mente, y el paciente suele hacer comentarios al respecto haciendo una elucidaci\u00f3n trastornada o m\u00edstica refiriendo esta operaci\u00f3n a varios motivos.<\/li>\n
- El eco o sonorizaci\u00f3n del pensamiento, aqu\u00ed el paciente refiere que siente, observa, divisa sus pensamientos, escucha incluso ausculta dentro de si sus pensamientos, asimismo asegura, cavila que las personas que lo rodean tambi\u00e9n son capaces de hacerlo al igual que \u00e9l, es como si recapacitara, deliberara, pensara expres\u00e1ndose a toda voz, de forma alta.<\/li>\n
- La imposici\u00f3n del pensamiento. Esta sintomatolog\u00eda frecuente en el paciente esquizofr\u00e9nico, refieren que tienen ideas extra\u00f1as en su cabeza, pensamientos raros en su mente, que no lo dejan tranquilo, que no sienten paz porque siempre piensa esas cosas exilias, que no las puede dominar pues fueron impuestas por otras personas, que fueron obligadas por otros, recuerdo una paciente en mi consulta que me refer\u00eda que no pod\u00eda dejar de pensar en esa idea loca de un m\u00e9dico que le hab\u00eda hecho un da\u00f1o, que le hab\u00eda echado un acido en la vagina y luego la obligaba a fumar, pero que no pod\u00eda dominar esa idea ya que el m\u00e9dico a pesar de estar distante de ella la obligada a hacer esas cosas y le impon\u00eda esas ideas que era muy fuerte su mente y la dominaba totalmente aunque ella sab\u00eda que le estaban haciendo da\u00f1o, la fuerza que la dominaba era tan grande que no pod\u00eda controlarse por si misma consiste en que el paciente interpreta sus pensamientos como extra\u00f1os a s\u00ed mismo, siendo totalmente incriminada.<\/li>\n<\/ul>\n
Debemos se\u00f1alar que el pensamiento de un paciente esquizofr\u00e9nico tiene la propensi\u00f3n original de ser concreto, de ir hacia el concretismo con una imposibilidad sugestiva para construir pensamientos abstractos. As\u00ed mismo, la alocuci\u00f3n es imprecisa, dudosa, divagatoria, desordenada, incomprensible, con gran escasez del contenido.<\/p>\n
Es frecuente en el paciente esquizofr\u00e9nico escuchar lo que se conoce en psiquiatr\u00eda como neologismos, que no es m\u00e1s que la expresi\u00f3n de palabras nuevas, nunca antes o\u00eddas pero que carecen de valor, no tienen ning\u00fan sentido, no significan nada en particular.<\/p>\n
En un mayor grado del complejo sintom\u00e1tico de la esquizofrenia podemos ver la aparici\u00f3n de una alocuci\u00f3n o discurso de ideas de una forma totalmente incoherente, desestructurado, saltado, apresurado e indeterminado, como una mescolanza de vocabularios. Es la llamada esquizoafasia.<\/p>\n
Alteraciones del lenguaje.<\/b><\/p>\n
Las alteraciones del lenguaje se encuentran muy correspondidas con las del pensamiento por ser \u00e9ste la ruta que poseemos las personas para pronunciar de nosotros las reflexiones, ideas, pensamientos (48, 49,50).<\/p>\n
El lenguaje es la condici\u00f3n en que se permite apreciar por los facultados en la psiquiatr\u00eda al acumulado de los pensamientos. En el lenguaje del paciente esquizofr\u00e9nico podemos localizar las transformaciones emanadas de sus pensamientos<\/em>. Por lo cu\u00e1l, podemos ver por ejemplo en un paciente con un pensamiento disperso, su lenguaje mostrar\u00e1 tambi\u00e9n una evidente divisi\u00f3n, parecer\u00e1 desordenado y enigm\u00e1tico.<\/p>\n
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Algunas veces, en algunos momentos el paciente esquizofr\u00e9nico consigue no pronunciar ning\u00fan sonido, ninguna resonancia, esta totalmente en silencio, consiguiendo perdurar callado durante largos per\u00edodos de tiempo. Se trata del mutismo, este s\u00edntoma se puede apreciar sobre todo en los cuadros catat\u00f3nicos, en los eventos psic\u00f3ticos con elevada angustia y fen\u00f3menos de bloqueo, y en pacientes esquizofr\u00e9nicos cr\u00f3nicos, que en su desmembraci\u00f3n con el mundo exterior, pueden no tener la necesidad de hablar. Puede aparecer tambi\u00e9n como consecuencia de alucinaciones auditivas que ordenen al paciente permanecer callado.<\/p>\n
Los soliloquios, es otro s\u00edntoma referido en la literatura revisada y en los m\u00f3dulos del postgrado y son frecuentes en las esquizofrenias hebefrenias, se fundamentan en que el paciente habla solo, consigo mismo, habitualmente con una representaci\u00f3n desconcertada y sin fundamento; que carece de significado, sin ning\u00fan tipo de sentido, se aprecia en pacientes esquizofr\u00e9nicos graves, descompensados, en plena crisis psic\u00f3tica aguda, que han perdido totalmente su relaci\u00f3n con el medio ambiente que los rodea, con significativa modificaci\u00f3n de la correspondencia con el entorno.<\/p>\n
Se puede apreciar tambi\u00e9n algunas veces a los pacientes esquizofr\u00e9nicos hablando solos pero estableciendo una conversaci\u00f3n, un dialogo con otra persona que no es real, que solo existe en su mente, en su imaginaci\u00f3n, generalmente es una alucinaci\u00f3n, sobre todo visual y auditivas. El paciente conversa, formalizando incluso una querella o discusi\u00f3n con esa persona irreal la cual manifiesta lo insulta, se burla de \u00e9l, lo atormenta y el paciente se defiende de esta agresi\u00f3n hostil y que ve en su mundo como si fuera real.<\/p>\n
Concordando con movimientos refrendados y sin l\u00f3gica es posible observar en el paciente esquizofr\u00e9nico la repetici\u00f3n de s\u00edlabas, palabras, expresiones o frases con un car\u00e1cter repetido, reiterativo y sin que tengan ning\u00fan significado ni sentido; en estos casos la sintomatolog\u00eda se denomina con el t\u00e9rmino de estereotipias verbales, las cuales igualmente son representativas de pacientes esquizofr\u00e9nicos cr\u00f3nicos, que tienen avanzada la enfermedad.<\/p>\n
Cabe agregar en este ac\u00e1pite que alcanzan emerger innumerables variaciones del ritmo del lenguaje, por ejemplo un paciente donde al examen f\u00edsico y mental encontramos que presenta un ritmo levemente acelerado presenta una, taquifemia, el cual pudiera llegar hasta su m\u00e1xima expresi\u00f3n cl\u00ednica en la cu\u00e1l va a existir una verdadera cat\u00e1strofe del lenguaje o descarrilamiento del lenguaje, que en estos casos nos estamos refiriendo a la verborrea, que se corresponde a una gran aceleraci\u00f3n o prontitud del lenguaje, habitualmente subsiguiente a un equivalentemente precipitado y acelerado proceso del pensamiento.<\/p>\n
D\u00e9ficits cognitivos<\/b><\/p>\n
En el paciente que padece esquizofrenia adem\u00e1s de padecer de entelequias y alteraciones serias del pensamiento, se promueve una extensa diversidad de d\u00e9ficit cognitivos, sobre todo en los primeros momentos o comienzos de la enfermedad donde podemos evaluar que el enfermo presenta p\u00e9rdida de atenci\u00f3n, siendo frecuente mancomunado con una exaltaci\u00f3n psicomotora o con un trastorno formal del pensamiento, incluso con ambos s\u00edntomas a la vez, algo caracter\u00edstico es que el paciente se muestra muy preocupado por motivos si sentido acompa\u00f1ado de ofuscaciones y confusiones.<\/p>\n
En nuestros pacientes en particular el d\u00e9ficit de atenci\u00f3n es uno de los primeros s\u00edntomas cl\u00ednicos m\u00e1s encontrados al observarlos con detenimiento en el proceso de interrelaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n m\u00e9dico paciente, por ejemplo uno puede apreciar que est\u00e1n concentrados viendo un programa de televisi\u00f3n y le preguntamos sobre el drama, el contexto, el contenido de una novela o que esta ocurriendo en una pel\u00edcula que est\u00e1n dando, o que paso con un determinado personaje del programa y no son capaces de explicarlo, simplemente refieren que no recuerdan, no saben, se le olvido o se justifican refiriendo que no le estaban prestando atenci\u00f3n, otro ejemplo estando aparentemente concentrado leyendo un libro hace una hora y al preguntarles no saben de que trata el libro y tratan de justificarse para ocultar o disimular su d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, incluso en momentos no son capaces de entablar una conversaci\u00f3n y mantenerla de forma clara, le cuesta y le resulta imposible mantener el hilo de la conversaci\u00f3n dando respuestas imprecisas.<\/p>\n
El paciente esquizofr\u00e9nico durante el per\u00edodo final de la enfermedad presenta en su gran mayor\u00eda p\u00e9rdidas cognitivas constantes. Las mayores p\u00e9rdidas cognitivas se reconocen en el recinto de las funciones ejecutivas, memoria de trabajo o memoria a corto plazo y memoria a largo plazo (8. 47, 48).<\/p>\n
La memoria de trabajo o working memory <\/i>es un tipo de memoria a corto plazo que cede conservar y manipular transitoriamente la b\u00fasqueda ineludible para ejecutar una labor mental. Cabe se\u00f1alar en este sentido que los enfermos muestran problemas en acciones cotidianas, por ejemplo retener un n\u00famero de tel\u00e9fono o una direcci\u00f3n, o un nombre durante una entrevista.<\/p>\n
Las nombradas funciones ejecutivas son procesos mentales que acceden reconocer y adecuar de manera adecuada el ambiente. Estas funciones circunscriben la cabida de planificaci\u00f3n, la abstracci\u00f3n, la plasticidad del pensamiento, la soluci\u00f3n de problemas y la toma de decisiones (49,50).<\/p>\n
Un elemento a tener en cuenta en el diagnostico de la enfermedad es que en las pruebas neuropsicol\u00f3gicas estos problemas afloran ya en incipientes eventos de la enfermedad, parecen ser aut\u00f3nomos, sin relaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n de la enfermedad o de su cronicidad y el tratamiento.<\/p>\n
Estos estudios logran auxiliar y pronosticar el padecimiento, y algunos de ellos logran componer marcadores gen\u00e9ticos de debilidad a la misma. Es significativo acordarse de que no todos los pacientes con esquizofrenia los demuestran, puesto que las cifras de prevalencia oscilan entre el 50-75%. Para aquellos que los exterioricen el tratamiento es complejo, debido a que no responden expeditamente al tratamiento con antipsic\u00f3ticos, no obstante se considera que los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n o at\u00edpicos son m\u00e1s eficaces que los convencionales en la mejor\u00eda de algunas funciones cognitivas como la atenci\u00f3n y la memoria. M\u00e1s trascendente es que los d\u00e9ficit neuropsicol\u00f3gicos pueden suponer una importante limitaci\u00f3n en el tratamiento y la rehabilitaci\u00f3n de la esquizofrenia debido a que afectan la capacidad de trabajar y de adquirir las habilidades necesarias para llevar a cabo las actividades de la vida diaria de una forma independiente (48,50).<\/p>\n
En la \u00faltima d\u00e9cada del siglo XX denominada d\u00e9cada del cerebro y sobre todo en la primera d\u00e9cada del presente siglo los cient\u00edficos le han dado un lugar significativo a los diversos trastornos cognitivos que pueden apreciarse en el paciente<\/p>\n
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esquizofr\u00e9nico, aunque es evidente que desde las primeras descripciones cl\u00ednicas siempre se tuvo en cuenta a este elemento como uno de los m\u00e1s substanciales en la proped\u00e9utica y sintomatolog\u00eda del malestar.<\/p>\n
Bleuler <\/b>fue quien por primera vez describe, diferencia y corrobora el trastorno cognitivo sobre otros d\u00e9ficits de la enfermedad, consider\u00e1ndolo primordial y aislando el s\u00edndrome alucinatorio delirante a un plano accesorio.<\/p>\n
Kraepelin <\/b>represent\u00f3 la molestia con el seud\u00f3nimo de demencia precoz, proporcionando una exclusiva categor\u00eda a la cronicidad y el progreso hacia un sumario demencial. En el paciente esquizofr\u00e9nico se puede afirmar que concurre con transformaci\u00f3n de aproximadamente indivisible las \u00e1reas del conocimiento.<\/p>\n
En consulta m\u00e9dica es frecuente encontrar en nuestros pacientes la existencia de un d\u00e9ficit de atenci\u00f3n el cual determina, define posteriormente el progreso de gran n\u00famero de labores a desarrollar por la persona. Adem\u00e1s es detectable y relevante el detrimento y disminuci\u00f3n de la capacidad mental del proceso de asociaci\u00f3n e integraci\u00f3n, asimismo la dificultad de desarrollar un pensamiento abstracto. Es significativa la variaci\u00f3n de la memoria de trabajo, de su faena, sin comprometerse la memoria o retentiva a largo plazo. Por ejemplo los pacientes suelen recordar eventos, hechos, acontecimientos importantes de su infancia y adolescencia sobre todo de su relaci\u00f3n interpersonal y familiar, pero no son capaces de realizar una determinada labor u oficio para lo cual fueron entrenados o recibieron un adiestramiento previo (48).<\/p>\n
Trastornos de la percepci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Dentro de los trastornos de la percepci\u00f3n se encuentran las alucinaciones. <\/b>Percepci\u00f3n resulta del vocablo latino percept\u012do<\/i> y se describe como la acci\u00f3n y efecto de percibir (recibir por uno de los \u00f3rganos de los sentidos las im\u00e1genes, emociones o impresiones externas, o entender y conocer algo).<\/p>\n
La percepci\u00f3n puede hacer referencia a un conocimiento, a una idea o a la sensaci\u00f3n interior producto de una impresi\u00f3n material hecha en nuestros sentidos. En psiquiatr\u00eda el t\u00e9rmino alucinaci\u00f3n corresponde a una percepci\u00f3n que no es motivada por una inducci\u00f3n o est\u00edmulo material externamente. Sin embargo, el paciente describe en el interrogatorio que la percibe como real.<\/p>\n
Ahora viene a mi mente la pel\u00edcula norteamericana mentes brillantes o una mente maravillosa de Ron Howard en ingles \u201ca beautiful mind\u201d basada en hechos reales sobre la vida del premio Nobel John Nash; pero lo que quiero resaltar es como el personaje comparte gran parte de su vida con tres alucinaciones, que \u00e9l considera que son personajes reales, el primero es supuestamente su mejor amigo, compa\u00f1ero de estudios, incluso compa\u00f1ero de habitaci\u00f3n durante todo el periodo de sus estudios universitarios, y que el est\u00e1 totalmente convencido de que existe, incluso vemos con que convicci\u00f3n relata todas las vivencias que tiene con su amigo, como le cuenta con lujos de detalles todo a su esposa, que esta, aunque nunca ve f\u00edsicamente al amigo de su esposo, tambi\u00e9n se lo cree todo y m\u00e1s a\u00fan animada junto a la voz Charlotte Church, es realmente algo que considero fant\u00e1stico.<\/p>\n
El otro personaje es el agente secreto que lo busca y controla totalmente y utiliza para descifrar unos s\u00edmbolos o jerogl\u00edficos del enemigo, es impresionante como el esta convencido de esta labor tan importante que desempe\u00f1a por a\u00f1os, y la tercera alucinaci\u00f3n es una ni\u00f1a, su sobrina supuestamente que lo quiere y quiere besar y abrazar, me llama mucho la atenci\u00f3n como esta ni\u00f1a a pesar de pasar los a\u00f1os, nunca crece, siempre est\u00e1 igual.<\/p>\n
Otro elemento interesante es como a\u00fan en una etapa m\u00e1s avanzada de su vida en que la enfermedad esta pr\u00e1cticamente controlada por los nuevos f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos persisten las alucinaciones, incluso cada vez que conversa con un extra\u00f1o o nueva persona le pregunta a sus estudiantes si es real o no, para ver si puede entablar la conversaci\u00f3n o no.<\/p>\n
Por lo anterior alucinaci\u00f3n es discurrida como una pseudo-percepci\u00f3n o falsa percepci\u00f3n provista por la ausencia de una inducci\u00f3n externa, teniendo en cuenta esta definici\u00f3n la podemos diferenciar f\u00e1cilmente de la ilusi\u00f3n, que suele ser una percepci\u00f3n distorsionada, encubierta de un est\u00edmulo externamente pero indudablemente cierto, real, que existe verdaderamente. Las alucinaciones pueden ocurrir de cualquier forma sensorial – visual, auditiva, olfativa, gustativa, t\u00e1ctil, propioceptiva, equilibrioceptiva, nociceptiva, termoceptiva o varias combinadas.<\/p>\n
La alucinaci\u00f3n como pr\u00e1ctica siempre ha sido de utilidad para las neurociencias, la neurolog\u00eda, la psicolog\u00eda y la psiquiatr\u00eda. En si la alucinaci\u00f3n es una palabra recurrentemente nombrada en varias perturbaciones de la mente y no solamente en algunas variedades de la esquizofrenia, nos induce a se\u00f1alar que t\u00e9cnicamente aflora tambi\u00e9n en los h\u00e1bitos m\u00edstico-religiosos, y as\u00ed tambi\u00e9n como parte de la sintomatolog\u00eda por el uso de drogas psicoactivas, alucin\u00f3genos y estupefacientes al igual que es descrita en pacientes que padecen de c\u00e1ncer y tambi\u00e9n puede encontrarse en pacientes con trastornos del sue\u00f1o.<\/p>\n
Por ejemplo coexisten las alucinaciones floridas que se asocian usualmente con el uso de drogas, al alcoholismo (Del\u00edrium tr\u00e9mens), privaci\u00f3n del sue\u00f1o o por otros trastornos neurol\u00f3gicos(s\u00edndrome mental org\u00e1nico).<\/p>\n
Sin embargo, hay estudios que muestran que las experiencias alucinatorias son comunes en la poblaci\u00f3n general de los Estados Unidos. Se ha informado (70) que cerca del 10% de la poblaci\u00f3n experimenta alucinaciones leves o sutiles. Una encuesta m\u00e1s reciente y mucho m\u00e1s completa y amplia (73) con un n\u00famero de personas cercano a 13.000 revel\u00f3 que 39% de las personas afirman experimentar experiencias alucinatorias v\u00edvidas y severas, no necesariamente vinculadas con el uso de drogas. Estos estudios plantean y afirman que las alucinaciones ac\u00fasticas o auditivas tambi\u00e9n existen.<\/p>\n
Existen diferentes aproximaciones te\u00f3ricas a la causa de las alucinaciones. El mayor peso lo tienen teor\u00edas de orden biol\u00f3gico que postulan deficiencias en el funcionamiento normal del cerebro y de las conexiones sin\u00e1pticas entre c\u00e9lulas ciliadas y las presentes en el tallo encef\u00e1lico y en los l\u00f3bulos occipital-temporales. Se piensa que es de particular importancia el neurotransmisor dopamina en estas disfunciones (73).<\/p>\n
Una explicaci\u00f3n m\u00e1s sencilla se refiere a alucinaciones originadas por el propio funcionamiento de nuestro sistema perceptivo. As\u00ed hay que comprender que la sensaci\u00f3n percibida es una construcci\u00f3n del cerebro a partir del est\u00edmulo f\u00edsico de entrada. Por ello, a veces el cerebro construye sensaciones err\u00f3neas cuando no deber\u00eda hacer nada. Por ejemplo, algunas personas que tienen un defecto en la retina, por<\/p>\n
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enfermedad o accidente, empiezan a ver objetos dentro de esa zona f\u00edsicamente ciega llamada escotoma. Esto es as\u00ed porque al no haber se\u00f1al desde la retina, el cerebro se halla ante el dilema de borrar la zona visual da\u00f1ada o empezar a rellenarla de forma impredecible. Otro ejemplo de alucinaci\u00f3n se da en el caso de miembros amputados en los que el paciente empieza a experimentar miembros fantasmas: los sigue sintiendo a pesar de que ya no los tiene. Esto es as\u00ed por la misma raz\u00f3n que el escotoma: el cerebro se halla ante el dilema de \u00abamputar\u00bb funcionalmente el \u00e1rea del cerebro encargada del miembro amputado o rellenarlo de forma imprevisible.<\/p>\n
Por lo general las alucinaciones no se analizan como un aspecto separado sino dentro de un cuadro m\u00e1s general de trastornos relacionados a estos episodios alucinatorios.<\/p>\n
Andreasen y Costa da Silva aseguran que existen tantas alucinaciones como tantos sentidos tenemos y que en el caso del paciente esquizofr\u00e9nico la m\u00e1s acostumbradas a observarse son las alucinaciones auditivas, que pueden ser leves o simples (un ruido, unos pasos, un silbido, unas cadenas, un soplo en el o\u00eddo) o m\u00e1s complicadas o complejas (el enfermo refiere que siente en su o\u00eddo una o varias voces que conversan con el, le exaltan, le honran, o por el contrario le insultan, le ordenan, o le describen lo que est\u00e1 haciendo y que estas voces que sienten o bien pueden ser confortadoras o m\u00e1s bien, generalmente, le angustian). Los familiares, parientes allegados y amigos cercanos com\u00fanmente prestan atenci\u00f3n a que el paciente habla solo (ciertamente cree existir dialogando con esas voces que s\u00f3lo \u00e9l o ella oyen) o que audiencia m\u00fasica a todo volumen, con tal de detener los inc\u00f3modos l\u00e9xicos interiores (49,50).<\/p>\n
Las alucinaciones m\u00e1s particulares son las auditivas, habitualmente constituidas por fonemas o por voces que le hablan, le ordenan o le insultan. En ocasiones estas voces pueden ser de personas que reconoce, familiares, amistades, vecinos, compa\u00f1eros de trabajo, otras veces son desconocidos, olvidados o que no puede identificar y el paciente puede inventar una facultad delirante, pensando que forman parte de una maquinaci\u00f3n, una intriga para lesionarlo, para hacerle da\u00f1o. En otros intervalos el estimulo auditivo puede acontecer de manera desorganizada o inapropiada, con un vocablo alterado, sin embargo el enfermo puede responder a los dict\u00e1menes que incriminan las alucinaciones.<\/p>\n
Las alucinaciones al inicio de la enfermedad, en la fase aguda de la esquizofrenia generalmente tienen m\u00e1s contenido, suelen ser m\u00e1s ricas, m\u00e1s ver\u00eddicas y el paciente suele expresarse ante \u00e9stas con mayor zozobra, impaciencia, ansiedad, alcanzando cuadros acin\u00e9ticos a consecuencia del aislamiento gravamen por esta angustia psic\u00f3tica.<\/p>\n
Es posible apreciar en el paciente descompensado expresarse en forma de soliloquios, como si estuviera estableciendo un dialogo o platica con las voces o se\u00f1ales. Es destacado mencionar que las alucinaciones auditivas no siempre son voces o fonemas, muchas veces se manifiestan en forma de ruidos, susurros, ecos, bisbiseos, cuchicheos, rumores incoherentes incluso gru\u00f1idos o aullidos de animales, recuerdo un paciente que me refer\u00eda que sent\u00eda constantemente cadenas en su casa, que en su casa asustaban en las noches y le atribu\u00eda el origen a un demonio que lo martirizaba y que eso era el castigo por una mala acci\u00f3n que hab\u00eda hecho en el pasado. Otro paciente en consulta sent\u00eda en las noches a una mujer que lloraba y no lo dejaba dormir y pensaba que el motivo era de un esp\u00edritu de mujer que hab\u00eda perdido a su hijo y por eso lloraba y que se llamaba la llorona.<\/p>\n
Adem\u00e1s de las alucinaciones auditivas tambi\u00e9n existen otros tipos de alucinaciones dentro del proceso de la percepci\u00f3n; por lo cual en estos pacientes pueden acontecer alucinaciones olfatorias o gustativas, cenest\u00e9sicas y visuales.<\/p>\n
Las alucinaciones visuales no se ven con periodicidad y habitualmente se aprecian en enfermos cr\u00f3nicos, en fases avanzadas del padecimiento. Ahora repaso en mi mente la novela y obra destacada de la literatura espa\u00f1ola y de la literatura universal de Miguel de Cervantes Saavedra, El ingenioso hidalgo o caballero don Quijote de la Mancha, el cual lucha contra unos gigantes, que no son otra cosa que molinos de viento. Vela en un bosque donde cree que hay otros gigantes que hacen ruido; aunque, realmente, son s\u00f3lo los golpes de unos batanes. Tiene otros curiosos incidentes como el acaecido con un vizca\u00edno pendenciero, con unos reba\u00f1os de ovejas, con un hombre que azota a un mozo y con unos monjes benedictinos que acompa\u00f1an un ata\u00fad a su sepultura en otra ciudad. Alonso Quijano que es realmente en este caso el personaje el cual enferma, es un hidalgo pobre, que enloquece leyendo libros de caballer\u00edas y se cree en su mente, en sus pensamientos que es un caballero medieval. Decide armarse como tal en una venta, que \u00e9l ve como un castillo. Le ocurre toda suerte de risibles acontecimientos en las que el personaje principal, inducido en el fondo por la bondad y el idealismo, busca \u00abdesfacer insolencias<\/i>\u00bb y socorrer a los desfavorecidos y necesitados. Y que podemos decir del amor plat\u00f3nico a su amada Dulcinea del Toboso; que es, en realidad, una moza labradora \u00abde muy buen parecer<\/i>\u00bb. El cura y el barbero del lugar someten la biblioteca de don Quijote a un expurgo, y queman parte de los libros que le han hecho tanto mal. En todas las aventuras, amo y escudero, este \u00faltimo el inseparable Sancho Panza, mantienen amenas conversaciones. Poco a poco, revelan sus personalidades y forman una amistad basada en el respeto mutuo.<\/p>\n
En mi experiencia personal, cuando aparece un cuadro psic\u00f3tico de inicio abrupto con alucinaciones visuales, hay que pensar siempre dentro del diagnostico diferencial y nosol\u00f3gico una etiolog\u00eda org\u00e1nica excluyendo habitualmente a la esquizofrenia. Recuerdo en mi vida estudiantil, aun siendo un estudiante de tercer a\u00f1o de medicina, alumno ayudante de neurocirug\u00eda que ten\u00edamos una paciente hospitalizada en el piso porque supuestamente era una profesora de bachillerato que de momento se hab\u00eda vuelto loca y dentro de la sintomatolog\u00eda daba gritos muy angustiada porque ve\u00eda y describ\u00eda ella misma, que un hombre negro y furioso quer\u00eda agarrarla por el cuello y estrangularla, quer\u00eda tumbarla de la cama, le agarraba los pies y la torturaba constantemente, esa misma noche que hospitalizo adem\u00e1s de los trastornos mentales y las alucinaciones con el negro, en fracciones de segundos la paciente presento una convulsi\u00f3n tonicocl\u00f3nico generalizada y cay\u00f3 en un estado de coma profundo con signos de sufrimiento lateral de tallo cerebral, hemiparesia, par\u00e1lisis facial central, pupilas anisoc\u00f3ricas, hubo que reanimarla, intubarla y proporcionarle ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica asistida, posteriormente fue llevada urgente a realizarle un TAC cerebral, donde se demostr\u00f3 la existencia de un tumor cerebral, el m\u00e1s agresivo y maligno de todos un glioblastoma multiforme con abundante edema cerebral perilesional y gran efecto de masa sobre el tejido cerebral y signos de<\/p>\n
<\/p>\n
herniaci\u00f3n cerebral.<\/p>\n
Por tal motivo fue llevada al quir\u00f3fano de extrema urgencia en la madrugada donde le realizamos una craneotom\u00eda descompresiva y ex\u00e9resis del tumor, la paciente logr\u00f3 sobrevivir unos d\u00edas, pero se mantuvo en estado de coma en la UCI por m\u00e1s o menos un mes, donde present\u00f3 otras complicaciones como una bronconeumon\u00eda, hasta un tromboembolismo pulmonar y finalmente fallece. Nunca la olvidar\u00e9, han pasado algunos a\u00f1os, pero est\u00e1 presente en mi, fue una lecci\u00f3n, que me hizo pensar y ser m\u00e1s prudente, en cuanto a tener en cuenta siempre en pacientes con trastornos mentales parox\u00edsticos, agudos, bruscos, sobre todo con alucinaciones visuales, pensar siempre dentro del diagnostico diferencial la causa org\u00e1nica, entre estas un tumor cerebral, as\u00ed el paciente inicialmente no presente signos de hipertensi\u00f3n endocraneana, cefalea o signos deficitarios o de focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica. Actualmente es basta la experiencia en cuanto a los trastornos mentales de causa org\u00e1nica, cuantas veces no hemos tenido ancianos con cuadros cr\u00f3nicos de s\u00edndromes demenciales, amnesia, alucinaciones visuales, con agitaci\u00f3n, irritables, sin vestigios de traumas que son remitidos a nuestra instituci\u00f3n y presentan un hematoma subdural cr\u00f3nico, mejorando ostensiblemente su sintomatolog\u00eda psiqui\u00e1trica posterior a la cirug\u00eda, tr\u00e9panos y drenaje del hematoma. En neurocirug\u00eda cualquier cosa puede ser un hematoma subdural cr\u00f3nico, es como en cirug\u00eda general la apendicitis en el abdomen agudo, que siempre hay que incluirla en el diagnostico diferencial.<\/p>\n
En el paciente esquizofr\u00e9nico en sentido general, tambi\u00e9n suelen aparecer durante el curso de la afecci\u00f3n, aunque en menor proporci\u00f3n y en orden de frecuencia las alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y t\u00e1ctiles (48).<\/p>\n
Otro ejemplo reciente, de hace unos meses fue una joven de 13 a\u00f1os de edad, procedente de una zona rural de la frontera con Venezuela que llego con un cuadro aparentemente de depresi\u00f3n, llanto, crisis de histeria?, cuadro conversivo?, somnolienta, debilidad muscular de todo el cuerpo, sudoraci\u00f3n, s\u00edntomas vagales, hablando sola, pero llamaba la atenci\u00f3n las alucinaciones visuales que presentaba, refer\u00eda que un tal Roberto abusaba sexualmente, que la pose\u00eda, la dominaba y ella no pod\u00eda hacer nada estaba totalmente imposibilitada para defenderse, y se angustiaba mucho cuando lo ve\u00eda, \u00e9l se encontraba cerca vigil\u00e1ndola , para en cualquier oportunidad aprovecharse y abusar de ella, por lo que ped\u00eda por favor protecci\u00f3n, incluso ante la sospecha de una violaci\u00f3n fue valorada por el m\u00e9dico legal, el cu\u00e1l descarto dicha posibilidad, todos los estudios paracl\u00ednicos estaban normales, el TAC cerebral y RMN cerebral normal, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo citoqu\u00edmico y bacteriol\u00f3gico y cultivos normales, pero la paciente continuaba con el mismo cuadro y las alucinaciones cada vez eran m\u00e1s vivenciales, finalmente la pruebas toxicol\u00f3gicas arrojaron una intoxicaci\u00f3n aguda por organofosforados, por la exposici\u00f3n incidental de un plaguicida muy usado en nuestro medio en las labores agr\u00edcolas que se llama metilparati\u00f3n, finalmente se pudo realizar oportunamente el tratamiento en estos casos y la paciente sobrevivi\u00f3.<\/p>\n
Finalmente hace unos pocos d\u00edas atend\u00ed un paciente joven de 17 a\u00f1os con cuadro agudo y brusco caracterizado por desorientaci\u00f3n en tiempo, espacio y persona, con alucinaciones visuales, se ve\u00eda corriendo a alta velocidad en un autom\u00f3vil, se cre\u00eda Juan Pablo Montoya, posteriormente presento deterioro de conciencia y emisi\u00f3n de sonidos incomprensibles, silbaba, dec\u00eda constantemente pipipipiiiiiiii, cursaba con cuadros de agitaci\u00f3n e irritabilidad que alternaba con somnolencia, adem\u00e1s ambivalencia afectiva, Tac cerebral normal, cuadro hem\u00e1tico con leucocitosis a predominio no granulocitos o linfocitario, el estudio del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo por punci\u00f3n lumbar arrojo la existencia de una meningoencefalitis viral, cuadro que mejor\u00f3 con el tratamiento a los pocos d\u00edas.<\/p>\n
Me he tomado el trabajo de describir estos casos para confirmar y corroborar lo reportado en la literatura y los m\u00f3dulos de este curso referente a la alta frecuencia de las alucinaciones visuales en la fase aguda de las lesiones org\u00e1nicas del sistema nervioso central, pues lo he podido comprobar en mi experiencia personal.<\/p>\n
Trastornos de la afectividad<\/b><\/b><\/p>\n
Es frecuente la aparici\u00f3n de los trastornos de la esfera afectiva en el paciente esquizofr\u00e9nico, siendo extensa la variabilidad de estos disturbios. El afecto limitado y el afecto inoportuno son los m\u00e1s particulares y generalmente son los m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n
Componen uno de los s\u00edntomas negativos por excelsitud en los cuadros principales descritos por varios autores (48). En el paciente esquizofr\u00e9nico prevalece una debilitaci\u00f3n de los sentimientos, con apat\u00eda usual hasta el total abandono por los sucesos, bienes y por los seres humanos que le rodean. Vegeta en su universo \u00edntimo circunscribiendo colosalmente su interrelaci\u00f3n con el universo externo y surge en su conducta indolencia, pereza, ausencia de estimulo para realizar sus actividades, entre otros.<\/p>\n
Estos indicios se corresponden con una p\u00e9rdida en la rentabilidad ps\u00edquica que fuerza que el paciente se a\u00edsle del medio, se incomunique, se encierre en s\u00ed mismo, entre en un estado de reclusi\u00f3n que puede llegar a la abulia. Aligeremos designar a este cambio afable ambivalencia o embotamiento afectivo.<\/p>\n
En estos enfermos el afecto limitado o agotado (Aver\u00eda emocional), el estar <\/b>vehemente, <\/b>se expresa por varios autores (48); la mengua del afecto se exterioriza como una objeci\u00f3n atenuante a talantes emocionales, merma de la modulaci\u00f3n vocal y depreciaci\u00f3n de la locuci\u00f3n fison\u00f3mica. Este detrimento emocional reside en un paulatino \u201capagamiento\u201d u ocaso de sus inquietes. No distingue ni habla, ni comunica sus emociones como lo hacen otras personas. As\u00ed, renuncia de abrigar tristeza o alegr\u00eda, y cuando las aprecia son de m\u00ednimo impulso que en causes antepuestos (8).<\/p>\n
Al presentar ausencia de expresi\u00f3n de sus sentimientos, de lo que siente en su alma, po\u00e9ticamente como si no tuviera coraz\u00f3n, acent\u00faa un rostro poco expresivo, con escasa m\u00edmica y poca gesticulaci\u00f3n cuando se comunica, consigue hablar poco. Estos caracteres objetivos de afecto limitado se cortejan a veces de menoscabo de la modulaci\u00f3n emocional, lo que, parad\u00f3jicamente, al hacerse consciente por el paciente le produce desconsuelo.<\/p>\n
Con mucho m\u00e1s frecuencia se produce falta de inquietud o conciencia respecto al inconveniente. La disminuci\u00f3n del afecto es una de las se\u00f1ales m\u00e1s claras de la esquizofrenia cr\u00f3nica insert\u00e1ndose entre de los s\u00edntomas negativos. Aunque el afecto limitado trasciende con mayor frecuencia como un s\u00edntoma cr\u00f3nico, tambi\u00e9n puede integrar parte de un evento agudo y ultimar con \u00e9ste (48).<\/p>\n
El afecto inadecuado o incongruente,<\/p>\n
<\/p>\n
inapropiado, improcedente, inoportuno, es el enunciado de una emoci\u00f3n que no concierne a las situaciones o contextos presentes. En su representaci\u00f3n m\u00e1s embarazosa se presenta como una risa vana, sin sentido, sin motivo real, que supuestamente no depende de ning\u00fan prototipo de incitaci\u00f3n. Es m\u00e1s usual la sonrisa o risas inadecuadas, que se apartan de la risa nerviosa acostumbrada en que su representaci\u00f3n es m\u00e1s impertinente (37).<\/p>\n
El desperfecto motivacional se identifica por que el paciente deja de interesarse por todo, desde el mundo que le rodea hasta su propio futuro o autocuidado. Esto lleva a una incuria de las ocupaciones habituales y a un descuido por las relaciones generales y por su futuro contiguo y distante. Los familiares observar\u00e1n referir\u00e1n la indolencia, dejadez, pereza e incapacidad del paciente, la falla en la persistencia, en el esfuerzo (abulia) para llevar a cabo su responsabilidad reglamentaria, \u00e9ste simula ser un perezoso, sin ganas de involucrarse con nada ni de afanarse con nada, pero debe deducirse que no existe voluntariedad en su indiferencia y que \u00e9sta es producto de la dolencia (37, 48, 50).<\/p>\n
Desarrollar\u00e1 la tendencia al aislamiento y al autismo, desatendiendo a los amigos y conocidos y deshaciendo su grupo de relaci\u00f3n social por una falta de necesidad de contacto con otras personas. Renunciar\u00e1 gustes, con deserci\u00f3n de planes de futuro o de beneficios que desenvolver y se manifestar\u00e1 incapaz de crear un plan importante, no tiene un prop\u00f3sito en la vida. En casos m\u00e1s graves, muchas veces estos indicios acarrean el abandono personal y la falta de higiene. El deterioro motivacional forma parte de los s\u00edntomas negativos de la enfermedad (48).<\/p>\n
Excitaci\u00f3n y depresi\u00f3n son cambios frecuentes que manifiesta el paciente durante el desarrollo de la enfermedad (8, 32).Durante los arrebatos agudos de la esquizofrenia se ocasiona con asiduidad exaltaci\u00f3n, que se exhibe como irritaci\u00f3n, desvelo, agitaci\u00f3n e hiperactividad motora. La depresi\u00f3n igualmente es frecuente cuando se da un episodio agudo de esquizofrenia, y a menudo forma parte del per\u00edodo prodr\u00f3mico de la enfermedad. No es infrecuente que los pacientes que muestran un primer brote de esquizofrenia declaren que sobrellevaron episodios menores de s\u00edntomas depresivos durante varios a\u00f1os.<\/p>\n
La depresi\u00f3n asimismo tiene t\u00e9rmino durante la fase cr\u00f3nica de la enfermedad. A pesar de que la proporci\u00f3n de concomitancia es cerca de un 10% durante la fase cr\u00f3nica, los pacientes con esquizofrenia muestran un riesgo muy excelso de sufrir depresi\u00f3n en alg\u00fan per\u00edodo de su padecimiento.<\/p>\n
Conjuntamente con la depresi\u00f3n presente frecuentemente en el paciente esquizofr\u00e9nico existen circunstancias que generalmente se encuentran interrelacionadas, primero al comienzo de la patolog\u00eda con la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos iniciales y las consideraciones del paciente el cual vive estos s\u00edntomas con extra\u00f1eza y la otra circunstancia es cuando ocurre una mejor\u00eda del padecimiento o remisi\u00f3n de los s\u00edntomas delirantes o alucinatorios (distorsi\u00f3n de la realidad), momento en el cual el paciente es informado sobre el diagn\u00f3stico de su enfermedad y toma conciencia de ella y de las consecuencias que deber\u00e1 afrontar. Se da por enterado que es un paciente esquizofr\u00e9nico, que padece de una enfermedad de la mente que se llama esquizofrenia Esta etapa, llamada depresi\u00f3n postpsic\u00f3tica, es especialmente importante de diagnosticar y tratar porque puede conducir al paciente a una aguda desaliento que puede resultar en el suicidio. Los esquizofr\u00e9nicos, quiz\u00e1s con un buen funcionamiento prem\u00f3rbido y que luego de una reca\u00edda mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad pueden \u201cdarse cuenta<\/i>\u201d hasta cierto punto de los efectos devastadores de su enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable<\/i> ante el temor a una nueva internaci\u00f3n. Bernard y Simone Trouv\u00e9 (104) en el a\u00f1o 1978 sustentaron que en sus observaciones en los esquizofr\u00e9nicos que son dados de alta de una internaci\u00f3n, conservan cierta inquietud por su estado del cual no hablan ni comparten con otros. Ante una visi\u00f3n negativa de su futuro y dificult\u00e1ndose su reinserci\u00f3n en la sociedad: se suicidan, o lo intentan despu\u00e9s del alta.<\/p>\n
Es importante, en este sentido, considerar el riesgo de determinadas intervenciones psicoterap\u00e9uticas que apuntan al insight,<\/i> fundamentalmente en aquellas patolog\u00edas que Killingmo en 1989 (110) describi\u00f3 como Patolog\u00edas de D\u00e9ficit (esencialmente del orden de lo psic\u00f3tico) se benefician de los abordajes de apoyo ya que en estos casos, un \u201cabordaje de insight puede resultar intolerable para un yo extremadamente fr\u00e1gil\u201d. <\/i><\/p>\n
El suicidio, del mismo modo se fusiona a la zozobra capital que personifica la estampa de los s\u00edntomas positivos, con la experiencia de estar prexistiendo hostigado o sumergido en una maquinaci\u00f3n hacia su persona (48).<\/p>\n
Rend\u00f3n y Yampey (99) definen a la conducta suicida como una \u201cconducta agresiva, cuya meta es la obtenci\u00f3n de la muerte a trav\u00e9s de un acto de autolesi\u00f3n, realizado con el prop\u00f3sito consciente de la autodestrucci\u00f3n.\u201d<\/i> La conducta suicida no se correlaciona rigurosamente con ning\u00fan cuadro psiqui\u00e1trico en particular. Sin embargo, todos los autores concuerdan en que la patolog\u00eda mental al igual que la enfermedad f\u00edsica son factores de riesgo para cometer suicidio as\u00ed como los factores psicosociales.<\/p>\n
En el asunto de la esquizofrenia, importa investigar qu\u00e9 prevalencia estad\u00edstica tiene el suicidio. Kaplan y Sadock (93) en sus escritos en 1999 proporcionan los siguientes datos:<\/p>\n
\uf0b7\uf020Alrededor de un 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan el suicidio al menos una vez en su vida y entre un 10 y un 15% de ellos mueren por suicidio durante un per\u00edodo de seguimiento de 20 a\u00f1os.<\/p>\n
\uf0b7\uf020Es en los primeros a\u00f1os de comienzo de la esquizofrenia cuando hay mayor riesgo de suicidio.<\/p>\n
\uf0b7El suicidio es la primera causa de muerte en j\u00f3venes con esta enfermedad.<\/p>\n
\uf0b7\uf020A estos suicidios se asocian s\u00edntomas depresivos y en un peque\u00f1o porcentaje, comando alucinatorio o la necesidad de huir de delirios altamente persecutorios.<\/p>\n
En cuanto a los factores de riesgo de suicidio en esquizofr\u00e9nicos Kaplan y Sadock (93) destacan: ser joven, sexo masculino, soltero, intento previo de suicidio, tener cierta conciencia de la enfermedad, vulnerabilidad a la depresi\u00f3n y alta reciente del hospital. El riesgo aumenta aun m\u00e1s con la acatisia y la interrupci\u00f3n brusca de los neurol\u00e9pticos. Es interesante mencionar que para estos autores (93) \u201cCiertos datos se\u00f1alan que la depresi\u00f3n se correlaciona con la presencia de s\u00edntomas extrapiramidales inducidos por la medicaci\u00f3n.\u201d<\/i><\/p>\n
Rend\u00f3n y Yampey (99) sostienen que como proceso cl\u00ednico, el suicidio en general comprende tres aspectos:<\/p>\n
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a) la etapa de consideraci\u00f3n (el paciente considera el suicidio como una posibilidad para resolver problemas reales o aparentes). Lo facilita la inhibici\u00f3n de la agresividad y el aislamiento social.<\/p>\n
b) la etapa de ambivalencia (caracterizada por la indecisi\u00f3n).<\/p>\n
c) la etapa de decisi\u00f3n (el paciente ha adoptado ya la decisi\u00f3n de matarse, muestra indicios indirectos: actos preparatorios, ideas y representaciones concretas). Hay un s\u00fabito cambio de actitud que puede ir de la angustia a la serenidad aparente.<\/p>\n
El curso de las tres etapas es variable y se sucede en forma m\u00e1s acelerada en los adolescentes, en las psicopat\u00edas y en las esquizofrenias. En cambio, el curso es m\u00e1s o menos t\u00edpico en el caso de los melanc\u00f3licos.<\/p>\n
Henri Ey (97) sustenta que es en la forma de comienzo Monosintom\u00e1tica de la esquizofrenia donde ocurren con m\u00e1s frecuencia episodios impulsivos (fundamentalmente el asesinato pero tambi\u00e9n el suicidio o la autocastraci\u00f3n). El m\u00e9todo utilizado suele ser contundente. En cuanto a las formas cl\u00ednicas, es en la Hebefrenocataton\u00eda donde hay m\u00e1s riesgo de suicidio. En los momentos de estupor o agitaci\u00f3n, los pacientes presentan brotes de impulsividad que pueden terminar en el suicidio o el asesinato.<\/p>\n
Para Bleuler (57), los s\u00edntomas melanc\u00f3licos, de depresi\u00f3n an\u00edmica, inhibici\u00f3n del pensamiento y de la acci\u00f3n, son una de las perturbaciones agudas m\u00e1s frecuentes en la esquizofrenia. La depresi\u00f3n esquizofr\u00e9nica presenta tambi\u00e9n sentimientos penosos, ansiedad y finalmente inhibici\u00f3n depresiva que puede llegar a la inmovilidad. El paciente puede cometer brutales intentos de suicidio como: golpearse la cabeza contra la pared, tirarse contra el piso, infligirse mutilaciones o los intentos pueden ser discordantes como tratar de ahogarse con la almohada, ponerse el pelo o pu\u00f1o en la boca para no poder respirar o rechazar la comida.<\/p>\n
El DSM IV en el a\u00f1o 1995 propone el Trastorno Esquizoafectivo<\/i> para clasificar aquellos cuadros donde se combinan los desordenes del humor con los s\u00edntomas de la esquizofrenia. El otro criterio diagn\u00f3stico que incluye la presencia de s\u00edntomas depresivos en este cuadro como ya se mencione antes es el Trastorno depresivo postpsic\u00f3tico en la esquizofrenia <\/i>donde el episodio depresivo mayor ocurre en la fase residual de la enfermedad. <\/i>Seg\u00fan Kaplan y Sadock \u201ces probable que los pacientes que sufren este trastorno hayan tenido un mal ajuste prem\u00f3rbido, rasgos de trastorno de personalidad esquizoide y un inicio insidioso de sus s\u00edntomas psic\u00f3ticos\u201d. <\/i>A esto se agrega la importancia de los antecedentes familiares de Trastornos del estado de \u00c1nimo. En cuanto al pron\u00f3stico, la presencia de este trastorno aumenta el riesgo de suicidio y el n\u00famero de reca\u00eddas as\u00ed como tambi\u00e9n se correlaciona con una peor respuesta a la medicaci\u00f3n y una prolongaci\u00f3n de las internaciones.<\/p>\n
Prontamente a los Trastornos del estado de \u00e1nimo, los trastornos fronterizos y las psicopat\u00edas, las esquizofrenias son la poblaci\u00f3n psiqui\u00e1trica de mayor riesgo de suicidio. Kaplan y Sadock sostienen que debido a que los cl\u00ednicos asocian m\u00e1s los riesgos suicidas con los Trastornos del estado de \u00e1nimo que con otros trastornos psic\u00f3ticos, su estudio en los pacientes esquizofr\u00e9nicos se ha extendido a dejar de lado. Adem\u00e1s, ocurre frecuentemente que la depresi\u00f3n en el paciente esquizofr\u00e9nico se diagnostica (a veces err\u00f3neamente) como aplanamiento afectivo (confundi\u00e9ndose con los s\u00edntomas negativos de la propia enfermedad). Otros s\u00edntomas psic\u00f3ticos (alucinaciones, delirios, desorganizaciones del comportamiento) son m\u00e1s cuantiosos<\/i>, lo que puede inducir que los elementos depresivos pasen desapercibidos. El aplanamiento afectivo parecer\u00eda ocultar el espectro de lo depresivo. Sin embargo, cabe destacar que los s\u00edntomas depresivos en la esquizofrenia son reconocidos desde las primeras descripciones de la enfermedad (Kraepelin en 1896 y Bleuler en 1911). Este \u00faltimo incluso llega a decir en el a\u00f1o 1908 que \u201cel comportamiento suicida es el m\u00e1s grave de todos los s\u00edntomas esquizofr\u00e9nicos\u201d.<\/i><\/p>\n
Alcanzan brotar otras alteraciones afectivas diferentes. En ocasiones, los pacientes manifiestan una afectividad inadecuada e incomprensible, con conductas de tonalidad desfavorable. Son frecuentes las risas o los llantos inmotivados. Aparecen reacciones afectivas inadecuadas ante un est\u00edmulo concreto y reacciones contrarias a las reglas establecidas; esto se designa paratimia.<\/p>\n
Puede presentarse disforia o irritabilidad ante vicisitudes de insuficiente valor exponiendo una incongruencia entre el est\u00edmulo y la respuesta. De la misma manera pueden asomar leg\u00edtimos cuadros depresivos que demandar\u00e1n tratamiento, y cuadros hipoman\u00edacos que oscurecer\u00edan la diagnosis diferencial con un trastorno afectivo bipolar.<\/p>\n
Trastornos de la psicomotricidad<\/b><\/p>\n
La cataton\u00eda se resalta en este apartado. Se precisa como catatonia a un cambio f\u00edsico y psicol\u00f3gico, se detalla desde una crisis hasta un trastorno, obedeciendo al tiempo que dure, ya que puede durar desde unas horas hasta meses. O simplemente puede presentarse en variaciones o intervalos en la vida de una persona que tiende a la catatonia como es el caso del esquizofr\u00e9nico catat\u00f3nico.<\/p>\n
La catatonia no es una enfermedad en s\u00ed misma sino un s\u00edndrome debido a m\u00faltiples causas. Habitualmente se produce en pacientes con esquizofrenia y en psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo puede producirse como consecuencia de diversas enfermedades del sistema nervioso central (tumores, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, traumatismos, s\u00edndrome de abstinencia del alcohol, S\u00edndrome de Wernicke-Korsakoff, entre otras causas), adem\u00e1s en mi experiencia personal suele observarse como manifestaci\u00f3n de una epilepsia y en encefalopat\u00edas de causas diversas (por enfermedades metab\u00f3licas, endocrinas e intoxicaciones principalmente).<\/p>\n
Supeditan una forma benigna y otra forma maligna de elevada mortalidad (catatonia letal de Stauder) con s\u00edntomas similares a los del s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno. La forma maligna se manifiesta con fluctuaci\u00f3n del nivel de conciencia con per\u00edodos de exaltaci\u00f3n y de sopor. La cataton\u00eda letal de Stauder, aunque no es tan frecuente, por su gravedad es importante conocerla; suele aparecer generalmente en j\u00f3venes, y cursa con fiebre, leucocitosis, s\u00edndrome catat\u00f3nico, agitaci\u00f3n y agresividad. Se considera una urgencia m\u00e9dica psiqui\u00e1trica, actualmente se acepta el tratamiento con terapia electroconvulsiva para poder controlarla.<\/p>\n
La catatonia vegeta con trasformaciones de la acci\u00f3n motora voluntaria y la compostura. El nivel de actividad motora puede disminuir o aumentar. En casos extremados de hipoactividad el paciente est\u00e1 en estupor, no responde a los est\u00edmulos, pero se conserva sin alterar la conciencia de lo que ocurre. En estados hiperactivos el paciente suele<\/p>\n
<\/p>\n
mantener una actividad estereotipada durante largos per\u00edodos (8).<\/p>\n
Un rasgo menos habitual es la existencia de una flexibilidad parecida a la de la cera (el cuerpo del paciente puede moldearse en posiciones inusualmente que puede conservar durante mucho tiempo) o la ecopraxia, en la que el paciente imita, reproduce y repite en eco las operaciones motoras voluntarias del m\u00e9dico que lo esta examinando (37).<\/p>\n
La alteraci\u00f3n m\u00e1s conocida de la motricidad en la esquizofrenia es la representaci\u00f3n del s\u00edndrome catat\u00f3nico propio de la esquizofrenia catat\u00f3nica. Este s\u00edndrome no es patognom\u00f3nico de la esquizofrenia y lo podemos encontrar en otras patolog\u00edas, generalmente de origen org\u00e1nico, como las que aparecen en cuadros t\u00f3xicos, encefalitis, en cuadros producidos por f\u00e1rmacos como en el s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno, entre otros. (48). En consulta lo he podido percibir en pacientes epil\u00e9pticos, en ni\u00f1os encefalop\u00e1ticos, en pacientes con contusi\u00f3n cerebral, frontalismo postraum\u00e1tico, hemorragias cerebrales intraparenquimatosas espontaneas o secundarias a la hipertensi\u00f3n arterial y en las neoplasias expansivas intracraneales generalmente gliomas y oligodendrogliomas. Tambi\u00e9n en la depresi\u00f3n del anciano y en las enfermedades cerebrovascular isqu\u00e9mica con ataques transitorios isqu\u00e9micos o deterioros neurol\u00f3gicos que generalmente son recuperables en menos de 72 horas con un TAC cerebral donde no se precisan lesiones vasculares precisas, generalmente solamente se aprecia atrofia cortical, cambios involutivos cerebrales con dilataci\u00f3n ventricular exvacuo o compensatoria.<\/p>\n
El s\u00edndrome catat\u00f3nico se caracteriza cl\u00ednicamente por un grupo de comportamientos en la esfera psicomotora como es el detrimento del comienzo de la actividad motriz, que puede llegar al estado de estupor o agitaci\u00f3n, mutismo y negativismo, hipo o hipercinesia, extra\u00f1eza de gestos y m\u00edmica, entre otros. Emerge la conocida plasticidad de cera o c\u00e9rea, que reside en una rigidez articular sin rueda dentada y por la que el paciente tiende a conservar la postura en la que le dejamos, similar a un marioneta de cerote. El paciente puede adoptar posiciones catal\u00e9pticas fijas en las que queda fijo, sin moverse y sin agotarse.<\/p>\n
Un elemento que se describe en los m\u00f3dulos revisados en este curso que me llam\u00f3 la atenci\u00f3n es el llamado fen\u00f3meno de la almohada ps\u00edquica, que se fundamenta en el sostenimiento de la cabeza elevada al retirar la almohada de la cama, como si continuara estando all\u00ed. Suele acompa\u00f1arse de estereotipias motoras gestuales y del lenguaje, mojigater\u00edas, amaneramientos, sonrisas inapropiadas y sin sentido. Es particular el citado \u00abhocico catat\u00f3nico\u00bb, como representaci\u00f3n de expresi\u00f3n facial.<\/p>\n
Separadamente del s\u00edndrome catat\u00f3nico, podemos hallar en la esquizofrenia otra gran cuant\u00eda de arrebatos de la psicomotricidad, como estereotipias motoras de caracter\u00edsticas similares a las orales y que residen en movimientos repetidos y sin sentido, amaneramientos, remilgos, pedanter\u00edas, manierismos, gesticulaciones, m\u00edmicas, muecas, aspavientos y manoteos. (8,37, 48).<\/p>\n
Evoluci\u00f3n natural<\/b><\/p>\n
Aqu\u00ed cabe la frase no existen enfermedades sino pacientes y cada paciente es un mundo. La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios cr\u00edticos agudos con tiempos de evoluci\u00f3n variables \u2014desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento\u2014 y diferentes modos de resoluci\u00f3n y s\u00edntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia cr\u00f3nica (31).<\/p>\n
Fase prem\u00f3rbida y prodr\u00f3mica<\/b><\/p>\n
Seg\u00fan lo que explica Lieberman (43) ocurre una evoluci\u00f3n m\u00e1s o menos t\u00edpica, que se inicia con una fase prem\u00f3rbida entre el nacimiento y los 10 a\u00f1os. Luego concurre un per\u00edodo prodr\u00f3mico, entre los 10 y los 20 a\u00f1os que puede durar unos 30 meses. En este per\u00edodo y antes de la aparici\u00f3n de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatolog\u00eda negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del sujeto. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo, descuido en el vestir e higiene personal. Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos (43).<\/p>\n
Varios autores describen tambi\u00e9n la existencia de s\u00edntomas iniciales o pr\u00f3dromos de la Esquizofrenia (8, 37, 48, 49).Antes de desarrollarse completamente la sintomatolog\u00eda de un episodio cl\u00ednico, pueden pasar semanas\/meses de anomal\u00edas en el comportamiento de la persona, que pueden permitir sospechar el posible inicio de un cuadro esquizofr\u00e9nico y que son los s\u00edntomas iniciales o prodr\u00f3micos de la enfermedad.<\/p>\n
Presentan similitudes con la depresi\u00f3n y son los siguientes: tendencia al aislamiento, disminuci\u00f3n del rendimiento laboral o acad\u00e9mico, desinter\u00e9s por el cuidado personal o por las relaciones sociales, irritabilidad, insomnio, p\u00e9rdida de intereses, conducta bizarra, suspicacia y preocupaci\u00f3n por temas inusuales (ciencias ocultas, religi\u00f3n, entre otros).<\/p>\n
Fase de progresi\u00f3n<\/b><\/p>\n
Ulteriormente de la fase prodr\u00f3mica comienza un per\u00edodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresi\u00f3n del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con los s\u00edntomas m\u00e1s llamativos, mayormente s\u00edntomas positivos como delirios y alucinaciones. Surgen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompa\u00f1ados de un deterioro progresivo. Con frecuencia, al salir de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos, aparece la depresi\u00f3n, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas (45).<\/p>\n
Un suceso que se inicia con gran intensidad de s\u00edntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitaci\u00f3n psicomotora \u00abepisodio florido\u00bb de forma m\u00e1s o menos brusca), tiene mejor pron\u00f3stico que una presentaci\u00f3n insidiosa y con s\u00edntomas negativos como la desorganizaci\u00f3n (45).<\/p>\n
Yazca que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Con frecuencia ser\u00e1n las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, determinados por la expectaci\u00f3n de una serie de conductas extra\u00f1as o que se distinguen como peligrosas. Si bien las intervenciones familiares han confirmado su eficacia en la mengua de agravamientos psic\u00f3ticos, optimizar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener un establecimiento apto en la atenci\u00f3n normal del paciente esquizofr\u00e9nico. La situaci\u00f3n es que s\u00f3lo una minor\u00eda de las familias que tienen relaci\u00f3n con pacientes esquizofr\u00e9nicos ha recibido apoyo e informaci\u00f3n sobre la enfermedad (46). En nuestro medio la gran mayor\u00eda desconoce totalmente la enfermedad y muchos no quieren conocer al parecer por resultarle dolorosa la realidad, no la aceptan o la subconcientizan, hacen una estrechez parcial de la conciencia en lo referente al tema que no desean mencionar y evitan.<\/p>\n
<\/p>\n
Las diligencias del paciente que se consideran m\u00e1s exilias (como hablar solo, por ejemplo) en realidad indican vivencias psic\u00f3ticas actuales, como contestarle a voces que el paciente est\u00e1 oyendo. Tambi\u00e9n pueden gritarle a las personas de manera enigm\u00e1tica o vociferar procacidades en p\u00fablico, que podr\u00eda estar en realidad respondiendo a un delirio de persecuci\u00f3n o da\u00f1o. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar m\u00e1s conexo con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los s\u00edntomas propiamente psic\u00f3ticos positivos, como las alucinaciones y delirios (23).<\/p>\n
La evoluci\u00f3n natural del paciente es hacia su recuperaci\u00f3n sobre todo si tiene un adecuado tratamiento y un excelente apoyo familiar o suele aparecer la recidiva de la enfermedad Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la recidiva de la enfermedad, repite la enfermedad y esta a su vez puede tener una recuperaci\u00f3n completa o parcial cada vez que ocurre una recidiva. Se rese\u00f1a que pasados 5 a\u00f1os en tratamiento continuo, solo el 20% de los pacientes no presentan recidivas (34).<\/b><\/p>\n
Fase de recidivas estables<\/b><\/p>\n
Se relata un per\u00edodo de estabilizaci\u00f3n, residual y\/o agotamiento, aproximadamente sobre o posterior a los 40 a\u00f1os de edad, en el que supedita la semi\u00f3tica negativa y los d\u00e9ficits cognitivos (no obstante estos ya est\u00e1n presentes desde el inicio del trastorno), es decir, con la senda del tiempo la esquizofrenia puede implicar m\u00e1s o menos intensamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia cr\u00f3nica. Sobre \u00e9sta alcanzan surgir nuevos hechos de reagudizaci\u00f3n, con s\u00edntomas caracter\u00edsticos de los episodios agudos, pero al salir del proceso regularmente se retorna a niveles de recuperaci\u00f3n previos a las recidivas (13).<\/p>\n
Clasificaci\u00f3n<\/b><\/p>\n
- \n
- (F20.0\/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecuci\u00f3n, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas \u2014el DSM exige que no haya desorganizaci\u00f3n en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana (46).<\/li>\n
- (F20.1\/295.1) Tipo desorganizado o hebefr\u00e9nica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ning\u00fan prop\u00f3sito, as\u00ed como una afectividad inapropiada o plana.<\/li>\n
- (F20.2\/295.2) Tipo catat\u00f3nico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad c\u00e9rea (como mu\u00f1eco de cera); puede llegar hasta el estupor catat\u00f3nico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.<\/li>\n
- (F20.3\/295.9) Tipo indiferenciado: hay s\u00edntomas psic\u00f3ticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catat\u00f3nico.<\/li>\n
- (F20.5\/295.6) Tipo residual: donde los s\u00edntomas positivos est\u00e1n presentes tan s\u00f3lo a baja intensidad (46).<\/li>\n<\/ol>\n
Los cifras entre par\u00e9ntesis indican los c\u00f3digos CIE\/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce aun ampliamente como esquizofrenia hebefr\u00e9nica.<\/p>\n
La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud reconoce adem\u00e1s los tipos:<\/p>\n
- \n
- (F20.4) Depresi\u00f3n post-esquizofr\u00e9nica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despu\u00e9s de un trastorno esquizofr\u00e9nico. Durante \u00e9l pueden persistir algunos s\u00edntomas esquizofr\u00e9nicos, pero no predominan en el cuadro cl\u00ednico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagn\u00f3stico de depresi\u00f3n grave.<\/li>\n
- (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psic\u00f3tica y muestra fundamentalmente s\u00edntomas negativos.<\/li>\n<\/ol>\n
Tambi\u00e9n existe una clasificaci\u00f3n teniendo en cuenta la sintomatolog\u00eda presente en el paciente esquizofr\u00e9nico (48):<\/p>\n
- \n
- Esquizofrenia con predominio de s\u00edntomas positivos. Se identifica por una superior presteza social, un comienzo asiduamente agudo, buena contestaci\u00f3n a los f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos, curso repetido, concurrencia de alucinaciones y delirios y poca perdida de la funci\u00f3n cognitiva.<\/li>\n
- Esquizofrenia con predominio de s\u00edntomas negativos. Se especifica por un malo ejercicio social, una iniciaci\u00f3n corrientemente insidiosa, exigua respuesta a los medicamentos antipsic\u00f3ticos, curso cr\u00f3nico y casi siempre deteriorante, menor representaci\u00f3n de delirios y alucinaciones y mayor detrimento cognitivo.<\/li>\n<\/ul>\n
– Si el doliente se muestra con una preponderancia de s\u00edntomas positivos, se prescribe como una posible esquizofrenia paranoide. \u00c9sta es la m\u00e1s habitual, de inicio m\u00e1s remiso, y la que presenta un mejor vaticinio y una mayor acomodaci\u00f3n ulterior.<\/p>\n
– Si lo que prevalece son los s\u00edntomas negativos de tipo menoscabo emocional, se puntualiza como una posible esquizofrenia simple, que suele formarse m\u00e1s prematuramente y exteriorizar un execrable auspicio.<\/p>\n
– Al encontrar desorden conductual y de pensamiento de modo sobresaliente asumimos que estamos frente a una esquizofrenia hebefr\u00e9nica o desorganizada.<\/p>\n
– En dicho caso que imperan las alteraciones motoras y una contrastada retraimiento motor, se discurre que el paciente padece una esquizofrenia catat\u00f3nica, estrechamente inveros\u00edmil en la actualidad y determinada por se\u00f1ales como el negativismo (falta de ayuda), sigilo, dureza muscular extrema que puede llegar a lo que se denomina maleabilidad c\u00e9rea de las extremidades que consiente conservar composturas antigravitatorias durante un considerable lapso.<\/p>\n
– Si un paciente refiere un conjunto de s\u00edntomas y estos est\u00e1n est\u00e1n combinados y ninguno aventaja a los otros, se apela a una esquizofrenia indiferenciada.<\/p>\n
Cualquiera de los subtipos detallados puede progresar hacia la esquizofrenia residual, identificada por el influjo de los s\u00edntomas negativos de desmotivaci\u00f3n y deterioro emocional muy perceptible y s\u00edntomas cognitivos o de deterioro intelectual. A veces, diagnosticar o clasificar a los enfermos no es realizable, dado que hay esquizofrenias mixtas que comparten s\u00edntomas de varios tipos y pueden pasar de un tipo a otro en el curso escalonado (37, 48, 49, 50).<\/p>\n
Esquizofrenia paranoide<\/b><\/p>\n
Se trata de la forma m\u00e1s habitual, caracter\u00edstica y florida de la enfermedad. Es una enfermedad mental que implica falsas creencias de ser perseguido o blanco de una conspiraci\u00f3n.<\/p>\n
Los pacientes con esquizofrenia paranoide consiguen tener creencias equivocadas (delirios) de que una o m\u00e1s personas est\u00e1n conspirando contra ellas o sus seres queridos. Es dif\u00edcil o imposible para los dem\u00e1s convencerlos de que ellos no son el blanco de la conspiraci\u00f3n. Los pacientes con esta afecci\u00f3n pueden pasar mucho tiempo pensando acerca de c\u00f3mo protegerse de la persona o personas que ellos creen est\u00e1n tratando de hacerles da\u00f1o, incluso viven enclaustrados en su casa por el gran temor de salir a<\/p>\n
<\/p>\n
la calle y que le hagan da\u00f1o. Por la conspiraci\u00f3n que tienen sobre ellos.<\/p>\n
Dentro de las manifestaciones se destacan aislarse socialmente, sentirse tenso, receloso, alerta y reservado. \u00abEscuchar cosas o voces que lo atormentan\u00bb las ya referidas (alucinaciones auditivas). La esquizofrenia paranoide generalmente no involucra la desorganizaci\u00f3n en el lenguaje y el comportamiento que se observa en otros tipos de esta enfermedad. Predominan de forma general los s\u00edntomas positivos que describimos, debuta en una edad m\u00e1s tard\u00eda que los otros tipos de esquizofrenia y su inicio es m\u00e1s agudo. (48,52). Tiene un rumbo por brotes, el enfermo se adapta mejor y las alucinaciones que predominan son las auditivas, le dan ordenes, le hablan, lo ofenden, le dan opiniones y frecuentemente lo angustian. Las ideas delirantes son poco organizadas y reglamentadas y son repetidas las impresiones de referencia, rese\u00f1a y da\u00f1o o perjuicio, como creer estar amenazado, a la mira en el trabajo o por la calle, victima de un plan o maquinaci\u00f3n contra su vida. El paciente es receloso, desconfiado, ansioso, pueden tener una conducta de extra\u00f1eza, disforia, agitaci\u00f3n, intranquilidad y pueden tener agresividad. Mientras m\u00e1s r\u00e1pido se inicie un tratamiento adecuado esto facilitara que el brote mejore y el paciente se recupere mejor con menos quebranto postrero. Mientras m\u00e1s brotes tenga el paciente el pron\u00f3stico ser\u00e1 peor. (48, 50,52).<\/p>\n
Esquizofrenia simple<\/b><\/p>\n
Perturbaci\u00f3n no muy habitual en el cual se exterioriza un avance insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una discapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una desvalorizaci\u00f3n del rendimiento en general. No hay demostraci\u00f3n de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psic\u00f3tico como los tipos de esquizofrenia hebefr\u00e9nico, paranoide y catat\u00f3nico. Los rasgos \u00abnegativos\u00bb caracter\u00edsticos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) brotan sin haber sido antecedidos de s\u00edntomas psic\u00f3ticos visiblemente notorios. El aumentado empobrecimiento social puede traer consigo un vagabundeo, los enfermos se encierran en s\u00ed mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.<\/p>\n
Tal es el caso de la vida real de un profesor de 42 a\u00f1os que desde hace unos a\u00f1os se neg\u00f3 a seguir trabajando y vive con su padre que ya es un anciano, la madre ya muri\u00f3, el padre lo mantiene y lo sobreprotege a pesar de su vejez, pues es su hijo menor, esto es criticado por sus hermanos mayores, ya que el profesor no es capaz de ayudar al padre en nada, ni siquiera de llevarlo a las citas m\u00e9dicas que tiene programadas por el seguro m\u00e9dico por ser cardi\u00f3pata e hipertenso.<\/p>\n
Lamentablemente los hermanos lo odian, dicen que es un vagabundo y no reconocen ni consideran que su hermano padece de una esquizofrenia simple.<\/p>\n
Refieren que al criticarlo el profesor empeora su estado, no les habla ni les responde a sus preguntas e inquietudes, se a\u00edsla a\u00fan m\u00e1s, deja de comer y ba\u00f1arse, siempre esta fatigado y deprimido, se niega acudir al m\u00e9dico y buscar ayuda. En muchos casos es posible precisar el diagnostico teniendo en cuenta la existencia de un desarrollo progresivo durante un per\u00edodo de tiempo superior a un a\u00f1o, de los s\u00edntomas \u00abnegativos\u00bb caracter\u00edsticos de la esquizofrenia residual, sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psic\u00f3tico pasado, con cambios significativos importantes, evidentes en la conducta personal exteriorizados con una contrastada p\u00e9rdida de inter\u00e9s, ociosidad, apat\u00eda, indolencia, holgazaner\u00eda, inanici\u00f3n y aislamiento social que puede llegar a la total incomunicaci\u00f3n con sus semejantes. Se refiere en las revisiones del curso que presenta un perfil psicol\u00f3gico similar al autismo esquizofr\u00e9nico o el de la personalidad esquizoide, pero que objetivamente lo que existe es un trastorno del pensamiento y de las emociones del paciente que aparentemente no va a germinar a una psicosis salvo un buen per\u00edodo (52).<\/p>\n
Esquizofrenia hebefr\u00e9nica<\/b><\/p>\n
Es una forma de esquizofrenia en la cual las perturbaciones afectivas son significativas, las ideas delirantes y las alucinaciones son temporales e inconclusas y es habitual el comportamiento imprudente e inadvertido y los manierismos. Tambi\u00e9n se expresan t\u00e9rminos como esquizofrenia desorganizada y hebefrenia. La sensibilidad es fr\u00edvola e extempor\u00e1nea y se sigue con periodicidad de risas vac\u00edas o sonrisas absortas como de satisfacci\u00f3n de s\u00ed mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, aspavientos, moner\u00edas, mohines, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas y mon\u00f3tonas. El pensamiento aparece desorganizado, dislocado y el lenguaje es divagatorio e incoherente, incomprensible, confuso. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de prop\u00f3sito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 a\u00f1os de edad y tiene un pron\u00f3stico malo por la r\u00e1pida aparici\u00f3n de s\u00edntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.<\/p>\n
Adem\u00e1s de las variaciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinaci\u00f3n, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece err\u00e1tico y vac\u00edo de contenido. Adem\u00e1s, la preocupaci\u00f3n superficial y manier\u00edstica por temas religiosos, filos\u00f3ficos o abstractos puede hacer dif\u00edcil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. Para poder precisar el diagn\u00f3stico positivo de hebefrenia normalmente es necesario un per\u00edodo de dos o tres meses de observaci\u00f3n continua para asegurarse de que persiste el comportamiento caracter\u00edstico.<\/p>\n
Un dato interesante que me gustar\u00eda reflejar en este trabajo es el origen del t\u00e9rmino hebefr\u00e9nico que proviene de la diosa de la juventud Hebe de la mitolog\u00eda griega, Hebe (en griego antiguo \u1f2d\u03b2\u03b7 H\u00eab\u00ea<\/i>) era la personificaci\u00f3n de la juventud, descrita como hija de Zeus y Hera. Seg\u00fan la Il\u00edada<\/i>, Hebe era la ayudante de los dioses: llenaba sus copas con n\u00e9ctar, ayuda a Hera a enganchar los caballos a su carro y ba\u00f1aba y vest\u00eda a su hermano Ares. Seg\u00fan la Odisea<\/i>, se cas\u00f3 con Heracles tras la apoteosis de \u00e9ste, siendo sustituida en sus labores por el joven pr\u00edncipe troyano Ganimedes. Sin embargo, tradiciones posteriores contaban que hab\u00eda sido madre con \u00e9l de dos hijos, Alexiares y Aniceto, y que era una divinidad con el poder de rejuvenecer a los ancianos, como hizo en una ocasi\u00f3n con Yolao por un d\u00eda cuando \u00e9ste iba a luchar con Euristeo.<\/p>\n
Es precisamente que se llame as\u00ed por ser el tipo de esquizofrenia de inicio m\u00e1s prematuro, anticipado, precoz o temprano, durante la juventud. Tiene un pron\u00f3stico sombr\u00edo, oscuro; tiene las mismas alteraciones afectivas que la esquizofrenia simple, con<\/p>\n
<\/p>\n
detrimento progresivo de sus capacidades mentales y es frecuente que tengan un sinn\u00famero de ideas absurdas, falsas, parad\u00f3jicas, sin sentido al igual de conductas inapropiadas, se afecta grandemente la esfera conativa, se vuelven cansones, jaraneros, pesados, conductas il\u00f3gicas, inadmisibles, irracionales, bohemias, son negligentes, incumplidos, indisciplinados por excelencia, pueden llegar a la agitaci\u00f3n, irritables incluso suelen ser violentos. Tienden al merodeo, a las parodias inoportunas, el anacronismo y las carcajadas o risotadas inmotivadas, injustificadas, que carecen de sentido. Recuerdo un paciente adolescente con esas carcajadas tan inapropiadas y pesadas que resultan verdaderamente en un acto desagradable e insoportable, inadmisible para cualquier persona (48,52).<\/p>\n
Esquizofrenia catat\u00f3nica<\/b><\/p>\n
Esta variante o tipo de esquizofrenia se caracteriza por presentar trastornos psicomotores graves, que var\u00edan desde la hipercinesia al estupor o de la sujeci\u00f3n instintiva al negativismo. Tambi\u00e9n incluye en su denominaci\u00f3n el estupor catat\u00f3nico o catalepsia esquizofr\u00e9nica, cataton\u00eda esquizofr\u00e9nica, asimismo flexibilidad c\u00e9rea esquizofr\u00e9nica.<\/p>\n
Durante largos espacios de tiempo pueden salvaguardar posturas y actitudes r\u00edgidas y encorsetadas. Otra caracter\u00edstica llamativa de este trastorno es la excitaci\u00f3n intensa. Para poder definir con exactitud y establecer un correcto diagn\u00f3stico de esquizofrenia catat\u00f3nica hay que tener en cuenta que es posible la aparici\u00f3n de s\u00edntomas catat\u00f3nicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagn\u00f3stico de esquizofrenia catat\u00f3nica deben predominar en el cuadro cl\u00ednico uno o m\u00e1s de los siguientes tipos de comportamiento:<\/p>\n
a) Estupor (marcada disminuci\u00f3n de la capacidad de reacci\u00f3n al entorno y reducci\u00f3n de la actividad y de los movimientos espont\u00e1neos) o mutismo.<\/p>\n
b) Excitaci\u00f3n (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los est\u00edmulos externos).<\/p>\n
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).<\/p>\n
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivaci\u00f3n a cualquier instrucci\u00f3n o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia).<\/p>\n
e) Rigidez (mantenimiento de una postura r\u00edgida contra los intentos de ser desplazado).<\/p>\n
f) Flexibilidad c\u00e9rea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).<\/p>\n
g) Obediencia autom\u00e1tica (se cumplen de un modo autom\u00e1tico las instrucciones que se le dan) y perseveraci\u00f3n del lenguaje.<\/p>\n
En resumen es la variante menos frecuente de esquizofrenia, predominando los s\u00edntomas motores, p\u00e9rdida de la iniciativa motriz, desde el estupor hasta la agitaci\u00f3n extrema, pueden presentar una m\u00edmica inapropiada, gesticulaciones faciales y manierismos. Es posible el s\u00edndrome catat\u00f3nico que ya hemos descrito en este trabajo, incluso con maleabilidad c\u00e9rea y actitudes catal\u00e9pticas aunque es preciso decir no es patognom\u00f3nico de la enfermedad ni necesario para precisar el diagnosis (48,52).<\/p>\n
Diagn\u00f3stico diferencial de la esquizofrenia<\/b><\/p>\n
El diagn\u00f3stico de esquizofrenia s\u00f3lo se establece si no puede demostrarse que una causa org\u00e1nica inici\u00f3 y mantuvo la alteraci\u00f3n. Los s\u00edndromes o trastornos mentales org\u00e1nicos <\/b>a menudo se despliegan con s\u00edntomas que sugieren esquizofrenia, ya que puede haber en ellos ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia, y afectividad embotada o inapropiada. <\/b>El s\u00edndrome delirante org\u00e1nico provocado por anfetaminas o fenciclidina <\/b>puede ofrecer una sintomatolog\u00eda id\u00e9ntica a la de la esquizofrenia.<\/p>\n
El diagn\u00f3stico diferencial entre la esquizofrenia y las formas psic\u00f3ticas de los trastornos del estado de \u00e1nimo y el trastorno esquizoafectivo es de gran jerarqu\u00eda dadas las diferentes implicaciones a largo plazo en cuanto al tratamiento. El diagn\u00f3stico diferencial puede resultar dif\u00edcil, ya que la alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo, particularmente con s\u00edntomas depresivos, es com\u00fan en las tres fases de la esquizofrenia. Por ejemplo en la fase residual la esquizofrenia debe diferenciarse del trastorno depresivo no especificado o bien del trastorno bipolar no especificado.<\/p>\n
De igual modo si en alg\u00fan per\u00edodo durante la fase activa de la esquizofrenia <\/i>se da un s\u00edndrome depresivo o maniaco completo, debe descartarse el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de \u00e1nimo con s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Si la duraci\u00f3n total de cada episodio de un s\u00edndrome del estado de \u00e1nimo <\/i>es breve <\/i>con relaci\u00f3n a la duraci\u00f3n de la esquizofrenia, entonces la alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo se considera un s\u00edntoma asociado a la esquizofrenia. Adem\u00e1s si la duraci\u00f3n total de la alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo no es breve, entonces no se aplica el diagn\u00f3stico de esquizofrenia, y se debe tener en cuenta y pensar en el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de \u00e1nimo con s\u00edntomas psic\u00f3ticos.<\/p>\n
De la misma manera debemos tener en cuenta que si las ideas delirantes o las alucinaciones aparecen exclusivamente durante los per\u00edodos de alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo, el diagnostico es de trastorno del estado de \u00e1nimo con s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante dos semanas como m\u00ednimo en ausencia de la sintomatolog\u00eda del estado de \u00e1nimo, se debe establecer el diagn\u00f3stico en este caso el de un trastorno de esquizoafectivo. En caso de que la p\u00e9rdida de capacidad asociativa, la incoherencia, los s\u00edntomas catat\u00f3nicos y la afectividad aplanada se entremezclen con el s\u00edndrome del estado de \u00e1nimo, entonces deben hacerse dos diagn\u00f3sticos posibles, el de un trastorno psic\u00f3tico no especificado y de trastorno depresivo o bipolar no especificado. Tambi\u00e9n se aplica el diagn\u00f3stico de trastorno psic\u00f3tico no especificado a aquellos casos inhabituales en los que se presenta uno de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos de la esquizofrenia, como extra\u00f1as ideas delirantes encapsuladas, sin que haya un deterioro del nivel previo de actividad.<\/p>\n
El trastorno delirante se distingue de la esquizofrenia por la ausencia de alucinaciones, incoherencias, p\u00e9rdida de la capacidad asociativa, o de ideas delirantes extra\u00f1as.<\/p>\n
En el trastorno autista hay alteraciones en la comunicaci\u00f3n y en la afectividad que sugieren una esquizofrenia. El diagn\u00f3stico adicional de esquizofrenia s\u00f3lo se aplica si tambi\u00e9n predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Si aparece en la infancia, se admite un diagn\u00f3stico residual de trastorno profundo del desarrollo no especificado.<\/p>\n
Las ideas sobrevaloradas son dif\u00edciles de distinguir de las ideas delirantes en los trastornos obsesivo-compulsivos y en la hipocondr\u00eda; pero<\/p>\n
<\/p>\n
en cierto modo, los sujetos con este tipo de trastornos reconocen que sus s\u00edntomas y sus pensamientos son irracionales, incluso en el caso de que \u00e9stos lleguen a dominarlos.<\/p>\n
En los trastornos facticios con s\u00edntomas psicol\u00f3gicos, los s\u00edntomas \u00bbpsic\u00f3ticos\u00bb est\u00e1n bajo el control voluntario del sujeto y hay m\u00e1s probabilidad de que se presenten cuando el sujeto cree que est\u00e1 siendo observado.<\/p>\n
Pueden presentarse s\u00edntomas psic\u00f3ticos transitorios en los trastornos paranoide, esquizoide, l\u00edmite y esquizot\u00edpico de la personalidad.<\/p>\n
Las creencias o experiencias de los miembros de algunas o de otros grupos culturales pueden ser de dif\u00edcil distinci\u00f3n de las ideas delirantes o de las alucinaciones.<\/p>\n
En el retraso mental pueden sugerir esquizofrenia los siguientes elementos: un bajo nivel de actividad social, rarezas de la conducta y empobrecimiento de la capacidad cognitiva y de la afectividad. Cuando el rumbo o curso de la enfermedad es se\u00f1alado como \u00bben remisi\u00f3n\u00bb, el tipo fenomenol\u00f3gico describir\u00e1 el \u00faltimo episodio de esquizofrenia. Cuando la fenomenolog\u00eda del \u00faltimo episodio es desconocida, deber\u00e1 anotarse como \u00bbindiferenciada\u00bb<\/p>\n
Es necesario especificar si hubo un inicio tard\u00edo de la enfermedad, si la alteraci\u00f3n se despliega despu\u00e9s de los 45 a\u00f1os de edad.<\/p>\n
Es importante tener en cuenta que la psicosis, presentada con deformaci\u00f3n del contexto en forma de espejismos y deslumbramientos, suele ser la primera manifestaci\u00f3n de la esquizofrenia, pero tambi\u00e9n de otras enfermedades psiqui\u00e1tricas y som\u00e1ticas. La evoluci\u00f3n del paciente despu\u00e9s del episodio psic\u00f3tico ser\u00e1 lo que condescender\u00e1 realizar el diagn\u00f3stico adecuado.<\/p>\n
Algunos estudios publicados indican que, a los dos a\u00f1os del primer episodio psic\u00f3tico, aproximadamente al 20% de los pacientes se le han cambiado, modificado, sustituido el diagn\u00f3stico de una posible esquizofrenia por el de otro trastorno psiqui\u00e1trico. Como describimos anteriormente el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo y las psicosis secundarias al consumo de t\u00f3xicos son los diagn\u00f3sticos m\u00e1s frecuentes, una vez se ha descartado la esquizofrenia (8, 32, 48,50).<\/p>\n
Esto se corresponde a que, muchas veces, la apariencia de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos oculta, o aminora, los s\u00edntomas afectivos, como la euforia o la depresi\u00f3n. Con el tiempo, estos pacientes demostrar\u00e1n fases exclusivamente afectivas, de euforia o depresi\u00f3n, sin s\u00edntomas psic\u00f3ticos, lo que har\u00e1 cambiar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n
Estos replanteamientos no han de suponer un error por parte del experto. Al no existir ninguna prueba espec\u00edfica para afirmar que un paciente sufre de esquizofrenia, el diagn\u00f3stico ha de efectuarse invariablemente en funci\u00f3n de los s\u00edntomas que presente el paciente. Lo que s\u00ed se puede solicitar al facultativo, y a todos los m\u00e9dicos en general, es prudencia, cordura, discreci\u00f3n en dicho diagn\u00f3stico y en la informaci\u00f3n al enfermo y a sus familiares.<\/p>\n
Diagn\u00f3stico diferencial de la esquizofrenia<\/b><\/p>\n
Con otros cuadros ps\u00edquicos<\/b><\/p>\n
Psicosis hist\u00e9rica, disociativa<\/p>\n
Trastorno borderline<\/i><\/p>\n
Desarrollos paranoides, paranoia esquizoafectiva<\/p>\n
Psicosis puerperales<\/p>\n
Psicosis cicloides<\/p>\n
Reacci\u00f3n psic\u00f3tica breve<\/p>\n
Folie \u00e0 deux<\/i><\/p>\n
Con cuadros org\u00e1nicos<\/b><\/p>\n
Tumores cerebrales<\/p>\n
(frontales, temporales)<\/p>\n
Enfermedad del l\u00f3bulo temporal (epilepsia)<\/p>\n
Encefalopat\u00eda v\u00edrica-encefalitis<\/p>\n
Abscesos<\/p>\n
Postencefalitis<\/p>\n
Tirotoxicosis<\/p>\n
Porfiria aguda intermitente<\/p>\n
Otros<\/p>\n
Con cuadros t\u00f3xicos<\/b><\/p>\n
Anfetaminas. Consumo cr\u00f3nico LSD<\/p>\n
Digital<\/p>\n
Esteroides<\/p>\n
Alucinosis alcoh\u00f3lica<\/p>\n
Otros<\/p>\n
Otros trastornos psic\u00f3ticos<\/b><\/p>\n
El trastorno psic\u00f3tico m\u00e1s conocido es la esquizofrenia, pero al referirnos a los trastornos psic\u00f3ticos nos estamos refiriendo a una categor\u00eda o grupo de enfermedades mentales que abarcan un gran n\u00famero de subcategor\u00edas y que se caracterizan en su conjunto por la presencia de psicosis.<\/p>\n
Cl\u00e1sicamente se suponen psicosis todos los trastornos mentales en los que la p\u00e9rdida de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en los que el paciente no distingue en absoluto entre la realidad y su fantas\u00eda, o entre sus miedos internos y las amenazas reales.). Cuando hablamos del t\u00e9rmino psicosis nos referimos a la p\u00e9rdida de las fronteras del ego y a un grave deterioro en la evaluaci\u00f3n de la realidad. Incluye a las ideas delirantes, a cualquier alucinaci\u00f3n manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o catat\u00f3nico.<\/p>\n
En un sentido preciso, la p\u00e9rdida del contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiqui\u00e1tricos, incluidas las neurosis graves, pero en los trastornos psic\u00f3ticos \u00e9ste s\u00edntoma es m\u00e1s propio, particular y rudo.<\/p>\n
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios; (pensamientos il\u00f3gicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no est\u00e1n basados en una creencia cultural deferida y que no se pueden objetar a trav\u00e9s de un razonamiento l\u00f3gico); y con alucinaciones (percepciones sin est\u00edmulo real como voces, palabras, l\u00e9xicos, gritos, \u00f3rdenes, chillidos, rugidos, bramidos, alborotos, rumores, visiones). Las alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresi\u00f3n psic\u00f3tica, o man\u00eda delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas estimulantes o alucin\u00f3genas, como efecto secundario de algunos f\u00e1rmacos, en el seno de algunas enfermedades m\u00e9dicas (neurol\u00f3gicas, reumatol\u00f3gicas, entre otras).<\/p>\n
Recuerdo hace unos meses una paciente operada de una hernia discal extruida l5s1 y una fistula de liquido cefalorraqu\u00eddeo lumbosacra por una durotomia incidental, que posterior a la cirug\u00eda la paciente presento un cuadro diarreico agudo, una sepsis de la herida quir\u00fargica, una meningoencefalitis con toma de la conciencia y alucinaciones auditivas y visuales e ideas delirantes llegando a la agitaci\u00f3n psicomotora y agresividad por lo que hubo que sedarla e intubarla en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pues<\/p>\n
<\/p>\n
encontr\u00e1ndose en la Unidad Cuidados Intermedios afirmaba que ve\u00eda a las enfermeras y m\u00e9dicos realizando actos barbaros, carnales, lujuriosos, que abusaban de los otros pacientes, que se re\u00edan de ella, se burlaban de los enfermos y maquinaban eliminarlos a todos, incluso en el horario de visita se los comunico a sus familiares, a sus hijos, de una forma tan detallada y cre\u00edble, que ellos fueron a quejarse conmigo de lo acontecido pues les parec\u00eda que era real, por lo que hubo advertirles con detenimiento que la paciente hab\u00eda presentado un cuadro de alucinaciones y delirio y explicarles bien en que consist\u00edan estos s\u00edntomas. Finalmente la paciente evoluciono bien al tratamiento m\u00e9dico antibi\u00f3tico con meropenen y ya se encuentra incorporada a su trabajo<\/p>\n
Dentro de este grupo de trastornos (48) adem\u00e1s de la esquizofrenia se suelen encontrar:<\/p>\n
- \n
- Trastorno esquizofreniforme<\/li>\n
- Trastorno esquizoafectivo<\/li>\n
- Trastorno psic\u00f3tico breve<\/li>\n
- Trastorno psic\u00f3tico compartido<\/li>\n
- Trastorno psic\u00f3tico debido a una enfermedad m\u00e9dica<\/li>\n
- Trastorno psic\u00f3tico inducido por sustancias<\/li>\n
- Trastorno psic\u00f3tico no especificado<\/li>\n<\/ol>\n
Trastorno delirante cr\u00f3nico (desarrollo paranoide o paranoia)<\/b><\/p>\n
Hay varios tipos de trastornos delirantes o \u201cparanoias\u201d (como se llamaba antes a estos trastornos) seg\u00fan el tema delirante (celos, persecuci\u00f3n, perjuicio, da\u00f1o, lesi\u00f3n, malignidad), la duraci\u00f3n y el curso de la enfermedad. Todos ellos se identifican por el protagonismo del delirio casi en ausencia de otros s\u00edntomas psic\u00f3ticos, ni los \u201cs\u00edntomas negativos\u201d que hemos descrito anteriormente al referirnos a la esquizofrenia. El delirio suele rese\u00f1ar a un solo argumento preciso y no puede desmentirse mediante una argumentaci\u00f3n l\u00f3gica. Por lo general, el paciente se resiste a recibir tratamiento y no es raro que despu\u00e9s de varias tentativas de tratamiento, el paciente tienda a ocultar un delirio que persiste (se dice que permanece \u201cencapsulado\u201d) con repercusi\u00f3n espec\u00edfica sobre un \u00e1rea de la vida del paciente (la afectada por el delirio) pero respetando relativamente otras \u00e1reas. (52).<\/p>\n
Criterios DSM-IV para el diagn\u00f3stico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]<\/b><\/p>\n
A. Ideas delirantes no extra\u00f1as (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o enga\u00f1ado por el c\u00f3nyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duraci\u00f3n.<\/p>\n
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota:<\/b> En el trastorno delirante puede haber alucinaciones t\u00e1ctiles u olfatorias si est\u00e1n relacionadas con el tema delirante.<\/p>\n
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est\u00e1 deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extra\u00f1o.<\/p>\n
D. Si se han producido episodios afectivos simult\u00e1neamente a las ideas delirantes, su duraci\u00f3n total ha sido breve en relaci\u00f3n con la duraci\u00f3n de los per\u00edodos delirantes.<\/p>\n
E. La alteraci\u00f3n no es debida a los efectos fisiol\u00f3gicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad m\u00e9dica.<\/p>\n
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):<\/p>\n
Tipo erotoman\u00edaco:<\/b> ideas delirantes de que otra persona, en general de un status <\/i>superior, est\u00e1 enamorada del sujeto<\/p>\n
Tipo de grandiosidad: <\/b>ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relaci\u00f3n especial con una divinidad o una persona famosa<\/p>\n
Tipo celot\u00edpico:<\/b> ideas delirantes de que el compa\u00f1ero sexual es infiel<\/p>\n
Tipo persecutorio:<\/b> ideas delirantes de que la persona (o alguien pr\u00f3ximo a ella) est\u00e1 siendo perjudicada de alguna forma<\/p>\n
Tipo som\u00e1tico:<\/b> ideas delirantes de que la persona tiene alg\u00fan defecto f\u00edsico o una enfermedad m\u00e9dica<\/p>\n
Tipo mixto: <\/b>ideas delirantes caracter\u00edsticas de m\u00e1s de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ning\u00fan tema<\/p>\n
Tipo no especificado<\/b><\/p>\n
El trastorno delirante tambi\u00e9n es llamado trastorno de ideas delirantes persistentes, adem\u00e1s incluye el trastorno de delirios cr\u00f3nicos sistematizados caracterizado por ser delirios muy claros, ordenados, sin alucinaciones ni deterioro de la personalidad. (48,52)<\/p>\n
Mecanismos que nutren el delirio<\/b><\/p>\n
Atribuimos a otros sentimientos o impulsos que no queremos reconocer en nosotros mismos. Es un mecanismo normal que por su exageraci\u00f3n o uso inadecuado llega a ser patol\u00f3gico, proyecta en otros lo que no quiere aceptar en \u00e9l.<\/p>\n
Ejemplo: En un zool\u00f3gico, un ni\u00f1o tiene miedo pero dice querer irse porque es su abuelo el que lo tiene.<\/p>\n
Racionalizaci\u00f3n<\/b><\/p>\n
Intenta explicar y hacer explicables sentimientos, deseos y actos que son en realidad inaceptables, o tambi\u00e9n hacer l\u00f3gicos o coherentes hechos absurdos. Se enga\u00f1a a s\u00ed mismo e intenta enga\u00f1ar a los dem\u00e1s.<\/p>\n
Ejemplo: Quiero a mi hijo aunque soy muy r\u00edgido con \u00e9l por su bien (siempre lo ha odiado pero as\u00ed se justifica).<\/p>\n
Ilusiones mn\u00e9sicas<\/b><\/p>\n
Deformaci\u00f3n de recuerdos de forma patol\u00f3gica.<\/p>\n
Ejemplo: En un delirio de persecuci\u00f3n el enfermo recuerda c\u00f3mo ya hace meses le saludaron de forma \u00abespecial\u00bb.<\/p>\n
Interpretaciones deformadas<\/b><\/p>\n
Se dan interpretaciones falsas a hechos que se perciben de forma adecuada.<\/p>\n
Ejemplo: Un paciente se cruza con una pareja conocida que por ir enfrascada en una discusi\u00f3n no le ven. El paciente interpreta la discusi\u00f3n como una simulaci\u00f3n para hacer que no le ven y as\u00ed humillarlo.<\/p>\n
Las ideas delirantes son ideas irreales, inexistentes, imaginarias. No obstante esto no es obligatoriamente as\u00ed, discrepa del resto de opiniones correctas de la cultura, la idiosincrasia, las costumbres o de la religi\u00f3n a la que corresponde el paciente.<\/p>\n
Decimos que no es imprescindible que la idea sea falsa, ya que en el delirio lo significativo es c\u00f3mo llega el enfermo a esta idea, lo malsano habita en el asunto a trav\u00e9s del cual el paciente obtiene la idea. Esta el ejemplo del paciente celot\u00edpico, \u00e9ste no dimitir\u00e1 de coexistir por el hecho de que verdaderamente sea burlado por su c\u00f3nyuge. Lo substancial es c\u00f3mo ha conseguido el<\/p>\n
<\/p>\n
paciente esa representaci\u00f3n, no si es ver\u00eddica o no.<\/p>\n
Otro ejemplo, es el de un paciente con delirio de perjuicio en el trabajo, el paciente va organizando poco a poco un t\u00f3pico delirante sobre el supuesto perjuicio a que est\u00e1 siendo sujeto por sus compa\u00f1eros, de tal forma que es cre\u00edble por sus familiares, los cuales tienden a apoyar al paciente. \u00c9sta es una peculiaridad trascendente del delirio cr\u00f3nico. Sin embargo a diferencia de lo anterior en el delirio esquizofr\u00e9nico, su incoherencia, su ininteligibilidad, su embrollo, poca objetividad, ambiguo, ut\u00f3pico hace imposible que sea fustigado a un conocido.<\/p>\n
En sinopsis el paciente delirante o paranoico tiene un aspecto sano, su forma de actuar es propio, descontado el proceder circunstancial a sus delirios. El paciente vive para su delirio y le ocupa gran parte de su tiempo, aunque no hay deterioro de la personalidad, tampoco suelen aparecer trastornos de la memoria, el raciocinio, de la esfera cognitiva y la capacidad de juicio ni aparecen los signos negativos que describimos en la esquizofrenia.<\/p>\n
En los pacientes con paranoia esta germina habitualmente sobre personas vanidosas, engre\u00eddas, que pueden llegar a ser petulantes, inmodestas, con una autoestima y criterio hipervalorada de su persona, piensan en su mente que los dem\u00e1s les tienen envidia, celos, odio, antipat\u00eda o rencor.<\/p>\n
Solamente sus opiniones son las que valen, no admiten ni consideran que otros tambi\u00e9n son capaces de hacer las cosas y pueden tener raz\u00f3n en sus planteamientos, son egoc\u00e9ntricos, les gusta llamar la atenci\u00f3n, que el mundo gire alrededor de ellos, piensan que nunca se equivocan, sus fracasos se lo imputan a infamias de otros. Tienen gran necesidad de tener triunfos, reconocimientos, consideraciones por otros.<\/p>\n
Son presumidos, recelosos, desconfiados, est\u00e1n constantemente prestos, en guardia, piensan y temen de la posibilidad de un mal\u00e9fico plan de los dem\u00e1s para hacerle da\u00f1o. Nunca se encuentran a gusto con las cosas, logros, con nadie, tienen a estar siempre insatisfechos, quejumbrosos, que pueden llegar a ser insoportables y hacerle la vida insoportable al que est\u00e1 a su lado, incluso al ser amado, se vuelven intolerantes, como dicen en cuba mi pa\u00eds de origen , le hacen la vida un yogurt a los que lo rodean, son tan perfeccionistas que para ellos no hay nadie bueno, o que haga las cosas tambi\u00e9n como ellos, piensan que los otros no son capaces, el \u00fanico capaz es el enfermo.<\/p>\n
Los delirios pueden ser muy variados, y entre lo m\u00e1s habituales se hallan los delirios de persecuci\u00f3n o referencia, de grandeza, er\u00f3ticos, de injusticia, entre otros, a continuaci\u00f3n se describen los m\u00e1s frecuentes (46, 48, 52).<\/p>\n
Tem\u00e1tica delirante.<\/b><\/p>\n
De persecuci\u00f3n, perjuicio o referencia<\/b><\/p>\n
Es el trastorno m\u00e1s frecuente; en el de persecuci\u00f3n<\/b> el paciente se siente perseguido por personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio<\/b> es similar, el paciente se siente perjudicado por acciones de otros, compa\u00f1eros, vecinos, etc. En el de referencia<\/b>, se siente espiado, observado, murmurado por otros.<\/p>\n
De celos<\/b><\/p>\n
El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o enga\u00f1ado por su esposa. Es absolutamente irrebatible a la argumentaci\u00f3n, no acepta ni una posibilidad de que no sea as\u00ed y lo argumenta en una serie de hechos banales, poco consistentes. Es muy frecuente que se trate de individuos alcoh\u00f3licos y puede llegar a ser peligroso para el sujeto objeto del delirio.<\/p>\n
Erotoman\u00edaco<\/b><\/p>\n
El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. Tambi\u00e9n conocido como s\u00edndrome de Clerambault.<\/p>\n
De grandeza<\/b><\/p>\n
Convicci\u00f3n de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de importantes inventos. Hay que hacer el diagn\u00f3stico diferencial con los cuadros afectivos de tipo man\u00edaco, en los que estos delirios son muy frecuentes.<\/p>\n
Som\u00e1tico<\/b><\/p>\n
Creen tener alguna deformidad o enfermedad f\u00edsica. Es frecuente la creencia de desprender alg\u00fan olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los dem\u00e1s s\u00ed lo hacen y lo sabe por comentarios o gestos de \u00e9stos. El delirio hipocondr\u00edaco<\/b> consiste en la creencia de tener alguna enfermedad f\u00edsica, generalmente un tumor cerebral o alg\u00fan otro c\u00e1ncer. El enfermo se basa en sensaciones o dolores inespec\u00edficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondr\u00edaca se muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad. En la dismorfofobia delirante<\/b>, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le lleva a realizarse numerosas intervenciones quir\u00fargicas que siempre ser\u00e1n insatisfactorias y con frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad tambi\u00e9n delirante.<\/p>\n
Dermatozoico<\/b><\/p>\n
El paciente tiene la sensaci\u00f3n de estar infectado por peque\u00f1os insectos que le generan una sensaci\u00f3n de picor. Suele acompa\u00f1arse de lesiones de rascado. Recibe el nombre de s\u00edndrome de Ekbow. Frecuentemente se observa en consumidores cr\u00f3nicos de coca\u00edna.<\/p>\n
Parafrenia<\/b><\/p>\n
El t\u00e9rmino parafrenia, para ser entendido y expresado con mis propias palabras, se refiere a otro tipo de psicosis diferente a la esquizofrenia en la cual el paciente ideas delirantes bien elaboradas, propias de la imaginaci\u00f3n del paciente, fant\u00e1sticas, ficticias, ilusorias, imaginativas, pero congruentes, que el paciente las describe con tal facilidad y congruencia que parecen reales y por supuesto el paciente piensa que son totalmente reales, esta realidad fant\u00e1stica se encuentra superpuesta con la realidad objetiva sin que el paciente pierda contacto con el medio ambiente, algo importante en estos pacientes es que no tienen deterioro de la personalidad ni deterioro de sus capacidades intelectuales ni de la esfera afectiva ni de la voluntad. Los delirios suelen ser de un sinn\u00famero variable de contenido como son los delirios de influencia, dominio, de seguimientos, detrimento, prometeicos, descubrimientos, milagros, megaloman\u00edacos, misticismos, lubricidad.<\/p>\n
Menciono un paciente que tuve hace algunos a\u00f1os el cual era ingeniero agr\u00f3nomo y veterinario que dirig\u00eda una empresa agropecuaria en la provincia de Santiago de Cuba, de piel morena de 46 a\u00f1os de edad, era muy reconocido por sus inventos fant\u00e1sticos, por ejemplo hab\u00eda desarrollado e inventado un juego de mesa el ajediez, que era similar al ajedrez pero en vez de tener rey, reina, torres, caballos, alfiles y peones, las figuras eran los elementos propios de un central azucarero, alzadoras,<\/p>\n
<\/p>\n
machetes, sacos de az\u00facar, la mata de la ca\u00f1a entre otros. Pero no se quedo ah\u00ed, cada d\u00eda sus ideas eran m\u00e1s fant\u00e1sticas y por supuesto al llevarlas a la pr\u00e1ctica eran bastante comprometidas y peligrosas.<\/p>\n
Un tiempo despu\u00e9s en que el pa\u00eds enfrentaba un estado de hambre por el periodo especial y que escaseaban los alimentos sobre todo los de origen proteicos, se le ocurri\u00f3 la fant\u00e1stica idea de realizarles al ganado, a las vacas vivas extracciones de grandes cantidades de sangre, sin sacrificarlas, sin matar a los animales, los pobres les puncionaba una vena del cuello para obtenerles la sangre y con esta sangre, cocinarla y hacer morcillas a escala industrial, siendo una importante fuente de hierro y prote\u00ednas, las transfusiones se les hacia al ganado cada tres meses, hasta planteo varias hip\u00f3tesis y teor\u00edas trascendentales, con su ingenio el paciente pens\u00f3 que iba a solucionar el problema de la alimentaci\u00f3n, el final de esta idea fue catastr\u00f3fico que para que contarlo.<\/p>\n
Otra idea ficticia fue resolver el problema de la energ\u00eda el\u00e9ctrica a escala mundial a trav\u00e9s de la confecci\u00f3n de unos molinos de vientos y a partir del aire, ya ve\u00eda como un hecho sustituir el petr\u00f3leo por aire y en otra ocasi\u00f3n sustituir la gasolina por excremento porcino, y as\u00ed cuantas ideas locas, pero finalmente ayudado por un compa\u00f1ero de trabajo, fue llevado al psiquiatra porque adem\u00e1s de todas estas ideas que solo se le ocurr\u00edan a \u00e9l, y que eran cada vez m\u00e1s inagotables y absurdas por ser un cient\u00edfico influyente en su \u00e1rea de acci\u00f3n, ya que empez\u00f3 a observar que \u00e9l se sentaba por ejemplo en un parque y su energ\u00eda e influencia sobre otros era tal, que esa energ\u00eda dominaba sobre un radio de acci\u00f3n de m\u00e1s menos unos cien metros a su alrededor a todas las personas que se encontrar\u00e1n cercanas, el notaba que estas personas comenzaban a tener movimientos raros y gesticulaciones y todos estaban bajo su mando, \u00e9l estaba convencido que el los dominaba totalmente con su mente, ten\u00eda una energ\u00eda mental en su cerebro incre\u00edble, era un hombre superpoderoso, como si tuviera una fuerza sobrenatural que ejerciera influencia sobre todas las personas a su alrededor, como una energ\u00eda especial y \u00fanica en \u00e9l, todo esto lo pensaba, sin embargo su vida de relaci\u00f3n era totalmente normal, no estaban afectadas su emotividad ni su intelecto ni hab\u00eda mucho menos deterioro de la personalidad.<\/p>\n
No tenia perdida de h\u00e1bitos de higiene ni aseo ni hab\u00eda perdido en ning\u00fan momento el contacto con la realidad. Sus relaciones interpersonales, laborales y familiares eran buenas. Su desempe\u00f1o cognitivo estaba conservado. Siempre estaba muy alegre, aunque \u00faltimamente por sus logros estaba un poco euf\u00f3rico. Algo que me llam\u00f3 la atenci\u00f3n es que fue invitado a una actividad cient\u00edfica de Psiquiatr\u00eda donde estaban presentes unos 30 facultativos en el \u00e1rea, donde se le permiti\u00f3 hablar todo lo que quiso, siendo escuchado por todos por espacio de una hora, posteriormente se le pidi\u00f3 que saliera un momento del recinto para realizar la discusi\u00f3n diagn\u00f3stica y la opiniones de los colegas, posteriormente se le hizo pasar a la sala junto a sus familiares para explicarle todo lo referente a su enfermedad, lo cual no fue aceptado por el paciente qui\u00e9n actu\u00f3 de forma defensiva y comento que si \u00e9l se hubiera imaginado que lo iban a utilizar como conejillos de indias jam\u00e1s se hubiera prestado para esto y que se sent\u00eda ofendido y que todos estaban equivocados y que lo que le ten\u00edan era una envidia y todo era un complot bien planeado, que ahora se daba cuenta de que realmente lo que quer\u00edan era desprestigiarlo ante sus seguidores y admiradores.<\/p>\n
En estos pacientes la narraci\u00f3n est\u00e1 instaurado por f\u00e1bulas detalladas, meticulosas, puntualizando los pormenores desde la A hasta la Z, describen los m\u00e1s m\u00ednimos detalles, lo hacen con pasi\u00f3n, con una extraordinaria y sorprendente acopio de complementos y perfiles, de acontecimientos, circunstancias y de inexistentes remembranzas que fluct\u00faan entre las dos representaciones de lo ilusorio y ficticio: lo estramb\u00f3tico y la ficci\u00f3n. (48, 52).<\/p>\n
Un personaje controvertido que siempre me ha parecido ser un paciente parafr\u00e9nico, y a pesar de la admiraci\u00f3n que me inculcaron en el colegio desde peque\u00f1o lo sospeche desde un principio, sobre todo, porque en su labor como l\u00edder durante 48 a\u00f1os de gobierno siempre acud\u00eda a un gran n\u00famero de los congresos cient\u00edficos en diversas \u00e1reas del saber y sobre todo los congresos de las diferentes especialidades m\u00e9dicas, apoyando y realizando sus sue\u00f1os y fantas\u00edas, menos a los congresos de psiquiatr\u00eda, al parecer por temor a que lo caracterizaran, su nombre es Fidel, si ese mismo Fidel Castro, pavoroso por que con su senilidad, cada d\u00eda son m\u00e1s manifiestos sus delirios y por supuestos llegan a ser congruentes, pero convenientes, oportunos, organizados pero fundados, que hasta uno mismo se convence totalmente y se los cree, sin embargo al final, el tiempo descubre que todo es un globo, que todo es irreal, aparente, vano, figurado, fingido y que se vive en el pa\u00eds de Alicia y las maravillas.<\/p>\n
Trastorno esquizofreniforme<\/b><\/p>\n
Al realizar un comentario con mis propias palabras, expresando mis propias ideas en cuanto al tema del trastorno esquizofreniforme puedo decir que sus caracter\u00edsticas fundamentales son equivalentes o similares a la de la esquizofrenia excluyendo dos caracter\u00edsticas que son: en primer lugar su duraci\u00f3n que es de al menos un mes, pero la duraci\u00f3n total de la afecci\u00f3n no supera los 6 meses incluyendo todas sus etapas, los pr\u00f3dromos, as\u00ed como las etapas activa y cr\u00f3nica o residual de este trastorno (14, 52).<\/p>\n
Criterios DSM-IV para el diagn\u00f3stico de F20.8 Trastorno esquizofreniforme [295.40]<\/b><\/p>\n
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.<\/p>\n
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodr\u00f3mica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagn\u00f3stico debe hacerse sin esperar a la remisi\u00f3n, se calificar\u00e1 como \u00abprovisional\u00bb.)<\/p>\n
Especificar si:<\/p>\n
Sin caracter\u00edsticas de buen pron\u00f3stico<\/b><\/p>\n
Con caracter\u00edsticas de buen pron\u00f3stico: <\/b>indicadas por dos (o m\u00e1s) de los siguientes \u00edtems:<\/p>\n
(1) inicio de s\u00edntomas psic\u00f3ticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual<\/p>\n
(2) confusi\u00f3n o perplejidad a lo largo del episodio psic\u00f3tico<\/p>\n
(3) buena actividad social y laboral prem\u00f3rbida<\/p>\n
(4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos<\/p>\n
La enfermedad se identifica por un inicio abrupto, violento de los s\u00edntomas, con preponderancia de las alucinaciones y las ideas delirantes. No es frecuente que afloren los s\u00edntomas negativos que, si asoman, son de un<\/p>\n
<\/p>\n
imperceptible arranque.<\/p>\n
Con asiduidad son antecedidos de motivos adversos que los originan y la contestaci\u00f3n al tratamiento con neurol\u00e9pticos es sensible.<\/p>\n
Si los s\u00edntomas del padecimiento duran menos de un mes debemos pensar en un trastorno psic\u00f3tico breve. Si se evidencia una droga o psicof\u00e1rmaco en el origen de la sintomatolog\u00eda entonces estar\u00edamos hablando de un trastorno psic\u00f3tico por drogas o inducido por sustancias toxicas, si evoluciona por brotes o recidivas podr\u00edamos pensar en la esquizofrenia. Si se demuestra un factor desencadenante entonces puede pensarse en una psicosis situacional o reactiva breve un ejemplo claro son las psicosis del embarazo y puerperales (14,15, 48,52).<\/p>\n
Retengo una paciente 48 a\u00f1os de edad con antecedentes de ser \u00fanica hija, sobreprotegida por sus padres, que durante su juventud tuvo una vida desorganizada, de rumba, trasnochos, fiestas hasta el amanecer, discotecas, vida sexual activa con varias parejas sexuales, alcohol, drogas, espec\u00edficamente marihuana de forma habitual, sin compromisos en sus relaciones aparentemente, siempre entre comillas solamente buscaba el placer y por supuesto tambi\u00e9n bastantes decepciones amorosas, pues les gustaban los hombres m\u00e1s j\u00f3venes que ella, y cuando se ilusionaba en una relaci\u00f3n finalmente era abandonada, tuvo anteriormente varios cuadros depresivos, dos intentos de suicidios, no quiso estudiar una carrera universitaria a pesar del apoyo econ\u00f3mico de sus padres, que daban la vida por ella sobre todo porque esta pareja tuvo una hija anterior, hermana de la paciente, que muri\u00f3 a los dos a\u00f1os de edad por una escarlatina, describe la paciente que la madre le cuenta que su hermanita tuvo una tos fuerte y se le fue la lengua para atr\u00e1s y se ahogo, se asfixio, se puso morada, azul y dejo de respirar y aunque fueron r\u00e1pido a la cl\u00ednica, fue muy r\u00e1pido todo que a\u00fan al pasar de los a\u00f1os no se lo creen, les parece imposible y no lo aceptan.<\/p>\n
La cosa es que la paciente ya siendo una mujer de 48 a\u00f1os, encuentra un hombre bueno y se casa y a los dos a\u00f1os de matrimonio sin planearlo ni pensarlo queda embarazada, a partir de entonces durante los primeros meses empieza con una picaz\u00f3n tremenda en todo el cuerpo, un escozor terrible, insoportable, una erupci\u00f3n cut\u00e1nea de todo el cuerpo, una neurodermatitis, dicen que cuando el alma sufre la piel llora, lo que se interpreta de esto es que la salud mental se expresa en la salud de nuestra piel.<\/p>\n
En el caso de esta paciente en particular no solo las lesiones se encontraban en la cara, sino tambi\u00e9n en el torso, espalda, abdomen conjuntamente con un gran n\u00famero de lesiones de rascado, rasgu\u00f1os que muchos alcanzan a infectarse en varias zonas de su cuerpo, sobre todo el abdomen, por tener las u\u00f1as sucias, deja de trabajar, se mantiene dormida o acostada en la cama quej\u00e1ndose, hace varios d\u00edas que no se ba\u00f1a, ni se asea la cara ni los dientes, la cabeza toda desgre\u00f1ada, no quiere comer ni beber agua, ha perdido bastante peso, fue un medico domiciliario a la casa y le mando unos sedantes pero que no han tenido ning\u00fan efecto al contrario cada d\u00eda est\u00e1 peor, habla sola, vive rasc\u00e1ndose, maldici\u00e9ndose, diciendo frases y palabras groseras, solo quiere morir, no soporta tener un beb\u00e9 en la barriga y quiere eliminarlo o sino \u00e9l la va a eliminar a ella, as\u00ed que hay que liberarse de ese problema tan intenso de rechazo al contenido de su propio vientre; ya por \u00faltimo se autoagrede, se da golpes, pi\u00f1azos en la barriguita, dice que no lo puede dominar, que es un esp\u00edritu de ni\u00f1a, al parecer su hermana que muri\u00f3, que le dice ven a vivir conmigo y as\u00ed nos acompa\u00f1amos juntas, se la quiere llevar para otro mundo, para el campo santo o mundo espiritual, qui\u00e9n sabe, finalmente la historia t\u00e9rmino en que fue llevada por la fuerza al hospital mental y hubo que tratarla con TEC, fue con lo \u00fanico que resolvi\u00f3 el cuadro, lamentablemente tuvo la p\u00e9rdida del beb\u00e9.<\/p>\n
Unos a\u00f1os despu\u00e9s ha tenido una vida normal junto a su esposo que tiene el antecedente de ser hu\u00e9rfano, incluso ambos se pusieron de acuerdo y tomaron la decisi\u00f3n de evitar un nuevo embarazo por los riesgos obvios y adoptaron dos ni\u00f1os del bienestar familiar con los cuales han conformado una linda familia que al parecer todo marcha bien.<\/p>\n
Psicosis de base afectiva<\/b><\/p>\n
Trastorno esquizoafectivo<\/b><\/p>\n
Al hablar sobre el trastorno esquizoafectivo nos estamos refiriendo a una afecci\u00f3n mental que incita tanto al detrimento de la relaci\u00f3n con las circunstancias lo que llamamos psicosis as\u00ed como complicaciones an\u00edmicamente. Pudi\u00e9ramos decir que se manifiestan s\u00edntomas esquizofr\u00e9nicos y afectivos simult\u00e1neamente. (52).<\/p>\n
Criterios DSM-IV para el diagn\u00f3stico de F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]<\/b><\/p>\n
A. Un per\u00edodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en alg\u00fan momento un episodio depresivo mayor, man\u00edaco o mixto, simult\u00e1neamente con s\u00edntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.<\/p>\n
Nota: <\/b>El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A 1: estado de \u00e1nimo depresivo.<\/p>\n
B. Durante el mismo per\u00edodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de s\u00edntomas afectivos acusados.<\/p>\n
C. Los s\u00edntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo est\u00e1n presentes durante una parte sustancial del total de la duraci\u00f3n de las fases activa y residual de la enfermedad.<\/p>\n
D. La alteraci\u00f3n no es debida a los efectos fisiol\u00f3gicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad m\u00e9dica.<\/p>\n
Codificaci\u00f3n basada en tipo:<\/p>\n
.0 Tipo bipolar: <\/b>si la alteraci\u00f3n incluye un episodio man\u00edaco o mixto (o un episodio man\u00edaco o mixto y episodios depresivos mayores)<\/p>\n
.1 Tipo depresivo: <\/b>si la alteraci\u00f3n s\u00f3lo incluye episodios depresivos mayores<\/p>\n
Se excluye la causa exacta de este disturbio. Los cambios gen\u00e9ticos y las variaciones bioqu\u00edmicas en el cerebro a trav\u00e9s de los neurotransmisores pueden tener un papel importante en el origen de esta entidad. Algunos entendidos en el asunto ponen en duda que sea un trastorno apartado de la esquizofrenia.<\/p>\n
Habitualmente esta afecci\u00f3n suele ser menos frecuente que la esquizofrenia y que los disturbios del estado de \u00e1nimo. Su incidencia y prevalencia es mayor en las mujeres que en el sexo masculino, se apunta que la mujer es m\u00e1s inteligente que el hombre pero lamentablemente es m\u00e1s emocional, es m\u00e1s inestable emocionalmente, se deprime con mayor facilidad ante las circunstancias adversas de la vida. Suele ocurrir en personas adultas, se considera extra\u00f1o o excepcional en infantes.<\/p>\n
<\/p>\n
Las sintomatolog\u00edas del trastorno esquizoafectivo son dis\u00edmiles en cada sujeto. Generalmente, las personas que sufren este disturbio inquieren atenci\u00f3n para sus molestias del estado de \u00e1nimo, cometido diario o pensamientos inveros\u00edmiles.<\/p>\n
La sicopat\u00eda y las variaciones en el estado an\u00edmico alcanzan acaecer al mismo tiempo o solos. El curso de este trastorno asume involucrar per\u00edodos de s\u00edntomas severos continuados de mejoramiento.<\/p>\n
Los s\u00edntomas del trastorno esquizoafectivo suelen incluir:<\/p>\n
- \n
- Cambios en el apetencia y la voluntad<\/li>\n
- Arenga desordenada e incoherente<\/li>\n
- Imaginarias opiniones o delirios, como pensar que alguna persona est\u00e1 conviniendo de hacerle da\u00f1o, en este caso estamos hablando de una paranoia, o especular que mensajes especiales sobre una misi\u00f3n extraordinaria que debe cumplir por ser un agente superespecial est\u00e1n rec\u00f3nditos en un sitio habitual, donde estar\u00edamos hablando de la aparici\u00f3n de delirios de referencia.<\/li>\n
- Deterioro del inter\u00e9s por la higiene o el aseo<\/li>\n
- Estado de \u00e1nimo palpablemente alterado, ya sea desmedidamente bueno, melanc\u00f3lico, hipocondriaco, quisquilloso, cascarrabias o fastidioso.<\/li>\n
- Dificultades para dormir, trastornos del sue\u00f1o.<\/li>\n
- Dificultades con la concentraci\u00f3n y la atenci\u00f3n.<\/li>\n
- Congoja o desaliento, desanimo.<\/li>\n
- Percibir, ver, o\u00edr sucesos que no existen, que no son reales, propios de la imaginaci\u00f3n del enfermo o alucinaciones.<\/li>\n
- Retraimiento social, encierro, incomunicaci\u00f3n<\/li>\n
- Conversar tan r\u00e1pido que a otras personas se le hace imposible interrumpirlo<\/li>\n<\/ul>\n
Trastorno afectivo bipolar (TAB)<\/b><\/p>\n
El trastorno afectivo bipolar (TAB), tambi\u00e9n conocido como trastorno bipolar y en tiempos pasados como psicosis man\u00edaco-depresiva (PMD), es una enfermedad de tipo psiqui\u00e1trica que se caracteriza por un trastorno del estado de \u00e1nimo y que evoluciona con la aparici\u00f3n de uno o m\u00e1s episodios con allanes irregularmente exaltados de la voluntad, cognici\u00f3n y del estado de \u00e1nimo. Cl\u00ednicamente se refleja en estados de man\u00eda o, en casos m\u00e1s leves, hipoman\u00eda junto con episodios relacionados o alternantes de depresi\u00f3n, de tal manera que el paciente suele fluctuar entre la alegr\u00eda y la tristeza de una forma mucho m\u00e1s marcada que las personas que no padecen esta patolog\u00eda.<\/p>\n
Por lo corriente tiene expresi\u00f3n por un desequilibrio electroqu\u00edmico en los neurotransmisores cerebrales. Adicionalmente, debido a las caracter\u00edsticas del trastorno bipolar, los individuos tienen m\u00e1s riesgo de mortalidad por accidentes y por causas naturales como las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ser considerado un trastorno cr\u00f3nico y con una alta morbilidad y mortalidad, una atenci\u00f3n integral que aborde todos los aspectos implicados: biol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y sociales, puede conseguir la remisi\u00f3n total de las crisis, de ah\u00ed la gran importancia de que el diagn\u00f3stico del paciente sea correcto.<\/p>\n
El punto principal para poder tratar el trastorno bipolar es la toma de conciencia de la dificultad, el conocimiento del enfermo y sus familiares acerca de la enfermedad mediante la realizaci\u00f3n de una psicoeducaci\u00f3n apropiada que les acceda abordar las descompensaciones sin dudas infundadas y con los instrumentos m\u00e1s efectivos; asimismo evitar las reincidencias o agravaciones.<\/p>\n
Otro punto importante es el tratamiento m\u00e9dico con f\u00e1rmacos de forma individualizada sobre todo en las etapas en que la enfermedad esta descompensada. Dentro del grupo de medicamentos que han sido mas empleados por los psiquiatras se encuentran las benzodiazepinas, los antipsic\u00f3ticos y los normalizadores del estado de \u00e1nimo.<\/p>\n
Las variaciones del estado de \u00e1nimo pueden ser incesantes y recurrentes, iniciando frecuentemente el cuadro cl\u00ednico con una man\u00eda que generalmente finaliza en una depresi\u00f3n acentuada. En circunstancias prevalecen los s\u00edntomas man\u00edacos o los depresivos. Cuando el estado de \u00e1nimo cambia varias veces en corto tiempo se nombra trastorno de ciclado r\u00e1pido. En algunos pacientes suelen aparecer s\u00edntomas depresivos en pleno estado de man\u00eda o viceversa investido como estado mixto. El trastorno afectivo bipolar en el ni\u00f1o usualmente se expresa en su forma mixta.<\/p>\n
Una caracter\u00edstica interesante del trastorno es que entre las distintas etapas o crisis de la enfermedad ya sea se man\u00eda o depresiva el paciente presenta un lapso asintom\u00e1tico. Pudiendo alternar entre dos extremos de hipotimia e hipertimia, existiendo entre estos m\u00e1rgenes de tiempo extendidos con eutimia. Com\u00fanmente no ocurre detrimento del enfermo y en caso de que acontezca es min\u00fasculo con relaci\u00f3n a otras alteraciones mentales como los trastornos esquizoafectivos y la esquizofrenia. El aparente deterioro se asocia al proceso de acomodaci\u00f3n a la sociedad, el trabajo y la familia. En caso de aparecer s\u00edntomas de psicosis estos son proporcionados y conformes con el estado de \u00e1nimo. (48, 52).<\/p>\n
Trastorno depresivo con s\u00edntomas psic\u00f3ticos (depresi\u00f3n psic\u00f3tica o depresi\u00f3n delirante)<\/b><\/p>\n
Este tipo de trastorno en la bibliograf\u00eda revisada presenta varias denominaciones tales como episodio depresivo mayor, tambi\u00e9n episodio depresivo grave, pero en los m\u00f3dulos de este postgrado los profesores nos ense\u00f1aron ha manejar la terminolog\u00eda de depresi\u00f3n end\u00f3gena y cuando en el paciente adem\u00e1s del estado de depresi\u00f3n aparecen s\u00edntomas de psicosis entonces aprendimos a manejar el termino de depresi\u00f3n psic\u00f3tica o delirante (48,52, 54).<\/p>\n
Es descrito en los trastornos del estado de \u00e1nimo pero a diferencia del trastorno afectivo bipolar no cambia con eventos de hipertimia. Es m\u00e1s bien un trastorno monopolar en que la depresi\u00f3n suele recurrir muchas veces durante el transcurso de la vida del paciente. Un dato importante es que son frecuentes los antecedentes patol\u00f3gicos familiares de episodios depresivos.<\/p>\n
La depresi\u00f3n psic\u00f3tica se expresa por la aparici\u00f3n de delirios depresivos como la culpa, el pecado, el yerro, la desastre, la cat\u00e1strofe, la pobreza, la melancol\u00eda, la enfermedad, la soledad entre otros.<\/p>\n
El s\u00edndrome de Cotard o s\u00edndrome del cad\u00e1ver caminante o de creerse un muerto viviente es su mayor manifestaci\u00f3n tambi\u00e9n llamado delirio de la negaci\u00f3n o delirio nihilista en el cual el paciente cree haber fallecido, o que presenta descomposici\u00f3n de sus \u00f3rganos internos o que estos no trabajan, que su coraz\u00f3n no late, que sus intestinos no funcionan o est\u00e1n podridos o pichos, otros pacientes piensan en su mente simplemente que no existen como personas. En algunos argumentos el enfermo se cree inepto para morir. Estos pacientes tienden la tendencia al suicidio.<\/p>\n
Concurre el razonamiento de la existencia de un tipo de psicosis que se presenta con alteraciones graves relacionadas a un desempe\u00f1o cl\u00ednico m\u00e1s apacible que las<\/p>\n
<\/p>\n
fundamentales psicosis antes referidas, son las llamadas psicosis at\u00edpicas las cuales concuerdan en que representan un s\u00edndrome psic\u00f3tico benigno, de corta duraci\u00f3n y tendencia a mermar, asiduamente coligada con trastornos de la personalidad de forma prem\u00f3rbida, iniciaci\u00f3n imprevista, brusca, posterior siempre a un factor estresante externo que finalmente las desencadena y una evoluci\u00f3n larga con reincidencias y agravaciones.<\/p>\n
Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 sugirieron varios criterios para estos tipos de psicosis tales como: Un episodio patol\u00f3gico (incluyendo 3 fases prodr\u00f3mica, activa y residual) que dura menos de seis meses. Presencia de al menos cuatro de los siguientes s\u00edntomas: incoherencia y marcada p\u00e9rdida de las asociaciones. Delirios. Alucinaciones. Conducta catat\u00f3nica o desorganizada. Afectividad l\u00e1bil. F\u00e1cil respuesta afectiva Confusi\u00f3n, desorientaci\u00f3n o perplejidad. Lemos en 1995 agrega que otro criterio es cuando no es posible establecer que un factor org\u00e1nico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (48, 52).<\/p>\n
Psicosis psic\u00f3gena<\/b><\/p>\n
Este enumerado descrito por especialistas n\u00f3rdicos donde se maneja el t\u00e9rmino de psicosis reactiva esta fundamentado por la diferenciaci\u00f3n que denota Karl Theodor Jaspers psiquiatra alem\u00e1n y filosofo en el a\u00f1o 1913 entre las leg\u00edtimas reacciones y las psicosis funcionales.<\/p>\n
Para su aparici\u00f3n siempre debe existir un incidente traum\u00e1tico que las desate. El nombre de psicosis hist\u00e9rica se rese\u00f1a en personas que previamente presentan actitudes con estas particularidades. Otras caracter\u00edsticas son los rasgos caricaturescos distintivos y la propensi\u00f3n a la disgregaci\u00f3n. (52). Tambi\u00e9n se nombra como trastorno psic\u00f3tico breve para aquellos eventos psic\u00f3ticos que duran menos de un mes clasific\u00e1ndose en dos formas teniendo en cuenta de que exista un factor desencadenante grave anterior o que no exista dicho factor. En el hecho de existir dicho factor estresante este debe ser de una fuerza capaz y notoria de ocasionar estr\u00e9s a cualquier persona en ambientes equivalentes, similares, en igual de condiciones y entorno educativo, entonces se utiliza el vocablo de psicosis reactiva breve.<\/p>\n
Psicosis cicloide<\/b><\/p>\n
Es mencionado en la literatura por Kleist y Leonhard con una apertura perspicaz que en ocasiones es antecedida por trastornos del sue\u00f1o. Las manifestaciones cl\u00ednicas suelen ser m\u00faltiples formas afect\u00e1ndose principalmente las \u00e1reas afectiva y psic\u00f3tica, llama la atenci\u00f3n los vertiginosos vaivenes entre diferentes estados absolutamente. Tienen una corta subsistencia y la recuperaci\u00f3n es total (48, 50,52).<\/p>\n
Existen 3 formas de expresarse: Con alteraciones de la motilidad, con fluctuaciones entre la hipercinesia y la acinesia. Alternaciones confusionales, turnando estados de agitaci\u00f3n con abstenci\u00f3n. Y las alteraciones del estado de \u00e1nimo, con expeditos lapsos entre una exagerada zozobra y emociones de bienestar, prosperidad y aborramientos.<\/p>\n
Psicosis t\u00f3xicas<\/b><\/p>\n
Este tipo de anormalidad se refiere a los trastornos psic\u00f3ticos que son causados, fustigados por sustancias (52).<\/p>\n
Criterios DSM-IV para el diagn\u00f3stico de trastorno psic\u00f3tico inducido por sustancias<\/b><\/p>\n
A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: <\/b>No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia.<\/p>\n
B. A partir de la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica o los ex\u00e1menes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2):<\/p>\n
(1) los s\u00edntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicaci\u00f3n por o abstinencia de sustancias<\/p>\n
(2) el consumo de un medicamento est\u00e1 etiol\u00f3gicamente relacionado con la alteraci\u00f3n<\/p>\n
C. La alteraci\u00f3n no se explica mejor por la presencia de un trastorno psic\u00f3tico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los s\u00edntomas no son atribuibles a un trastorno psic\u00f3tico no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los s\u00edntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los s\u00edntomas persisten durante un per\u00edodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicaci\u00f3n grave, o son claramente excesivos en relaci\u00f3n con lo que cabr\u00eda esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duraci\u00f3n de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psic\u00f3tico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias).<\/p>\n
D. La alteraci\u00f3n no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium<\/i>.<\/p>\n
Nota:<\/b> Debe realizarse este diagn\u00f3stico en lugar del diagn\u00f3stico de intoxicaci\u00f3n por sustancias o abstinencia de sustancias \u00fanicamente si los s\u00edntomas son excesivos en relaci\u00f3n con los habitualmente asociados al s\u00edndrome de intoxicaci\u00f3n o abstinencia y cuando los s\u00edntomas son de suficiente gravedad como para merecer atenci\u00f3n cl\u00ednica independiente.<\/p>\n
C\u00f3digo para el trastorno psic\u00f3tico inducido por sustancia espec\u00edfica:<\/p>\n
F10.51 Alcohol, con ideas delirantes [291.5]; F10.52 Alcohol, con alucinaciones [291.3]; F16.51 Alucin\u00f3genos, con ideas delirantes [292.11]; F16.52 Alucin\u00f3genos, con alucinaciones [292.12]; F15.51 Anfetamina (o sustancias de acci\u00f3n similar) con ideas delirantes [292.11]; F15.52 Anfetamina (o sustancias de acci\u00f3n similar), con alucinaciones [292.12]; F12.51 Cannabis, <\/i>con ideas delirantes [292.11]; F12.52 Cannabis, <\/i>con alucinaciones [292.12]; F14.51 Coca\u00edna, con ideas delirantes [292.11]; F14.52 Coca\u00edna, con alucinaciones [292.12]; F19.51 Fenciclidina (o sustancias de acci\u00f3n similar) con ideas delirantes [292.11]; F19.52 Fenciclidina (o sustancias de acci\u00f3n similar), con alucinaciones [292.12]; F18.51 Inhalantes, con ideas delirantes [292.11]; F18.52 Inhalantes, con alucinaciones [292.12]; F11.51 Opi\u00e1ceos, con ideas delirantes [292.11]; F11.52 Opi\u00e1ceos, con alucinaciones [292.12]; F13.51 Sedantes, hipn\u00f3ticos o ansiol\u00edticos, con ideas delirantes [292.11]; F13.52 Sedantes, hipn\u00f3ticos o ansiol\u00edticos, con alucinaciones [292.12]; F19.51 Otras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes [292.11]; F19.52 Otras sustancias (o desconocidas), con alucinaciones [292.12].<\/p>\n
Especificar si<\/i>:<\/p>\n
De inicio durante la intoxicaci\u00f3n: <\/b>si se cumplen los criterios para la intoxicaci\u00f3n por la sustancia y los s\u00edntomas aparecen durante la intoxicaci\u00f3n<\/p>\n
De inicio durante la abstinencia: <\/b>si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los s\u00edntomas aparecen durante o poco tiempo despu\u00e9s del s\u00edndrome de abstinencia<\/p>\n
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Realizar una completa descripci\u00f3n de los diferentes cuadros cl\u00ednicos psic\u00f3ticos provocados por sustancias toxicas es muy amplio por la gran cantidad de formas de presentaci\u00f3n y el gran n\u00famero de sustancias que pueden inducir semi\u00f3tica psic\u00f3tica. Es frecuente que el cuadro cl\u00ednico aparezca despu\u00e9s del consumo cr\u00f3nico del t\u00f3xico o su consumo agudo y suele desaparecer luego de suspender el consumo de la sustancia. (48,52). Dentro del diagnostico diferencial se encuentra el delirium o estado confusional agudo por f\u00e1rmacos o t\u00f3xicos.<\/p>\n
Psicosis infantiles<\/b><\/p>\n
Esta se refiere a la esquizofrenia infantil que es importante saberla diferenciar de la esquizofrenia en el adulto y a las psicosis dentro de los trastornos generalizados del desarrollo y de los autismos. Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo ampliamente se describen el trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.<\/p>\n
Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbaci\u00f3n que se considera grave y generalizada de varias \u00e1reas del desarrollo como son las habilidades de interacci\u00f3n social, para la comunicaci\u00f3n o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas. Las alteraciones cualitativas que se presentan en estos casos son visiblemente impropias, inadecuadas en comparaci\u00f3n con el nivel de desarrollo o edad mental del ni\u00f1o. Suelen manifestarse durante los primeros a\u00f1os de vida y asociarse a cierto grado de retraso mental.<\/p>\n
A veces los trastornos generalizados del desarrollo se observan en enfermedades m\u00e9dicas como son las anormalidades cromos\u00f3micas, infecciones cong\u00e9nitas y anormalidades estructurales del sistema nervioso central. Es necesario conocer que los trastornos generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia pero las evidencias han demostrado que un ni\u00f1o con trastorno generalizado del desarrollo puede desarrollar regularmente una esquizofrenia posterior (52).<\/p>\n
Esquizofrenia infantil<\/b><\/p>\n
Considero un reto por muy competente que sea el galeno especializado en Psiquiatr\u00eda el tener la capacidad de detectar y diagnosticar la esquizofrenia en un ni\u00f1o. Es dif\u00edcil establecer con seguridad este diagnostico. Y no solamente establecer el diagnostico sino como facilitar que sea aceptado por los padres para que estos permitan realizar un tratamiento adecuado en estos casos. La esquizofrenia es una enfermedad que origina pensamientos y sentimientos ins\u00f3litos, infrecuentes, extra\u00f1os y un comportamiento poco usual, que no es el acostumbrado. Es una enfermedad psiqui\u00e1trica poco com\u00fan en los ni\u00f1os, y es muy dif\u00edcil de reconocer en sus primeras etapas. El comportamiento de ni\u00f1os y adolescentes con esquizofrenia puede diferir del de los adultos con esta enfermedad. Es un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas para pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con los dem\u00e1s. Es una enfermedad cr\u00f3nica y compleja que no afecta por igual a quienes la padecen.<\/p>\n
La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a algo menos del 1 por ciento de la poblaci\u00f3n de todo el universo con inconexi\u00f3n de razas, clases, progresos, grado de desarrollo, conocimientos y culturas. Seg\u00fan informes de la OMS, perturba a unos 52 millones de personas en todo el mundo. En Espa\u00f1a por ejemplo, se estima que existen unas 300.000 personas afectadas por este padecimiento y se deduce que, cada a\u00f1o, se diagnostican entre 15 y 30 casos nuevos por cada 100.000 habitantes.<\/p>\n
Las esquizofrenias que emergen antes de los 5 a\u00f1os de edad tienen caracter\u00edsticas considerablemente habituales en el autismo, y \u00fanicamente una evoluci\u00f3n posterior, con la aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos propiamente dichos, reconocer\u00e1 un diagn\u00f3stico de certeza, seguro, infalible. De hecho, antes de los 3 a\u00f1os, el diagn\u00f3stico diferencial es muy improbable, para no decir imposible o inalcanzable. En esta etapa es pr\u00e1cticamente inexistente distinguir y establecer un diagnostico diferencial entre una esquizofrenia de un autismo. Solamente quedar\u00e1 esclarecido en la marcha de nuestro quehacer cl\u00ednico con el paso del tiempo.<\/p>\n
A partir de los 5 a\u00f1os, el diagn\u00f3stico diferencial en el caso de la esquizofrenia se va explicando con la representaci\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos (alucinaciones, delirios).<\/p>\n
Se pueden percibir algunas se\u00f1ales de alerta en estos ni\u00f1os. El comportamiento de un ni\u00f1o con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso del tiempo. Por ejemplo, los ni\u00f1os que disfrutaban relacion\u00e1ndose con otros ni\u00f1os e incluso con sus familiares y seres m\u00e1s queridos pueden comenzar a mostrarse t\u00edmidos y retra\u00eddos, apartados, disuadidos, como si vivieran en su propio mundo. A veces, comienzan a hablar de miedos e ideas extra\u00f1as, confusas, sin l\u00f3gica. Pueden comenzar a aferrarse a sus padres y a decir cosas que no tienen mucho o ning\u00fan sentido. Los profesores del colegio alcanzan ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.<\/p>\n
La enfermedad puede ser de causa hereditaria, pero en un porcentaje bajo que no supera el 25% de las posibilidades sobre todo si se recoge el antecedente patol\u00f3gico familiar de esquizofrenia. Pero si la enfermedad se desato por factores de estr\u00e9s psicosocial o ambiental o por otras causas que no son gen\u00e9ticas, no hay atribuciones para heredarla.<\/p>\n
La esquizofrenia infantil causa alucinaciones amenazantes y pensamientos raros, temerosos y confusos. Las alucinaciones m\u00e1s frecuentes son las auditivas (80%) e incluyen alucinaciones de persecuci\u00f3n, de comando, entre otras.<\/p>\n
En cerca de la mitad de los casos se presentan ideas delirantes y estas pueden incluir preocupaciones som\u00e1ticas, ideas de referencia, persecuci\u00f3n o paranoia, e ideas religiosas o de grandiosidad, seg\u00fan la Organizaci\u00f3n de Salud Mental Internacional.<\/p>\n
Estos ni\u00f1os suelen estar tan consumidos en sus alucinaciones al punto que descuidan o abandonan deberes diarios normales como ba\u00f1arse, comer o lavarse los dientes. Presentan comportamiento desorganizado o catat\u00f3nico, cambios graduales de conducta, cambios extremos de estado de \u00e1nimo y tienden a carecer de expresi\u00f3n facial. Generalmente imitan a otras personas repitiendo lo que ellas dicen o copian sus gestos.<\/p>\n
Algunos pueden presentar extrema resistencia al cambio y pueden negarse a seguir instrucciones o cumplir con la autoridad. Pueden presentar dificultad en distinguir entre la realidad, y los sue\u00f1os. Es com\u00fan que a estos ni\u00f1os le desagraden repentinamente las actividades que antes disfrutaban y pierdan inter\u00e9s en la vida, presentando retirada social y aislamiento. Tienen dificultad en relacionarse con otras personas y frecuentemente no saben qu\u00e9 es correcto decir en ambientes sociales o desconocen la forma apropiada de comportarse entre pares. Su pensamiento es<\/p>\n
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desorganizado y carecen de habilidad para hablar claramente y concisamente. Tienen problemas con la concentraci\u00f3n y la memoria (48,52).<\/p>\n
Establecer un diagnostico diferencial en etapas muy tempranas es dif\u00edcil de reconocer, ya que los ni\u00f1os carecen de habilidades del lenguaje o de conceptos de realidad propios de los adultos. Es complejo diferenciar las manifestaciones tempranas de esta enfermedad de lo normal.<\/p>\n
En la etapa preescolar, es com\u00fan ver amigos imaginarios o tener pensamientos m\u00e1gicos o irracionales y asociaciones laxas. Estas pueden ser manifestaciones tempranas de esquizofrenia infantil. Pero, en los ni\u00f1os normales disminuyen de frecuencia despu\u00e9s de los seis o siete a\u00f1os de edad. Las alucinaciones visuales y t\u00e1ctiles son transitorias y benignas en ni\u00f1os preescolares en momentos de estr\u00e9s y ansiedad.<\/p>\n
Adem\u00e1s es posible que algunas creencias religiosas y culturales puedan ser malinterpretadas como posibles s\u00edntomas psic\u00f3ticos y ser sacados del contexto. Factores culturales, del desarrollo e intelectuales deben ser tomados en cuenta en la evaluaci\u00f3n, as\u00ed como otros probables diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos.<\/p>\n
Por ser un trastorno complejo y confuso a los ni\u00f1os con estos problemas y s\u00edntomas, hay que hacerles una evaluaci\u00f3n integral. Generalmente, estos ni\u00f1os necesitan un plan de tratamiento que incluye a otros expertos adem\u00e1s del especialista en psiquiatr\u00eda, su tratamiento debe ser multifac\u00e9tico, interdisciplinario. Hay anuencia en el uso concurrente de f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos y de terapias psicol\u00f3gicas individuales y del grupo familiar as\u00ed como el desarrollo de programas especializados en las escuelas y las actividades con una visi\u00f3n en las necesidades sociales, educativas y culturales que el ni\u00f1o y su familia necesitan. El monitoreo cl\u00ednico de la seguridad y de los efectos secundarios de los f\u00e1rmacos es necesario. Estos medicamentos requieren la fiscalizaci\u00f3n del psiquiatra infantil y de adolescentes.<\/p>\n
La evoluci\u00f3n final de la esquizofrenia en el ni\u00f1o es t\u00f3rpida y cuanto m\u00e1s temprano es su iniciaci\u00f3n es peor su augurio. (48, 52,54)<\/p>\n
Autismo<\/b><\/p>\n
Al hablar del autismo no se puede uno referir como una enfermedad en particular o circunscrita sino a un s\u00edndrome con un florido n\u00famero de s\u00edntomas y signos, a un gran grupo de trastornos identificados por graves deficiencias del proceso de desarrollo de una forma permanente y profunda. Se ven muy afectadas esferas como la socializaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n, la imaginaci\u00f3n, la planificaci\u00f3n y la reciprocidad emocional, adem\u00e1s es frecuente observar conductas repetitivas o inusuales. Dentro del complejo sintom\u00e1tico usualmente podemos ver una p\u00e9rdida de la capacidad de interacci\u00f3n social, el aislamiento y las estereotipias que son movimientos incontrolados de alguna extremidad determinada, generalmente las manos.<\/p>\n
Al pasar de los a\u00f1os la enfermedad tiende a progresar asimismo la reiteraci\u00f3n de estos trastornos se acrecienta. En la Wikipedia se reporta una tasa actual de incidencia de esta afecci\u00f3n de alrededor de 60 casos por cada 10.000 ni\u00f1os; Y se denota que debido a este aumento, es necesaria la vigilancia y evaluaci\u00f3n de estrategias para la identificaci\u00f3n temprana del autismo en la infancia, lo que podr\u00eda permitir un tratamiento precoz y una mejora de los resultados. Estos datos nos hacen reflexionar sobre lo que est\u00e1 pasando en la actualidad con este trastorno, es que existen factores que en la actualidad se han incrementado aumentado la incidencia o es que antes no se diagnosticaban estos casos o era poco probable subsistir con el problema.<\/p>\n
Existen varios pensamientos en cuanto a su etiolog\u00eda, se plantea que es debido a alteraciones de las neuronas producto de mutaciones gen\u00e9ticas, pero este factor gen\u00e9tico no es absoluto ya que se ha demostrado que los trastornos que se padece en el autismo pueden ser por m\u00faltiples factores.<\/p>\n
Otros autores describen que las caracter\u00edsticas esenciales del trastorno autista son la existencia de un desarrollo marcadamente anormal o tambi\u00e9n lo llaman deficiente de la interacci\u00f3n y comunicaci\u00f3n social y un repertorio sumamente restringido de actividades e intereses. Las manifestaciones de esta entidad cambian mucho teniendo en cuenta el nivel de desarrollo que tiene el ni\u00f1o y su edad c\u00edclica o gradual. En ocasiones el trastorno autista es mencionado autismo infantil temprano o autismo de Kanner (52).<\/p>\n
Antes del cuarto mes de vida el ni\u00f1o lactante con problemas de autismo pasa como imprevisto, no se sospecha la alteraci\u00f3n, pero despu\u00e9s de este tiempo el desarrollo y progreso ling\u00fc\u00edstico queda detenido, declar\u00e1ndose las deficiencias de interacci\u00f3n social que con el pasar del tiempo son significativas y perdurables, suele ser notable la afectaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica de comportamientos o expresiones no verbales, no hay contacto ocular, nunca miran de frente o a los ojos de otra persona para establecer una comunicaci\u00f3n, tambi\u00e9n no hay expresi\u00f3n verbal y esto tambi\u00e9n se enumera en la postura y gestos corporales.<\/p>\n
Se pierde la comunicaci\u00f3n y reprocidad con el oyente o interlocutor y no surgen las primeras conductas o gestiones de establecer una comunicaci\u00f3n intencionada, como las curioseadas, echar un vistazo, no perder de vista, arrojar los brazos, fijar la mirada hacia la otra persona y sonre\u00edr, expresar alegr\u00eda con el rostro para que se percaten que est\u00e1 presente, se\u00f1alar, buscar la forma de llamar la atenci\u00f3n de sus semejantes que est\u00e1n alrededor con el fin de relacionarse.<\/p>\n
Es significativo se\u00f1alar que estos ni\u00f1os no se comunican con las personas, esto les resulta muy dif\u00edcil sin embargo regularmente suelen comunicarse con objetos descansadamente.<\/p>\n
Pueden prescindir de otros ni\u00f1os incluso de sus hermanos, carecen de toda noci\u00f3n de las necesidades de los dem\u00e1s y no perciben el malestar de otras personas. Es evidente la ausencia del juego usual espont\u00e1neo y variado o el juego imitativo social propio de los ni\u00f1os sanos en dependencia de su nivel de desarrollo y la edad.<\/p>\n
Puede producirse un retraso del desarrollo del lenguaje hablado o incluso su ausencia total y en aquellos que hablan presentan una notable alteraci\u00f3n de la habilidad para iniciar o sostener una conversaci\u00f3n con otros, adem\u00e1s suele verse una utilizaci\u00f3n estereotipada y repetitiva del lenguaje o un lenguaje idiosincr\u00e1sico, es usual la ecolalia y los concretismos. El tono de voz es mon\u00f3tono, (48, 52,54)<\/p>\n
Estos pacientes dentro de su comportamiento tienen un apego simuladamente r\u00edgido a rutinas, pr\u00e1cticas o rituales diarios espec\u00edficos, repetitivos, no funcionales, inmotivados. Manierismos motores repetitivos y estereotipados, redundantes, insistentes o una preocupaci\u00f3n persistente por objetos, intereses restringidos y limitados como la recopilaci\u00f3n de datos o estad\u00edsticas de una cuesti\u00f3n en especifica sin ser<\/p>\n
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relevante. No toleran los cambios, insisten en la uniformidad de las cosas y se resisten y alteran ante variedades o trasformaciones triviales, insignificantes pudiendo llegar a experimentar una reacci\u00f3n catastr\u00f3fica ante un cambio menor de su ambiente, reordenar los muebles, el uso de nuevos utensilios en la mesa, no seguir la misma ruta para el colegio, no poder ver un programa de televisi\u00f3n o escuchar la radio.<\/p>\n
El avance del trastorno es funesto as\u00ed como su pron\u00f3stico, al llegar a la etapa adulta dos tercios de los pacientes se encuentran delicadamente invalidados y el resto de los afectados a pesar que tienen cierta autonom\u00eda esto no les admite en ning\u00fan momento disfrutar de una vida normal de relaci\u00f3n sobre todo en las esferas afectivas y sexual (48)<\/p>\n
Trastornos del \u00e1nimo<\/b><\/p>\n
Se rese\u00f1a aquellos trastornos que tienen como caracter\u00edstica esencial una alteraci\u00f3n del humor, organiz\u00e1ndose en un grupo heterog\u00e9neo y prevalente de enfermedades m\u00e9dicas multisist\u00e9micas, que se manifiestan con grados variables de depresi\u00f3n, euforia o irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro f\u00edsico y social.<\/p>\n
Los trastornos del estado de \u00e1nimo incluyen el depresivo mayor, el dist\u00edmico, el depresivo no especificado, bipolar I, bipolar II, ciclot\u00edmico, bipolar no especificado, debido a una enfermedad medica, inducido por sustancias, no especificado, cada uno de ellos con determinados criterios que lo identifican uno de otros.<\/p>\n
Tanto en el episodio depresivo mayor, como en un episodio man\u00edaco y asi para un episodio mixto dentro de las especificaciones que los describen y clasifican cl\u00ednicamente se formula que se pueden encontrar en un estado grave con s\u00edntomas psic\u00f3ticos lo cual nos conduce a incluirlos dentro del diagnostico diferencial de la esquizofrenia.<\/p>\n
En el episodio depresivo mayor el fen\u00f3meno dura al menos dos semanas consecutivas, los s\u00edntomas han de mantenerse la mayor parte del d\u00eda, casi cada d\u00eda, con un estado de \u00e1nimo deprimido y total desinter\u00e9s o perdida del placer por las cosas, por casi todas las actividades, puede haber sobre todo en los ni\u00f1os irritabilidad en vez de tristeza, es frecuente la p\u00e9rdida del apetito y en consecuencia se pierde peso, perdida del sue\u00f1o, cambios en la actividad psicomotora, neurastenia, cansancio, como si faltara energ\u00eda, debilidad, subvaloraci\u00f3n, complejo de culpa, no pueden pensar, concentrarse o tomar decisiones, son frecuentes los pensamientos recurrentes de muerte, la ideaci\u00f3n suicida o las tentativas suicidas, creen que los dem\u00e1s estar\u00edan mejor si ellos se mueren incluso realizan planes genuinos y concretos de como suicidarse. El paciente describe su estado de tristeza, desesperanza, desanimo, llora y en ocasiones hacen \u00e9nfasis en las molestias y dolores f\u00edsicos que sienten, imperiosa sensaci\u00f3n de muerte, tienen la idea que presentan una determina enfermedad f\u00edsica que es mortal, que le est\u00e1 comiendo el cuerpo y que se va a morir por eso ya que no tiene ninguna soluci\u00f3n.<\/p>\n
En los episodios man\u00edacos los pacientes presentan un estado de \u00e1nimo anormal, incesantemente excelso, efusivo y susceptible, el cual debe durar al menos una semana, suele originar un trascendente quebranto social y laboral, y en muchos casos se requiere internaci\u00f3n. Dentro de la sintomatolog\u00eda tenemos el engrandecimiento exagerado de la autoestima o grandiosidad, disminuci\u00f3n de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, acrecentamiento de las acciones intencionadas, agitaci\u00f3n psicomotora, implicaci\u00f3n excesiva en actividades placenteras con un elevado riesgo de ocasionar desenlaces graves, euforia a veces contagiosa, pero resulta excesiva y molesta, puede haber irritabilidad, un indiscriminado entusiasmo por las interacciones interpersonales, sexuales, laborales. Es frecuente la labilidad del estado de \u00e1nimo con una alternancia de la euforia a la irritabilidad. La exageraci\u00f3n de la autoestima y la grandiosidad pueden alcanzar proporciones delirantes. Las ideas delirantes de grandeza son frecuentes, como tener una relaci\u00f3n especial con Dios o con figuras importantes del mundo pol\u00edtico, religioso, econ\u00f3mico o art\u00edstico. Acontece una total desorganizaci\u00f3n, un empobrecimiento del juicio cr\u00edtico y finalmente un deterioro importante de la actividad. (48, 51, 52, 59).<\/b><\/p>\n
En los episodios mixtos los pacientes presentan al menos por una semana un cuadro cl\u00ednico donde cada d\u00eda su cumplan los criterios tanto de un episodio man\u00edaco como los de un episodio depresivo mayor, tristeza alterna con euforia e irritabilidad. Agitaci\u00f3n, insomnio, ideas suicidas, alteraciones del apetito, delirios de grandiosidad y de persecuci\u00f3n. Desorganizados en el pensamiento o el comportamiento. Son los que experimentan mas disforia por lo que suelen buscar ayuda m\u00e9dica. (48,52, 54, 59,60).<\/p>\n
Enfermedades org\u00e1nicas<\/b><\/p>\n
Prevalecen un gran n\u00famero de enfermedades som\u00e1ticas que cursan con psicosis por lo que hay que tenerlas en cuenta dentro del diagnostico diferencial del trastorno esquizofr\u00e9nico. El trastorno mental debido a una enfermedad m\u00e9dica se identifica por la presencia de s\u00edntomas mentales que se supone son la consecuencia fisiol\u00f3gica inmediata de la enfermedad m\u00e9dica. Ahora dentro de estos se incluye espec\u00edficamente los trastornos psic\u00f3ticos debido a enfermedad m\u00e9dica. (52).<\/p>\n
Recordemos que la definici\u00f3n universalmente m\u00e1s reconocida del t\u00e9rmino psic\u00f3tico aunque de forma restrictiva ha sido cuando aludimos a las ideas delirantes y a las alucinaciones declaradas, manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el paciente. Incluye al mismo tiempo lenguaje desorganizado, comportamiento de manera catat\u00f3nica o gravemente desorganizada.<\/p>\n
Algo importante es que el trastorno psic\u00f3tico debido a una enfermedad m\u00e9dica se refiere a las ideas delirantes o \u00fanicamente a las alucinaciones en las que no hay consciencia de patolog\u00eda o alteraciones. Conjuntamente las manifestaciones psic\u00f3ticas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental y se excluye el diagnostico si los s\u00edntomas aparecen en el curso de un delirium o aparecen exclusivamente en el lapso de una demencia de causa vascular con ideas delirantes. (52).<\/p>\n
Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad o variantes del sensorio, visuales, auditivas, olfativas, gustativas, aunque cabe se\u00f1alar que ciertos factores etiol\u00f3gicos pueden producir determinadas alucinaciones por ejemplo los olores desagradables, el olor a goma quemada son muy alusivas de la existencia de una epilepsia del l\u00f3bulo temporal. Las alucinaciones pueden ser simples, amorfas, complejas y organizadas. Esto depende de factores etiol\u00f3gicos, ambientales, de la naturaleza y localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n producida al sistema nervioso central as\u00ed como la respuesta reactiva al deterioro. Tambi\u00e9n se excluye el diagnostico si el enfermo conserva el juicio de la realidad para la alucinaci\u00f3n y se da cuenta y<\/p>\n
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reflexiona de que las experiencias perceptivas son causadas por la enfermedad m\u00e9dica.<\/p>\n
Las ideas delirantes pueden ser muy dis\u00edmiles pero las m\u00e1s frecuentes son de temas persecutorios, aunque alcanzan ser de temas religiosos, de grandiosidad, som\u00e1ticos entre otras. Son frecuentes las ideas delirantes religiosas en pacientes con epilepsia del l\u00f3bulo temporal. En algunas ocasiones la existencia de una lesi\u00f3n cerebral parietal derecha desarrolla un s\u00edndrome de omisi\u00f3n contralateral que se caracteriza por que el paciente puede no reconocer partes de su propio cuerpo. Las enfermedades neurol\u00f3gicas que m\u00e1s exhiben dentro de su cuadro cl\u00ednico las ideas delirantes son aquellas donde se afectan las estructuras subcorticales y del l\u00f3bulo temporal.<\/p>\n
Dentro del grupo de enfermedades que hay que considerar y tener en cuenta dentro del diagnostico diferencial se encuentran en primer lugar las enfermedades neurol\u00f3gicas como las neoplasias cerebrales, la enfermedad cerebrovascular, epilepsia, esclerosis m\u00faltiple, lesiones de pares craneanos sobre todo el nervio auditivo y el nervio \u00f3ptico, la enfermedad de Huntington, migra\u00f1a, encefalitis. Tambi\u00e9n las enfermedades endocrinas, el hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo. Enfermedades metab\u00f3licas como la hipoxia, la hipercapnia, la hipoglicemia, alteraciones del equilibrio hidroelectrol\u00edtico, enfermedades renales, enfermedades hep\u00e1ticas, enfermedades autoinmunes con alteraciones del sistema nervioso como es el caso del lupus eritematoso sist\u00e9mico. (48, 50, 52, 54, 59).<\/b><\/p>\n
Los hallazgos encontrados en el interrogatorio o anamnesis mediante una adecuada entrevista, la exploraci\u00f3n f\u00edsica a trav\u00e9s de un minucioso examen f\u00edsico general, regional o por aparatos y sistemas y el examen neurol\u00f3gico y mental conjuntamente con los paracl\u00ednicos necesarios seg\u00fan el caso en particular, pruebas de laboratorios y estudios imagenol\u00f3gicos, neurofisiol\u00f3gicos y funcionales nos orientara y permitir\u00e1 establecer un correcto diagnostico de la enfermedad m\u00e9dica causante del cuadro psic\u00f3tico.<\/p>\n
En este ac\u00e1pite de la revisi\u00f3n realizada solamente mencionamos las principales enfermedades m\u00e9dicas en relaci\u00f3n con el tema, describirlas una por una nos exigir\u00eda un trabajo muy extenso y correr\u00edamos el riesgo de desviarnos del objetivo definido.<\/p>\n
III-EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA.<\/b><\/p>\n
Ocurre que la esquizofrenia a pesar de ser una enfermedad cr\u00f3nica y compleja tiene una apropiada evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico si se realiza un tratamiento propicio e integral que incluye el uso de psicof\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos, psicoterapias y el trabajo social en la comunidad. El diagnostico y tratamiento tard\u00edo de la esquizofrenia se relaciona a una t\u00f3rpida evoluci\u00f3n. (56, 57,58).<\/p>\n
\u00abLos f\u00e1rmacos para la esquizofrenia tienen m\u00e1s beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar c\u00f3mo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicaci\u00f3n con los s\u00edntomas\u00bb, explican los autores. \u00abEsta investigaci\u00f3n da un paso m\u00e1s hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu\u00e9 f\u00e1rmaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas\u00bb, afirma Gong Chen, profesor de Biolog\u00eda que tambi\u00e9n ha colaborado en el trabajo (58,59).<\/p>\n
\u00abLa esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigaci\u00f3n que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biolog\u00eda del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevenci\u00f3n. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patolog\u00eda\u00bb, concluye Fred H. Gage (60).<\/p>\n
Existen varios elementos que son esenciales en el tratamiento de la esquizofrenia que son el tratamiento m\u00e9dico con neurol\u00e9pticos cl\u00e1sicos y antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, las terapias coadyuvantes y el empleo de la terapia electroconvulsiva, el trabajo psicosocial, la educaci\u00f3n como parte de la rehabilitaci\u00f3n y la internaci\u00f3n en los casos que sean necesarios. (48, 70,88).<\/p>\n
Una vez establecido el diagn\u00f3stico el m\u00e9dico debe iniciar con el tratamiento de la fase aguda, debe prevenir las reincidencias y los reingresos los cuales benefician la cronicidad de la enfermedad. Una pertinente educaci\u00f3n en el h\u00e1bitat mejora el pron\u00f3stico de la entidad.<\/p>\n
Farmacolog\u00eda<\/b><\/p>\n
Neurol\u00e9pticos o antipsic\u00f3ticos.<\/b><\/p>\n
Estos medicamentos son los m\u00e1s reconocidos y admitidos para el tratamiento de la esquizofrenia. En los \u00faltimos a\u00f1os el t\u00e9rmino \u00abantipsic\u00f3tico\u00bb, que hace referencia a su acci\u00f3n terap\u00e9utica, se utiliza de forma casi universal as\u00ed lo informan Schultz SH, North SW, y Shields C (67). Con el develamiento de estos medicamentos a partir del a\u00f1o 1952 sobreviene una revoluci\u00f3n dentro de la psiquiatr\u00eda al poder tratar el trastorno esquizofr\u00e9nico permitiendo que los pacientes puedan convivir fuera de los asilos y hospitales donde eran relegados debido a sus des\u00f3rdenes conductuales propios de las psicosis. (67,68, 69).<\/p>\n
Clasificaci\u00f3n de<\/b> los neurol\u00e9pticos<\/b><\/p>\n
Todo se comenz\u00f3 cuando se supo y se demostr\u00f3 la utilidad de la clorpromacina como antipsic\u00f3tico. Seg\u00fan su estructura qu\u00edmica se pueden numerar en:<\/p>\n
- \n
- Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina, Flufenacina, Tioproperacina, Tioridacina, Properaciacina, Perfenacina<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Benzamidas: Tiapride, Sulpiride<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Butirofenonas: Haloperidol<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Benzisoxazoles: Risperidona<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Tioxantenos: Zuclopentixol, Flupentixol<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Dibenzodiacepinas: Clozapina, Olanzapina<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Dibenzotiepinas: Clotiapina, Quetiapina<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- Dibenzooxacepinas: Loxapina<\/li>\n
- Difenilbutilpiperidinas: Pimocide<\/li>\n<\/ul>\n
Antipsic\u00f3ticos t\u00edpicos<\/b><\/p>\n
Algunos antipsic\u00f3ticos cl\u00e1sicos o t\u00edpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina. El mecanismo de acci\u00f3n de este grupo de medicamentos no est\u00e1 por completo aclarado; el bloqueo dopamin\u00e9rgico parece importante para el control de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los s\u00edntomas mejoran de la misma forma.<\/p>\n
Los antipsic\u00f3ticos cl\u00e1sicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como diston\u00eda, s\u00edntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto. La discinesia tard\u00eda es un trastorno cr\u00f3nico del<\/p>\n
<\/p>\n
sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mand\u00edbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsic\u00f3ticos t\u00edpicos. Sin embargo, es en realidad un fen\u00f3meno \u00fanico y diferente (70).<\/p>\n
Antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos<\/b><\/p>\n
Los principales antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona, esta \u00faltima se presenta tambi\u00e9n en formulaci\u00f3n depot para facilitar la adecuada cumplimentaci\u00f3n terap\u00e9utica. El efecto ben\u00e9fico de los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos sobre los s\u00edntomas negativos sigue siendo controvertido.<\/p>\n
Debido al perfil m\u00e1s favorable de los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis (70).<\/p>\n
Este r\u00e9gimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no s\u00f3lo porque parecen m\u00e1s eficaces, sino tambi\u00e9n porque es menos probable que produzcan efectos adversos cl\u00ednicamente importantes, como los s\u00edntomas extrapiramidales.<\/p>\n
Otros efectos secundarios a los que los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos se han asociado son al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparici\u00f3n de convulsiones seg\u00fan plantea Gonz\u00e1lez Hern\u00e1ndez en sus escritos. Adem\u00e1s, estos son pacientes que suelen requerir \u00fanicamente dosis iniciales bajas para el control y remisi\u00f3n de los s\u00edntomas (70)<\/p>\n
Clozapina<\/b><\/p>\n
Fue el primer medicamento y el m\u00e1s empleado del grupo de los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos para el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis siendo eficaz incluso a peque\u00f1as dosis y con buena tolerancia por los pacientes corrigiendo tanto los s\u00edntomas positivos como los negativos. A diferencia de sus pr\u00edstinos tiene menos efectos extrapiramidales, parkinsonismo, temblor, sin embargo emergieron otras consecuencias contraproducentes como el aumento de peso, hiperprolactinemia, estre\u00f1imiento, hipotensi\u00f3n, taquicardia, hipertrigliceridemia, convulsiones, somnolencia y agranulocitosis por la que se hace necesario un control hematol\u00f3gico peri\u00f3dico durante el proceso.<\/p>\n
Ha sido muy empleado en pacientes esquizofr\u00e9nicos resistentes a otros antipsic\u00f3ticos, o aquellos con fatales efectos extrapiramidales, recuerdo ahora un paciente que presento una reacci\u00f3n adversa siendo yo medico interno de cirug\u00eda general. El paciente no pod\u00eda controlar la lengua, se le sal\u00eda de la boca y se la mord\u00eda lastim\u00e1ndose a tal punto que se le congestiono y se puso muy edematosa, hizo una macroglosia y finalmente un edema de la glotis que junto con una excesiva salivaci\u00f3n o sialorrea provoco que el paciente no pudiera respirar, se estaba asfixiando, se puso morado completamente su cuerpo, cian\u00f3tico, con poca respuesta a la adrenalina y los corticoides, por lo que sin pensarlo mucho me toco practicarle una traqueotom\u00eda en la misma sala de urgencias lo que finalmente le permiti\u00f3 continuar existiendo.<\/p>\n
Tambi\u00e9n se ha utilizado en otras afecciones con s\u00edntomas psic\u00f3ticos como es el caso de la depresi\u00f3n, los trastornos afectivos bipolares, los trastornos delirantes y en enfermedades del sistema nervioso que cursan con psicosis como es el caso de las demencias con cuerpo de Lewy difusos, deterioro cognitivo progresivo de causa vascular, enfermedad de Parkinson idiop\u00e1tica y s\u00edndromes parkinsonianos y extrapiramidales, temblor esencial, diston\u00edas espasm\u00f3dicas, tics, demencia senil tipo Alzheimer y sobre todo en aquel paciente muy sensible a los efectos extrapiramidales en sentido general. Muchos galenos la consideran como el tratamiento m\u00e9dico de elecci\u00f3n en la esquizofrenia infantil adyacente a la orientaci\u00f3n familiar y social considerandos que mejora el rendimiento escolar y los inconvenientes del ni\u00f1o con su familia y el ambiente que le rodea. (48, 49, 52, 70).<\/p>\n
La clozapina tiene repercusiones sobre los neurotransmisores, es antagonista de los receptores de la dopamina y la serotonina, y tiene una actividad histamin\u00e9rgica, adren\u00e9rgica y muscar\u00ednica.<\/p>\n
La reacci\u00f3n secundaria m\u00e1s temida es la agranulocitosis por la posibilidad de ocasionar la muerte sobre todo durante los primeros 4 meses de tratamiento, en mujeres y ancianos. La fiebre en estos pacientes es una se\u00f1al importante a tener en cuenta por el m\u00e9dico<\/p>\n
El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas de 25 a 50mg dos veces al d\u00eda con un incremento pausado y escalonado observando la tolerancia de cada paciente de forma particularizada, aumentando la cantidad si es preciso no m\u00e1s de 50 mg al menos cada tres d\u00edas hasta rebasar el rango usual que fluct\u00faa entre 400 y 700mg d\u00eda. En mi experiencia personal he tenido buenos resultados con dosis bajas sobre todo para garantizar pocos efectos adversos y la continuidad y permanencia del tratamiento. Hace unos a\u00f1os atend\u00ed al paciente J.G., tuve que ir hasta su casa en las afueras de la ciudad de C\u00facuta, en los suburbios, porque era imposible trasladarlo al consultorio ya que se negaba a salir de la casa desde hac\u00eda unos a\u00f1os, ten\u00eda tremendo mal aspecto desnutrido muy delgado p\u00e1lido no com\u00eda no dorm\u00eda no se ba\u00f1aba, ten\u00eda las u\u00f1as largas, no hablaba y un rostro que parec\u00eda el mismo diablo, el pelo largo hasta la cintura que le cubr\u00eda gran parte del rostro, por m\u00e1s de 20 a\u00f1os no se cortaba el cabello, recolectaba grandes montones de colillas y latas met\u00e1licas de cerveza. Otro dato interesante es que consum\u00eda marihuana y bazuco que es un residuo de la coca\u00edna.<\/p>\n
Pudimos con la colaboraci\u00f3n de su compa\u00f1era sentimental iniciar el tratamiento con clozapina sin sobrepasar los 100mgs diarios y fue significativa su recuperaci\u00f3n, volvi\u00f3 en si, reacciono y regreso a la verdad, al mundo real, empez\u00f3 a comer, recupero su peso, recupero su familia y esposa, actualmente trabaja como pintor y alba\u00f1il adem\u00e1s de hacer obras artesanales muy originales.<\/p>\n
En estas circunstancias es aconsejable realizarle leucogramas reiterados, sobre todo al principio, la observaci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial y la valoraci\u00f3n por nutricionista avalando buenos h\u00e1bitos alimentarios y estilos de vida saludables.<\/p>\n
Olanzapina<\/b><\/p>\n
Es un antipsic\u00f3tico at\u00edpico mas reciente esgrimido desde el a\u00f1o 1996 para el tratamiento de la esquizofrenia, episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar, episodios agudos de man\u00eda y como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.<\/p>\n
Su composici\u00f3n es similar a la clozapina, tiene mayor afinidad por el receptor de serotonina que por el de la dopamina igualmente es poca la correlaci\u00f3n por los receptores adren\u00e9rgicos, de la histamina y muscar\u00ednicos.<\/p>\n
El producto est\u00e1 apto en tabletas de 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg y 20 mg y laminillas para desle\u00edr en la boca de 5 mg, 10 mg, 15 mg y 20 mg. Adem\u00e1s existe en ampollas para aplicar por<\/p>\n
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v\u00eda \u00a0intramuscular de pronta actividad utilizable en crisis aguda en poco tiempo. La dosificaci\u00f3n ser\u00e1 siempre individualizada seg\u00fan el nivel de aceptaci\u00f3n generalmente una monodosis en la noche ya que ocasiona una somnolencia y sedaci\u00f3n importante. La inyecci\u00f3n intravenosa es excepcional reserv\u00e1ndose para los casos m\u00e1s graves y de dif\u00edcil manejo sin sobrepasar los 10mg del medicamento.<\/p>\n
La olanzapina puede inducir discinesia y ocasionalmente s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno, del mismo modo <\/b>acatisia, <\/b>ambliop\u00eda, sequedad bucal, mareo, estre\u00f1imiento, dispepsia, sedaci\u00f3n, insomnio, disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial, sobrepeso, polifagia, reacciones al\u00e9rgicas, enrojecimiento y edema facial, disminuci\u00f3n de la libido, impotencia, hiperglicemia, diabetes, hiperlipidemia sobre todo a expensas de los triglic\u00e9ridos, aumento del riesgo cardiovascular.<\/p>\n
Un elemento importante y que los pacientes y familiares tienen muy en cuenta es el incremento del peso corporal impl\u00edcito en corto tiempo con el uso de la olanzapina, por eso es fundamental establecer desde el principio una dieta balanceada y seg\u00fan las necesidades de calor\u00edas particulares del paciente junto a un plan de ejercicios; programar actividades f\u00edsicas peri\u00f3dicas que le permitir\u00e1n aumentar el gasto energ\u00e9tico, cal\u00f3rico, con el gran n\u00famero de beneficios que conlleva esto para el cuerpo, en la parte f\u00edsica, para el coraz\u00f3n, los pulmones, la circulaci\u00f3n y adem\u00e1s es parte del tratamiento de rehabilitaci\u00f3n mental.<\/p>\n
Otra opci\u00f3n es usar en el tratamiento medicamentos en donde el aumento de peso sea en menor cuant\u00eda o m\u00e1s moderado como es el caso de la risperidona, la quetiapina y la clozapina. O a\u00fan mejor el uso del aripiprazol y la ziprasidona que son medicamentos considerados con efectos nulos en relaci\u00f3n al peso corporalmente.<\/p>\n
Adem\u00e1s de la esquizofrenia, la olanzapina ha sido empleada por los galenos en los trastornos afectivos bipolares, sobre todo en la fase de man\u00eda aunque posteriormente tambi\u00e9n se empleo para la depresi\u00f3n, en el trastorno esquizoafectivo, en el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, en el trastorno de p\u00e1nico y el trastorno de ansiedad generalizada; tiene indicaci\u00f3n sobre todo en aquellos cuadros donde predomine la angustia, el desespero.<\/p>\n
- Dibenzotiepinas: Clotiapina, Quetiapina<\/li>\n<\/ul>\n
- Dibenzodiacepinas: Clozapina, Olanzapina<\/li>\n<\/ul>\n
- Tioxantenos: Zuclopentixol, Flupentixol<\/li>\n<\/ul>\n
- Benzisoxazoles: Risperidona<\/li>\n<\/ul>\n
- Butirofenonas: Haloperidol<\/li>\n<\/ul>\n
- Benzamidas: Tiapride, Sulpiride<\/li>\n<\/ul>\n
- Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina, Flufenacina, Tioproperacina, Tioridacina, Properaciacina, Perfenacina<\/li>\n<\/ul>\n
- Alucinaciones:<\/li>\n<\/ul>\n